CC BY
80
УДК 316.74:9+379
Лядова Анна Васильевна
кандидат исторических наук,
доцент кафедры современной социологии
социологического факультета,
МГУ имени М.В.Ломоносова
annaslm@mail.ru
Панич Наталья Александровна
кандидат исторических наук
доцент кафедры современной социологии
социологического факультета,
МГУ имени М.В. Ломоносова
Natalia.panich@mail.ru
Anna V. Lyadova
Candidate of Historical Sciences, Associate Professor of Department of Modern Sociology, Sociological faculty of M.V. Lomonosov Moscow State University annaslm@mail.ru
Natalia A. Panich
Candidate of Historical Sciences, Associate Professor of Department of Modern Sociology, Sociological faculty of M.V. Lomonosov Moscow State University Natalia.panich@mail.ru
Социальный градиент
здоровья как отражение социального неравенства: теоретические подходы
The social gradient
as a reflection of health inequality: the theoretical approaches
Аннотация. Одной из характерных черт современного общества является социальное неравенство. Хотя данный феномен сопровождает человечество на протяжении всей его истории, именно в современном обществе оно приобретает глобальный характер, что обусловлено формированием глобальных социальных отношений. Множась через проявления в различных формах, социальное неравенство пронизывает социальную систему взаимодействий, влияя на все сферы ее жизнедеятельности. Здоровье также оказывается в его поле действия. Более того, проблема неодинакового уровня здоровья уже давно находится в фокусе исследовательских дискуссий. Несмотря на различные подходы, очевидно, что неравенство в здоровье обусловлено, прежде всего, социальными факторами - т.н. социальными детерминантами здоровья, среди которых прямая корреляция установлена между уровнем здоровья индивида и его материальным статусом. Данная взаимосвязь обозначается как социальный градиент здоровья. В настоящей работе предлагается теоретический анализ этого понятия в свете современных подходов.
Ключевые слова: здоровье; неравенства в отношении здоровья; социальные детерминанты здоровья; социальный градиент.
Annotation. One of the characteristic features of modern society is the social inequality. Despite the deep roots of this fact in mankind's history, it has been regarded as a special phenomenon of modern society because of its global character. It has different forms that lead to influent all society's life. Health is also under it action. Moreover, the problem of unequal level of health has long been in the focus of research discussions. Despite various approaches, it is obvious that inequality in health is primarily due to social factors - the Social determinants of health. One of the most important isincome. Its impact on health is regarded as the social gradient. This paper proposes the theoretical analysis of this concept.
Keywords: health;health inequalities;social determinants of health; social gradient.
Мобильность, цифровизация, искусственный интеллект, инновации, виртуальная реальность - все это тренды современного общества, определяемого социологами как постиндустриальное, информационное, сетевое, общество знания. Являясь следствием развития техно-
логий, они способствуют преодолению не только пространственных, временных границ, но и расширяют человеческие возможности в познании окружающего мира, преодолевая существовавшие до сих пор барьеры и ограничения [1; 2; 3].
Однако наряду с этими достижениями характерной чертой нашего временитакже является социальное неравенство. Сопровождая развитие человечества на протяжении всей его истории, в современном мире оно приобретает глобальный характер. Как отмечают исследователи, именно формирование глобальных социальных отношений способствует усилению социального разрыва как между отдельными социальными группами, так и на международном уровне [4]. Представляя собой отражение сложной социальной стратификации общества, социальное неравенство становится причиной различных форм социальных конфликтов, порождая нестабильность в функционировании данного сообщества, а в условиях глобализации, становясь угрозой мирового существования.
Эксперты, отмечая всеобъемлющий характер социального неравенства, указывают на многообразие форм его проявления. Так, ГёранТер-борн, профессор социологии из университета Уппласа (Швеция), выделяет биологическое (витальное), экзистенциальное, гендерное, экономическое, ресурсное и т.п., существующее, по мнению ученого, как между представителями одной социальной группы (внутри/снаружи), так и разных (высший/низший уровни) [5, с. 38].
Множась через проявления в различных формах, социальное неравенство пронизывает со-циальныеотношения, влияя на все сферы жизнедеятельности современного социума. Здоровье также оказывается в его поле действия.
Как известно, здоровье - это комплексный феномен, на состояние которого влияют две основные группы факторов: эндогенные и экзогенные. В условиях современного развития, как показывают результаты исследований, преобладающими становятся внешние факторы [б]. По мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения М. Уайтхед и Г. Дальгрена, эти факторы в большей степени обусловлены социальной средой. Поэтому их обозначают как социальные детерминанты [7]. К ним относят «условия, в которых люди рождаются, живут, работают и стареют, включая системы здравоохранения» [8].
Различия влияния социальных детерминант отражаются через такие показатели, как смертность, продолжительность жизни, уровень здоровья, самооценка своего здоровья, показатели заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, эти индикаторы имеют значительный разрыв, как между отдельными странами, так и между социальными группами. Так, возрастной разрыв между ожидаемой продолжительностью жизни между странами может достигать 36 лет. Например, в Малави (Южная Африка) продолжительность жизни составляет всего 47 лет, в то время как в Японии - 83 года [8]. Многочисленные исследования в разных странах мира указывают, что этот разрыв обусловлен различиями в уровне жизни, в частности, материального состояния [9; 10; 11]. Выявленная дифференциация здоровья в зависимости от социально-экономического статуса инди-
вида обозначается сегодня как»социальный градиент здоровья» [12].
Научное изучение социального градиента здоровья получило развитие во второй половине ХХвека, хотя необходимо отметить, что еще в Х1Хвеке, как в Европе, так и в России, проводились исследования социально-экономического неравенства и его влияния на состояние здоровья [13]. В ходе изучения этой проблематики была выдвинута т.н. теория «неравенства в доходах» (in comeinequalityhypo the sis), согласно которой уровень распределяемых между представителями разных социальных групп доходов оказывает прямое влияние на состояние их здоровья [14]. Обширные эмпирические доказательства этой гипотезы были получены в ходе исследований, проведенных в Великобритании специальной комиссией, созданной в 1977 году под руководством главного научного сотрудника Департамента здравоохранения и социального страхования Великобритации сэра Дугласа Блэ-ка для изучения проблемы неравенства в отношении здоровья между различными социальными группами. Спустя три года в 1980 году был опубликован отчет по итогам их работы, получивший в дальнейшем название «Черный Отчет» (BlackReport), результаты которого оказались шокирующими для политической общественности Великобритании того времени [15]. Исследования показали, что разрыв в уровне здоровья между социальными классами настолько глубок и глобален, что необходимы коренные преобразования, как в самой системе здравоохранения, так и в социально-экономической сфере. Парадокс заключался в том, что созданная после Второй мировой войны в Великобритании модель социального страхования (т.н. модель У. Бевериджа), основанная на концепции соци-альнойсолидарности и предусматривающая государственные гарантии обеспечения социальной защиты всех граждан, в том числе, оказание бесплатной медицинской помощи, выплату пособий по безработице, родам и воспитанию детей независимо от дохода, оказалась мало эффективной. «Черный Отчет» выявил ее несостоятельность, указав, что влияние здоровья обусловленов первую очередь уровнем доходов населения [16].
Дальнейшие исследования показали, что социальный градиент описывает градуированную наблюдаемую связь между социально-экономическим статусом индивида и состоянием его здоровья, которая обуславливает прямую корреляцию между высокой заболеваемостью, ранней смертностью и уровнем дохода, образования, профессиональным статусом. Так, по результатам исследований социального градиента в Дании было установлено, что ожидаемая продолжительность жизни у 30-летних мужчин с высоким уровнем образования была на 4,3 года больше, чем у людей с низким уровнем. В возрасте 30 лет доля ожидаемой продолжительности жизни при самооценке хорошего здоровья составляла 67,7 %, 76,1 % и 82,3 % для мужчин с низким, средним и высоким уровнем образования, соответственно. Среди женщин ожидаемая продолжительность жизни отличалась на 2,7 года
при низком и высоком образовательном уровне, а доля ожидаемой продолжительности жизни при хорошем самооценке составляла 62,5 % при низком и 80,5 % при высоком образовательном уровне [17].
Как отмечают эксперты, социальный градиент наблюдается в странах с разным уровнем доходов и экономического развития, что указывает на глобальный разрыв в уровне здоровья населения и проявлением социального неравенства. Кроме того, рассматривая данный феномен, исследователи отмечают комплексную природу этого явления. Не только уровень дохода и положение в обществе обуславливают низкий уровень здоровья. Скорее, они, представляя первопричину, увеличивают риски здоровья, которые в свою очередь провоцируют различные заболевания и ухудшение состояния. Так, не имея возможности купить экологически чистые продукты питания из-за их высокой стоимости, люди с низким доходом вынуждены употреблять некачественные продукты питания, провоцирующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Материальный статус обуславливает и ограниченность в выборе жилищных условий, места проживания.
Для объяснения существования социального градиента было предложено несколько теоретических моделей, которые в целом можно объединить в три группы.
В рамках первой, основанной на марксистском подходе, социальный градиент предстает как следствие классового неравенства, основанного, прежде всего, на неравном доступе к средствам производства, что влечет соответствующую профессиональную стратификацию. Поэтому социальный градиент в данном аспекте рассматривается как неравенство в уровне здоровья, обусловленное неодинаковыми условиями труда и его оплатой [18; 19].
Второй подход (поведенческий) предлагает рассматривать социальный градиент здоровья как следствие различий в повседневных практиках в сфере здоровья, которые характерны для отдельных социальных групп, и вызваны уровнем их доступа к ресурсам по поддержанию и сохранению здоровья. Ограниченность возможностей улучшить состояние своего здоровья провоцирует деструктивное поведение среди представителей этих групп. Данный подход находит объяснение в теории структурации Э. Гидденса, согласно которой социальное неравенство воспроизводится через рефлексивное осознание социальными агентами существующих социальных отношений [20]. Поэтому, как отмечает российский социолог Н.Л. Полякова, социальное неравенство отражается через социальные практики
Литература:
1. Белл Д. Грядущее постиндустриальное общество. М. : Академия, 1999.
2. Друкер П. Эпоха разрыва: ориентиры для нашего быстро меняющегося общества / П. Дру-
повседневной жизни [21]. Повторяясь изо дня в день, от родителей к детям, они приобретают устойчивость, формируясь в определенные поведенческие паттерны, которые спустя какое-то время становятся характерными для данной социальной страты, превращаясь, в своего рода стигму, обуславливающую соответствующее восприятие их окружением. Так, в результате недавних исследований выявлено, что в России алкоголизм в большей степени распространен среди малоимущих групп населения, чем среди доходных [22].
В рамках третьей - психосоциальной - концепции социальное неравенство в уровне здоровья между отдельными социальными группами объясняется через большую подверженность стрессовым состояниям представителей малоимущих слоев по причине рефлексивного осознания ими своего низкого социального статуса, что провоцирует в целом ослабление их физического здоровья и склонность к деструктивному и даже суицидальному поведению [23]. Причем, эксперты отмечают, что чем глубже стратифицировано по доходам общества, тем сильнее воздействие вызванного этим стресса на состояние здоровья.
Четвертый подход рассматривает социальный градиент через призму теории социального капитала, когда неравное распределение материальных ресурсов ведет к ослаблению доверия и социальных связей, что провоцирует снижение социальной солидарности и интеграции, следствием чего становится распространение деструктивных практик, в том числе, и в сфере здоровья, которые зачастую могут проявляться в крайних формах, как, например, убийства, суицидальное поведение, алкоголизм и наркомания [24].
Таким образом, становится очевидным, что социальный градиент здоровья в современном обществе - это комплексный феномен, отражающий социальное неравенство в отношении здоровья. И, если изначально именно уровень дохода рассматривался как ключевой фактор его объясняющий, то в условиях усложнения социальной реальности материальный статус становится скорее предпосылкой целого ряда причин, обуславливающих различия в уровне здоровья отдельных социальных групп. Поэтому многофакторность природы социального градиента ставит вопрос о необходимости разработки как подходов к его измерению и объяснению, так и комплексных мероприятий по его преодолению.
(Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ, «Новые формы социального неравенства и особенности их проявления в современной России», проект № 18-011-01106).
Literature:
1. Bell D. The Coming of Post'Industrial Society. M. : Akademiya, 1999.
2. Drucker P. The Age of Discontinuity: Guidelines to Our Changing Society / P. Druсker; Perevod s
кер; Пер. с англ. Б.Л. Глушакова. М. : Изд. дом «Вильямс», 2007.
3. Кастельс М. Информационная эпоха: экономика, общество и культура. М., 2000.
4. Осипова Н.Г. Неравенства в эпоху глобализации: сущность, институты, региональная специфика и динамика. Вестник Московского университета. Серия 18. Социология и политология. 2014. № 2. С. 119-141. Availableat. URL : https://doi.org/10.24290/1029-3736-2014-0-2-119-141
5. Тернборн Г. Глобализация и неравенств: проблемы концептуализации и объяснения. Социологическое обозрение. 2005. Т. 4. № 1. C. 3162.
6. Roehr B. The effects of environmental factors on health are more complex than thought. British Medical Journal. 2011. № 342.
7. Уайтхед М. Концепции и принципы преодоления социального неравенства в отношении здоровья: Восходящее выравнивание. Часть 1. Исследования социальных и экономических детерминантов здоровья населения / М. Уайтхед, Г. Дальгрен. 2008. № 2. C. 1-135.
8. World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. CSDH final report. Geneva : WHO, 2008.
9. Kosteniuk J.G. Tracing the social gradient in the health of Canadians: primary and secondary determinants. Social Science & Medicine / J.G. Kosteniuk, H.D. Diskinson. 2003. 57(2). P. 263-276.
10. Black D. Whitehead M. Inequalities in health: The black report, the health divide / D. Black, J.N. Morris, C. Smith, P. Townsend. London : Penguin. 1988.
11. Rose G. Social class and coronary heart disease. British Heart Journal / G. Rose, M.G. Marmot. 1981. № 45. P. 13-19.
12. Kelly M. The social determinants of health: Developing an evidence base for political action. Final report of the Measurement and Evidence Knowledge Network to the World Health Organization Commission on the Social Determinants of Health / M. Kelly, A. Morgan, J. Bonnefoy, J. Butt, V. Bergman. Geneva : WHO; 2007.
13. Кислицына О. А. Социально-экономическое неравенство в состоянии здоровья: тенденции и гипотезы. Социальные аспекты здоровья населения (электронный журнал). 2017. № 2(54).
14. Rodgers G.B. Income and inequality as determinants of mortality: An international cross-section analysis. Population Studies. 1979. № 33. P. 343-351.
angl. B.L. Glushakova. M. : Izd. dom «Vil'yams», 2007.
3. Castells M. The Information Age: Economy, Society and Culture. M., 2000.
4. Osipova N.G. Inequality in the era of globalization: essence, institutions, regional specificity and dynamics. Moscow State University Bulletin. Series 18. Sociology and Political Science. 2014. № 2. P. 119-141. URL : https://doi.org/ 10.24290/1029-3736-2014-0-2-119-141
5. Therborn G. Globalization and inequality: Issues of conceptualization and of Explanation. Russian Sociological Review. 2005. T 4. № 1. C. 31-62.
6. Roehr B. The effects of environmental factors on health are more complex than thought. British Medical Journal. 2011. № 342.
7. Whitehead M. Concepts and the principles of overcoming social inequality concerning health: The ascending alignment. Part 1. Researches of social and economic determinants of health of the population / M. Whitehead, G. Dahlgren. 2008. № 2. P. 1-135.
8. World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. CSDH final report. Geneva : WHO, 2008.
9. Kosteniuk J.G. Tracing the social gradient in the health of Canadians: primary and secondary d eterminants. Social Science & Medicine / J.G. Kosteniuk, H.D. Diskinson. 2003. 57(2). P. 263-276.
10. Black D. Whitehead M. Inequalities in health: The black report, the health divide / D. Black, J.N. Morris, C. Smith, P. Townsend. London : Penguin. 1988.
11. Rose G. Social class and coronary heart disease. British Heart Journal / G. Rose, M.G. Marmot. 1981. № 45. P. 13-19.
12. Kelly M. The social determinants of health: Developing an evidence base for political action. Final report of the Measurement and Evidence Knowledge Network to the World Health Organization Commission on the Social Determinants of Health / M. Kelly, A. Morgan, J. Bonnefoy, J. Butt, V. Bergman. Geneva : WHO; 2007.
13. Kislicyna O.A. Social and economic inequality in the state of health: trends and hypotheses. Social aspects of health of the population (online magazine).2017. № 2(54).
14. Rodgers G.B. Income and inequality as determinants of mortality: An international cross-section analysis. Population Studies. 1979. № 33. P. 343-351.
15. Inequalities in Health: Black Report Pelican Series, Penguin Books, 1982.
16. Wagstaff A. Income inequality and health: What does the literature tell us? Annual Review of Public Health / A. Wagstaff, A.E. Doorslaer. 2000. № 21. P. 543-567.
17. Bronnum-Hansen H. Social gradient in life expectancy and health expectancy in Denmark. Sozial und Praventivmedizin / H. Bronnum-Hansen. 2004. V. 49. Issue 1. P. 36-41.
18. Macintyre S. The black report and beyond what are the issues? Social Science Medicine. 1997. № 44. P. 723-745.
19. Coburn D. Income inequality, social cohesion and the health status of populations: the role of neo-liberalism. Social Science and Medicine. 2000. № 51. P.135-146.
20. Giddens A. Te class structure of advanced societies. L.; N.Y., 1973.
21. Полякова Н.Л. Оформление социального неравенства в практиках повседневности: историческая перспектива. Вестник Московского университета. Серия 18. Социология и политология. 2018. № 24(4). С. 7-25.
22. Озерова О.В. Приверженность алкоголю в России: социальные различия и тенденции в 1990-е и 2000-е гг. Журнал социологии и социальной антропологии. 2016. Т. XIX. № 1(84). C. 194-208.
23. Marmot M. Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: A response to Lynch et al. British Medical Journal / M. Marmot, R. Wilkinson. 2000. № 322. Р. 12331236.
24. Kawachi I. Social capital, income inequality, and mortality. American Journal of Public Health / I. Kawachi, B.P Kennedy, K. Lochner, Prothrow Stith D. 1997. № 87. Р. 1491-1498.
15. Inequalities in Health: Black Report Pelican Series, Penguin Books, 1982.
16. Wagstaff A. Income inequality and health: What does the literature tell us? Annual Review of Public Health / A. Wagstaff, A.E. Doorslaer. 2000. № 21. P. 543-567.
17. Bronnum-Hansen H. Social gradient in life expectancy and health expectancy in Denmark. Sozial und Praventivmedizin / H. Bronnum-Hansen. 2004. V. 49. Issue 1. P. 36-41.
18. Macintyre S. The black report and beyond what are the issues? Social Science Medicine. 1997. № 44. P. 723-745.
19. Coburn D. Income inequality, social cohesion and the health status of populations: the role of neo-liberalism. Social Science and Medicine. 2000. № 51. P.135-146.
20. Giddens A. Te class structure of advanced societies. L.; N.Y., 1973.
21. Polyakova N.L. The formation of social inequality in the everyday practices: the historical perspective. Moscow State University Bulletin. Series 18. Sociology and Political Science. 2018. № 24(4). P. 7-25.
22. Ozerova O.V. Priverzhennost' alkogolyu v Rossii: social'nyerazlichiyaitendencii v 1990-e i 2000-e gg. Journal of Sociology and Social Anthropology. 2016. Vol XIX. № 1(84). C. 194-208.
23. Marmot M. Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: A resp onse to Lynch et al. British Medical Journal / M. Marmot, R. Wilkinson. 2000. № 322. Р. 12331236.
24. Kawachi I. Social capital, income inequality, and mo rtality. American Journal of Public Health / I. Kawachi, B.P Kennedy, K. Lochner, Prothrow Stith D. 1997. № 87. Р. 1491-1498.
