CC BY
58
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 617-089
А. В. Баулин, М. М. Беренштейн, О. Б. Лугина, А. С. Ивачев, А. В. Перевертов, Д. М. Бикбаева
ДИНАМИКА ЭКСТРЕННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЗА 28 ЛЕТ
Аннотация. Представлены результаты оказания экстренной хирургической помощи по материалам работы общехирургического отделения за 28 лет.
С неотложной абдоминальной патологией были госпитализированы 30711 больных, оперированы 17966, послеоперационная летальность составила 2 % при общей летальности 1,2 %.
Ключевые слова: брюшная полость, экстренная хирургия.
Abstract. Presented the results of work of the general surgery department for 28 years. With an urgent abdominal pathology have been hospitalised 30711 patients, operated 17966. The postoperative mortality was 2 %, for total mortality 1,2 %.
Keywords: abdomen, emergency surgery.
Отделение хирургии № 1 МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина» было организовано в 1982 г. с акцентом на оказание экстренной помощи, и на сегодня его сотрудники обеспечивают прием больных с абдоминальной патологией в экстренном порядке дважды в неделю. В работе отделения активное участие принимают сотрудники кафедр хирургии Пензенского института усовершенствования врачей (ПИУВ) (зав. кафедрой д.м.н., профессор А. С. Ивачев) и Медицинского института Пензенского государственного университета (зав. кафедрой д.м.н., профессор А. Н. Митрошин). Куратором отделения в течение многих лет является д.м.н., профессор кафедры хирургии ПИУВ Н. А. Ивачева.
Подводя итоги работы, нами проведен анализ динамики экстренной абдоминальной патологии за истекшие 28 лет с целью изучения возможных путей оптимизации хирургической помощи данному контингенту больных. В результате нами была проведена выборка статистических данных, связанных с оказанием медицинской помощи больным острым аппендицитом, острым холециститом, ущемленной грыжей, перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом и гастродуоденальными кровотечениями язвенного происхождения по материалам работы отделения с 1982 по 2009 г. включительно. Проведен анализ результатов работы по указанным нозологиям с расчетом показателей хирургической активности, общей и послеоперационной летальности.
Острый аппендицит. За период с 1982 по 2009 г. с острым аппендицитом было госпитализировано 8789 больных, что составило 28,6 % от общего числа больных анализируемых групп. Оперировано 8674 больных, хирурги-
ческая активность составила 98,69 %. Не были оперированы по разным причинам, но выписаны с диагнозом «острый аппендицит» 1,3 % больных (п = 115), что коррелирует с данными, представленными А. С. Ермоловым и соавт. по г. Москве за период с 1993 по 2007 г., где данный показатель составил 1,68 % [1]. Умерло 17 больных. Общая и послеоперационная летальность составила 0,2 %.
Наибольшее число госпитализаций и операций отмечено в период с 1985 по 1989 гг. (рис. 1). Было госпитализировано 2742 больных и оперировано 2727 с наименьшей за весь период летальностью, составившей 0,04 % (рис. 2). Это объясняется большим количеством аппендэктомий, выполненных при «простом», неосложненном аппендиците, что было продиктовано особенностями тактики в то время. С появлением новых методов диагностики и лечения (лапароскопия) ситуация несколько изменилась. В 1990-е гг. отмечено снижение числа госпитализированных больных. За период с 2000 по 2004 г. отмечено наименьшее число госпитализированных (1008) и оперированных (994) при резко возросшей летальности с 0,09 % (1995-1999) до
0,6 %. При анализе причин повышения летальности не выявлено прямой связи с врачебными ошибками. Во всех случаях отмечена поздняя обращаемость с наличием на момент госпитализации у больных разлитого перитонита. За последние пять лет произошел незначительный рост числа как госпитализированных, так и оперированных больных (1191 и 1131 соответственно) с послеоперационной летальностью 0,35 %.
Рис. 1. Динамика показателей госпитализации, числа оперированных и умерших больных острым аппендицитом
Острый холецистит. С острым холециститом госпитализировано 8253 (27 % общего числа больных анализируемых групп) и оперировано 5512 больных. Хирургическая активность составила 66,79 %. Умерло 83 больных. Послеоперационная летальность составила 1,5 %, общая - 1,0 %.
В целом, основные анализируемые показатели представлены на рис. 3 и 4.
Рис. 2. Динамика показателей общей и послеоперационной летальности при остром аппендиците
Рис. 3. Динамика показателей госпитализации, числа оперированных и умерших больных острым холециститом
Рис. 4. Динамика показателей общей и послеоперационной летальности при остром холецистите
Наибольшая послеоперационная и общая летальность (4,8 и 1,4 %) отмечена в первые три года работы (1982-1984 включительно). Активная хирургическая тактика, разработанная в хирургической клинике Пензенского института усовершенствования врачей [2, 3], привела к снижению показателей летальности, которая в последние пять лет работы составляет менее 1 % (0,8 % - послеоперационная и 0,6 % - общая летальность). Среди операций, выполненных у данной категории больных, около 30 % составили паллиативные вмешательства, преследующие своей целью декомпрессию желчевыводящих путей - целенаправленная, открытая холецистостомия. Отказ от радикальных вмешательств и наркоза у лиц угрожаемой группы (как правило, старческого возраста с суб- и декомпенсированной сопутствующей патологией) в пользу проведения паллиативных операций в течение первых 12-24 ч локальным доступом под местной анестезией, предложенным д.м.н., профессором А. А. Баулиным, позволил добиться приемлемых показателей.
В 1995-1997 гг. отмечен рост числа госпитализаций и операций по поводу острого холецистита с тенденцией к снижению летальности, что можно объяснить внедрением в данный период времени видеолапароскопических операций, которые на сегодня составляют абсолютное большинство среди радикальных вмешательств при данном заболевании.
Ущемленная грыжа. С ущемленной грыжей в среднем госпитализируется от 40 до 50 больных в год. За анализируемый период госпитализировано 1250 (4,1 % общего числа больных анализируемых групп) и оперировано 1248 больных. Не оперированы двое больных в 1996 г.: было отмечено вправление грыжи в стационаре, и больные отказались в последующем от операции. В дальнейшем отказов от операции не было. Хирургическая активность составила 99,8 %. Умерло 33 пациента, общая и послеоперационная летальность составила 2,6 %.
В целом показатели числа госпитализированных и оперированных с ущемленной грыжей при анализе за каждые пять лет остаются приблизительно на одном уровне без явной тенденции к существенному росту (рис. 5).
250
200
150
100
50
111 III
1982-84 1585-89 1990-94 1955-99 2000-04 2005-09
142 185 233 217 233 240
142 185 233 215 233 240
3 6 8 5 4 7
Рис. 5. Динамика показателей госпитализации, числа оперированных и умерших больных ущемленной грыжей
Показатели летальности напрямую зависят от срока, прошедшего от начала заболевания до операции. При анализе летальности нами отмечено снижение данного показателя в период с 2000 по 2004 г. с 3,43 (1990-1994) и 2,3 % (1995-1999) до 1,72 % (рис. 6).
1982- 84 1985- 89 1990- 94 1995- 99 2000- 04 2005- 09
и Общая летальность 2,11% 3,24% 3,43% 2,30% 1,72% 2,92%
■ПУо летальность 2.11% 3,24% 3,43% 2,33% 1,72% 2,92%
Рис. 6. Динамика показателей общей и послеоперационной летальности при ущемленной грыже
Данное обстоятельство обусловлено отсутствием смертельных исходов в 2002 и 2003 гг. Однако в последние годы (2005-2009) вновь отмечен рост летальности, который мы объясняем увеличением числа больных ущемленными грыжами пожилого и старческого возраста, поступившими позже 72 ч от начала заболевания. Попытка выполнения радикальных операций у данной категории больных неизбежно влечет за собой рост неблагоприятных исходов. Следует помнить о том, что главная задача, которая стоит перед хирургом, оперирующим больного ущемленной грыжей, - это разущемление, а не выполнение герниопластики. Последняя может оказаться непереносимой у неподготовленных к операции пациентов.
Перфоративная язва. С перфоративной гастродуоденальной язвой госпитализировано 800 (2,6 % общего числа больных анализируемых групп) и оперировано 798 больных. Хирургическая активность составила 99,8 %. Не были оперированы двое больных в 2002 и 2005 гг. В обоих случаях имела место поздняя госпитализация больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии при явлениях абдоминального сепсиса. Интенсивная терапия на этапе предоперационной подготовки не увенчалась успехом. Диагноз поставлен по результатам патологоанатомического исследования. Всего умерло 35 больных. Общая летальность составила 4,4 %, послеоперационная - 4,13 %.
Число госпитализированных и оперированных больных с перфоратив-ной язвой претерпело определенную динамику при анализе за каждые пять лет (рис. 7).
Наибольшее число госпитализированных и оперированных больных пришлось на период с 1995 по 1999 г. включительно и совпадало с периодом тяжелых экономических потрясений, происшедших в нашей стране. При этом
следует отметить, что летальность в данный период оказалась наименьшем (рис. 8).
250
200
150
100
50
■-1 11 1-1
1982-84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-04 2005-09
иГ оспитализнровано 44 85 166 216 172 117
в Оперировано 44 85 166 216 171 116
■Умерло 3 4 9 5 8 6
Рис. 7. Динамика показателей госпитализации, числа оперированных и умерших больных перфоративной гастродуоденальной язвой
Рис. 8. Динамика показателей общей и послеоперационной летальности при перфоративной гастродуоденальной язве
Начиная с 2002 г. отмечено снижение числа госпитализированных и оперированных с перфоративной язвой, чего, к сожалению, нельзя сказать о показателях летальности, которая в 2009 г. составила 14,3 %.
Острая кишечная непроходимость. Общие цифры по острой кишечной непроходимости за анализируемый период оказались следующими. Госпитализировано 1989 (6,5 % общего числа больных анализируемых групп) и оперировано 675 больных. Хирургическая активность составила 33,9 %. Умерло 49 больных. Послеоперационная летальность - 7,3 %, общая - 2,5 %. Среди неоперированных больных умерших не было.
Нельзя сказать, что динамика показателей госпитализированных и оперированных при анализе по пятилеткам отличается стабильностью, это объ-
ясняется определенными статистическими погрешностями, связанными с учетом пациентов, имеющих опухолевый генез непроходимости.
Количество госпитализированных больных за последние пять лет выросло, однако хирургическая активность существенным образом не изменилась (рис. 9).
Рис. 9. Динамика показателей госпитализации, числа оперированных и умерших больных острой кишечной непроходимостью
В то же самое время отмечается, казалось бы, постепенное снижение средних показателей летальности (рис. 10). При этом, анализируя показатели за последние три года, нами отмечена тенденция к увеличению летальности на фоне роста числа госпитализированных и оперированных больных. Так, общая летальность в 2009 г. выросла ровно в три раза по сравнению с 2008 г. и составила 2,7 % (0,9 % - в 2008 г.). Послеоперационная летальность за этот период выросла с 4,8 до 11,1 %. Данное обстоятельство мы связываем с несколькими факторами. Прежде всего, отмечен рост числа больных пожилого и старческого возраста с преобладанием непроходимости опухолевого генеза, а также рост поздней обращаемости.
Рис. 10. Динамика показателей общей и послеоперационной летальности при острой кишечной непроходимости
Говоря о прогнозах, не хочется быть пессимистами, но мы предполагаем увеличение числа проблемных больных в данной категории в последующие годы.
Острый панкреатит. Проблема статистических исследований при анализе результатов лечения больных острым панкреатитом обусловлена колоссальной разницей показателей в группе пациентов с отечной формой заболевания и деструктивными формами. Учитывая тот факт, что в группе больных с отечной формой панкреатита летальность менее 0,5 %, а их количество превалирует в общей массе, то показатели общей летальности не кажутся катастрофическими. Если проанализировать общую и послеоперационную летальность в группе только деструктивных форм заболевания, то полученные данные вряд ли можно будет назвать утешительными. За анализируемый период с острым панкреатитом было госпитализировано 7424 (24,2 % общего числа больных, анализируемых групп) и оперировано 749 больных. Хирургическая активность - 10,1 %. Умерло 130 больных. Послеоперационная летальность составила 17 % при общей летальности 1,8 %. Отмечен постепенный рост числа госпитализируемых в 1990-е гг. и резкий скачок за последние пять лет (рис. 11). Так, за период с 1995 по 1999 г. было госпитализировано 1108, с 2000 по 2004 г. - 1462, а с 2005 по 2009 г. - 2276 больных. При этом среднее число оперированных составляет 145 ± 21 больных за каждые анализируемые пять лет. Это объясняется ростом числа больных с легкими формами панкреатита, чаще алкогольной этиологии, которым не требуется оперативное вмешательство. Внедрение в хирургическую практику малоинвазивных методик в течение последних трех лет при отсутствии полноценной возможности проведения экстракорпоральных методов детоксикации не привело к желаемому снижению послеоперационной летальности, которая за последние пять лет составила 14,61 % (рис. 12).
Рис. 11. Динамика показателей госпитализации, числа оперированных и умерших больных острым панкреатитом
Однако мы не считаем, что малоинвазивные технологии не следует применять и дальше. Скорее, наоборот. При наличии возможности проведения современных методов детоксикации малоинвазивные вмешательства позволяют избежать порой напрасных и тяжелых операций.
1982-84 1985-89 1990-94 1995-99 2000-04 2005-09
нОбщая летальность 1.85% 1,36% 2,37% 3,25% 1,37% 1,23%
■ П/о летальность 30,00% 18,37% 16,18% 20,45% 13,48% 14,61%
Рис. 12. Динамика показателей общей и послеоперационной летальности при остром панкреатите
Сложно говорить о прогнозах при остром панкреатите, поскольку деструктивные его формы протекают непредсказуемо, однако мы уверены, что без внедрения в практику комплекса современных методов диагностики и лечения данной категории больных, а также сведения к минимуму весьма травматичных и порой патогенетически необоснованных оперативных вмешательств добиться хороших результатов не представляется возможным.
Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. За анализируемый период госпитализировано 2146 (7 % общего числа больных, анализируемых групп) и оперировано 272 больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Умер 31 больной, 25 - после операции. Без операции умерло шесть больных. Хирургическая активность оказалась довольно-таки низкой и составила 12,7 % при послеоперационной летальности 8,1 %. Общая летальность составила 1,4 %. Мы не проводили специального анализа случаев смерти больных с кровотечением, оставшихся без оперативного вмешательства, отметим лишь, что не всегда летальный исход наступал на фоне продолжающегося кровотечения или его рецидива, а был связан с тяжелейшими постгемор-рагическими расстройствами, которые не удалось компенсировать.
При анализе средних показателей числа госпитализированных и оперированных по пятилеткам нами отмечен общий рост числа госпитализаций с 1990 года при относительно стабильных показателях числа оперированных больных, за исключением периода с 1995 по 1999 г. (рис. 13), совпадающего с ростом числа больных, у которых была диагностирована перфоративная язва. Как уже упоминалось, в данный период времени в стране наблюдалась крайне тяжелая экономическая обстановка, и стрессовый фактор сыграл не последнюю роль в увеличении данного контингента больных.
В то же время отмечены резкие колебания послеоперационной летальности с пиками в период с 1995 по 1999 г. и с 2005 по 2009 г. (рис. 14). Подобные колебания послеоперационной летальности наводят на определенные тревожные мысли, определяя почву для пересмотра подходов к лечению. Введение в 2007 г. протоколов оказания экстренной хирургической помощи существенным образом не изменили картину показателей при данной патоло-
гии за последние два года. Насколько эффективной была данная мера, можно будет сказать только через 5-6 лет - после анализа средних показателей за данный период и сравнения их с предыдущими цифрами, а также при скрупулезном анализе хирургической тактики в каждом конкретном случае.
Рис. 13. Динамика показателей госпитализации, числа оперированных и умерших больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями
16,00%
14.00%
12.00%
10,00%
8.00%
6,00%
4.00%
2.00%
0,00%
Іиііі
1982-
84
1985-
89
1990-
94
1995-
99
2000-
04
2005-
09
У Общая летальность
3,03%
2.04%
0,56%
2.19%
0,55%
1.48%
Ш/о летальность
14,29%
6.67%
4.17%
11.50%
6.67%
15,22%
Рис. 14. Динамика показателей общей и послеоперационной летальности при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии
Заключение
Всего за анализируемый период с анализируемой патологией было госпитализировано 30711 больных. Оперировано 17966, «общая» хирургическая активность составила 58,5 %. Умерло 378 больных, общая летальность составила 1,2 %, послеоперационная - 2 %. Наибольшее число госпитализаций пришлось на больных острым аппендицитом (28,6 %), острым холециститом (27 %) и острым панкреатитом (24,2 %). При этом наибольшая послеоперационная летальность отмечена при остром панкреатите (17 %), язвенных гастродуоденальных кровотечениях (8,1 %), острой кишечной непроходимости (7,3 %) и
перфоративной гастродуоденальной язве (4,1 %). Самая низкая летальность отмечена при остром аппендиците (0,2 %) и остром холецистите (1,5 %).
Анализируя полученные данные, мы пришли к заключению, что наилучших показателей удалось добиться при лечении больных с острым холециститом благодаря внедренной в середине 1980-х гг. активной хирургической тактике. Практически неизменными остаются показатели при остром аппендиците.
Проведенный нами анализ показателей работы отделения требует дальнейшего осмысления, особенно по таким нозологиям, как острый панкреатит, язвенные гастродуоденальные кровотечения и острая кишечная непроходимость, показатели послеоперационной летальности при которых весьма настораживают. Однако следует заметить, что данные показатели порой не связаны непосредственно с работой хирургов и зависят от многих факторов, в том числе и немедицинских. Надеемся, что результатом нашей дальнейшей работы станет оптимизация оказания неотложной хирургической помощи больным с абдоминальной патологией.
Список литературы
1. Ермолов, А. С. Экстренная хирургическая помощь в Москве при острых заболеваниях органов брюшной полости / А. С. Ермолов, Н. А. Карасев, А. П. Тур-ко // Хирургия. - 2009. - № 8. - С. 4-10.
2. Баулин, Н. А. По поводу сроков операции при остром холецистите / Н. А. Баулин, А. А. Баулин // Хирургия. - 1986. - № 3. - С. 84-87.
3. Бобров, О. Е. Взгляд на проблему контроля качества оказания медицинской помощи / О. Е. Бобров // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. -2002. - Т. 3. - № 3. - С. 523-526.
Баулин Афанасий Васильевич
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет
E-mail: bigbaul@gmail.com
Беренштейн Марк Моисеевич хирург высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по хирургии МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина, заслуженный врач РФ
E-mail: bigbaul@gmail.com
Лугина Ольга Борисовна хирург высшей квалификационной категории, заведующая хирургическим отделением № 1 МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина
E-mail: bigbaul@gmail.com
Baulin Afanasiy Vasilyevich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Medical Institute,
Penza State University
Berenshtein Mark Moiseevich Surgeon of higher category, deputy chief of surgery, Municipal Clinical Hospital named after G. A. Zakharyin, distinguished medic of the Russian Federation
Lugina Olga Borisovna Surgeon of higher category, head of the first surgical department, Municipal Clinical Hospital named after G. A. Zakharyin
Ивачев Александр Семенович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава»
E-mail: ivachev@mail.ru
Перевертов Александр Владимирович хирург первой квалификационной категории, хирург 1-го хирургического отделения МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина
E-mail: bigbaul@gmail.com
Бикбаева Динара Мунировна хирург второй квалификационной категории, хирург 1-го хирургического отделения МУЗ ГКБСМП им. Г. А. Захарьина
E-mail: bigbaul@gmail.com
Ivachev Alexander Semenovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of surgery,
Penza Institute of advanced medical studies
Perevertov Alexander Vladimirovich Surgeon of higher category, first surgical department, Municipal Clinical Hospital named after G. A. Zakharyin
Bikbaeva Dinara Munirovna Surgeon of higher category, first surgical department, Municipal Clinical Hospital named after G. A. Zakharyin
УДК 617-089 Баулин, А. В.
Динамика экстренной абдоминальной хирургической патологии
за 28 лет / А. В. Баулин, М. М. Беренштейн, О. Б. Лугина, А. С. Ивачев, А. В. Перевертов, Д. М. Бикбаева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - № 1 (13). - С. 87-98.
