CC BY
112
НЕВРОЛОГИЯ
УДК 616.83/85
Т. М. Алексеева, А. А. Скоромец, Л. А. Сайкова, В. Д. Косачев, Н. М. Жулев,
С. В. Лобзин, В. И. Головкин, В. Г. Помников, А. Л. Арьев, М. Л. Чухловина,
Н. В. Скрипченко, Н. В. Шабашова, К. М. Лебединский, Н. Ю. Александров,
Н. А. Овсянникова, М. А. Новожилова, А. В. Василенко, М. В. Фоминцева,
С. А. Кондратьев, Т. В. Сергеева, М. М. Короткевич, А. Ю. Орлов, Г. П. Иванова,
Г. В. Одинцова
СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В НЕВРОЛОГИИ:
СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
По материалам V ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», Санкт-Петербург, 26 ноября 2010 г.
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад.
И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;
ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России»;
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;
ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медикобиологического агентства России»;
Учреждение Российской академии наук «Институт мозга человека РАН»;
ФБГОУ «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет
Участники секции социально значимых заболеваний в неврологии в рамках V ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», представленные сотрудниками практического здравоохранения, научных медицинских и учебных заведений, констатировали, что заболевания нервной системы по-прежнему составляют значительную по распространенности и тяжести течения группу болезней, как правило приводящих к большим экономическим затратам на
© Т. М. Алексеева, А. А. Скоромец, Л. А. Сайкова, В. Д. Косачев, Н. М. Жулев, С. В. Лобзин, В. И. Головкин, В. Г. Помников, А. Л. Арьев, М. Л. Чухловина, Н. В. Скрипченко, Н. В. Шабашова, К. М. Лебединский, Н. Ю. Александров, Н. А. Овсянникова, М. А. Новожилова, А. В. Василенко, М. В. Фоминцева, С. А. Кондратьев, Т. В. Сергеева, М. М. Короткевич, А. Ю. Орлов, Г. П. Иванова, Г. В. Одинцова, 2011
диагностику и лечение, социальным потерям. В структуре патологии нервной системы многие заболевания требуют использования специальной аппаратуры, методов высоких технологий, дорогостоящих лекарств, участия в диагностике врачей разных специальностей [1].
В докладах, представленных на конференции, имеются данные по проблеме цереброваскулярных заболеваний, нервно-мышечной патологии — иммуноопосредован-ных заболеваний — миастении и идиопатических воспалительных миопатий, аутоиммунных болезней ЦНС — рассеянному склерозу, а также проблеме эпилепсии. Особые разделы составили доклады по современным подходам к купированию болевых синдромов и реабилитации больных с различной патологией ЦНС, включая коррекцию дыхательных и когнитивных нарушений. По-прежнему остается наиболее значимой проблема сосудистых заболеваний нервной системы, как наиболее распространенная. Все эти заболевания составляют группу социально значимой патологии в результате связи её с современным развитием общества и техническим прогрессом. Среди них наибольшее значение имеют сосудистые заболевания головного мозга, в частности инсульты [1, 2].
Эпидемиологические данные по инсультам широко представлены в литературе последних лет [3, 4]. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 млн человек. В Петербурге ежегодно регистрируется около 25 тыс. новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодная смертность от инсульта в России доходит до 175 случаев на 100 тыс. населения. Из числа выживших после инсульта только 8% возвращаются к прежней работе, у 24-53% пациентов развивается полная или частичная зависимость от окружающих в повседневной жизни. Почти в половине случаев инсульт возникает в возрасте до 60 лет, уровень инвалидизации через 1 год после острого нарушения мозгового кровообращения составляет от 70 до 85% от общего числа пациентов, перенесших инсульт. У 50% больных наступает повторное ОНМК в последующие 5 лет жизни. Более ранние данные несущественно отличаются от эпидемиологических показателей последних лет. Необходимо совершенствование оказания неотложной медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном и госпитальном этапах, а также оптимизация реабилитационной помощи больным с ОНМК. В связи с этим в РФ и, в частности, в СПб осуществляется выполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 июля 2009 г. № 389н — Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
В соответствии с этим приказом в СПб создаются регионарные сосудистые центры, которые предусмотрено оснастить современным высокотехнологичным оборудованием и внедрять или совершенствовать на этих базах новые лечебные, диагностические технологии (например, тромболизис, МР-А, СКТ-А и др.). В документе также даны указания по обеспечению полноценной этапной реабилитации больных с ОНМК с участием мультидисциплинарной бригады. В литературе имеются данные, свидетельствующие о снижении инвалидизации (увеличение на 5% независимых пациентов, а также снижение смертности на 3% при лечении больных в специализированных сосудистых отделениях — Seenan Р. е! а1., 2007, Са^е^е Ь. е! а1., 2007 и др.). По данным В. В. Ковальчук с соавт. (2010), депрессивные расстройства отсутствовали у 70,8% больных с ОНМК в условиях сопровождения реабилитационного процесса мультидисци-плинарной бригадой.
В последние годы делаются попытки прогнозирования тяжести течения инсультов на основании методов математического моделирования, что дает возможность установить по определенным симптомам благоприятный или неблагоприятный исход болезни [5].
В настоящее время свыше 25 млн людей в мире страдают деменцией, приобретенным расстройством когнитивных функций, чаще всего сосудистого генеза [6]. По прогнозу ВОЗ, к 2020 г. количество пациентов с деменцией достигнет 29 млн. В последние годы распространенность деменции в Европе в популяции старше 65 лет достигает 30%. В нашей стране этот показатель составляет 4-6%, что объясняют меньшей продолжительностью жизни в России и традиционно более жесткими критериями постановки диагноза деменций. В большинстве стран мира сосудистая деменция по частоте занимает второе место после болезни Альцгеймера. В США соотношение деменции альцгеймеровского типа к сосудистой деменции составляет 2:1, в развивающихся государствах выявлена обратная зависимость. Различия в частоте сосудистой деменции в разных странах связывают с наличием высокой или низкой заболеваемости и распространенности мозговых инсультов, с генетическими особенностями. Статистических данных по сосудистым когнитивным расстройствам в России в настоящее время нет. Учитывая высокую заболеваемость и распространенность цереброваскулярных заболеваний в нашей стране, следует ожидать, что сосудистая деменция в России встречается чаще, чем в США и в Европе, что определяет значение этой проблемы в настоящее время и ближайшем будущем.
Имеются некоторые особенности медико-социальной экспертизы в настоящее время, что требует индивидуального подхода в установлении группы инвалидности.
В качестве особого подхода к диагностике и прогнозированию инсультов следует учитывать наличие полиорганной соматической патологии у лиц пожилого и старческого возраста с самого начала развития острых нарушений мозгового кровообращения. Особого подхода к лечению требуют больные с длительным нарушением сознания, приводящего к глубоким нервно-мышечным нарушениям, что определяется на основе изучения метаболизма мышц [4].
Другой крупной проблемой в неврологии являются аутоиммунные заболевания, которые в настоящее время становятся все более распространенной патологией, особенно у лиц молодого возраста, и считаются болезнями цивилизованного общества. Их этиология окончательно неизвестна, но патогенез связывают с агрессией иммунной системы против измененных собственных тканей [7, 8].
Аутоиммунные заболевания (АЗ) включают более 80 нозологических форм, относятся к числу наиболее распространенных и тяжелых болезней человека. Они встречаются во всем мире, но преобладают в Северной Европе, Северной Америке, Новой Зеландии, южной части Австралии и поражают лиц любого возраста. Частота аутоиммунных заболеваний в популяции достигает 8%. Аутоиммунный процесс составляет основу ряда неврологических заболеваний, включая рассеянный склероз, синдром Гийена—Барре и др., а также нервно-мышечных заболеваний, таких, как миастения гравис и идиопатические воспалительные миопатии — полимиозит и дерматомиозит [7-9].
За последние годы достигнут несомненный прогресс в понимании механизмов развития АЗ, разработаны и внедрены стандарты их диагностики, а также современные методы лечения. Однако ряд вопросов остается неясным, результаты лечения еще
далеки от идеальных, что придает этой проблеме актуальность для исследователей и врачей различных специальностей [10].
На сегодня установлено, что причинами развития АЗ могут быть: 1) нарушение регулирующих механизмов, ограничивающих развитие иммунного ответа и воспаления; 2) изменения в системе распознавания чужеродных или собственных антигенов (АГ); 3) гиперактивность В- или Т-лимфоцитов. В патогенезе многих АЗ определенную роль играют генетические факторы. Изучение наследования АЗ в эксперименте и немногочисленных клинических исследованиях позволило сделать вывод о поли-генной природе этой патологии, обусловленной несколькими независимыми генами. В последние годы выявлены генетические дефекты, связанные с мутациями генов, модулирующих иммунный ответ на клеточном и гуморальном уровне, включая тимус, Т- и В-клетки, регуляторные Т-клетки, кодирующих синтез компонентов комплемента, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и многие другие у больных с разными аутоиммунными заболеваниями и синдромами. Для ряда АЗ установлена связь с определенными гаплотипами главного комплекса гистосовместимости (HLA), что указывает на зависимость развития АЗ от индивидуальных генетических особенностей экспрессии на клетках молекул HLA, участвующих в представлении АГ, в том числе аутоантигенов, Т- и В-лимфоцитам [7].
Чрезвычайно важное влияние на развитие АЗ оказывают провоцирующие факторы, запускающие каскад патологических реакций с участием иммунной системы. К их числу относят вирусную (вирусы герпеса, Эпштейна—Бар) и бактериальную (клебси-елла, трипаносома и др.) инфекции, стресс, введение лечебных сывороток и вакцин, воздействие неблагоприятных экологических факторов. Определенное значение имеют такие климатические явления, как глобальное потепление, влияние ультрафиолетового излучения за счет разрушения озонового слоя. До конца не изучено влияние на развитие АЗ последствий ядерных испытаний и техногенных катастроф. Среди прочих провоцирующих факторов аутоиммунных заболеваний обсуждается роль производственных вредностей (поливинилхлориды, асбест, хром, пестициды), токсических и мутагенных добавок в продуктах питания (нитраты, нитриты, стимуляторы роста, антибиотики), недостаточного, избыточного, либо несбалансированного питания, вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курение) и др.
В целом патогенез АЗ рассматривается как результат сочетания генетически детерминированных и индуцированных факторами внешней среды дефектов активации приобретенного и врожденного иммунитета (McGonagle D., McDermot M. F., 2006), которые манифестируются аутовоспалением — разрушительным воспалением собственных тканей. Поэтому, несомненно, одним из крупнейших достижений биологии и медицины конца ХХ — начала XXI вв. является формирование концепции о взаимосвязи аутоиммунитета и аутовоспаления (continuum), которая может иметь фундаментальное значение для разработки новых научно обоснованных и эффективных подходов к профилактике, ранней диагностике и лечению широкого спектра распространенных, потенциально смертельных болезней. Для их определения в настоящее время предложен общий термин — «иммуновоспалительные заболевания человека». К ним могут быть отнесены, в первую очередь, аутоиммунные заболевания, поскольку для них характерен аутовоспалительный компонент.
К АЗ, к которым вполне применим термин аутовоспалительные заболевания, могут быть отнесены полимиозит и дерматомиозит, а также многочисленные системные
заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка и др. Развитие аутовоспалительных заболеваний прежде всего связано с активацией врожденного иммунитета, обусловленной разными механизмами. В качестве одного из них рассматривают изменение процессов синтеза про- и противовоспалительных цитокинов. Ключевую роль в этом процессе играют Toll-подобные (TLR) и NOD-подобные (nucleotide oligomerisation domain) рецепторы, которые распознают определенные последовательности (pattern) микроорганизмов, а также компоненты ядер собственных клеток, высвобождающиеся из подвергнутых апоптозу клеток, белки теплового шока, кристаллы мочевой кислоты и др. Субсемейство NOD-подобных рецепторов — NALP 1 и 3 (NACHT leucin-rich-repeat proteins) — является компонентом цитоплазматического комплекса, названного инфламмасомой. Установлено, что инфламмасома регулирует активацию каспазы-1 — фермента, конвертирующего неактивные провоспалительные интерлейкины (ИЛ) (такие как про-ИЛ-1, про-ИЛ-18 и про-ИЛ-33) в активные формы. Кроме того, мутация NALP 3 (так называемый криопирин) лежит в основе нескольких генетически детерминированных аутовоспалительных синдромов, патогенез и клинические проявления которых ассоциируются с гиперпродукцией ИЛ-1 [7, 8]. Существуют и другие концепции развития аутовоспалительного синдрома.
Иногда избыточная выработка аутоантител (АТ) происходит при нормальной функции иммунной системы. В основе этого явления лежит молекулярная мимикрия — молекулярное сходство между чужеродными (особенно полисахаридными) и собственными АГ организма. В результате иммунного ответа на подобный чужеродный АГ вырабатываются АТ, способные связываться с некоторыми собственными тканями человека. Примером такой мимикрии, имеющим клиническое значение, может быть выработка АТ к холинорецепторам, последствие взаимодействия которых приводит к миастении.
Некоторые аспекты проблемы лечения АЗ могут быть рассмотрены на примере идиопатических воспалительных миопатий — группе аутоиммунных заболеваний с преимущественным системным поражением поперечно-полосатой мускулатуры, основными представителями которых являются полимиозит и дерматомиозит [7, 8, 10].
В настоящее время приняты два направления в лечении ИВМ: терапия, подавляющая иммунореактивность (иммуносупрессивная), и терапия, способствующая регуляции иммунитета. Оба эти направления можно считать иммуномодулирующими. Основное место занимает иммуносупрессивная терапия, включающая глюкокортикостероидные (ГКС) и цитостатические (ЦС) препараты, однако она показана далеко не при всех формах ИВМ, к тому же имеет ряд побочных эффектов и противопоказаний. Медикаментозная иммуномодулирующая терапия, предполагающая применение интерферона, внутривенного иммуноглобулина, иммуномодулирующих средств (во-бэнзима и флогэнзима, галавита, бестима и др.), а также методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГ) используются в настоящее время недостаточно [10].
Одно из наиболее ярких достижений в фармакотерапии аутовоспалительных заболеваний человека конца XX в. связано с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название «биологические (biologic)» агенты или «генно-инженерные биологические препараты». К ним относят несколько полученных биотехнологическим путем препаратов: моноклональные антитела (мАТ) против определенных детерминант иммунокомпетентных клеток или провоспалительных
цитокинов, ингибиторы цитокинов или ингибиторы взаимодействия иммунокомпе-тентных клеток (растворимые рецепторы, антагонисты).
Особый интерес вызывают мАТ, чрезвычайно быстрое внедрение которых в клиническую практику связано с несколькими обстоятельствами. Во-первых, благодаря достижениям молекулярной биологии и промышленной биотехнологии была решена проблема широкомасштабного производства безопасных для человека мАТ (химерных, гуманизированных, полностью человеческих). Во-вторых, прогресс в изучении иммунопатологии ревматических болезней позволил установить наиболее важные для терапии мАТ мишени, к которым относятся, в первую очередь, провоспалительные ци-токины и некоторые мембранные молекулы иммунокомпетентных клеток, играющие фундаментальную роль в развитии иммунного ответа. К важным достоинствам генноинженерных биологических препаратов относится их очень высокая специфичность, которая обеспечивает селективное воздействие на определенные звенья патогенеза иммуновоспалительных заболеваний, в минимальной степени затрагивая нормальные механизмы функционирования иммунной системы. Это позволяет существенно снизить риск генерализованной иммуносупрессии, которая характерна для многих лекарственных средств, в первую очередь глюкокортикостероидов и цитостатиков, применяемых для лечения аутоиммунных заболеваний. Наконец, изучение клинических и иммунологических эффектов генно-инженерных биологических препаратов позволяет получить принципиально новые данные о патогенезе иммуновоспалительных заболеваний человека.
По современным представлениям, основу патогенеза ИВМ составляет дисбаланс иммунорегуляторных механизмов, главным образом Т-клеточной иммунорегуляции, приводящей к неконтролируемой гиперпродукции провоспалительных медиаторов, в первую очередь ФНО-а — одного из основных провоспалительных цитокинов. Поэтому в настоящее время ФНО-а является важнейшей мишенью для так называемой антицитокиновой терапии аутовоспалительных заболеваний. Это послужило основанием для разработки ингибиторов ФНО-а, блокирующих биологическую активность этого цитокина в циркуляции и на клеточном уровне.
Самый значительный клинический опыт накоплен в отношении препарата ин-фликсимаб (ремикейд, Шеринг-Плау, Ирландия), представляющего собой химерные мАТ к ФНО-а. Другими представителями класса ингибиторов ФНО-а являются ада-лимумаб (хумира, Эбботт Лэбораториз, США) — человеческие рекомбинантные мАТ к ФНО-а, а также этанерцепт, представляющий собой рекомбинантный белок, который состоит из Бе-фрагмента IgG человека, соединенного с рецептором ФНО-а 75 кЛ. Заканчиваются клинические испытания еще двух ингибиторов ФНО-а — цетролизу-маба (небольшой рекомбинантной молекулы, имитирующей свойства мАТ) и голиму-маба (человеческих мАТ), обладающих лучшими фармакокинетическими свойствами, чем другие ингибиторы ФНО-а.
Среди разнообразных иммунных нарушений, лежащих в основе развития аутоиммунных заболеваний, изучение дефектов В-клеточной регуляции вызывает особый интерес. В норме В-лимфоциты участвуют в поддержании иммунологической толерантности к собственным антигенам (аутоантигенам). Эти клетки сами синтезируют антитела и являются предшественниками плазматических клеток — «фабрик» по производству АТ, в том числе и аутоантител, синтез которых, первично или вторично, но всегда усилен при АЗ. Взаимодействие аутоантител с аутоантигенами активирует
эффекторные звенья иммунного ответа, индуцирует развитие аутовоспаления и деструкцию тканей организма человека. Однако значение В-клеток в развитии аутоиммунных заболеваний не исчерпывается только синтезом «патогенных» аутоантител. Установлено, что В-клетки (как и Т-клетки), участвуют в регуляции иммунного ответа как в норме, так на фоне развития иммуновоспалительных процессов. Все это вместе делает В-клетки перспективными терапевтическими мишенями при аутоиммунных заболеваниях.
Первым и пока единственным анти-В-клеточным препаратом, разрешенным к применению в клинической практике, является ритуксимаб (мабтера, Ф. Хоффманн—Ля Рош, Швейцария) — химерные мАТ к СЛ20-антигену В-клеток. Препарат применяется в медицине с 1997 г. для лечения В-клеточных неходжкинских лимфом, а в последние годы для лечения широкого круга аутоиммунных заболеваний [10].
Установлено, что индуцированное ритуксимабом истощение В-клеток может оказывать существенное влияние на основные механизмы развития аутоиммунных заболеваний человека.
В настоящее время впервые стали развиваться способы, контролирующие развитие осложнений при применении цитостатиков, заканчивающиеся у некоторых больных гипополазией кроветворения. В качестве контролирующего механизма предложен способ математического моделирования, который в дальнейшем может быть использован в виде компьютерной программы. Данный уникальный способ апробирован при миастении гревис. Границ для его использования не существует, он может быть применен во всех случаях использования цитостатических препаратов при различных заболеваниях мышечной системы и ЦНС.
Особой проблемой для Северо-Западного региона России является такое тяжелое демиелинизирующее заболевание, как рассеянный склероз. Частота заболеваемости рассеянным склерозом в России наиболее высока в её Северо-Западном регионе и достигает 70:100 000, против 30:100 000 в среднем по стране. Учитывая возрастные особенности дебюта РС в 18-30 лет и наличие возможности ранней диагностики с использованием высокопольной МРТ, вызванных потенциалов различной модальности и определения легких цепей IgG в ликворе больных, следует включить эти методы в полис обязательного медицинского страхования в форме однократного применения. Своевременно поставленный диагноз и индивидуально подобранная терапия увеличивает сроки развития инвалидизации молодых людей на 10-15 лет, что позволяет им выиграть время для приобретения профессии, создания семьи и определения своего предназначения в жизни.
Больные РС с дебютом до 18 лет составляют 7-10% от всех заболевших, т. е. от 2 772 до 3 960 пациентов с РС начинают болеть в детском или подростковом возрасте. На основании многолетних исследований в НИИ детских инфекций доказано, что рассеянный склероз как основной представитель демиелинизирующих заболеваний в начале своего развития у детей является инфекционным заболеванием и лишь затем персистирующая инфекция запускает процесс хронически текущего аутоиммунного воспаления. На основании многолетних научных исследований сделан вывод о том, что критерии диагностики РС у детей отличаются от общепринятых у взрослых лиц. У детей диагноз РС может быть поставлен только в том случае, если исключен диссеминированный энцефалит или энцефаломиелит. В связи с этим целью в разработке этой проблемы являются: совершенствование проблемы дифференциальной диагно-
стики диссеминированных энцефаломиелитов и рассеянного склероза у детей, разработка программ диагностики, терапии и реабилитации рассеянного склероза у детей.
Проблемным является изучение такого распространенного заболевания, как эпилепсия, количество случаев которой дополняется различными видами черепно-мозговой травмы, как дорожной, так и военной (в горячих точках) [11].
Эпилепсия является одним из самых тяжелых и распространенных неврологических заболеваний в мире [12, 13]. По данным Всемирной Лиги по борьбе с эпилепсией (ВЛБЭ), число людей, страдающих эпилепсией, достигает уже 50 млн. Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 человек на 100 000 населения ежегодно, а распространенность аналогична распространенности сахарного диабета 2 типа и отмечается у 5-10 человек на 1000. Эпилепсия встречается в 10 раз чаще рассеянного склероза и в 100 раз чаще болезни двигательных нейронов. При этом не менее одного припадка в течение жизни переносят около 10% населения, а у 20-30% больных эпилепсией заболевание является пожизненным. В странах СНГ этой болезнью болеют 2,5 млн человек. В Европе, где население насчитывает 400 млн человек, из 6 млн больных эпилепсией около 2 млн — дети.
Проблема эпилепсии — в значительной степени это проблема диагностики и лечения ее различных форм [14]. Правильное и своевременное установление конкретной формы эпилепсии позволяет существенно повысить эффективность лечения, а также способствует совершенствованию дифференциальной диагностики заболеваний, в структуре которых присутствуют пароксизмальные расстройства сознания эпилептической или неэпилептической природы. Существующий сегодня стандартный диагностический протокол обследования больных эпилепсией, включающий клинико-электроэнцефалографическое и МРТ-исследование, полностью не решает проблему диагностики различных форм эпилепсии. Кроме того, установление форм эпилепсии становится необходимым для решения вопроса о своевременном применении хирургического метода лечения [12-14].
Во многих публикациях последних лет справедливо подчеркивается необходимость существенной переработки действующей классификации эпилепсии на основе развития и совершенствования комплексного клинико-электроэнцефалографическо-го и нейровизуализационного подхода к диагностике заболевания [12, 13]. Каждой из представленных в классификации форм в перспективе должны соответствовать не только ее детальное клинико-электроэнцефалографическое описание, но и подробная нейровизуализационная характеристика особенностей патогенетически значимых церебральных патологических процессов. Это диктует настоятельную необходимость совершенствования диагностики поражений головного мозга при эпилепсии с использованием различных патогенетически обоснованных методов исследования, позволяющих оценить как метаболические расстройства и структурные поражения вещества мозга, так и патофизиологические изменения его функциональной активности по данным ЭЭГ [14].
Среди страдающих эпилепсией 25-40% — женщины репродуктивного возраста. Репродуктивное здоровье, наряду с медицинской помощью, приобрело большую социальную значимость в связи с резко обострившейся в последние годы проблемой качественного и количественного воспроизводства населения. Нарушения менструального цикла встречаются у 18-48% женщин, страдающих эпилепсией (EURAP, 2008). Синдром поликистозных яичников у женщин с эпилепсией встречается чаще (10-26%), чем в общей популяции (4-7%) (Bauer, 2002). В проведенном нами исследовании общая
частота нарушений репродуктивного здоровья у женщин специализированного эпилептологического кабинета при институте мозга РАМН составила 53%.
Многоуровневая комплексная коррекция болевых синдромов различных заболеваний нервной системы по-прежнему остается проблемным вопросом в неврологии. Особенно этот вопрос становится актуальным при разработке патогенетических механизмов боли и включении в методы коррекции новых лекарственных препаратов.
Для решения различных проблем современной неврологии осуществляется внедрение инновационных методов диагностики и лечения, а также ряд медицинских организационных мероприятий.
Так, при сосудистых заболеваниях головного мозга:
• Внедрение методов лечения стенозирующих поражений экстра- и интракраниальных сосудов с использованием микронейрохирургии, медикаментозных и физических воздействий.
• Разработка и внедрение метода операции экстра-интракраниального артериального микрошунтирования при лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения у больных с окклюзией внутренней сонной артерии и комплексной программы их реабилитации.
• Разработка дифференциально-диагностических критериев энцефалопатий различного генеза на основании комплексного клинико-нейрофизиологического и биохимического исследований.
• Изучение механизмов отека головного мозга, разработка способов его коррекции.
• Изучение патогенетических механизмов развития двигательных, координатор-ных и вестибулярных нарушений при сосудистых заболеваниях нервной системы, разработка способов их коррекции.
• Подготавливаются к открытию региональные и районные центры по диагностике и лечению сосудистых заболеваний головного мозга с организацией поэтапной помощи больным с этой патологией. Начато использование тромбо-лизиса в лечении ишемических инсультов, разработан общий алгоритм диагностики данной патологии, показания и противопоказания к этому методу. Используется реабилитационный потенциал, определенный очагом поражения, его латерализацией, значением межполушарной функциональной асимметрии в восстановлении нарушенных функций, а также гендерными и возрастными различиями в восстановлении психоэмоциональных, вегетативных дисфункций у исследуемых больных с ОНМК.
При аутоиммунных нервно-мышечных заболеваниях (миастении, идиопатиче-ских воспалительных миопатиях):
• Создан алгоритм ранней и дифференциальной диагностики иммунозависимых нервно-мышечных заболеваний. Широко используются методы их биохимической, электрофизиологической диагностики в отдельных стационарах федерального уровня.
При аутоиммунных заболеваниях центральной нервной системы (рассеянном склерозе):
• Создан алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания. Широко используются МРТ-исследования для диагностики и прогнозирования течения рассеянного склероза.
При эпилепсии:
• Функционируют центры диагностики и лечения различных форм эпилепсии.
• Широко используются электрофизиологические и нейровизуализационные методы обследования в специализированных центрах.
• Функционирует мониторинг наблюдения за больными эпилепсией.
• Развиваются методы лечения.
Разрабатываются новые схемы купирования болевых синдромов различного ге-неза.
В 2006-2010 гг. достигнуты определенные успехи в организации лечебно-диагностического и реабилитационного процессов при патологии нервной системы, однако и до настоящего времени эта помощь недостаточна.
Внедрены методы диагностики:
• Метод дуплексного сканирования при патологии каротидной системы.
• Сосудистая программа при проведении МРТ-исследования.
• Широко используется метод электромиографии при нервно-мышечных заболеваниях на различных этапах процесса.
• Использование метода тест-декремента для диагностики миастении.
• Использование методов биохимической и иммунологической диагностики аутоиммунных нервно-мышечных заболеваний.
• Использование методов МРТ-диагностики патологических процессов в мышцах при аутоиммунных и наследственно-дегенаративных заболеваниях (в неврологических клиниках Санкт-Петербурга).
• Использование методов МРТ-диагностики при рассеянном склерозе.
• Использование метода вызванных потенциалов при диагностике рассеянного склероза.
• При эпилепсии — широкое использование ЭЭГ и МРТ, а в отдельных случаях ПЭТ.
Методы лечения:
• Тромболизис при инфаркте мозга.
• Дифференциальное использование нейропротекторов при дисциркуляторных энцефалопатиях.
• Экстракорпоральная коррекция гомеостаза при острых и хронических аутоиммунных демиелинизирующих, воспалительных заболеваниях центральной нервной системы, болезнях нервно-мышечной патологии.
• Плазмаферез в лечении миастении, идиопатической воспалительной миопатии в предкризовых и кризовых состояниях и при обострениях процесса.
• Дифференцированное лечение больных эпилепсией, диспансеризация этих больных.
• Выделение квот для лечения отдельных заболеваний нервной системы (миастении, рассеянного склероза) в клинике неврологии при крупных лечебно-диагностических и лечебных центрах.
Для усовершенствования научной деятельности в области неврологии и оказания специализированной помощи на современном уровне в условиях неврологических отделений многопрофильных стационаров необходимо:
• Изыскивать возможность более широкого и рационального кооперирования в академических центрах с целью привлечения их интеллектуального и техни-
ческого потенциала к выполнению фундаментальных и прикладных медицинских исследований.
• Увеличить долю инновационных проектов в структуре НИИ учреждений.
• Повысить уровень материально-технического обеспечения фундаментальных и прикладных научных исследований.
При сосудистых заболеваниях необходимо:
• Создание научно-методических, лечебно-диагностических центров для этого вида патологии.
• Оснащение медицинских стационаров современным, высокотехнологичным диагностическим оборудованием.
• Разработка новых, обоснованных с точки зрения современной медицины стандартов диагностики, госпитализации и лечения.
• Разработка комплекса прогностических мероприятий для эффективного планирования лечебных и реабилитационных процессов.
• Привлечение квалифицированного врачебного и сестринского персонала достойными условиями труда и достойной заработной платой.
• Компьютеризация рабочих мест врачей и сестёр.
• Расширение нейрохирургической помощи при сосудистой патологии головного мозга.
• В поликлиниках должны быть мультидисциплинарные бригады по лечению пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, включающие, наряду с неврологами, логопедами, физиотерапевтами, специалистов по диагностике и терапии когнитивных нарушений. Современные лекарственные препараты, используемые при лечении когнитивных нарушений (ингибиторы ацетилхолин-эстеразы, глутаматных рецепторов), должны быть в списках льготных лекарств.
• Установление патогенетического варианта инсульта.
• Совокупная оценка и коррекция коморбидной соматической патологии у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
• Включение в протокол ведения пациентов с инсультом исследования реологических свойств крови, оценку функции глотания по соответствующей методике, а также оценку функционального состояния почек по показателю скорости клубочковой фильтрации (по расчетным методикам — формула Кокрофта— Гальта и формула MDRD).
• Проведение тромболитической терапии.
• Использование нейропротекторных препаратов с учетом доказательной медицины.
• Проведение дифференцированной терапии инсульта с учетом патогенетического подтипа инсульта и сопутствующей соматической патологии.
• Пересмотр медико-экономических стандартов для пациентов пожилого и старческого возраста с цереброваскулярной патологией с учетом полиморбидной патологии.
• Расширение перечня препаратов, введенных в стандарты оказания помощи больным с инсультами для пациентов пожилого и старческого возраста с целью коррекции декомпенсации сопутствующей соматической патологии.
• Применение ранних и комплексных реабилитационных мероприятий.
• Индивидуализированный подход к созданию реабилитационных программ с учетом реабилитационного потенциала.
• Совместное ведение и оказание помощи медицинскими и социальными службами пациентам с последствиями инсультов.
• Создание отделений ухода для пациентов с тяжелыми необратимыми последствиями инсультов, нуждающихся в постоянной медико-социальной помощи.
• Разработка алгоритма первичной профилактики сосудистых заболеваний головного мозга с учетом факторов риска.
• Расширение перечня факторов риска развития цереброваскулярной патологии и их полная и своевременная коррекция, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.
• Создание программ вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний с учетом коморбидной патологии.
При аутоиммунных нервно-мышечных заболеваниях необходимо:
• Проведение ПФ с использованием моноклональных АТ, что позволит осуществлять сорбцию из крови только провоспалительных цитокинов (интерлейкины 1 и 6, ФНО-альфа, хемокины).
• Выполнение трансплантации стволовых клеток в сочетании с одновременным назначением моноклональных АТ (натализумаб) и интерферонов.
• Использование природных и рекомбинантных АТ в качестве молекулярных инструментов.
• Создание центра по диагностике и лечению нервно-мышечных заболеваний, в частности при клинике кафедры неврологии СПбМАПО, как ранее существовавшего.
• Организовать морфологические исследования при нервно-мышечных заболеваниях с использованием методов иммуногисто- и цитохимии, электронной микроскопии при крупных учебных и научных учреждениях, занимающихся данной патологией.
• Шире внедрять МРТ-диагностику патологии мышечной системы.
• Организовать внедрение современных электрофизиологических методов ЭНМГ в практику городских стационаров.
• Создание и внедрение в практику нового медико-экономического стандарта «Восстановительное лечение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями». Особенно актуально это для пациентов с миастенией, перенесших тимэктомию или тимомэктомию.
• Перспективное направление на 2011-2013 гг. — создание компьютерных программ на основе математических моделей, позволяющих выполнить прогноз развития побочных эффектов проводимой медикаментозной терапии, дальнейшее развитие фармакогенетики, позволяющей подобрать индивидуальные дозировки препаратов с минимальным риском развития побочных эффектов.
При рассеянном склерозе необходимо:
• Исходя из современных представлений о мультифакториальности заболевания, необходимо возобновить федеральное квотирование таких высокотехнологичных методов лечения РС, как внутривенное введение отечественных иммуноглобулинов в течение года (как высокодозная имунносупрессия с аутотрансплантацией полипотентных гемопоэтических клеток однократно),
а также ускорить включение отечественных препаратов бета-интерферонового ряда (ронбетал) в бесплатное дополнительное лекарственное обеспечение.
• В плане развития НИР целесообразно определить приоритет грандовой политики для аспирантов и докторантов, работающих по проблеме демиелинизиру-ющих заболеваний, особенно по созданию культуральной модели демиелиниза-ции, созданию пептидных препаратов, вызывающих эндогенную толерантность к антигенам миелинового ряда, внедрению в практику определения антител к GM1,GM2, изучению нейронопротективных свойств коротких олигопептидов.
• Ближайшей научно-практической перспективой можно назвать желательное крупномасштабное участие российских исследователей в III фазе международного клинического испытания препарата моноклональных антител к альфа субъединице рецептора интерлейкина-2 — даклизумаба.
• Для практических врачей, молодых пациентов с начальными проявлениями РС, а также активных членов НГО — повышение плотности информационного поля по первичной диагностике заболевания, применению отечественных препаратов неспецифического патогенетического лечения, организации здорового образа жизни и по использованию широких возможностей превентивной терапии и вторичной профилактики РС в фазе клинической ремиссии.
• Организация бесплатного МРТ исследования головного мозга для больных РС один раз в 6 месяцев.
При эпилепсии необходимо:
• Диагностика эпилепсии должна строиться на основе расширенного диагностического алгоритма с включением методов метаболической нейровизуализации (МРС, ПЭТ) и изучением иммунного статуса больных. Расширенный диагностический алгоритм обследования больных эпилепсией повышает эффективность диагностики формы эпилепсии, позволяет проводить целенаправленную дифференцированную терапию и должен быть внедрен в широкую клиническую практику.
• Для обеспечения максимально полного объема диагностической информации и преемственности работы с пациентами, страдающими эпилепсией, целесообразна консолидация деятельности специалистов из различных областей медицины (педиатров, неврологов, нейрохирургов, психиатров, эндокринологов).
• Внедрение в повседневной практике в алгоритм обследований безопасности при лечении эпилепсии мониторинга состояния репродуктивного здоровья.
• Включение изучения побочного эффекта на репродуктивное здоровье антиэпи-лептических препаратов в международных клинических исследованиях эффективности и безопасности новых антиэпилептических препаратов.
Необходимо проведение адекватной ценовой политики и государственный контроль качества в области разработки и производства современных антиэпилептиче-ских препаратов. С целью обеспечения финансовой доступности для пациентов с эпилепсией необходимо установление федеральных и местных льгот на эти препараты.
Необходима направленность исследования в отношении создания новых методов и способов коррекции болевых синдромов.
Таким образом, анализ материалов неврологического симпозиума V ежегодной Всероссийской научно-практической конференции позволил определить основные проблемные вопросы и пути их решения в области неврологии.
Литература
1. Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения / Труды 5-й Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2010. 491 с.
2. Сборник научных трудов: отчетная научная сессия, 09.12.2010 г. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2010. 242 с.
3. Жулев Н.М. Инсульт экстракраниального генеза / Н. М. Жулев, Н. А. Яковлев, Д. В. Кандыба, Г. Ю. Сокуренко. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2004. 588 с.
4. Скоромец А. А. Соматоневрология / А. А. Скоромец и соавт. СПб.: СпецЛит, 2009. 655 с.
5. Новожилова М. А. Прогнозирование ранних исходов геморрагических инсультов методом анализа нейронных сетей / М. А. Новожилова, Т. М. Алексеева // Вестн. С.-Петерб. гос. ун-та. Сер. 11. 2010. Вып. 2. С. 121-126 .
6. Головкин В. И. Клинические и экспериментальные аспекты нейрогеронтологии / В. И. Головкин, Н. М. Жулев. СПб.: Изд-во «Роза мира», 2009. 154 с.
7. Алексеева Т.М. Идиопатические воспалительные миопатии / Т. М. Алексеева, Л. А. Сайкова, Н. М. Жулев, Т. Н. Трофимова, А. Д. Халиков, Е. В. Карпцова. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2008. 80 с.
8. Алексеева Т. М. Идиопатические воспалительные миопатии: алгоритмы диагностики и лечения // Клиническая неврология. 2009. № 4. С. 37-44.
9. Лобзин В. С. Нервно-мышечные болезни / В. С. Лобзин, Л. А. Сайкова, А. Г. Шиман. СПб.: Гиппократ, 1998. 216 с.
10. Алексеева Т. М. Включение эфферентных методов в комплексную терапию идиопати-ческих воспалительных миопатий / Т. М. Алексеева, Л. А. Сайкова, Н. М. Жулёв, Е. В. Карпцова // Врач. 2008. № 1. С. 74-76.
11. Косачев В. Д. Черепно-мозговая травма: пособие для врачей (в 2 ч.) / В. Д. Косачев, В. Г. Пу-стозеров. СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2011. 92 с.
12. Василенко А. В. Морфологические и цитохимические критерии диагностики локально обусловленной эпилепсии / А. В. Василенко, Д. Е. Дыскин, А. М. Кузнецов, С. В. Лобзин, М. М. Одинак, Л. С. Онищенко, Е. А. Селиванов // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2010. № 2 (24). С. 34-41.
13. Лобзин С. В. Оксидантный стресс и его значение в этиопатогенезе локально обусловленной эпилепсии (обзор литературы) / С. В. Лобзин, М. М. Одинак, Д. Е. Дыскин, Л. С. Онищенко, А. В. Василенко, А. М. Кузнецов // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010. № 3 (31). С. 250-253.
14. Vasilenko A. Cytochemical criteria in local epilepsy diagnostic // Modern methods of microscopy in biology and medicine: abstracts of International Conference. Saint-Petersburg, 2009. P. 28.
Статья поступила в редакцию 15 июля 2011 г.
