CC BY
19
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
PfMfDUUM
привслжье
[ Консилиум ]
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
SOS
21-30
УРОЛОГИЯ
31-37
А.М. РАЗУМОВСКАЯ1, С.Н. ПУЗИН2, М.И. РАЗУМОВСКИЙ3, 'ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов»; 2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»», г. Москва; 3ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А Альбрехта», г. Санкт-Петербург
Социально-трудовая реабилитация больных
и ■ и
с сосудистом офтальмооатологиеи
Приоритетными направлениями государственной политики Российской Федерации являются профилактические мероприятия, связанные с физическим и социальным оздоровлением народонаселения страны. Эти мероприятия направлены на повышение качества и эффективности медицинской реабилитационной деятельности и на снижение заболеваемости и инвалидности различных групп больных.
В связи с этим охрана зрения населения, борьба со слепотой относятся к числу важных интернациональных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора в познании и преобразовании мира, но и высокой распространенностью слепоты у населения земного шара.
По данным Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается около 150 миллионов человек со значительными зрительными расстройствами, в числе которых 4 миллиона слепых людей. Отмечается также, что численность слабовидящих за последние 20 лет увеличилась на 12 миллионов человек.
Однако успехи современной офтальмологии в диагностике и лечении сосудистых заболеваний органа зрения недостаточно эффективны, так как количество больных, страдающих сосудистыми заболеваниями глаза, имеют тенденцию к увеличению среди населения различного возраста.
Увеличение числа сердечно-сосудистых заболеваний, установленное в
последние десятилетия, обусловило рост числа случаев нарушения кровообращения в сетчатой оболочке и зрительном нерве, которое составляет 3,8% в структуре общей глазной заболеваемости, при этом слепота сосудистого генеза составляет 2,6% случаев.
Доля лиц первой возрастной группы (женщины до 44 лет, мужчины до 49 лет), впервые признанных инвалидами вследствие болезней сосудистого тракта и сетчатки, составила 18,3%, а лиц старшей возрастной группы - до 22,5%.
Причины распространенности сосудистой патологии
По современным представлениям нарушения кровообращения глаза являются следствием общих кардиоваску-лярных заболеваний. Так, у пациентов с острыми и хроническими нарушениями кровообращения в сосудах глаза встречается атеросклероз (70-85%), гипертоническая болезнь (34-76%), нарушение мозгового кровообращения разной степени выраженности (70-75% случаев).
Многие авторы научных публикаций отмечали, что симптомы атеросклероти-
ш ttfiw-il
ßl
LIV'4
щ
к. м. н. А.М. Разумовская ческого поражения сосудов появляются у 5,0% лиц молодого возраста и увеличиваются к 50-70 годам до 10-14%, а мульти-фокальное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, по данным разных авторов, встречается в 30-90% случаев.
Кроме того, частота сердечнососудистых заболеваний имеет прямую корреляционную зависимость с возрастом больных и связана с атеросклероти-ческими и инволюционными изменениями во всех тканях организма, нарушением проницаемости биологических мембран, явлениями ишемии, следствием которой является развитие гипоксии в тканях и предрасположенность к острым нарушениям кровообращения. Возникающий при этом синдромо-комплекс приводит к нарушению
H PEMtOUUM
_привслжье
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
КОНСИЛИУМ. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
обменных процессов и возникновению тяжелой офтальмопатологии.
Необходимость комплексной реабилитации
В современной литературе отмечается, что одной из главных угроз национальной безопасности является недостаточность трудовых ресурсов во всех регионах РФ. По данным Росстата численность населения России к 2020 г. изменится незначительно по сравнению с 2009 г., однако численность лиц трудоспособного возраста может снизиться на 10 миллионов человек, а удельный вес населения старше трудоспособного возраста увеличится почти на семь миллионов человек. Разработка организационных и правовых мер по обеспечению трудового баланса в стране на сегодняшний день
является приоритетным направлением и требует особого внимания. Реализация Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года предусматривает проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и инвалидности населения, профилактику инвалидизиру-ющих заболеваний.
В России на протяжении последних десятилетий в структуре первичной инвалидности болезни системы кровообращения стабильно удерживают первое ранговое место, причем наряду с цереброваскулярными болезнями и ишемической болезнью сердца нарушение кровообращения органа зрения занимает одно из ведущих мест, являясь причиной не только необратимого сни-
ТОЛЬКО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИ ЧЕСКИХРАБОТНИ КОВ. ДЛЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯВМЕСТ АХ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ИЛИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ВЫСТАВОК,СЕМИНАРОВ.КОНФЕРЕНЦИЙ И ИНЫХПОДОБНЫХМЕРОПРИЯТИЙ
125315. Г. МОСКМ, ЩМСП.ЛМИНГОДСКИЙ.Д. 72, КОРП. 3 1м. |М5) 947 1! 70, Факс: |Л95) 9И 12
Alcon Pharmaceuticals
il NOVARTIS
жения зрительных функций, но и основным показателем обширности сосудистого патологического процесса в организме человека в целом.
Наиболее часто острые нарушения кровообращения (ОНК) глаза встречаются в виде окклюзий ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС), которые среди населения в возрасте старше 18 лет составляют 1,8% среди всех случаев ОНК ЦВС (Laouri M., Chen E., Looman M., Gallagher M.). При поражении ветвей ЦВС в течение первых трех месяцев часто возникает посттромботический макулярный отек, при котором у 18-41% пациентов наблюдается его полная резорбция. По данным других авторов, в 15% случаев отек макулярной области может сохраняться до года и более. При нарушении капиллярной перфузии в 70% случаев зона отека в области према-кулярной и макулярной зоне сохраняется до 15 месяцев и более.
О высокой распространенности данного заболевания свидетельствуют также данные ряда авторов о том, что ежегодно в мире регистрируется 16,4 млн случаев сосудистых катастроф глаза.
Ожидаемое увеличение средней продолжительности жизни на 5-7 лет в ближайшие 2-3 десятилетия может сопровождаться расширением контингента больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и увеличением инвалидности вследствие этой патологии. Следует отметить, что нарушение кровообращения глаза, как острое, так и хроническое, является одним из тяжелых видов патологии органа зрения, которые приводят к стойкой и часто необратимой потере зрения.
По данным ряда авторов, распространённость сосудистых заболеваний глаза составляет от 41,6 до 54,9% от общего количества заболеваний сетчатки и зрительного нерва. При этом острые окклюзии ретинальных вен составляют около 60% среди острой сосудистой патологии органа зрения, занимая второе ранговое место после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и клиническому прогнозу. Острые и хронические нарушения кровообращения сетчатки приводят не только к снижению зрительной функции, но и к таким осложнениям,
[КОНСИЛИУМ. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ)
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
PfMfDUUM
привслжье
как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии, а в социальном аспекте это приводит к нарушению ряда категорий жизнедеятельности, инвалидности и потере профессиональной пригодности. Тревожной тенденцией является зафиксированный в последние годы рост острых нарушений кровообращения органа зрения среди работоспособной части населения, у которой выявляется генетическая предрасположенность к гиперкоагуляции, ассоциированной с повышением уровня РА1-1.
Большой интерес представляют данные статистических исследований, которые свидетельствуют о том, что среди лиц, перенесших окклюзию вен сетчатки глаза, в 18,5% случаев происходит поражение сосудов сетчатки парного глаза в течение семи ближайших лет. Заслуживает внимание и тот факт, что уровень слепоты и слабовидения по этой причине за последние 10 лет увеличился с 13,6 до 18,7.
Указанные факты, а также и то, что сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности нарушениями кровообращения органа зрения, страдают лица в наиболее зрелом трудоспособном возрасте с большим профессиональным потенциалом, делают данную проблему исключительно актуальной.
Неясный или тяжелый прогноз заболевания возникает при острой окклюзии венозных сосудов глаза и обусловлен процессами тромбозования, возникновение которых связано с местными локальными внутрисосудистыми изменениями стенки сосудов. Сочетание нарушения тонуса сосудистой стенки, общей гемодинамики, коагуляционных свойств крови приводит к системному поражению венозных сосудов, разрушению интимы, вследствие чего изменяется коагуляционный потенциал. Указанные данные объясняют тот факт, что тромбозы ретинальных вен составляют около 60% от всей острой сосудистой патологии органа зрения, занимают второе место после диабетической ретинопатии по тяжести клинического прогноза и в 15% случаев приводят к инвалидности. Следует учитывать, что следствием острой венозной окклюзии сетчатки
могут быть тяжелые осложнения, такие как неоваскулярная глаукома, рецидивирующие геморрагии и др., значительно снижающие реабилитационный потенциал больного. Исходя из многообразия клинических проявлений окклюзий вен глаза и их распространенности среди офтальмопатологии населения на 1000 человек в возрасте 40 лет и старше, а также и того, что по данным некоторых авторов у 6-17% больных после острого нарушения кровообращения ретинальных вен в парном глазу также развивается венозная окклюзия, следует, очевидно, разобрать те патогенетические основы процесса тромбирования сосудов глаза, которые в конечном итоге обусловливают ограничения социально-трудового потенциала. В связи с этим важной является оценка нарушения кровообращения в сосудистой системе парного глаза пациентов, что подтверждают данные некоторых авторов, отмечающих за пятилетний срок наблюдений у 25% больных в контрлатеральном глазу изменения сосудов и их обструкцию, часто приводящие к выраженным нарушениям зрительных функций и инвалидности.
Выше нами были отмечены основные системные факторы (атеросклероз, артериальная гипертензия, нарушение белкового состава крови, снижение активности фибринолитической системы орга-
низма и др.). К перечисленным факторам риска можно также причислить первичные и вторичные васкулиты, патологический процесс которых приводит к некрозу сосудистой стенки, ишемическим изменениям сетчатки, нарушению зрительных функций вплоть до их полной потери. Социальную актуальность обусловливает тот факт, что высокий процент инвалидности при васкулитах глаза встречается чаще у больных сравнительно молодого возраста (вторая и третья декады жизни). При этом изменяются калибр и конфигурация хода сосудов сетчатки, паравазальная экссудация, геморрагии, гемофтальм, окклюзии сосудов, появление неперфузируемых зон и неоваскуляризация.
В последние годы возникновение тромботических поражений вен сетчатки связывают с антифосфолипидным синдромом, при котором в крови больных с офтальмоваскулитом обнаруживаются антифосфолипидные антитела. Отмечают также, что нарушение кровообращения глазничной артерии встречается в 5-11% случаев антифосфолипид-ного синдрома. Однако, дифференциальная диагностика при таких патологических изменениях зачастую либо не проводится, либо недооценивается, а указанные величины не отвечают истинной распространенности этого заболевания, так как возникающие окклюзии сосудов
Министерство здравоохранения Российской федерации
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр
«Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской федерации
Чувашское региональное отделение Общества офтальмологов России
Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Ф
Научно-практическая конференция
«НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ»,
посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова
Ш
Основные вопросы конференции: "" я _
■ '
современные подходы к лечению глаукомы, катаракты, патологии рефракции, сетчатки и зрительного нерва, дакриологии, детской патологии органа зрения.
В работе конференции примут участие ведущие офтальмологи и офтальмохирурги России.
Чебоксарский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
10 АВГУСТА 2018 ГОДА, Г. ЧЕБОКСАРЫ
Технический организатор:
тел.: (8352) 44-77-93; 67-47-28; +7(919) 676-86-17 -Наталья Петровна. E-mail: intelmedooo@mail.ru www.ooo-intelmed.ru
■ пшшиим
_привслжье
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
КОНСИЛИУМ. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
глаза при этом синдроме нередко принимают за артериальную гипертен-зию, которая может быть не основным заболеванием, а одним из его проявлений.
Причиной окклюзий вен сетчатки могут также быть перифлебиты, которые необходимо дифференцировать с изменениями глазного дна при токсоплазмо-зе, сифилисе, туберкулёзе, герпес-вирусе и других инфекциях. Данные о сочетании тромботического поражения глаза с первичной открытоугольной глаукомой немногочисленны. Некоторые авторы находят такое сочетание в 28,9% случаев. По данным других авторов этот показатель составляет 11%. Другими местными причинами, приводящими к тромбозам сосудов глаза, могут быть: опухоли головного мозга, субдуральные, церебральные геморрагии, тромбоз кавернозного соустья, травмы органа зрения, опухоли зрительного нерва и др. В некоторых случаях тромбозы сосудов глаза могут возникать в результате врачебных манипуляций, при ретробульбарных инъекциях, субконъюнктивальных инъекциях.
В целом процесс тромбообразования во внутриглазных сосудах является сложным, а механизмы его можно представить следующим образом: 1 - локальные изменения стенок сосудов; 2 - нарушения гемодинамики и тонуса сосудов; 3 - патологические изменения коагуля-ционных свойств крови. Следует также остановиться на факторах риска ОНК в ЦВС и её ветвях. Такими факторами могут быть: сдавливание венозного сосуда скле-розированной артериолой в местах арте-риовенозных перекрестов или в месте прохождения сосуда через решетчатую пластинку склеры при внезапном подъеме внутриглазного давления.
При претромбозе ЦВС отмечаются изменения сосудов в ткани сетчатки, которые в конечном итоге могут привести к тромбозу. К показателям претром-боза относятся изменения калибра венозных сосудов, мелкие точечные или штрихообразные геморрагии и др., которым, к сожалению, уделяется недостаточное внимание при оценке клинико-трудового прогноза, особенно когда речь идет о парном глазе после ОНК в ЦАС. В поздней фазе тромботической окклю-
зии в ЦАС чаще всего развивается пост-тромботическая ретинопатия. Когда неперфузируемая область сетчатки в процессе окклюзии составляет 50% и более, её оценивают как ишемический тип, отмечают также высокую вероятность перехода неишемической окклюзии в ишемическую через 6-18 месяцев, происходящую у 13-18% пациентов, соответственно. Наиболее выраженное нарушение зрительных функций происходит в стадии начинающегося тромбоза или в стадии неполного или полного тромбоза, когда острота зрения снижается до сотых долей и сужением границ поля зрения с появлением относительных и абсолютных скотом, соответствующих очагам ишемии на глазном дне, снижение зрительных функций происходит на фоне клинической картины классического тромбоза ЦВС. Следует отметить, что тромботический процесс развивается, постепенно переходя из одной стадии в другую, в связи с чем при формировании индивидуальных программ реабилитации для таких больных требуется постоянное динамическое наблюдение за состоянием глазного дна. Следует отметить также, что тромбоз ветвей ЦВС встречается чаще, чем поражение в стволе ЦВС (63%). При этом поражение височных ветвей происходит в 51% случаев, и в случае расположения последствий окклюзий в периферических отделах сетчатки сохранение зрительных функций более предсказуемо. Однако, недостаточность кровообращения в этом регионе сохраняется достаточно долго, с возможным возникновением диффузного ишемического отека сетчатки и миграции процесса в центральную её зону. Последствия перенесенного тромбоза в отдаленном периоде можно обнаружить и в переднем отделе глаза в виде неоваскуляризации в углу передней камеры и рубеоза радужной оболочки. Нельзя исключить также деструктивные изменения и диффузные помутнения в стекловидном теле и рецидивирующий гемоофтальм, что приводит к стойкому нарушению зрительных функций.
Сложность дифференциальной диагностики, необходимость в лаборатор-
ном и других видах обследования, включающих консультации других специалистов, таких как невролог, эндокринолог, терапевт, приводят к несвоевременному началу лечения и нерациональному трудовому процессу, что усугубляет тяжелые, необратимые нарушения в органе зрения. Перечисленные факты свидетельствуют о необходимости изучения и разработки новых современных организационных методов диагностики, лечения и комплексной реабилитации доступных для этого контингента больных.
Для прогноза результатов лечения и реабилитации этой категории больных целесообразен учет факторов риска: возраст, условия госпитализации (плановая, экстренная), стадия и распространенность сосудистого патологического процесса в органе зрения, наличие сопутствующих заболеваний, злоупотребление курением и др.
Медико-социальная организация лечебно-профилактической помощи
Медицинская организация в соответствии с действующим приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении формы направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» обязана качественно обосновать необходимость освидетельствования, правильно составить «Направление на медико-социальную экспертизу..» (форма № 088/ у-06) больному с сосудистыми заболеваниями органа зрения. Особенно важно, чтобы в п. 34 «Направления.» были отражены выявленные потребности инвалида в медицинской реабилитации, видах технических средств реабилитации (ТСР) медицинского назначения, протезировании и санаторно-курортном лечении, а также другие сведения, необходимые для разработки в бюро МСЭ ИПРА инвалида. В бюро МСЭ после принятия экспертного решения специалистами МСЭ конкретизируются и дополняются все сведения, касающиеся потребности конкретного пациента, и с учетом клинико-функционального статуса, установленного реабилитационного потенциала и прогноза, разрабатываются конкретные виды, формы, объемы мероприятий, ТСР
[КОНСИЛИУМ. ОФТАЛЬМОЛОГИЯ]
№ 4-5 (164) май - июнь 2018
РЕМШиУМ
привслжье
и услуги по медицинской, социальной, профессиональной реабилитации и физкультурно-оздоровительным мероприятиям. До настоящего времени недостатком в системе взаимодействия учреждений МСЭ и МО является то, что в системе здравоохранения отсутствуют нормативные документы, регламентирующие порядок оформления формы 088/у-0б, отсутствуют формализованные разъяснения «перечня необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий». Это снижает ответственность специалистов МО за полноту, качество оформления и содержание направления на МСЭ (формы 088/у-06). Ответственность медицинских организаций определена нормативными документами лишь рекомендательно. В п. 18 постановления Правительства РФ «О порядке и условиях признания лица инвалидом» № 95 указано, что на медицинских организациях лежит «ответственность за достоверность и полноту сведений». Отсутствие нормативного регламентирования деятельности МО при органи-
зации направления больных на МСЭ оказывает негативное влияние на результаты МСЭ. Специалисты МО не отвечают за полноту и качество обследования больного на МСЭ. Это приводит к снижению качества выносимых решений, пролонгируются сроки вынесения экспертных решений и начала реализации реабилитационных мероприятий, включающих комплексную профессиональную реабилитацию, которая позволила бы пациенту начать трудовую деятельность без ущерба для своего здоровья, при этом восстанавливая его социальную значимость и помогая ему повысить собственную самооценку, интегрироваться в общество и обрести экономическую независимость.
Немаловажным фактором, способствующим до настоящего времени инва-лидизации данного контингента, является недостаточная эффективность мероприятий медицинской реабилитации и профилактики этих заболеваний. В связи с этим вопросы социально-трудовой реабилитации и раннего про-фориентирования этих больных и
инвалидов приобретают особенно большое значение.
Так, авторы, изучавшие выбор профессий слабовидящими людьми, высказывают мнение, что слабовидящие выражают наибольший интерес к работам, связанным с компьютером, адаптированным для слабовидящих, гуманитарным работам с оказанием помощи другим людям, работе с животными, а также к работе в искусстве и творчестве, меньший интерес эта категория лиц проявляет к административной работе, обучению, спорту и торговле, также к работе в промышленности и производстве. Это необходимо учитывать при организации реабилитационного процесса и в первую очередь при рациональном трудовом устройстве.
Таким образом, интерес незрячих, который они проявляют к различным видам профессионального труда, свидетельствует об острой необходимости ранней профориентации, оценке трудовых возможностей и рационального трудового устройства.
Список используемой литературы можно запросить в редакции.
