CC BY
84
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Социально-психологические аспекты атопического дерматита и псориаза
О.В.Павлова
Российский государственный медицинский университет, кафедра дерматовенерологии лечебного факультета, Москва (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. А.А.Кубанова)
В статье рассматриваются социальные и психологические аспекты двух распространенных хронических кожных болезней - атопического дерматита и псориаза. При помощи специально разработанной методики оценена в динамике готовность больных к новым социальным взаимодействиям. Показано, что и при атопическом дерматите, и при псориазе этот показатель зависит от выраженности поражения кожного покрова и субъективной симптоматики; однако у больных атопическим дерматитом он существенно изменялся с течением времени, а у больных псориазом он изменялся мало. Отмечается связь данного факта с особенностями психологической реактивности больных атопическим дерматитом и псориазом.
Ключевые слова: атопический дерматит, псориаз, социальные взаимодействия
Social-psychological aspects of atopic dermatitis and psoriasis
O.V.Pavlova
Russian State Medical University, Department of Dermatology and Venerology, Moscow (Head of the Department - Acad. of RAMS, Prof. A.A.Kubanova)
The article deals with social and psychological aspects of two common chronic skin diseases - atopic dermatitis and psoriasis. By use of a special questionnaire the patients' readiness for new social encounters was investigated. It was shown that this readiness depends upon signs and symptoms of skin disease. But while in patients with atopic dermatitis this readiness at different times was different, in patients with psoriasis it was more stable. This fact is consistent with basic characteristics of psychological reactivity of patients with atopic dermatitis and psoriasis. Key words: atopic dermatitis, psoriasis, social encounters
Атопический дерматит и псориаз - хронические дерматозы, характеризующиеся большой распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости во всем мире. Заболеваемость атопическим дерматитом составляет от 6,0 до 15,0 на 1000 населения, причем жители городов заболевают чаще, чем лица, живущие в сельской местности [1]. Распространенность атопического дерматита составляет от 0,1 до 0,5% [2]. Распространенность псориаза в разных странах составляет 1-3% [3, 4], причем в крупных городах с численностью населения более 1 млн псориазом болеют 2,5-3% жителей [5].
И атопический дерматит, и псориаз считаются мульти-факториальными заболеваниями, изучение которых требует комплексного учета наследственных, иммунных, эндокринных, нервных, психологических и социальных факторов. Считается, что атопический дерматит и псориаз в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологичес-
Для корреспонденции:
Павлова Ольга Викторовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 119331, Москва, Ленинский проспект, 17 Телефон: (495) 269-4826 E-mail: polynowska@yandex.ru
Статья поступила: 15.04.2008 г., принята к печати 19.11.2008 г.
кую основу, а психогенные воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза [6]. В данной статье предпринимается попытка раскрыть социально-психологические аспекты этих дерматозов.
Современные авторы, говоря о медико-социальных факторах риска обострения хронических дерматозов, называют недостаточный уровень медицинской информированности больного; игнорирование здорового образа жизни; неблагоприятные условия проживания; несоблюдение правил личной гигиены; воздействие вредных производственных факторов [7]. Понятие «социальный фактор» здесь несколько размыто: к социальным факторам может быть отнесено практически все, за исключением собственно патоморфоло-гии и патофизиологии болезни.
В изучении социально-психологических аспектов любой болезни можно выделить следующие три направления:
1. Оценка зависимости характеристик болезни от социальных факторов. Например, исследователи отмечают влияние неблагоприятных социально-экономических условий на частоту грудного вскармливания и, как следствие, на заболеваемость атопическим дерматитом [8]; указывается, что сочетание воздействия на организм неблагоприятных условий внешней среды и сложного социально-экономического
положения в стране создает условия для сохранения высокого уровня заболеваемости этим дерматозом [9].
2. Оценка социальных последствий болезни как для отдельного пациента, так и для общества в целом. Наличие болезни влияет на трудоспособность пациентов, снижает качество их жизни, ведет к ограничению социальных контактов. Например, по данным современных исследователей, неблагоприятные социальные последствия болезни являются одним из значимых факторов, снижающих качество жизни больных псориазом [10].
3. Изучение социально-психологических характеристик самой болезни.
Если первые два направления понятны исследователям и именно поэтому являются наиболее разработанными, то третье, не менее важное направление, практически всегда оказывается за пределом рассмотрения медицины.
Социально-психологические характеристики болезни -это характеристики, учитывающие социальное взаимодействие. К ним относятся:
1) представления о болезни и больных, сложившиеся в данном обществе;
2) представления больного о своей болезни и о самом себе;
3) прямая и непрямая социальная детерминация поведения больного.
В любом обществе складываются устойчивые стереотипы восприятия человека с пораженной кожей. Важно отметить, что носителем этих стереотипов всегда является и сам пациент, страдающий кожным заболеванием. Поэтому независимо от того, сталкивался ли он реально с неприятием со стороны других людей, он будет ожидать определенного отношения к себе. Это ожидание отнюдь не обязательно должно быть осознанным, и чаще всего оно бессознательно: люди часто ведут себя определенным образом, не осознавая причин своего поведения. Итак, в условиях болезни формируются определенные способы поведения, обусловленные сознательными либо неосознаваемыми
ожиданиями того, как человек будет воспринят другими людьми [11].
Целью исследования являлся анализ в динамике готовности больных атопическим дерматитом и псориазом к новым социальным взаимодействиям.
Пациенты и методы
Под наблюдением находились 44 больных атопическим дерматитом в возрасте от 18 до 65 лет (27 мужчин, 17 женщин) и 37 больных псориазом в возрасте от 17 до 59 лет (21 мужчина, 16 женщин). Продолжительность наблюдения за каждым больным составила 2 года. Помимо дерматологического обследования и лечения, каждый пациент трижды в год проходил обследование с применением авторской анкеты, утвержденной на факультете психологии МГУ им. М.В. Ломоносова (табл. 1).
Анкета включает 20 вопросов (утверждений), позволяющих оценить готовность больного к новым социальным взаимодействиям. На каждый вопрос предлагается три варианта ответа: «Да», «Нет», «Затрудняюсь ответить». Больные заполняли анкету сами.
Результаты оценивались как общее количество баллов (максимум - 40, минимум - 0 баллов) и сопоставлялись со значениями шкалы SCORAD (scoring atopic dermatitis) - при атопическом дерматите или индекса PASI (psoriatic area and severity index) - при псориазе. Для ответа на вопрос, как влияет состояние кожного покрова на готовность больных к новым социальным взаимодействиям, проводился корреляционный анализ.
Сначала высчитывался коэффициент корреляции между данными анкетного обследования и выраженностью поражения кожного покрова, а затем проводился дисперсионный анализ, направленный на выяснение того, как готовность больных к новым социальным взаимодействием изменяется с течением времени.
Таблица 1. Анкета для оценки готовности больных к новым социальным взаимодействиям
№№ Вопрос (утверждение) Нет Затрудняюсь ответить Да
1. Мое кожное заболевание в последнее время часто вынуждало меня отказываться от общения с людьми
2. 3. 4. В последнее время мне часто было трудно вступить в разговор с незнакомыми или малознакомыми людьми Я с радостью принял(а) бы приглашение в гости Я ППРПППЦИТЯ1П РИПТЛ/Я ПкЦПА П(Л1 11РММР
5. 6 Я предпочитаю виртуальное общение Я - хороший организатор, могу вести за собой людей иппло р палпапиоп рппма а г\оп1/л
6. 7. 8. чувыво неловкоыи в последнее время я иы1ьмывал(а) редко На следующей неделе я с удовольствием сходил(а) бы в бассейн РЗ ППРПРПИАА ДПРМС1 Я ЦЯГТП 'ЗЯМАМЯП^Я^ ЦТА ЦПЯРПЮГк ПШ1ЯМ ПППТИРППППП'Ж'НПГП ПЛПЯ
9. в последнее время я час ю оамечал(а), чю правлюсь лицам про1ивоположпо1о пола В последнее время счастливее всего я чувствую себя в одиночестве
10. 11. 12 Я охотнее проведу отпуск в тихом домике вдали от людей и дорог, чем в оживленном курортном городе Я без смущения вхожу в комнату, где уже собрались и беседуют люди
13. 14 Я мог (могла) бы легко приспособиться в новом коллективе Мне подошла бы работа журналиста С] ппапптллтслл мэгэомиы л ламллКлги/м/члоашлам
14. 15. 16. Я предпочитаю магазины с самообслуживанием Мне нравится выступать перед публикой Я Г \/ПГ1РГ1ПкГТРиАМ ГУППМп/я\ (Лк1 ИЯ ппаж
17. 18. Я с удовольствием сходил(а) бы на пляж Я предпочитаю не здороваться с людьми за руку Мриа МЯПП (ЛАГППкПИТ ТП итп ППГШМЯкТГ П(ЛП МИР ПП\/Г1ЛР Меня мало беспокоит то, что подумают обо мне другие
19. 20. В последнее время я иногда замечал(а), что люди смотрят на меня неодобрительно Я избегаю фотографирования
Методические указания: Вопросы 3, 5-8, 11-13, 15,16, 18: «Нет» - 0 баллов, «Затрудняюсь ответить» - 1 балл, «Да» - 2 балла. Вопросы 1,2, 4, 9, 10,14, 17,19,20: «Нет» - 2 балла, «Затрудняюсь ответить» - 1 балл, «Да» - 0 баллов. Минимальный результат - 0 баллов, максимальный - 40 баллов.
О.В.Павлова / Вестник РГМУ, 2009, №5, с. 64-67
Результаты исследования и их обсуждение
Показатели обследования больных атопическим дерматитом и псориазом в динамике представлены в табл. 2 и 4; результаты статистического анализа полученных показателей - в табл. 3 и 5.
Как свидетельствуют данные, представленные в табл. 3, между готовностью больного к новым социальным взаимодействиям и выраженностью поражения кожного покрова при атопическом дерматите была выявлена достаточно сильная обратная связь (г = - 0,72), которая за время наблюдения несколько ослабла. По мере улучшения состояния кожного покрова и редукции субъективной симптоматики
(снижение индекса SCORAD) готовность больных к новым социальным взаимодействиям увеличилась (более чем в два раза), однако связь между этой готовностью и состоянием кожного покрова снизилась.
По данным дисперсионного анализа, фактор времени оказывает существенное влияние как на значение индекса SCORAD (ррасчетная = 38,34; Ркритическая = 2,25; Ррасч. > Ркр.)
так и на результат анкетного обследования (Ррасч. = 33,12; Ркр. = 2,25; Ррасч. > Ркр.). Иначе говоря, готовность больных к новым социальным взаимодействиям существенно меняется с течением времени (расчетное значение статистики Фишера более чем в десять раз превышает ее критическое значение).
Как и у больных атопическим дерматитом, между выраженностью поражения кожного покрова (индекс PASI) и готовностью больных к новым социальным взаимодействиям отмечена отрицательная обратная связь, которая была менее сильной (г = -0,55). За время наблюдения эта связь значительно ослабла (табл. 5).
Таблица 2. Показатели обследования больных атопическим дерматитом в динамике
№№ Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4 Визит 5 Визит 6
а < СО а < СО а < СО а < СО а < СО а < СО
О о со £ X < О о со £ X < О о со £ X < О о со £ X < О о со £ X < О о со £ X <
1 35 7 20 6 14 12 11 18 5 22 3 30
2 21 16 14 14 7 24 6 36 4 20 2 26
3 44 6 17 5 8 16 10 24 9 29 5 38
4 59 12 23 9 3 30 3 38 1 39 0 34
5 58 6 59 6 59 6 39 9 22 11 15 14
6 66 8 15 6 5 18 3 27 3 32 1 32
7 7 16 10 17 8 16 12 24 8 29 9 38
8 36 13 6 8 3 38 3 34 3 38 2 31
9 56 6 42 5 45 8 38 12 45 9 41 12
10 24 7 20 7 13 8 13 12 7 14 5 18
11 30 10 29 10 21 10 30 15 17 18 18 23
12 15 18 10 31 13 17 16 25 6 30 6 39
13 12 23 7 20 5 33 5 33 2 39 1 32
14 25 11 20 10 20 13 21 19 8 23 8 30
15 28 12 7 9 3 29 4 31 1 37 0 29
16 8 34 8 34 5 39 4 35 2 36 1 30
17 31 14 17 12 6 26 8 39 7 36 3 30
18 34 13 36 13 17 12 16 18 10 22 5 29
19 42 7 39 7 16 8 18 12 15 14 7 18
20 35 13 10 9 3 38 4 28 1 33 0 37
21 35 13 44 6 38 13 34 19 33 15 32 12
22 34 8 19 7 6 14 8 21 5 25 2 33
23 60 6 61 6 26 6 16 9 9 11 2 14
24 39 8 6 5 4 36 6 34 5 35 5 24
25 37 9 38 9 24 9 25 14 10 17 7 22
26 32 13 6 8 3 36 3 32 2 39 1 25
27 70 8 14 5 4 20 3 30 2 37 0 36
28 53 6 59 6 26 5 31 8 10 20 5 13
29 76 4 29 3 17 5 10 7 12 8 4 20
30 30 14 5 9 3 34 3 30 2 36 1 38
31 65 7 26 6 3 9 3 14 3 17 0 22
32 16 14 7 12 7 30 4 30 3 36 2 27
33 48 7 19 6 8 17 8 25 8 30 3 39
34 54 10 41 9 28 13 40 19 22 23 21 30
35 69 7 29 6 18 8 15 12 17 14 9 18
36 39 12 19 10 5 25 3 38 1 40 0 27
37 32 10 25 8 13 21 10 32 7 39 5 28
38 50 7 38 6 6 9 8 14 3 17 1 22
39 34 11 27 10 23 14 16 21 18 25 11 23
40 51 10 29 9 16 18 13 27 12 32 5 32
41 18 15 8 12 9 34 7 31 4 37 3 34
42 27 10 29 10 26 9 17 13 4 15 2 20
43 17 19 5 14 2 35 2 28 2 33 1 33
44 35 10 30 9 28 12 24 18 24 12 19 19
Таблица 4. Показатели обследования больных псориазом в динамике
№№ Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4 Визит 5 Визит 6
(О (О (О (О (О (О
1 6,4 15 6,3 5 3,9 11 3,2 15 1,4 15 2,8 12
2 9,8 9 8,1 8 4,7 10 7,2 23 3,3 13 3,2 10
3 9,8 7 8,1 8 4,6 7 7,2 9 3,2 11 2,6 8
4 6,7 13 6,5 3 4,3 8 5,0 12 2,4 12 2,9 9
5 4,3 18 4,2 6 3,6 9 3,5 13 3,2 16 3,1 12
6 10,8 5 9,5 6 4,6 5 5,0 7 4,3 8 3,4 6
7 10,6 8 8,9 17 4,0 11 4,0 14 2,3 18 3,2 14
8 4,9 6 5,2 13 3,7 8 3,8 11 0,9 13 2,5 10
9 9,4 8 7,8 9 4,5 8 7,1 10 3,1 12 1,1 9
10 10,5 10 8,7 6 9,7 8 8,6 10 4,0 12 3,9 9
11 10,3 7 8,6 6 9,1 6 7,5 8 3,9 9 3,7 7
12 6,8 15 6,5 20 4,3 20 5,3 20 2,9 26 2,9 20
13 7,0 12 6,6 14 4,6 24 5,4 11 3,3 19 3,4 15
14 6,6 13 6,4 5 4,0 8 4,9 11 2,0 13 2,8 10
15 7,9 14 7,0 10 4,7 13 6,3 12 4,0 18 3,2 14
16 10,3 8 8,5 6 6,6 8 7,5 9 3,8 11 3,7 8
17 4,2 14 3,8 12 3,4 14 6,2 14 3,0 19 1,1 15
18 4,4 15 4,4 34 3,6 19 5,3 25 0,1 33 1,5 25
19 10,6 5 8,9 7 4,7 5 6,3 8 4,0 9 2,2 7
20 10,0 6 8,2 7 5,5 5 7,3 8 3,3 9 3,2 7
21 8,9 12 7,5 9 4,4 13 6,9 13 2,5 16 3,7 13
22 10,8 6 9,3 7 8,6 10 7,1 9 3,9 15 3,7 12
23 4,7 18 4,9 31 3,7 10 2,4 26 0,4 14 2,3 11
24 7,9 9 7,0 5 6,3 7 6,3 11 4,1 10 3,4 8
25 6,7 36 6,4 10 4,2 22 5,0 15 2,0 20 2,9 23
26 8,4 3 7,3 9 7,6 5 6,8 8 2,1 9 3,6 7
27 10,6 7 8,8 5 6,5 9 4,9 8 4,2 14 2,1 11
28 8,5 11 7,3 9 8,1 8 6,8 12 2,2 13 3,6 10
29 10,2 6 8,4 6 5,9 5 7,4 8 3,6 9 3,6 7
30 6,0 15 6,0 6 3,7 9 4,6 12 1,1 14 2,8 11
31 9,1 12 7,6 9 4,4 12 7,0 13 3,0 16 0,5 12
32 9,4 6 7,8 9 4,5 6 7,1 9 3,2 11 2,4 8
33 7,5 7 6,8 12 4,7 13 6,0 10 4,0 20 4,0 27
34 10,6 13 8,8 6 10,4 10 6,5 12 4,0 14 4,5 11
35 8,3 8 7,2 10 6,5 6 6,6 11 2,0 9 3,4 7
36 10,0 14 8,2 6 5,8 9 7,3 12 3,4 14 3,5 11
37 6,3 17 6,2 8 3,8 15 4,7 15 1,3 19 0,9 15
Таблица 3. Результаты обследования больных атопическим дерматитом
Показатели Первый визит Второй визит Третий визит Четвертый визит Пятый визит Шестой визит
SCORAD 38,34 ± 2,64 23,23 ± 2,29 14,02 ± 1,87 13,02 ± 1,64 8,95 ± 1,38 6,20 ± 1,28
Результат анкетного обследования 11,14 ± 0,81 9,75 ± 0,91 18,93 ± 1,64 23,07 ± 1,41 26,00 ± 1,53 26,84 ± 1,18
Коэффициент корреляции -0,72 -0,39 -0,65 -0,65 -0,63 -0,50
Таблица 5. Результаты обследования больных псориазом
Показатели Первый визит Второй визит Третий визит Четвертый визит Пятый визит Шестой визит
РАБ! 8,25 ± 0,35 7,24 ± 0,24 5,33 ± 0,30 5,94 ± 0,23 2,85 ± 0,19 2,89 ± 0,15
Результат анкетного обследования 11,03 ± 0,96 9,70 ± 1,07 10,16 ± 0,78 12,27 ± 0,76 14,41 ± 0,84 11,65 ± 0,83
Коэффициент корреляции -0,55 -0,47 -0,34 -0,43 -0,38 -0,16
По данным дисперсионного анализа, фактор времени оказывает влияние как на значение индекса РАБ! ^«¡ч. = 76,77; Fкр. = 2,26; Fрасч. > Fкр.), так и на результат анкетного обследования ^расч. = 3,69; Fкр. = 2,26; Fрасч. > Fкр.). При этом влияние фактора времени на результат анкетного обследования оказалось значительно меньшим, чем у больных атопичес-ким дерматитом (расчетное значение статистики Фишера лишь немного превысило ее критическое значение). Это говорит о том, что готовность больных псориазом к новым социальным взаимодействиям в процессе наблюдения изменялась мало.
Заключение
Одной из наиболее значимых для человека является потребность в признании, понимании и уважении со стороны других людей, которая удовлетворяется только в социальных взаимодействиях. Именно поэтому готовность к новым социальным взаимодействиям представляет собой существенный фактор, влияющий на качество жизни больных. Она отражает сознательные и бессознательные ожидания человеком того, как он будет воспринят другими людьми. В свою очередь, эти ожидания обусловлены не только объективными характеристиками человека (внешность, одежда, манеры и т.п.), но и характерным для него типом психологической реактивности (конституциональные особенности личности).
И при атопическом дерматите, и при псориазе готовность больных к новым социальным взаимодействиям существенно зависит от выраженности поражения кожного покрова и субъективной симптоматики. Действительно, такие больные испытывают неловкость или стыд при общении с другими людьми, ограничивают социальные контакты, стараются не привлекать к себе внимание и т.д. Например, для них мучительным переживанием может оказаться обычная летняя прогулка с семьей, отдых на пляже.
Однако у больных атопическим дерматитом изучаемый показатель существенно изменялся с течением времени, а у больных псориазом он изменялся мало. Этот факт согласуется с данными о различиях в психологической реактивности больных атопическим дерматитом и псориазом [12]: пациенты с атопическим дерматитом более склонны к реагированию на изменившуюся ситуацию (у них повышена ситуативная тревожность), а для больных псориазом характерна в основном психическая ригидность (у них повышена конституциональная тревожность и, кроме того, они более склонны к депрессии, чем лица с атопическим дер-
матитом). В свою очередь, эти различия связаны с различиями в иммунологической реактивности пациентов с изучаемыми дерматозами. При атопическом дерматите (в фазу обострения) преобладают реакции, обусловленные дифференцировкой Т-хелперов в сторону Т-хелперов второго типа (ТИ2-реакции), которые на психологическом уровне сопряжены с тревогой, а при псориазе - Thl-реак-ции, которые на психологическом уровне сопряжены с депрессией.
Таким образом, социально-психологические и собственно патогенетические характеристики рассматриваемых болезней тесно связаны между собой.
Литература
1. Федоров С.М., Шеклакова М.Н., Пинсон И.Я. Атопический дерматит // Рус. мед. журн. - 2001. - Т.9. - №3-4. - С.153-156.
2. Атопический дерматит / Под ред. Ю.В.Сергеева. - М., 2002.
3. Абдеев Р.М., Голденкова-Павлова И.В., Корсунская И.М. и др. Сравнительная характеристика распространенности псориаза в различных этнотерриториаль-ных группах республики Дагестан. - В кн.: Матер. 4-й науч.-практ. конф. памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича. - М., 2006. - С.10-11.
4. Naldi L., Griffiths C.E.M. Traditional therapies in the management of moderate to severe chronic plaque psoriasis: An assessment of the benefits and risks // Br. J. Dermatol. - 2005. - V.152 (4). - P.597-615.
5. Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев А.С. Заболевания кожи с наследственным предрасположением. - Махачкала, 2002.
6. Львов А.Н. К вопросу о психосоматических заболеваниях в дерматологии // Психиатр. и психофармакотер. - 2004. - №6. - С.272-274.
7. Данилов С.И., Нечаева О.С., Пирятинская А.Б. Медико-социальные факторы риска обострений хронических дерматозов. // Рос. журн. кож. и вен. бол. -2005. - №1. - С.60-62.
8. Гуляева А.В., Вороньжева Л.А., Жирякова Е.В. Организация рационального вскармливания - основа профилактики пищевой аллергии у детей первого года жизни. В кн.: Современные проблемы атопического дерматита: Сб. тр. межрегион. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2000. - С.17-21.
9. Туровская В.А., Устинова О.Ю., Уланова Т.С., Акатова А.А. Атопический дерматит у детей в экологически неблагоприятных районах как фактор риска перманентного течения синдрома вегетативной дисфункции. - В кн.: Современные проблемы атопического дерматита: Сб. тр. межрегион. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2000. - С.84-85.
10. Воронина Л.Г., Лендерман Н.Г. Социальные аспекты и качество жизни больных псориазом. - В кн.: Первый российский конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ. - СПб, 2003. - Т.1. - С.27.
11. Шибутани Т. Социальная психология. - Ростов н/Д, 1998.
12. Павлова О.В. Клинико-психологические аспекты эстетической дерматологии // Вестн. последипл. мед. обр. - 2006. - №3-4. - С.27-30.
