CC BY
153КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Ю.А. Александровский, 2014 УДК 616.895-058
Для корреспонденции
Александровский Юрий Анатольевич - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела пограничной психиатрии ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 199991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-52-62 E-mail: alexandrovsky_u@mail.ru
Ю.А. Александровский
Социогенные психические расстройства*
Sociogenic mental illnesses
Yu.A. Aleksandrovsky
The specified data dynamics of the socially-stressful frustrations (SSF) developed in the context of major macro-social changes in society are considered. The central idea is that SSF for the certain patient reflect concrete stressful circumstances and public mental health status although they are caused by individually significant factors of psychic adaptation barrier failure. Key words: socially-stressful frustrations, macro-social conflicts, sociogenia
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Рассматриваются уточненные данные о динамике социально-стрессовых расстройств (ССР), развившихся в условиях масштабных макросоциальных изменений в обществе. Подчеркивается, что ССР у отдельного больного хотя и обусловлены индивидуально-значимыми факторами нарушения барьера психической адаптации, но они всегда отражают конкретные стрессовые обстоятельства и состояние общественного психического здоровья. Ключевые слова: социально-стрессовые расстройства,
макросоциальные конфликты, социогении
Разделение социальной и клинической психиатрии всегда условно.
Вне анализа влияния социальной среды на психическое здоровье общества и на каждого больного современная психиатрия как часть клинической практики и общественной медицины практически беспочвенна. Когда «социальная психиатрия» в какой-то мере отделяется или даже противопоставляется «клинической психиатрии», в которой основное место принадлежит биологическим экзогенным или эндогенным процессам, обусловливающим психические нарушения, это всегда ведет к недопониманию сути психического состояния больного и заболевания в целом. При этом остается в стороне рассмотрение множественных клинических проявлений психических нарушений, порождающих уже свои вторичные социальные последствия для больного, в том числе обусловленные нозогениями, возможными действиями лекарственных препаратов и реабилитационных мероприятий.
Ф
*Основные положения доклада, сделанного на конференции в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 29 ноября 2013 г.
Российский психиатрический журнал № 3, 2014 19
ф
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Клинический психологический и психопатологический анализ состояния больного во врачебной практике часто отрывается от социальных причин заболевания. К числу психогений, имеющих непосредственное этиологически значимое влияние, относятся как события, затрагивающие большое число людей при макросоциальных воздействиях, так и индивидуально значимые психотравмиру-ющие ситуации при различных изменениях жизнедеятельности. Экологическое неблагополучие, стихийные бедствия, эпидемии, голод, военные действия и другие крупномасштабные или изолированные катастрофы всегда сопровождаются формированием социальных условий развития психических расстройств. Под их влиянием происходит напряжение, а затем и прорыв целостно адаптированных функциональных возможностей индивидуального барьера психической адаптации, формируемого на системно объединяемой биолого-психологической основе психической деятельности человека (Александровский Ю.А., 1991-2013).
Это проявляется в преимущественно непсихотических неспецифических психопатологических синдромах так называемого невротического уровня (регистра). Социально-причинные психические расстройства, непосредственно не связанные с чрезвычайными ситуациями, являются частью современной пограничной психиатрии. Их изучение имеет богатую историю, позволившую разработать клиническую дифференциацию (неврозы, расстройства личности, неврозоподобные и психо-патоподобные состояния и др.), общетерапевтические, психотерапевтические и реабилитационные подходы. В отличие от этого психические нарушения, наблюдаемые в ситуациях макросоциальных воздействий на большие группы населения при отсутствии конкретной жизнеопасной ситуации, изучены недостаточно. В нашей стране имеются лишь несколько публикаций по этим вопросам, принадлежащих психиатрам начала XX столетия.
А.М. Розенштейн (1923) на II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии при анализе основных направлений развития психиатрии отмечал, что «пограничные состояния интимно переплетаются с распространением нервности, а нервность стала массовой в «нервный век», который совпал с развитием социально-экономических отношений...». Он предложил называть пограничные состояния социальной болезнью и впервые ввел понятие «невропсихиатрия», подчеркивая не неврологическую, а невротическую составляющую этого понятия. В последующем этот термин вошел в официальное название создаваемых в России невро-
психиатрических диспансеров, которые, по мысли А.М. Розенштейна, должны помогать «приспособиться к тому темпу, которого могут потребовать войны и революции»*. Изучение влияния социальных изменений на психическое здоровье в критические периоды развития общества на протяжении XX столетия поставило целый ряд новых психопатологических, терапевтических и организационных проблем, решение которых в значительной мере определяло как точки роста самой психиатрии, так и ее авторитет не только в медицине, но и в обществе в целом. В этом отражена постепенно складывавшаяся в психиатрии тенденция к изменению патоцентрической парадигмы на саноцентрическую, направленную на сохранение психического здоровья и использование различных психогигиенических и психопрофилактических мероприятий.
Критические периоды, влияющие на психическое здоровье населения, в каждом столетии в разных регионах имеют свои особенности, определяемые экономическими, этническими, историко-культурными и другими факторами. Об этом, анализируя изменения психического состояния населения Германии после ее поражения в Первой мировой войне и сопоставляя их с психическими явлениями в неспокойные времена после эпидемии чумы в XIV в., во время Великой французской революции, а также после революции 1917 г. в России, писал известный немецкий психиатр Карл Ясперс. Он пришел к заключению, что наблюдаемые во все эти периоды глубокие эмоциональные потрясения затрагивают популяцию в целом. Они «воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства». В первую очередь происходит девальвация ценности человеческой жизни. Возникают равнодушие к смерти, снижение чувства опасности в угрожающих ситуациях, готовность жертвовать жизнью «без всяких идеалов». Наряду с этим отмечается «неуемная жажда наслаждений и моральная неразборчивость».
Достаточно детальные описания психических изменений у населения под влиянием макросоциаль-ных кризисных событий можно найти в докладе Ф.Е. Рыбакова (1906), сделанном на заседании Московского общества невропатологов и психиатров. Он отметил причинную связь между политическими событиями того времени (революция 1905 г.) и психическими расстройствами и обратил внимание на то, что погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают, особенно у лиц, «пассивно участвующих в политическом движении», тревогу, страх, «подавленность в действиях» и другие расстройства. В дальнейшем у этих людей наблюдают изменение характера.
* На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, состоявшемся в ноябре 1923 г., в докладе П.М. Зиновьева был представлен проект организации первого невропсихиатрического диспансера в Москве.
Ю.А. Александровский
К другим примерам непосредственного влияния социальных факторов на психическое здоровье больших групп населения можно отнести следующие:
• описанную в США в 20-х годах XX в. в период Великой депрессии неврастению («американский невроз»);
• приобретенную психопатию, концепция которой разработана П.Б. Ганнушкиным в послереволюционный период в России*;
• посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), понятие о которых вошло в практику при оценке психического состояния ветеранов вьетнамской войны и последующих локальных военных конфликтов;
• синдром хронической усталости;
• боевую психическую стрессовую травму, активно изучаемую в последнее время военными психиатрами.
В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик Советского Союза была выдвинута концепция о существовании особой группы так называемых социально-стрессовых расстройств (ССР), определяемых психогенно актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией. Впервые статья о ССР была опубликована в журнале «Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева» в № 2, 1991 (с. 3-12). Ее основные положения были доложены на Всемирном конгрессе по социальной психиатрии в Вашингтоне. В последующем опыт работы по оказанию помощи лицам с состоянием психической дезадаптации, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе и больным с невротическими и психосоматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику социально-стрессовым расстройствам**.
Постсоциалистический период привел к изменению общественного сознания, к смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей обособленности частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации - по существу
следствие коллективной травмы, естественная экспериментальная модель социально формируемых стрессовых расстройств.
Социально-стрессовое расстройство обусловлено индивидуальным нарушением психического здоровья, но оно всегда в силу специфики причин возникновения, выходящих за рамки микросредо-вых факторов, отражает состояние общественного психического здоровья.
При этом социально-медицинские исследования (Гурвич И.Н., 1997; Гундаров И.А., 2001) показывают, что на снижение качества жизни человека и развитие социально-стрессовых расстройств материальные затруднения и бедность оказывают меньшее влияние по сравнению с духовным неблагополучием***.
Аналогичные модели можно выявить при анализе психического здоровья разных групп населения во многих странах в переломные годы развития. Социально-стрессовые расстройства отмечают у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных стереотипов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях растянута во времени, необходимом для осознания происходящего, что, в частности, отличает такие расстройства от ПТСР (которое в последнее время очень широко толкуется специалистами) и некоторых других вариантов невротических и соматоформных расстройств, выделяемых в международных классификациях болезней. Социально-стрессовые расстройства в ряде случаев могут иметь самостоятельное диагностическое значение, хотя в большинстве наблюдений это начальные предневротические проявления, служащие базой для развития собственно невротических и психосоматических расстройств. Именно с формированием социально-стрессовых расстройств можно связать наблюдаемый в последние годы в России и в других постсоциалистических странах значительный рост непсихотических психопатологических проявлений.
Основные причины возникновения социально-стрессовых расстройств могут быть связаны: • с последствиями длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических
* На основании специальных исследований, проводимых в послереволюционный период, было сделано заключение о том, что приобретенные психопатии, неврозы, соматические расстройства существовали во всех слоях общества, включая победителей во время революции и гражданской войны. Известный гигиенист А.М. Сытин в 1923 г. привел данные о том, что 60% партийных работников в Ростове-на-Дону имели «неврозы и другие нервные и душевные заболевания».
** См. серию работ, выполненных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной медицины им. В.П. Сербского: Павлова М.С., Фролова А.А. и др. Психосоциальный стресс и психогенные расстройства. - М.; Хабаровск; Пограничная психиатрия. - М., 2001; Пограничные психические расстройства. - М., Медицина, 2000 и другие публикации, а также работы сотрудников Центра им. В.П. Сербского акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, профессоров З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.
*** И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.
Российский психиатрический журнал № 3, 2014 21
ф
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
принципах, лишенных духовной, средовой, экологической основы организации жизни и уважения к личности каждого человека; • с экономическим и политическим хаосом, безработицей, обострением межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, значительным расслоением общества по материальному признаку, ростом гражданского неповиновения и преступности. Указанные причины, а главное их затянувшийся характер привели к распаду привычных социальных связей, множеству мелких внутриличнос-тных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы. Переживания личного опыта в этих случаях - значимый социальный фактор. Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате образа жизни и потере собственного достоинства, обнищание, затронувшее значительную часть населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие надежд на улучшение ситуации - все это породило тревожную напряженность и, по мнению некоторых авторов, способствовало развитию «кризиса идентичности личности». Кризис определяет ригидность личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений.
Критерии диагностики ССР
Условия (причины) и особенности субъективных переживаний:
• коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
• смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, неизменных на протяжении жизни прежних поколений;
• изменение социальных связей и жизненных планов;
• нестабильность и неопределенность жизненного положения.
Особенности поведения лиц с ССР:
• заострение личностно-типологических черт характера;
• развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающих поступков), панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
• утрата пластичности общения и способности приспособления к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
• появление цинизма, склонности к антисоциальным действиям.
Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезнен-ных состояний или входящих в структуру клинически сформированного невротического состояния, у многих людей с ССР возникают безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, падение престижа права, сужение круга социальных контактов, приобретающих мимолетный характер. Нередко среди окружающего люди с ССР находят действительные или «додумывающиеся» примеры социальной несправедливости и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Во многих случаях при этом возникают реакции социального протеста и правонарушения, которые, как правило, не анализируют с позиции судебно-психиатрической экспертизы из-за отсутствия основы постановки диагноза «социально-стрессовые расстройства» (в этих случаях, вероятно, правомерно говорить о внеэкспертной криминальной психиатрии). Изменившиеся условия жизни крайне затрудняют трудовые взаимоотношения людей и адекватное использование ими своих знаний. Возникают чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что «происходит что-то неладное», формируются жестокость и хамство сильных. При этом человек трудно осознает нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам редки.
Динамика ССР в известной степени напоминает развитие всех стадий адаптационно-защитных реакций организма, вызванных воздействием не только физической, но и психической травмы. В классической формулировке Г. Селье подчеркивает, что стрессовое состояние проявляется специфическим синдромом, который отражает «неспецифически вызванные изменения в биологической системе». В соответствии с этим при ССР, как и при большинстве психогенных расстройств, специфика неврозогенеза и соответствующих психических нарушений состоит в том, что при них наблюдаются неспецифические симптомы и синдромы невротического уровня. При этом существуют 3 последовательных этапа:
• этап длительно протекающей реакции тревоги, продолжающей противошоковую попытку приспособления к изменившимся макросоциаль-ным (социогенным) условиям;
• этап относительного приспособления к жизни в изменившимся условиям существования (этап резистентности);
• этап истощения, сменяющий в условиях продолжающейся психогении состояние «напряженного резистентного покоя».
Первый этап формирует у многих людей активное противостояние изменившимся условиям жизни, второй (при невозможности адаптироваться
22
Ю.А. Александровский
к новым условиям) вызывает прежде всего астено-апатическое безразличие, а третий этап является базой формирования многих форм и вариантов невротических и соматоформных расстройств.
Выделение социально-стрессовых расстройств -пример анализа влияния социальных условий жизни на диагностические подходы и понимание патоморфоза психогенных и соматоформных психических расстройств. Оно отражает потребность практики оценить сложившуюся ситуацию и сопоставить, с одной стороны, изменение соци-
ально-экономической и политической ситуации, затронувшее десятки миллионов людей, а с другой - нарушения психического здоровья населения. Это необходимо не только для решения собственно медицинских вопросов, но и для разработки рациональных рекомендаций социально-медицинского характера (прежде всего решения социальных проблем, воспитания и образования населения), способствующих улучшению психологического климата в обществе и психического здоровья населения.
Ф
23
