CC BY
83
терапию: она имеет целый ряд неоспоримых преимуществ у пациентов с проблемой правильного выполнения маневра ингаляции посредством ингаляторов, у пожилых лиц с низкой скоростью инспираторного потока. Использование комбинированных бронхолитических препаратов при небулайзерной терапии значительно облегчает состояние пациента, и позволяет существенно уменьшить финансовые затраты на лечение, особенно у пациентов с тяжелой ХОБЛ [2]. Средняя цена на лекарственные препараты рассчитана по материалам сайта справочной аптеки города Иркутска [3]. Для больного с Ба тяжелого персистирующего течения при расчете базисной терапии комбинированным препаратом саль-метеролом/флутиказоном 25/250 мкг в максимальной суточной дозе, а также комбинированным бронхолити-ком короткого действия — беродуалом с частотой использования до 2 раза в неделю (при контролируемой астме) необходимо истратить 31963 рубля в год. Для пациента с ХОБЛ тяжелого течения эта сумма складывалась из затрат в связи с приёмом 1 дозы/ в сутки тиотропия бромида и противовоспалительной терапии (бекламетазон 1000 мкг/сутки) 33 277,3 рубля/год. Даже с учетом включения в стоимость лечения расходов на приобретение небулайзера (средняя цена 3445 рублей)
и бронхолитических растворов (с частотой использования до 2 раз в год по 2 недели — стоимостью 556 рублей) общая стоимость лечения не достигает суммы финансовых затрат на инвалида в год. Так же, с целью профилактики ОРВИ и последующих обострений ХОБЛ, мы учли стоимость вакцинопрофилактики: ежегодно от гриппа (на примере ваксигрипа 1 доза стоит 264 рубля) и однократно в 5 лет пневмо-23 (ценой 1100 рублей). Но и эта дополнительная часть расходов не сближает траты на адекватное лекарственное обеспечение пациентов и финансовые расходы на инвалидов.
Таким образом, рассчитанные нами Финансовые затраты на 1 инвалида в год вследствие БА и ХОБЛ составляют 80249,3 и 70463,5 рублей. Они более чем в 2 раза превышает расходы на адекватную базисную терапию данной группы пациентов. Инвалидизация лиц трудоспособного возраста многократно увеличивает экономическое бремя государства, главным образом, в связи с непрямыми затратами: (невыработанным ВВП, оцениваемым в 2009 году в 437602 рублей). Полученные результаты демонстрируют экономическую выгоду направленности на эффективное бесплатное лечение в сравнении с затратами на пенсионное и социальное обеспечение и реабилитацию инвалида.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валовой внутренний продукт России 2009 год [Электронный ресурс] // HIGHT TECHNOLOGIES. — Режим доступа: Ы:т1:А1е:/Ю:\работа%20по%20статье%202009\ввп%20 2009.mht!http://htfi.org/?p=962, свободный. — Загл. с экрана
(01.06.2010).
2. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Фармакотерапия обструк-тивных заболеваний легких: комбинированный бронхоли-тик Беродуал Н // Справочник поликлинического врача. — 2006. — Т. 4, № 8. — С. 41-43.
3. Информационная справочная АПТЕКАРЬ [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://vapteke.ru/03/06/2010, свободный. — Загл. с экрана (03.06.2010).
4. Общественное здоровье и экономика / Под ред. Б.Б. Прохорова. — М., 2007. — 292с.
5. Постановление Правительства Иркутской области от 19.02.2009 г. №38-ПП «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2009 год».
6. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / Под ред. А.Г. Чучалина; сост. В.И. Трофимов. — М., 2005. — 52 с.
7. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких у пациентов старших возрастных групп: применение тиотропиума бромида // Справочник поликлинического врача. — 2006. — Т. 4, № 8. — С. 36-40.
8. Burden of chronic obstructive pulmonary disease [Электронный ресурс] // WHO.—http://www.who.int/respiratory/ copd/burden/en/index.html (03/06/2009),свободный. — Загл. с экрана (01.06.2010).
9. The burden of asthma [Электронный ресурс] // WHO. — Режим доступа: /http://www.who.int/respiratory/asthma/GINA_ WR_2006_copyright[1].pdf|, свободный. — Загл. с экрана
(01.06.2010).
Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, Юбилейный, 100, ИГИУВ; тел. (3952) 46-79-40, 33-33-41, e-mail: vik-karet@rambler.ru Каретникова Виктория Михайловна — ассистент кафедры, Петрунько Ирина Леонидовна — заведующая кафедрой, к.м.н., доцент.
© КИЦУЛ И.С., ТЕРЕНТЬЕВ А.В., ГРАЧЕВ Д.И., ЛЕБЕДЕНКО И.Ю., АРУТЮНОВ Д.С. — 2010
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
И.С. Кицул1, А.В. Терентьев2, Д.И. Грачев2, И.Ю. Лебеденко2, Д.С. Арутюнов2 ^Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах;
2Московский государственный медико-стоматологический университет, ректор — д.м.н., проф. О.О. Янушевич)
Резюме. В работе рассматриваются социологические аспекты зубной имплантации. Проведен социологический опрос врачей стоматологических организаций на основе которого дается современная характеристика клинических, организационных и экономических проблем в ортопедическом лечении отсутствия зубов с использованием искусственных опор.
Ключевые слова: социологический метод, дентальная имплантация, отсутствие зубов, ортопедическое лечение.
SOCIOLOGICAL ASPECTS OF MODERN TOOTH IMPLANTATION
I.S. Kitsul1, A.V Terentev2, D.I. Grachev2,I.U. Lebedenko2, D.S. Arutjunov (1Irkutsk State Institute of Postgraduate Medical Education; 2Moscow State Medico-Stomatological University)
Summary. In the present paper the sociological aspects of tooth implantation are considered. There has been conducted sociological questioning doctors of the stomatologic organizations, on which the modern characteristic of clinical, organizational and economic problems in orthopedic treatment of absence of teeth with use of artificial support is presented.
Key words: sociological method, tooth implantation, absence of teeth, orthopedic treatments.
Социологический метод в последнее десятилетие получил достаточно широкое распространение при изучении различных проблем медицины и здравоохранения. Смысл применения метода состоит в использовании различных мнений с последующим их обобщением. Использование профессионального мнения врачей-стоматологов-ортопедов в целях настоящего исследования позволило сформировать социологический «фокус» изучаемого вопроса с позиции проблем дентальной имплантации и факторов, влияющих на ее качество.
Цель работы: изучить социологические аспекты современных особенностей оказания услуг по дентальной имплантации с позиции врачей стоматологов.
Материалы и методы
«Анкета изучения профессионального мнения врачей-стоматологов-ортопедов». Было опрошено 148 врачей, работающих в государственных и частных стоматологических структурах. Анализ результатов анкетного опроса врачей производился по принципиальным признакам сравнения: стаж работы по специальности «стоматология ортопедическая», возраст врача и место работы (государственные (муниципальные) или частные структуры). Обработка материала производилась с помощью традиционных методов параметрической статистики.
Результаты и обсуждение
На начальном этапе проведения анкетирования было установлено, что не все врачи имеют опыт протезирования зубов с опорами на имплантаты. Удельный вес таких врачей составил 21,2% среди всех опрошенных. В основным эта группа была представлена врачами, работающими в государственных (муниципальных) стоматологических учреждениях и молодыми специалистами.
Первым вопросом анкеты явился следующий: «На каком уровне, на Ваш взгляд, в нашей стране находится современная имплантология?» Суммарно все респонденты на данный вопрос ответили следующим образом: на очень высоком — 2,1%; на высоком — 7,8%; на среднем 67,4%; на низком — 22,7%. Критические оценки врачей дают основание полагать, что в данный момент дентальная имплантация как метод лечения получает широкое распространение в отечественной стоматологии, но с системной точки зрения данное направление пока еще не сформировалось на должном уровне. Большинство респондентов дали средние оценки. В тоже время пятая часть опрошенных оценивает дентальную имплантология на низком уровне. Анкетированием не было выявлено ни одной оценки «очень низкий уровень».
На основании оценок врачей можно заключить, что дентальная имплантация в отечественной стоматологии находится в стадии формирования. Очевидно, речь идет о подготовке кадров, системных вопросах преемственности между врачами-специалистами, новых материалах и технологиях и т.д. Эти вопросы, безусловно, оказывают свое влияние на качество ортопедических стоматологических услуг с использованием дентальных имплантатов.
В определенной мере корреспондировали оценки уровней оказания услуг по дентальной имплантации в зависимости от места работы врача с оценками по предыдущему вопросу. Сопоставления были произведены между оценками врачей, работающих в частном и государственном секторах стоматологии (табл.1)
Врачи, работающие в частных стоматологических структурах склонные давать более высокие оценки уровня оказания услуг по дентальной имплантации, оказываемых в организациях, где они работают по сравнению с врачами государственных (муниципальных) структур. Наиболее часто врачи частных организаций
Таблица 1
Оценки врачами уровня оказания услуг по дентальной имплантации в стоматологических организациях, являющихся местом их работы (на 100 опрошенных врачей)
Оценки уровня Стоматологические организации
Государственные (муниципальные) Частные
Очень высокий 11,3 22,6
Высокий 13,5 38,9
Средний 58,7 28,8
Низкий 16,5 9,7
Очень низкий - -
давали оценки «очень высокий» и «высокий», что составило 22,6% и 38,9% соответственно. В государственных (муниципальных) учреждениях данные оценки были ниже практически в два раза по сравнению с частным сектором и составили 11,3% и 13,5%. Среди оценок, присвоенных врачами данной группы опроса, преобладали оценки «средний» (58,7%) и «низкий» (16,5%).
Очевидно, что социологические опросы позволяют получить субъективные оценки и ориентировочное представление об изучаемой проблеме. Кроме того, на оценки могут оказывать влияние такие факторы, как ресурсные возможности организации, степень приверженности персонала корпоративным задачам, доступность информации, возраст и стаж работы врача и многие другие.
Одним из важнейших факторов в системе обеспечения качества медицинской помощи являются выбор и соблюдение медицинских технологий диагностики и лечения. Результаты анализа показали, что 32,3% опрошенных руководствуются знаниями, полученными на коммерческих мастер-классах; 24,2% респондентов указали на стандарты (протоколы ведения больных), которые разработаны в организации, где они работают; 18,6% опрошенных врачей используют знания, полученные на циклах повышения квалификации в вузах; 14,5% — пользуются данными учебников, учебных пособий и руководств для врачей и 10,4% опрошенных респондентов используют информацию из публикаций в научно-практических журналах. Распределение ответов на данный вопрос указывает на наличие проблемы выбора технологий лечения в практике работы врачей-стоматологов-ортопедов, в данном случае протезирование на дентальных имплантатах. Это связано со следующими проблемами системного характера: отсутствием единых, утвержденных федеральным органом управления здравоохранения стандартов медицинской помощи, регламентов оказания стоматологической помощи при различных заболеваниях, отсутствием единства научных взглядов на показания к проведению дентальной имплантации, которые бы находили свое отражения в соответствующей учебной литературе. Правильный выбор технологии лечения и ее соблюдение во многом определяют результат медицинского вмешательства, как одни из важнейших параметров качества медицинской помощи.
Далее врачами была произведена оценка того, что в наибольшей степени в настоящее время влияет на вы-
□ Несоблюдение правил диспансерного наблюдения функционирующих имплантатов
И Неправильный выбор конструкции зубного протеза
■ Техническое несовершенство в конструкции имплантата
Рис. 1. Структура факторов, которые, по мнению опрошенных врачей, снижают результативность ортопедического лечения отсутствия зубов на имплантатах (%)
Таблица 2
Число случаев ортопедического лечения отсутствия зубов у врачей государственного и частного сектора стоматологии в год (на 100 опрошенных врачей)
бор врачами именно имплантации как метода лечения отсутствия зубов. Более половины опрошенных врачей-стоматологов-ортопедов (53,3%) указали на финансовые возможности пациента, как на главный фактор при выборе дентальной имплантации в качестве метода лечения, при наличии альтернативных. Наличие клинических показаний для имплантации в 22,1% случаев является ведущим основанием для врачей. В данном случае врачи убеждают пациентов в необходимости ортопедического лечения на имплантатах при наличии финансовых возможностей. Одним из факторов выбора технологии лечения является возраст, на который указали 13,6% опрошенных врачей. 11,0% респондентов выделили фактор технологических возможностей организации. Представленная структура показывает, что дентальная имплантация, при отсутствии противопоказаний, является альтернативой многих методов ортопедического лечения отсутствия зубов. Возможно, что данный метод лечения, при его экономической доступности для населения, мог бы получить более широкое применение в клинике ортопедической стоматологии.
Анкетой предусматривалось выяснение срока, в пределах которого респондент имеет практику ортопедического лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации. Данный вопрос был направлен на оценку наличия опыта у врачей, а также взаимосвязи этого признака с другими вопросами анкеты. В целом структура ответов респондентов по данному вопросу представлена следующим образом: менее года — 1,8%; 1-3 года — 24,5%; 4-6 лет — 38,3%; 7-10 лет — 24,7%; 11 лет и более — 10,7%. Очевидно, что данная структура в целом отражает тенденции развития изучаемого направления в стоматологии.
Выявлена зависимость периода практики врача ортопедического лечения отсутствия зубов с использованием дентальных имплантатов от стажа работы по специальности. В государственных и муниципальных стоматологических учреждениях дентальная имплантация как метод лечения распространена не достаточно выражено. Учитывая тот факт, что стаж работы тесно связан с возрастом, врачи старших возрастных групп
Рис. 2. Число случаев лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации на 1 врача-стоматолога-ортопеда в год в зависимости от стажа работы по специальности
редко используют данный метод лечения отсутствия зубов, что соответствующим образом сказывается на частоте ответов.
От качества хирургического этапа дентальной имплантации во многом зависит результат протезирования. Этому аспекту был посвящен следующий вопрос анкеты: «С какими ошибками хирургического этапа Вам приходится сталкиваться наиболее часто?». Структура ответов на данный вопрос представлена следующим образом: неправильная фиксация имплантата, усложняющая фиксацию зубного протеза (43,1%); недоучет хирургом наличия общесоматической патологии, влияющей на качество имплантации (22,5%); неправильный выбор дентального имплантата (19,6%); неполноценная остеоинтеграция (11,2%); отсутствие комплексной оценки состояния здоровья пациента перед имплантацией (3,6%). Отмеченные респондентами ошибки хирургического этапа имплантации, отражающиеся на результатах протезирования, должны учитываться при планировании мероприятий по улучшению качества стоматологического лечения пациентов.
Степень достижения запланированного результата лечения является одним из объективных и достоверных индикаторов качества медицинской помощи. В этой связи знание факторов, влияющих на результативность лечения позволяют учитывать их при разработке планов по улучшению качества. На это был нацелен следующий вопрос анкеты, где респонденты давали оценку факторов, снижающих результативность ортопедического лечения отсутствие зубов на основе дентальной имплантации. В результате анализа была выявлена следующая структура ответов (рис.1).
Первое ранговое место в структуре всех факторов, снижающих результативность ортопедического лечения отсутствия зубов на имплантатах, занимает несоблюдение правил диспансерного наблюдения пациентами. Удельный вес данного фактора по результатам опроса врачей-ортопедов составил 45,7% к итогу. Данный фактор определяется медицинской активностью и санитарной культурой пациентов. Динамическое наблюдение за функционирующими имплантатами в реабилитационный период в установленные сроки позволяет существенным образом снизить риск возникновения осложнений и скорректировать лечение.
На втором месте выявляется фактор неправильного выбора конструкции зубного протеза, на что указала четвертая часть опрошенных врачей ( 24,6%). Клиническая картина при частичной или полной потере зубов многообразна и бывает очень сложной. Даже при наличии двух одинаковых дефектов у различных пациентов клиническая картина не повторяется. В каждом конкретном случае будут свои особенности, требующие решения нескольких ортопедических задач. К ним следует отнести состояние тканей пародонта, вид дефекта зубного ряда, особенности прикуса, наличие соматических заболеваний и их местные проявления в полости рта. Следовательно, не может быть однозначно стандартного решения, и в каждом конкретном случае лечении следует планировать после тщательного изучения совокупности всех симптомов. В связи с этим чрезвычайно важным является правильный и индивидуальный подход к выбору конструкции протеза, где основным критерием является обеспечение необходимого перераспределения нагрузок, не превышающих физиологически допустимые величины для каждого имплантата соответствующей зоны протеза.
На третьем месте было отмечено техническое несовершенство конструкции имплантата (15,6%). Известно, что использование каждого типа имплантата имеет свои показания и противопоказания. Отсюда при определении типа и конструкции имплантата необходимо учитывать следующие факторы: конкретные показания и условия для использования данного типа имплантата; сложность хирургического и ортопедического этапов лечения при его применении; надежность и извест-
Число случаев Стоматологические организации
Государственные (муниципальные) Частные
Менее 10 67,2 51,3
11-20 18,4 22,5
21-30 10,2 14,6
Более 31 4,2 11,6
ность данной конструкции имплантата; наличия у врача личного опыта использования данной конструкции имплантата. Только комплексная оценка всех этих факторов позволяет оптимально выбрать конкретный тип и конструкцию имплантата. Четвертое ранговое место в структуре причин, снижающих результативность ортопедического лечения, занимают ошибки хирургического этапа (14,1%), которые были обозначены выше.
Представленная структура позволяет обоснованно подойти к разработке критериев качества лечения.
Высокая стоимость лечения с использованием имплантатов и необходимость специальных условий для осуществления оперативных вмешательств, создают ситуацию, при которой данная услуга оказывается относительно реже по сравнению с другими видами протезирования. В этой связи представилось целесообразным оценить частоту случаев ортопедического лечения с применением дентальной имплантации. Оценку производили в зависимости от места и стажа работы врача.
Цифровые данные, представленные в таблице 2, наглядно демонстрируют, что большинство врачей как в государственном (муниципальном), так и в частном секторе стоматологии имеет практику ортопедического лечения отсутствия зубов на имплантатах менее 10 случаев в год, что составило 67,2 и 51,3 на 100 опрошенных врачей соответственно.
В частных стоматологических структурах просматривается тенденция к увеличению числа случаев ортопедического лечения на имплантатах: 11-20 случаев в год встречается у 22,5% опрошенных врачей; 21-30 — у 14,6% врачей. Меньшее количество ответов пришлось на «более 31 случая», что составило в государственном (муниципальном) секторе 4,2, в частном — 11,6 на 100 опрошенных соответственно.
Особый интерес представили данные расчетов среднего числа случаев лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации, приходящего на одного врача в год (рис.2).
Наибольшее среднее число случаев лечения у одного врача в год регистрируется в стажевой группе 11-15 лет, что составляет 14,2. У врачей со стажем работы 6-10 лет данный показатель составляет 13,4 случаев, в стажевой группе 16-20 лет — 9,1 случаев. Наименьшие значения данного показателя выявлены в стажевых группах до 1 года и более 25 лет, что составило 2,1 и 3,8 случаев соответственно.
На рисунке 3 представлены данные расчетов среднего числа случаев лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации на 1 врача-стоматолога-ортопеда в год в зависимости от места работы. Выявлено, что в среднем на врача приходится 7,8 случаев лечения в год, независимо от места его работы, стажа, возраста и других характеристик. Данные расчетов показывают, что у врачей частных структур данных показатель на 38,6% больше такового по сравнению с врачами государственных (муниципальных) организаций, что составляет 10,1 и 6,2 случаев на 1 врача в год соответственно. Учитывая тот факт, что официальная статистика объемных пока-
Рис. 3. Число случаев лечения отсутствия зубов на основе дентальной имплантации на 1 врача-стоматолога-ортопеда в год в зависимости от места работы врача
зателей деятельности частного сектора стоматологии в настоящее время практически отсутствует, представленные данные могут служить основанием для проведения прогнозных расчетов потребности населения в дентальной имплантации.
Следующий вопрос анкеты напрямую вытекал из задач настоящего исследования и касался выбора врачами наиболее важных критериев качества протезирования различными конструкциями с опорой на имплантаты. Анализ результатов опроса показал, что большая часть респондентов наиболее важными критериями считает: восстановление зубного ряда и окклюзионных взаимоотношений зубов (46,7 на 100 опрошенных); удовлетворенность пациентов результатами лечения — 33,6 на 100 опрошенных; оптимальное распределение нагрузки на имплантат и окружающие ткани — 29,7 на 100 опрошенных. В меньшем числе случаев были выделены такие критерии, как создание условий для максимальной реабилитации пациента в рамках поставленного диагноза и соответствие результата лечения эстетическим требованиям, что составило 13,5 и 12,1 на 100 опрошенных врачей соответственно.
Также анкетой был предусмотрен вопрос, в котором респонденты должны были выделить, от каких специалистов в наибольшей степени зависит эффективность ортопедического лечения дефектов зубных рядов с опорой на дентальные имплантаты. Большая часть респондентов указала на тандем хирурга, ортопеда зубного техника (62,3%). Оставшаяся часть опрошенных врачей разделилась во мнении: 19,8% указали на хирурга и 17,9% на стоматолога-ортопеда.
Таким образом, применение социологического метода впервые позволило выявить количественные характеристики в работе врачей с дентальной имплантаций, а также оценить их отношение к факторам, влияющим на качество и результативность лечения, критериям качества. Все эти данные позволяют учесть их при разработке мероприятий по совершенствованию лечения больных с отсутствием зубов на основе зубной имплантации.
Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, кафедра общественного здоровья и здравоохранения ИГИУВа, тел (3952) 464024, e-mail: zdravirk@mail.ru Кицул Игорь Сергеевич — профессор, д.м.н.,
Терентьев Алексей Владимирович — ассистент,
Грачев Дмитрий Игоревич — ассистент,
Лебеденко Игоррь Юльевич — доцент, к.м.н.,
Арутюнов Дмитрий Сергеевич — ассистент, к.м.н.
