Социальные вопросы заболеваемости и летальности больных пенсионного, пожилого и старческого возраста при острой хирургической патологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДК 617-089-058-053.9:614.1:312.2

СОЦИАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ ПЕНСИОННОГО, ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

В.Н. Чернов, И.Е. Толстое

ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ключевые слова: социальные вопросы, заболеваемость, летальность, острая хирургическая патология, пожилой и старческий возраст

Key words: social questions, morbidity, mortality, acute abdomen, old age

К вопросу о долголетии с позиции конкретных факторов одним из первых обратился врач и государственный деятель России XVIII в. И.Б. Фишер, написавший книгу о старости, её степенях и болезнях. Особое место в истории геронтологии занимает массовое обследование престарелых, проведенное под руководством С.П. Боткина в Санкт-Петербурге в 1890 г. Высказанный С.П. Боткиным взгляд на старение как на естественный физиологический процесс, не связанный обязательно с наличием заболеваний, разделение старения на физиологическое и патологическое давали возможность говорить о перспективах в борьбе за активное долголетие человека. Подлинным родоначальником современной научной геронтологии является И.И. Мечников. Ему принадлежит заслуга в экспериментальном изучении старения. Большой вклад в развитие геронтологии внёс A.A. Богомолец, оценивая возрастные изменения на системном и клеточном уровне. Сложившаяся в России социально-экономическая ситуация в последние 15—17 лет вызвала достаточно много негативных явлений, затрагивающих жизненные ресурсы всех слоёв населения.

В своей работе мы взяли больных пенсионного, пожилого и старческого возраста, поступивших в клинику по неотложным хирургическим показаниям в 1994 г. и в 2005 г. Анализ хирургической помощи показал, что за указанные выше годы количество плановых операции уменьшилось, а количество операций по неотложным показаниям увеличилось. Это произошло по нескольким причинам. Во-первых, появились и стали увеличиваться платные услуги при уменьшении платёжеспособности населения. Население стало меньше обращаться к врачам, особенно это относится к людям пенсионного, пожилого и старческого возраста. Во-вторых, уже много лет не работает профилактическое направление медицины. Так, например, если раньше выявляли грыженосителей и оперировали их в плановом порядке, то теперь они в большинстве случаев поступают по скорой помощи с ущемлённой грыжей. И, наконец, последнее. Увеличилось время от начала заболевания до поступления в стационар, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Эти больные, как правило, занимаются самолечением или пользуются услугами людей, не имеющих медицинского образования [1,8].

Особую роль в жизни людей пенсионного, пожилого и старческого возраста играет наиболее распространённая ургентная хирургическая патология. Это не только (и не столько) острый аппендицит, ущемлённая грыжа, но главное: острый холецистит, острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение, острая непроходимость кишечника, прободная язва желудка. Так, известно, что 25% населения земного шара старше 60 лет и 33% старше 70 лет имеют камни желчного пузыря [7].

Известно, насколько множество указанных причин отражается на результатах лечения больных. Так, на долю деструктивных форм острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста приходится 60—68% [4,6,9]. Послеоперационная летальность у больных с деструктивным холециститом остаётся высокой (более 20%) и достигает у больных старше 80 лет 40—50%. Процент послеоперационных осложнений колеблется у таких больных от 10 до 44,4 [5].

Причиной высокой летальности нередко является атипичное или бессимптомное течение острой хирургической патологии. Усугубляет течение этих заболеваний множество различных сопутствующих заболеваний у 93% больных пожилого и старческого возраста [2,3,5].

Целью нашей работы было изучить заболеваемость острой хирургической патологией и летальность у больных пенсионного, пожилого и старческого возраста. В наши задачи входило изучить состояние этих вопросов у женщин с 55-летнего возраста (выход на пенсию), у мужчин с 60-летнего возраста (выход на пенсию). Кроме того, интересно было выяснить, как от-

разилась на изучаемых показателях у пенсионеров ситуация, когда они перестали работать, в сравнении с продолжающими работать. Представляет интерес и сравнение показателей в начале перестройки (1994 г.) и в последние годы (2005 г.).

Исследование проведено у 171 больного пенсионного, пожилого и старческого возраста, лечившихся в 1994 г. (из них 82 мужчин — 48%, 89 женщин — 52%), и 200 больных аналогичного возраста, лечившихся в 2005 г. (из них 66 мужчин — 33% и 134 женщины — 67%) (табл. 1).

Как видно из табл. 1, под наблюдением в 1994 г. был 171 больной, из которых женщин с начала пенсионного возраста (55—60 лет) было 21. Наибольшее число мужчин (63) было в возрасте 60—80 лет. Наибольшее число женщин (55) было в возрасте 71—90 лет. Очевидно, что значимая часть мужчин не дожили до 90 лет (19 мужчин и 40 женщин). Наибольшая часть мужчин (24,3%) болела острым панкреатитом. На 2-м месте острый холецистит (18,2%), на 3—4-м местах непроходимость кишечника (15,8%) и желудочно-кишечное кровотечение (14,6%). Интересно отметить, что из 19 мужчин с разной острой хирургической патологией почти половина (9 человек) были больны острым панкреатитом. Это свидетельствует о том, что панкреатит был не билиарным, а алиментарным, который, как известно, чаще всего алкогольный.

У женщин на 1-м месте острый холецистит (30,3%), на 2-м желудочно-кишечное кровотечение (20,2%), на 3—4-м месте острый аппендицит (14,6%) и ущемлённые грыжи (13,4%).

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту, заболеванию (1994 г.)

Нозология Возраст (лет), пол, абс. п, %

55-60 61- —70 71— 80 81— 90

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

Острый аппендицит — 4 3 3 4 0 2 6 9 (11) 13 (14,6)

Острый холецистит - 5 6 5 9 5 — 12 15 (18,2) 27 (30,3)

Острый панкреатит — 3 6 2 5 4 9 3 20 (24,3) 10 (11,2)

Желудочно-кишечное кровотечение - 5 2 3 8 3 2 7 12 (14,6) 18 (20,2)

Ущемленная грыжа — 4 — — 2 2 2 6 4 (4,8) 12 (13,4)

Острая кишечная непроходимость — — 7 — 4 — 2 5 13 (15,8) 5 (5,6)

Перфоративная язва — — 4 — 3 1 2 1 9 (11) 2 (2,2)

п, % — 21 28 13 35 15 19 40 82 89

(23,5) (34,1) (39,2) (42,6) (16,8) (23,1) (45)

Анализ показывает, что основной причиной этих заболеваний является алиментарный фактор. Кроме того, острый аппендицит в большинстве своём сочетался с воспалительными заболеваниями внутренних женских половых органов.

Анализ летальности в 1994 г. показал, что наибольшее число мужчин (28,6%), умерли от острой непроходимости кишечника. Больные были в возрасте 81—90 лет (5 человек), в основном с опухолевым процессом; 2-е и 3-е места (по 19%) разделили больные с острым панкреатитом и желудочно-кишечным кровотечением (табл. 2).

Как видно из табл. 2, летальность у мужчин составила 25,6%, у женщин 23,5%. У 50% мужчин, умерших от панкреатита, был билиар-ный панкреатит, у 50% — алиментарный. Все желудочно-кишечные кровотечения у мужчин были в возрасте 81—90 лет. Все они были сосудисто-алиментарного происхождения. Из 21 умершего мужчины 15 были в возрасте 81—90 лет.

У женщин наибольшая летальность (23,8%) наблюдалась при остром панкреатите, который у одной больной был билиарного происхождения. Вместе с тем 3 из 5 больных в возрасте 71—90 лет имели алиментарный панкреатит. На втором месте у женщин — летальность от желудочно-кишечных кровотечений, причём у половины из них кровотечение было в возрасте 81—90 лет сосудисто-алиментарного генеза. На третьем месте женщины с острым холециститом (14,2%) и острой непроходимостью кишечника (14,3%), причём это больные пожилого возраста (61-70 лет).

Данные о заболеваемости и летальности больных острыми хирургическими заболевания-

ми 1994 г. в зависимости от того, продолжали ли они работать после выхода на пенсию или нет, представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, из 82 мужчин работающих пенсионеров было 35, неработающих 47. Из работающих мужчин умерли 4 больных (11,4%), из неработающих — 17 (36,1%), из них 5 больных умерли от острой непроходимости кишечника, по 3 больных от прободной язвы и от желудочно-кишечного кровотечения, по 2 больных от острого холецистита и острого панкреатита и по 1 больному от острого аппендицита и ущемлённой грыжи.

Из 89 умерших женщин 46 пенсионеров продолжали работать, 43 были неработающими. Из работающих женщин умерли 9 больных (19,5%), из неработающих - 12 (28%).

Наибольший процент умерших мужчин были с острой непроходимостью кишечника (6 из 13). 5 из них были неработающими пенсионерами. После прободной язвы умерли 3 мужчин, также неработающие пенсионеры, аналогична ситуация и при других острых хирургических заболеваниях. Очевидно, у неработающих пенсионеров мужчин есть дополнительные социально-психологические и социально-бытовые отрицательные воздействия. Возможно, это неуверенность в завтрашнем дне, неудовлетворённость материальным обеспечением себя и своей семьи и другие дистрессовые ситуации.

У женщин работающих и неработающих разница в летальности меньше, чем у мужчин. Известно, что женщины заняты, как правило, домашней работой, которая компенсирует им отсутствие профессиональной занятости, тем

Таблица 2

Летальность пенсионеров пожилого и старческого возраста (1994 г.)

Нозология Возраст (лет), пол, абс.

55- -60 61- -70 71- -80 81- 90 Всего. %

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

Острый аппендицит — - - - - - 1 2 4,7 9,5

Острый холецистит - - - 3 1 - 1 - 9,5 14,2

Острый панкреатит - 1 1 1 1 1 2 2 19 23,8

Желудочно-кишечное кровотечение - - - 2 - 1 4 3 19 19

Ущемленная грыжа - - - - - - 1 - 4,7 0

Острая кишечная непроходимость - - 1 3 - - 5 - 28,6 14,3

Перфоративная язва - - - - 2 1 1 1 14,3 9,6

п - 1 2 9 4 3 15 8 25,6 23,5

самым уменьшая различные отрицательные воздействия на организм.

Анализ заболеваемости в возрастном аспекте у больных пенсионного, пожилого и старческого возраста при острой хирургической патологии в 2005 г. представлен в табл. 4.

Как видно из табл. 4, у мужчин наиболее часто встречается острый холецистит (у 21 (30%) из 66). На втором месте желудочно-кишечное кровотечение у 12 больных, что составило 18,1%, на третьем месте ущемлённая грыжа у 10 больных, что составило 15,1%. Сравнивая эти данные с данными 1994 г. (см. табл. 1), можно отметить, что острый панкреатит с первого места в 1994 г. ушёл на последнее в 2005 г. Причём это стал в основном билиарный панкреатит, а не алиментарный, что свидетельствует о возросшей культуре употребления алкоголя, возможно, в связи с меньшим употреблением крепких спир-

тных напитков, которые заменяются слабыми напитками.

Примерно одинаковое количество желудочно-кишечных кровотечений в 1994 г. и в 2005 г. свидетельствует, прежде всего, о недостаточном внимании к гастроэнтерологии, отсутствии системы диспансеризации этих больных. Так, в Ростовской области по расчётам около 400 тыс. больных язвенной болезнью. За медицинской помощью обращаются только 170 тыс., причём в основном не к гастроэнтерологу. Остальные занимаются самолечением. Этим объясняется высокий процент желудочно-кишечных кровотечений.

У женщин в 2005 г. также на первом месте острый холецистит (у 69 — 51,4% — из 134). Поскольку такая же ситуация и у мужчин, можно согласиться с другими авторами, которые говорят об общем увеличении числа больных с холециститом.

Таблица 3

Заболеваемость и летальность с острой хирургической патологией в зависимости от работы (1994 г.)

Нозология Возраст (лет), пол, п Всего, п, %

работающие (летальность), п неработающие (летальность), п

муж. умер жен. умер муж. умер жен. умер муж. жен.

Острый аппендицит 3 — 7 — 6 1 7 1 1 (4,7) 1 (4,7)

Острый холецистит 6 — 12 2 9 2 12 1 2 (9,5) 3 (14,2)

Острый панкреатит 11 2 9 3 9 2 4 2 4 (19) 5 (23,8)

Желудочно-кишечное кро- 4 1 11 3 8 3 8 3 4 (19) 6 (28,5)

вотечение

Ущемленная грыжа — — 6 — 4 1 6 2 1 (4,7) 2 (9,5)

Острая кишечная непрохо- 7 1 — — 6 5 5 2 6 (28,5) 2 (9,5)

димость

Перфоративная язва 4 — 1 1 5 3 4 1 3 (14,2) 2 (9,5)

Всего, п, % 35 4 (11,4) 46 9 (19,5) 47 17 (36,1) 43 12 (28) 21 (25,6) 21 (23,5)

Нозология Возраст (лет), пол, п Всего, п, %

55- —60 61 —70 71— 80 81 —90

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

Острый аппендицит — 2 4 4 1 — — 8 5 (7,6) 14 (10,4)

Острый холецистит — 8 7 12 8 10 6 39 21 (30) 69 (51,4)

Острый панкреатит — 3 4 1 — 4 — 6 4 (6,1) 13 (9,7)

Желудочно-кишечное кровотечение — — 6 1 5 2 1 1 12 (18,1) 4 (2,9)

Ущемленная грыжа — 2 4 — 6 1 — 11 10 (15,1) 14 (10,4)

Острая кишечная непроходимость — 1 4 2 3 2 1 9 8 (12,1) 14 (10,4)

Перфоративная язва — 1 3 1 3 1 — 3 6 (10) 6 (4,4)

Всего, п, % — 17 32 21 26 20 8 (4) 77 66 134

(8,4) (16) (10,5) (13) (10) (38,3)

Таблица 4

Распределение больных по полу, возрасту и заболеванию в 2005 г.

Летальность у больных с острой хирургической патологией пожилого и старческого возраста в 2005 г. представлена в табл. 5.

Как видно из таблицы № 5, летальность мужчин составила 60%, наибольшая в возрасте 61-70 лет — 24,2%, при желудочно-кишечных кровотечениях — 15,3%, при остром панкреатите — 10,2% и при перфоративной язве — 7,6%.

Летальность у женщин в 2005 г. составила 18,7%. Умерли в основном женщины старческого возраста: 71—80 лет — 17 больных, 81—90 лет — 45, в общей сложности более 50%. Наибольшая летальность отмечена у больных острым холециститом (19,2%). Как правило, все больные поступали в поздние сроки от начала заболевания. Имеется существенная разница в показателях (см. табл. 3 и 5). Сравнивая показатели летальности мужчин и женщин в 1994 и 2005 гг., можно отметить уменьшение летальности при желудочно-кишечном кровотечении в 2005 г. у

мужчин на 3,7% и при остром панкреатите в 2005 г. у мужчин и женщин на 8,8%. Снижение летальности при остром панкреатите мы можем объяснить новым подходом к лечению больных. Во-первых, отработкой объективных показаний к выбору метода лечения (консервативный или оперативный), во-вторых, широким внедрением назоинтестинальной интубации, в том числе эндоскопической с лаважем и энтеросорбцией кишечника, ранним энтеральным зондовым питанием, канюлированием портальной системы для интрапортальных инфузий лекарственных препаратов и ультрафиолетового облучения аутокрови, применение миниинвазивных методов лечения.

Показатели летальности у работающих и неработающих пенсионеров, больных пожилого и старческого возраста при острой хирургической патологии в 2005 г. представлены в табл. 6.

Таблица 5

Летальность больных пенсионного, пожилого и старческого возраста с острой хирургической патологией

в 2005 г.

Нозология Возраст (лет), пол , п

55- -60 61- 70 71- 80 81- 90 Всего, п, %

Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

Острый аппендицит - 2 4 4 1 - - 8 1,3 5,6

Острый холецистит - 8 6 12 8 10 6 28 5,7 19,2

Острый панкреатит - 3 4 1 - 4 - 6 10,2 5,6

Желудочно-кишечное кровотечение - - 2 1 - 2 4 1 15,3 16

Ущемленная грыжа - - - - - - - - 0 0

Острая кишечная непроходимость - - - - - - 1 1 2,5 4

Перфоративная язва - - - - 2 1 1 1 7,6 8

Всего, п - 13 16 18 11 17 12 45 60 18,7

Нозология Возраст (лет), пол, п. Всего, п, %

работающие (летальность), п неработающие (летальность), п

муж. умер жен. умер муж. умер жен. умер муж жен.

Острый аппендицит 1 - 4 - 4 3 10 4 3 (7,6) 4 (16)

Острый холецистит 5 4 12 3 16 12 46 3 16 (41) 7 (28)

Острый панкреатит 2 - 4 3 4 2 10 2 2 (5,1) 5 (20)

Желудочно-кишечное 3 3 2 - 9 7 5 4 10(25,6) 7 (28)

кровотечение

Ущемленная грыжа 2 - 7 - 8 - 7 - -

Острая кишечная не- - - 4 - 8 6 10 1 6 (15,3) 1 (4)

проходимость

Перфоративная язва - - 2 - 4 2 4 1 2 (5,1) 1 (4)

Всего, п, % 16 7 (43,8) 36 6 (16,6) 55 32 (60,3) 93 15 (16,3) 39 (60) 25 (18,6)

Таблица 6

Летальность работающих и не работающих пенсионеров при острой хирургической патологии в 2005 г.

Как видно из табл. 6, из 16 работающих мужчин в 2005 г. умерли 7 (43,8%). Из 55 неработающих умерли 32 мужчины (60,3%). Из 36 работающих женщин умерли 6 (16,6%), из 93 неработающих — 15 (16,3%). У мужчин наибольшая летальность отмечена у неработающих (32 — 60,3%), от желудочно-кишечных кровотечений умерли 10 больных (25,6%), от острого холецистита — 16 (41%). У женщин по 28% неработающих умерли от острого холецистита и желудочно-кишечных кровотечений, от острого панкреатита — 75% работающих и 20% неработающих. При остром аппендиците у работающих мужчин летальности не отмечено, у неработающих она составила 75%.

Типичным примером обсуждаемой темы может быть история болезни больного К. 68 лет, неработающего, ушедшего на пенсию 3 года назад. Ранее работал в средней школе учителем начальных классов. Поступил через 4 сут от начала заболевания с диффузным перитонитом с вовлечением в гнойный процесс брюшной стенки.

Со слов больного, в течение последних лет после ухода на пенсию употребляет спиртные напитки в большом количестве. Четверо суток назад отметил появление боли в животе, в связи с чем начал принимать спиртные напитки, которые, по его словам, уменьшали интенсивность болевых ощущений. На 4-е сутки больного нашли родственники в тяжелом состоянии и доставили в хирургическое отделение.

После интенсивной предоперационной подготовки больному выполнена операция в экстренном порядке, у больного оказалась перфоратив-ная язва двенадцатиперстной кишки с разлитым гнойным перитонитом. В послеоперационном периоде возникли осложнения, связанные с обострением хронических заболеваний, таких, как пиелонефрит, гепатит, ишемическая болезнь сердца. Несмотря на проводимую поликомпонентную терапию, у больного возникли новые гнойные очаги инфекции: гнойный холецистит, дерматит, баланопостит, что потребовало еще ряда оперативных вмешательств. Причиной смерти больного стали сепсис, перитонит. Анализ истории болезни данного больного еще раз подчеркивает значение исхода заболевания от времени обращения пациента и госпитализации в хирургический стационар, от характера сопутствующей патологии и компенсаторных возможностей организма. Очевидно, отрицательную

роль сыграло отсутствие официальной работы по профессии и, как следствие, изменение стиля его жизни.

Таким образом, наши исследования показали, что наиболее опасны для жизни пенсионеров, людей пожилого и старческого возраста острые хирургические заболевания. Об этом свидетельствует более высокая заболеваемость ими среди всех возрастных групп и высокая летальность. Вместе с тем очевидно повышенное влияние дистрессовых ситуаций на людей пожилого и старческого возраста, начиная с выхода на пенсию. Работающие пенсионеры болеют меньше и летальность при острых хирургических заболеваниях у них ниже. Работающие мужчины болеют и умирают достоверно реже, чем неработающие.

Анализ заболеваемости и летальности пенсионеров, людей пожилого и старческого возраста в первые годы перестройки и 2005 г. показал, что существенная разница в показателях отсутствует. Возможно только говорить о тенденции к их улучшению. Наблюдаются, в частности, структурные изменения заболеваемости острой хирургической патологией и летальности при ней.

Общий вывод один: людям пенсионного, пожилого и старческого возраста необходима социальная реабилитация, в том числе учет их, диспансерное наблюдение, плановое оздоровление и т. д.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брискин B.C., Гудков А.Н., Ломидзе О.В. Неотложная медицина в мегаполисе. Международный форум. Научные материалы. М.; 2004, 39-40

2. Брискин B.C., Хамитов Ф.Ф., Костюченко М.В. Трудный пациент 2005; 3 (10-11): 9-14.

3. Ермолов A.C., Шулутко А.М., Прудков М. И. и др. Хирургия 1998; 2: 11-13.

4. Карпухин Г.Н., Лейбельс В.Н., и соавт. Сб. трудов Международного хирургического конгресса. Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону; 2005. 212.

5. Петровский Б.В. и соавт., М.: Сов. Энциклопедия; 1977. 969-975.

6. Французов В. Н., с соавт. Тез. докл. науч.-практ. конф. Москва; 1998. 62-63.

7. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Гудков А.Н., Лиси-цин Д.А., Костюченко М.В., Брискин B.C. Хирургия 2006; 9: 25-30.

8. Чернов В.Н. и соавт. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Ростов-на-Дону: РГМУ; 2002. 278

9. Шорох Г.П., Шиманский Е.И. и соавт. Общая и неотложная хирургия. Киев; 1990. Вып. 20. 53-60.

Поступила 26.03.2007