CC BY
277
УДК 617-083.98(470.23):371.122.2(049.32)
ОСНОВНЫЕ СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
П.К.Яблонский, К.Н.Мовчан*, Е.Г.Соколович**, Т.В.Яковенко***, А.Д.Тарасов*, М.В.Боголюбов*,
О.Ю.Мамичева*
Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга *Санкт-Петербургский медицинский информационный аналитический центр **Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава РФ ***Кировская ЦРБЛенинградской области, Spbniif_all@mail.ru
В работе приводятся основные статистические параметры деятельности стационаров Санкт-Петербурга при оказании медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Обобщены тенденции заболеваемости населения в 2010 г. патологическими состояниями, входящими в группу «острый живот». Экстренная помощь пациентам при острой хирургической патологии органов брюшной полости оказывается в 350 лечебных учреждениях разной (федеральная, государственная и муниципальная) принадлежности. Оценены параметры работы ведущих 10 многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга, в которых проходили стационарное лечение большинство (81%) пациентов при нозологиях, входящих в группу «острый живот». Определены основные направления совершенствования медицинской помощи больным острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга.
Ключевые слова: острый живот, медицинская статистика, экстренная помощь
The article presents the basic statistical data on St. Petersburg hospitals medical care for the patients with surgical abdominal diseases. The incidence tendencies of the conditions «surgical abdomen» among population in 2010 are summarized. The emergency care for the patients with surgical abdominal diseases is managed in 350 medical institutions of different levels (federal, state and municipal). The work parameters of St. Petersburg 10 leading hospitals, which most of the patients (81%) with conditions «surgical abdomen» were hospitalized in, are estimated. The major lines of improving the medical care for the patients with surgical abdominal diseases in medical preventive institution of St. Petersburg are defined. Keywords: surgical abdomen, medical statistics, emergency care
Введение
В 2010 г. численность населения Санкт-Петербурга составила 4 627 000 человек с дальнейшей тенденцией к росту, преимущественно за счет контингента людей старшей возрастной группы. В сравнении, численность жителей Москвы в 2010 г. достигла 10 382 000 человек [1]. Рост численности населения в Санкт-Петербурге обусловливает и тенденцию к увеличению показателей первичной и общей заболеваемости жителей города [1]. В лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Санкт-Петербурга, осуществляющих экстренную медицинскую помощь (МП), сохраняются высокие показатели послеоперационной летальности у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ОХЗОБП) [2]. Особого внимания также заслуживает снижение показателей частоты проведения хирургических вмешательств пациентам этой категории [3]. Одной из причин высоких показателей летальности и низких параметров оперативной активности являются особенности организации медицинского обеспечения при оказании МП больным с «острым животом» (ОЖ) [2,3]. В Санкт-Петербурге в 2011 г., как и в других регионах России, начата реализация проекта модернизации здравоохранения, направ-
ленного на улучшение качества и доступности МП, повышение квалификации врачей и медицинских работников среднего уровня, укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, внедрение современных информационных систем и стандартов оказания МП. В результате реализации мероприятий региональных программ модернизации планируется достичь снижения показателей частоты осложнений заболеваний и смертности населения, в том числе у больных заболеваниями хирургического профиля, а также повысить показатели доступности МП и использования ресурсов здравоохранения [1].
Цель исследования: оценить основные статистические параметры МП больным при ОХЗОБП для определения основных направлений улучшения результатов медицинского обеспечения этой категории пациентов.
Материалы исследования
Проанализированы основные статистические данные Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра (СПб МИАЦ), отражающие параметры деятельности специалистов медицинских учреждений Санкт-Петербурга по оказанию медицинской помощи больным ОХЗОБП.
В Санкт-Петербурге общее число ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь при ОХЗОБП, в 2010 г. составило 350. Большинство (296) стационаров — муниципальные и государственные учреждения здравоохранения. Клиники федерального подчинения представлены 41 учреждением. В 13 случаях ЛПУ относились к разряду частных медицинских центров. Среди всех ЛПУ оказание экстренной хирургической помощи больным осуществлялось лишь в 21 стационаре. При сравнении, в Москве в 2010 г. в режиме скоропомощных стационаров функционировали 39 ЛПУ, оказывающих медицинскую помощь больным ОХЗОБП.
При проведении мультицентрового ретроспективного анализа результатов хирургической деятельности специалистов ЛПУ Санкт-Петербурга из исследования исключены сведения о деятельности некоторых федеральных учреждений здравоохранения (учебных заведений), ведомственных и частных лечебных учреждений. При оценке интенсивности деятельности ЛПУ в отдельную группу выделены 10 стационаров (группа Т0Р-10), интенсивность деятельности которых ежегодно сопряжена с оказанием МП контингенту численностью 550 пациентов ОХЗОБП. В среднем интенсивность лечебной деятельности в году одного хирургического подразделения ЛПУ Санкт-Петербурга характеризовалась оказанием МП 921 пациенту с ОХЗОБП. В Москве такой показатель составляет 1 258 человек. Как видно на рис.1, в 2010 г. в Санкт-Петербурге большинство (81%) пациентов группы «острый живот» проходили стационарное лечение в ЛПУ, входящих в группу Т0Р-10: Александровская больница (№17), больницы №№15, 20, 26, 33, больница Св. Георгия (№4), больница Св. Елизаветы (№3), клиника НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, клиники СПб ГМУ имени ак. И.П.Павлова, Мариинская больница (№16). В этих медицинских учреждениях показатель интенсивности деятельности одного специалиста хирургического профиля достигает 84 пациентов в год и может снижаться до 5 человек, преимущественно в тех учреждениях здравоохранения, которые являются клиническими базами по хирургии академических кафедр и клиник.
ЛПУ: Т0Р-10
другие
81%
Рис.1. Показатель удельного веса стационаров группы ТОР-10 среди ЛПУ Санкт-Петербурга
Результаты и их обсуждение
С 2001-2010 гг. в Санкт-Петербурге показатели общей заболеваемости взрослого населения несколько возросли. Вместе с тем численность контингента больных ОХЗОБП в 2007-2010 гг. снизилось с 23 770 человек до 18 769 пациентов (см. табл.).
Показатели госпитализации больных острой хирургической патологией брюшной полости в Санкт-Петербурге в 2007-2010 гг.
Контингенты Численность контингентов в
больных 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г.
Оперированные 11 515 11 230 11 114 10 931
Неоперированные 12 255 9 192 7 695 7 838
Всего 23 770 20 420 18 809 18 769
В Москве численность контингента людей, входящих в группу «острый живот», в 2010 г. составила 48 694 человек.
В 2007 — 2010 гг. число операций, выполненных в хирургических подразделениях стационаров Санкт-Петербурга по поводу ОЖ, снизилось с 11 515 до 10 931 в год.
Оценивая деятельность специалистов хирургических подразделений стационаров Санкт-Петербурга и Москвы в плане оперативной активности при «остром животе», можно отметить, что в период с 2007 по 2010 гг. этот показатель не отличался существенной тенденцией к росту в обоих мегаполисах (рис.2,3).
Показатели, в %
80
60
40
20
48,4
2007
2008
2009
2010
годы наблюдений
Рис.2. Показатели оперативной активности при оказании МП больным ОХЗОБП в Санкт-Петербурге
Показатели, в %
70
50
30
10
7
ЛПУ
ТОР-10 (СПб) СПб (в целом)
Москва
Рис.3. Показатели оперативной активности при оказании МП больным ОХЗОБП в стационарах СПб и Москвы в 2010 г.
Отмечается увеличение числа случаев острого панкреатита и снижение наблюдений острого аппендицита и острого холецистита. Этот факт обусловлен, прежде всего, широким использованием в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга эндовидеохи-рургических технологий. Применение лапароскопических методик при проведении операций больным
0
ОХЗОБП позволило снизить частоту случаев выполнения аппендэктомии с 12 тыс. операций, осуществляемых ежегодно в Ленинграде в 1990 г., до 4 тыс. хирургических вмешательств в Санкт-Петербурге в 2010 г. Последнее косвенно обусловило относительный рост удельного веса больных острым панкреатитом: с 29% до 31% от всех случаев ОХЗОБП (рис.4).
Частота, в %
40
30 ■
20 ■
10 ■
0 -I-
2001 2009 2010
Годы наблюдения
Нозологии:
Ц острый аппендицит
ущемленная грыжа
О] гастродуоденальное кровотечение
□ острый панкреатит
Ц острая кишечная непроходимость
Ц перфорация
гастродуоденальных язв
□ острый холецистит
Рис.4. Показатели удельного веса основных нозологических форм группы ОЖ в Санкт-Петербурге
Использование лапароскопических технологий в повседневной деятельности ЛПУ позволило провести профилактическую хирургическую санацию большинства больных желчнокаменной болезнью, что привело к снижению (с 23% до 20%) частоты госпитализации пациентов с острым калькулезным холециститом (рис.4).
Показатели общей летальности в 2007-2010 гг. при ОХЗОБП отражают рост ее частоты с 1,8% до 2,4%. При отдельных нозологиях, в частности, при перфоративной гастродуоденальной язве, показатель общей летальности возрос с 7,3% до 11%. При ущемленной грыже рост частоты случаев летальных исходов достиг 5%, при остром панкреатите этот параметр увеличился с 1,6% до 2,4%. Вместе с тем в анализируемый период отмечено некоторое уменьшение летальности при кровоточащих гастродуоденальных язвах (до 4%) и острой кишечной непроходимости — с 10% до 8,1% (рис.5).
Оценивая показатель частоты послеоперационной летальности, можно отметить, что этот параметр пока остается на относительно высоком уровне (около 3%) и сохраняет тенденцию к росту (рис.6).
Показатели послеоперационной летальности в хирургических подразделениях ЛПУ Санкт-Петербурга с учетом их лицензионного ранга и специализации неоднозначны. Реже всего летальные исходы после операции отмечены при оказании МП больным в условиях федеральных клиник, что пре-
имущественно обусловлено небольшой численностью контингента больных, поступающих в эти ЛПУ по поводу ОХЗОБП. Более высокий (3,2 % случаев) показатель послеоперационной летальности наблюдается в клиниках группы Т0Р-10, который превышает параметр частоты послеоперационной летальности в хирургических отделениях больниц города с меньшей коечной емкостью (рис.7,8). Это преимущественно обусловлено тем фактом, что в крупных стационарах экстренная помощь оказывается большинству (свыше 80 %) пациентов от общего числа больных ОХЗОБП.
Частота, в % 12т
10-
8-
6-
4-
2-
2007
2010 годы наблюдения
Нозологии:
□ желудочно-кишечное кровотечение
□ ущемленная грыжа
□ острый холецистит
□ острый панкреатит
Рис.5. Показатели общей летальности при основных нозоло-гиях группы ОЖ в Санкт-Петербурге
■ острая кишечная непроходимость
□ острый аппендицит
□ перфоративная гастродуоденальная язва
Частота, в %
41
3-
2-
1-
2007
□ общая летальность
2009
2010 год^:
наблюдения
О] послеоперационная летальность
Рис.6. Показатели общей и послеоперационной летальности среди больных ОХЗОБП в Санкт-Петербурге
0
0
Рис.7. Показатели летальности при ОХЗОБП в стационарах Санкт-Петербурга
Частота, в % 4
3
2
1
□общая летальность □послеоперационная летальность
0
СПб (TOP-10) СПб другие СПб (в целом) Москва ЛПУ стационары
Рис.8. Показатели общей и послеоперационной летальности при ОЖ в стационарах Санкт-Петербурга и Москвы
Частота, в %
20
15
10
0
2007
2010 годы наблюдения
Нозологии:
□ острая кишечная непроходимость
□ острый аппендицит Пперфоративная язва
0 желудочно-
кишечное |—| кровотечение
ущемленная грыжа
|—I острый холецистит
острый панкреатит Рис.9. Показатели частоты послеоперационной летальностипри основных нозологиях ОЖ Санкт-Петербурга с 2007 по 2010 гг.
Показатели послеоперационной летальности при отдельных нозологических формах ОЖ в 2007 — 2011 гг. отражены на рис.9.
При деструктивном панкреатите, при котором констатируются наиболее высокие (16,4-18,2%) показатели частоты случаев летальных исходов, отмечена положительная динамика снижения уровня послеоперационной летальности. Такая же тенденция констатирована и при хирургическом лечении больных желудочно-кишечным кровотечением и острым холециститом. Вместе с тем анализ сведений о хирургическом лечении пациентов с перфоративной гастродуоденаль-ной язвой и ущемленной грыжей позволяют усматривать рост частоты послеоперационной летальности.
Результаты хирургического лечения пациентов с нозологиями, входящими в группу «острый живот», в стационарах Санкт-Петербурга свидетельствуют о том, что при острой кишечной непроходимости (ОКН) параметры послеоперационной летальности в среднем составляют 8,5%. При оказании хирургической помощи больным ОКН, преимущественно пожилого и старческого возраста, в частности, в госпитале ветеранов войн (ГВВ), частота случаев летальных исходов может достигать 17% (рис.10).
1 Показатели, в %
1 п
12
б-цы №20, 31 ТОР-10 в целом ГВВ ЛПУ
Рис.10. Показатели послеоперационной летальности у больных острой кишечной непроходимостью в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2010 г.
5
При остром аппендиците показатель послеоперационной летальности традиционно не превышает 0,22% вне зависимости от коечной мощности ЛПУ. Однако в некоторых стационарах, в частности, в больнице №20, такой показатель в 2010 г. составил 1% случаев (рис. 11).
Показатели, в % 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
больницы Т0Р-10 кроме Т0Р-10
в целом больница ЛПУ №26
Рис.11. Показатели послеоперационной летальности среди больных острым аппендицитом в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2010 г.
При анализе сведений о послеоперационной летальности в стационарах Санкт-Петербурга, отличающихся по коечной емкости, можно отметить, что при хирургическом лечении больных ущемленными грыжами этот показатель несколько превышает подобный в стационарах малой коечной емкости. Однако привлекает внимание тот факт, что в одном из многопрофильных ЛПУ Санкт-Петербурга (больнице №26) частота случаев летальных исходов в 2010 г. составила 27% случаев (рис.12).
Показатели, в %
больницы Т0Р-10
кроме Т0Р-10
в целом больница ЛПУ №26
Рис.12. Показатели послеоперационной летальности у больных при ущемленной грыже в ЛпУ Санкт-Петербурга в 2010 г.
При оказании МП больным перфорацией га-стродуоденальных язв на фоне общего роста частоты летальных исходов после выполнения хирургического вмешательства во всех стационарах Санкт-Петербурга лучшие показатели отмечены в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (НИИ СП). Вероятно, это обусловлено, прежде всего, тем, что данное ЛПУ является основным методическим центром, сотрудники
которого принимают активное участие в разработке и апробации современных научных подходов при оказании МП больным ОХЗОБП (рис.13).
Показатели, в %
НИИ СП
ТОР-10
в целом
больница ЛПУ №40
Рис.13. Показатели послеоперационной летальности у больных перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2010 г.
При оказании МП больным с желудочно-кишечным кровотечением показатели послеоперационной летальности в разных стационарах Санкт-Петербурга несколько противоречивы ввиду индивидуальной интерпретации результатов эндоскопического и хирургического лечения такой категории пациентов. В частности, в НИИ СП такие статистические параметры в 2010 г. не превышали 2%. В больнице №26 этот показатель составил 16,7%. В больнице №17 из 100 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением оперированы 5 больных, из которых умерли 2 чел. (рис.14).
Показатели в %
НИИ СП
ТОР-10
СПб в целом больница ЛПУ №26
Рис.14. Показатели послеоперационной летальности в ЛПУ Санкт-Петербурга при кровоточащей язве желудка и 12-перстной кишки в 2010 г.
При анализе сведений о хирургическом лечении больных острым холециститом (ОХ) отмечено достоверное различие частоты случаев послеоперационной летальности в зависимости от коечной мощности ЛПУ. В частности, в крупных (тыся-чекоечных) стационарах частота случаев летальных исходов констатируется на более низком уровне, в сравнении с таковой в больницах с малой коечной емкостью. Вместе с тем при оказании МП больным ОХ старшей возрастной группы в госпитале для ветеранов войн частота наблюдений послеоперационной летальности может достигать 21% случаев (рис.15).
Показатели, в % 25
б-цы кроме ТОР-10 в целом ГВВ ЛПУ
ТОР-10
Рис.15. Показатели послеоперационной летальности у больных острым холециститом в ЛПУ Санкт-Петербурга в 2010 г.
При оказании хирургической помощи больным острым панкреатитом (ОП) самые низкие показатели послеоперационной летальности в 2007 — 2010 гг. отмечены в НИИ СП, что обусловлено успешной деятельностью в этом ЛПУ городского панкреатологиче-ского центра, обладающего значительным опытом оказания МП пациентам при ОП. В хирургических подразделениях ЛПУ, коечная емкость которых сравнительно невысока, отмечены более высокие показатели частоты послеоперационной летальности при панкреонекрозе в сравнении с таковыми в крупных больницах города (рис.16).
Показатели, в % 701
НИИ СП Т0Р-10 в целом больница ЛПУ
№31
Рис.16. Показатели послеоперационной летальности в ЛПУ Санкт-Петербурга при остром панкреатите в 2010 г.
Частота, в %
60 у-
2007 2009 2010 годы
наблюдения
Сроки госпитализации Ц до 6 часов 6- 24 часа Ц спустя сутки
Рис.17. Сроки доставки больных перфоративной язвой в стационары Санкт-Петербурга в 2010 г.
Анализ сведений о сроках госпитализации в стационар больных ОХЗОБП в 2007 — 2010 гг. приведен на примере случаев перфоративной гастродуо-денальной язвы. Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте госпитализации больных группы «острый живот» в стационар по прошествиЬ суток от начала заболевания (рис. 17).
Этот факт, несмотря на стремительное развитие современных технологий в медицине, констатировался и 70 лет назад, когда И.И.Джанелидзе отмечал: «...сроки госпитализации больных по поводу основных острых заболеваний органов брюшной полости остаются и по настоящее время не вполне удовлетворительными и не имеют наклонности к снижению».
Заключение
Проходящая в настоящее время в Санкт-Петербурге реализация программы модернизации здравоохранения региона сопровождается сохранением структуры коечного фонда хирургической службы, переоснащением хирургических отделений и операционных блоков городских больниц. В таких условиях основное внимание по совершенствованию хирургической помощи населению города целесообразно уделять не только укреплению материально-технической базы медицинских учреждений города, но и внедрению современных технологий по информатизации здравоохранения, в частности, разработке и использованию медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи, современных научно-методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи больным «острым животом».
Проведение модернизации здравоохранения в Санкт-Петербурге осуществляется с одновременным вступлением в силу нового закона об обязательном медицинском страховании граждан. Это позволяет регламентировать ведомственные ограничения маршрутизации пациентов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и способствует повышению доступности медицинской помощи для населения в пределах существующей сети ЛПУ города. На результаты медицинского обеспечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости немаловажное влияние оказывает контроль качества оказания медицинской помощи таким пациентам, который позволяет по механизму обратной связи достоверно оценить результаты работы хирургических подразделений в рамках существующих протоколов оказания медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Дальнейшее улучшение качества оказания медицинской помощи больным хирургического профиля немыслимо без воспитательной деятельности хирургического общества Пирогова с формированием у специалистов медицинских знаний с учетом сведений о возможностях современных технологий в диагностике и лечении пациентов при острой хирургической патологии органов брюшной полости.
1. Жолобов В.Е., Гриненко О.А., Плискевич А.В. и соавт. Итоги работы в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга в 2011 году и основные задачи на 2012 год. СПб.: СПб ГБУЗ МИАЦ, 2012. 195 с.
2. Борисов А.Е., Мовчан К.Н., Озеров В.Ф. и др. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения и летальность). СПб.: Издательский дом СПБМАПО, 2004. 174 с.
3. Гринев М.В., Плотников Ю.В. Конференция «Состояние экстренной хирургической помощи в Санкт-Петербурге» // Вестник хирургии. 2012. Т.171. №3. С.102-105.
Bibliography (Transliterated)
1. Zholobov V.E., Grinenko O.A., Pliskevich A.V. i soavt. Itogi raboty v sfere zdravoohranenija Sankt-Peterburga v 2011 godu i osnovnye zadachi na 2012 god. SPb.: SPb GBUZ MIAC, 2012. 195 s.
2. Borisov A.E., Movchan K.N., Ozerov V.F. i dr. Problemy ostrogo zhivota (oshibki, oslozhnenija i letal'nost'). SPb.: Izdatel'skij dom SPBMAPO, 2004. 174 s.
3. Grinev M.V., Plotnikov Ju.V. Konferencija «Sostojanie jekstrennoj hirurgicheskoj pomoshhi v Sankt-Peterburge» // Vestnik hirurgii. 2012. T.171. №3. S.102-105.
