CC BY
106
[гиена и санитария 1/2013
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.3/.4(470.54)
С. В. Кузьмин1, В. Б. Гурвич2, О. В. Диконская1, О. Л. Малых1, С. В. Ярушин2, С. В. Романов3, А. С. Корнилков3
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ - ИНТЕГРИРОВАННАЯ
система оценки и управления риском для здоровья населения на региональном уровне
'Управление Роспотребнадзора по Свердловской области, 2ФБУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора, 3ФБуЗ центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области, Екатеринбург
В Свердловской области информационно-аналитической основой внедрения методологии оценки и управления риском для здоровья населения является система социально-гигиенического мониторинга. Разработаны и предложены методы управления риском с учетом выбора наиболее эффективных с точки зрения затрат и достижения максимальных результатов по улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки на уровне субъекта Российской Федерации, муниципального образования и субъекта хозяйствования. Для оценки эффективности планирования и результатов деятельности по управлению риском для здоровья населения используются единые методические подходы и экономические методы "затраты - эффективность" и "затраты - выгоды", которые представлены в методических рекомендациях и внедряются в Российской Федерации.
Ключевые слова: социально-гигиенический мониторинг, оценка риска, управление рисками для здоровья населения, оценка эффективности деятельности
S.V Kuzmin1, V.B. Gurvich2, O.V.Dikonskaya1, O.L. Malykh1, S.V Yarushin2, S.V Romanov3, A.S. Kornilkov3 — THE SOCIO-HYGIENIC MONITORING AS AN INTEGRAL SYSTEM FOR HEALTH RISK ASSESSMENT AND RISK MANAGEMENT AT THE REGIONAL LEVEL
1Sverdlovsk Regional Agency of The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare, 620078, Ekaterinburg, Russian Federation; 2Federal Budgetary Institution of Science "Ekaterinburg Medical Research Center for Prophylactics and Heath Protection in Industrial Workers" of The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare, 620014, Ekaterinburg, Russian Federation ; 3Federal Budgetary Institution of Health "Center for Hygiene and Epidemiology in the Sverdlovsk Region", 620075, Ekaterinburg, Russian Federation
The information and analytical framework for the introduction of health risk assessment and risk management methodologies in the Sverdlovsk Region is the system of socio-hygienic monitoring. Techniques of risk management that take into account the choice of most cost-effective and efficient actions for improvement of the sanitary and epidemiologic situation at the level of the region, municipality, or a business entity of the Russian Federation, have been developed and proposed. To assess the efficiency ofplanning and activities for health risk management common method approaches and economic methods of "cost-effectiveness" and "cost-benefit" analyses provided in method recommendations and introduced in the Russian Federation are applied.
Keywords: socio-hygienic monitoring, risk assessment, health risk management, assessment ofperformance efficiency
Решение проблем практического обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения определяется научно-методическим развитием и применением теорий риска и сложных систем к оценке и возможности управления стохастическими процессами, определяющими в значительной степени функционирование социальных, природных, технических и информационных систем и, особенно, их взаимодействие. Системный подход и теория риска призваны стать инструментом управления и количественного обоснования оптимального распределения материальных и иных ресурсов на различные виды деятельности, связанные с обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Управление риском для здоровья населения в связи с неблагоприятным воздействием социальноэкономических, санитарно-гигиенических и поведенческих факторов является одной из наиболее результативных и эффективных методологий в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на уровне субъекта Российской Федерации, муниципального образования и субъектов хозяйствования. В Свердловской области информационно-аналитической основой внедрения методологии оценки и управления риском является созданная в 1991 г. и развивающаяся в последующие десятилетия система социально-
гигиенического мониторинга (далее - СГМ), реализованная на региональном и муниципальном уровнях. Системный подход основывается на положениях:
• первое - ненулевой риск для здоровья населения в результате воздействия факторов среды обитания как объективная реальность;
• второе - обеспечение допустимого (приемлемого) риска для здоровья как цель обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения;
• третье - управление риском для здоровья населения как главное стратегическое направление деятельности по управлению санитарно-эпидемиологической обстановкой на региональном, муниципальном и локальном (объектовом) уровнях.
Создание интегрированной системы управления риском для здоровья населения основано на единстве целей и задач (показателей оценки деятельности) обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения для всех субъектов управления риском. Для оценки эффективности планирования и деятельности по управлению риском для здоровья населения используются единые подходы и экономические методы "затраты - эффективность" и "затраты - выгоды". Управление риском для здоровья населения предусматривает выполнение следующих этапов:
30
Этап 1. Идентификация факторов риска, определяющих состояние здоровья населения (факторы риска среды обитания, характерные для объекта управления, оценка взаимосвязи между различными факторами, выбор приоритетных факторов для управления ими; оценка надежности и достаточности данных).
Этап 2. Оценка риска для здоровья населения (характеристика приоритетных факторов для объекта управления, установление уровня риска в результате воздействия факторов среды обитания; формирование территорий и групп риска среди населения, установление целевого приемлемого уровня риска, оценка неопределенностей).
Этап 3. Планирование деятельности по управлению риском для здоровья населения (разработка сценариев управления, оценка и их выбор для достижения оптимального эффекта и выгод, включая экономические, установление механизма реализации сценария).
Этап 4. Прогноз риска для здоровья населения в результате реализации выбранного сценария управления (оценка риска для здоровья населения, установление уровня остаточного риска).
Этап 5. Контроль деятельности по управлению риском (определение необходимых мер по контролю и мониторингу риска, оптимизация надзорных мероприятий, подготовка и реализация мер по корректировке сценария управления).
Этап 6. Формирование баз данных об объектах, субъектах и методах управления риском по реализованному сценарию (формирование баз данных СгМ, оценка эффектов и результатов обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия и управления риском для здоровья населения).
Интегрированная система управления риском реализуется с 2008 г. через постановления Правительства Свердловской области, санитарно-эпидемиологические паспорта муниципальных образований. По каждому муниципальному образованию формируется целевой, индивидуальный набор мер (сценариев) по управлению, установленный из общего перечня в соответствии с приоритетными проблемами состояния популяционного здоровья и среды обитания. В рамках реализации этапов 1 и 2 реализуются работы по оценке риска для здоровья населения в результате воздействия комбинации санитарно-гигиенических и социально-экономических факторов. доля последних в формировании здоровья населения в последнее десятилетие стабильно снижается, а санитарно-гигиенических факторов растет. В частности, комплексной химической нагрузке за счет загрязнения питьевой воды, почв, продуктов питания, атмосферного воздуха подвержены 79% жителей области. Прогнозируемые риски для здоровья населения, проживающего в 13 экологически неблагополучных территориях, от воздействия приоритетных загрязнителей химической природы ранжированы в следующем порядке:
- риск дополнительных случаев смерти от воздействия пылевых частиц - прогнозируется 2941 случай каждый год;
- риск преждевременной смертности в связи с мно-госредовым свинцовым загрязнением составляет 1258 случаев каждые 2 года;
- риск возникновения 654 случаев задержки психического развития у детей в возрасте 0-7 лет в связи с многосредовым свинцовым загрязнением;
- канцерогенный риск составляет 7254 случая онко-
логических заболеваний в течение жизни в популяции и является неприемлемым для здоровья;
- риск возникновения нефропатий составляет 142 тыс. случаев среди населения на протяжении всей жизни в связи с воздействием кадмия.
Экономический ущерб для здоровья населения при реализации этих рисков составляет более 6 млрд рублей. Одним из критериев приоритетности решения проблем санитарно-эпидемиологического благополучия населения является сопоставление экономических оценок рисков. для промышленно развитых городов, отнесенных к экологически неблагополучным, этот показатель составляет: для Екатеринбурга 470,1 тыс. рублей в год на 1 жителя, для Верхней Пышмы 510,9 тыс. рублей, для Серова 543,0 тыс. рублей, для Нижнего Тагила 582,8 тыс. рублей и т. д. С точки зрения принятия управленческих решений каждый из возможных сценариев (этап 3) должен включать различные виды мероприятий: регламентационно-контролирующие, организационноуправленческие, технико-технологические, финансовоэкономические, медико-профилактические и реабилитационные, контрольные и иные. Прогнозные оценки (в рамках реализации этапа 4), например при снижении рисков в результате воздействия социально-экономических факторов, основаны на расчетах числа дополнительных случаев преждевременной смерти населения, в том числе в трудоспособном возрасте:
• при снижении уровня безработицы на 1% смертность населения в трудоспособном возрасте снижается на 11,4 случая на 10 000 человек;
• при увеличении показателей благоустройства (обеспеченности водопроводом, канализацией, удельного веса дорог с твердым покрытием) на 1% смертность населения снижается на 10,0-20,0 случаев на 10 000 человек;
• при увеличении показателя обеспеченности врачами на 1 специалиста (из расчета на 10 000 человек) показатель смертности населения снижается на 3,0 случая на 10 000 человек.
Итогом реализации этапа 4 является оценка эффективности деятельности по управлению риском для здоровья населения, которая проводится в течение последних 4 лет во всех муниципальных образованиях. Общий объем ежегодных затрат составил более 23 млрд 140 млн рублей, 78% затрат направлялось на решение приоритетных задач, связанных с улучшением качества атмосферного воздуха, почвы, питьевого водоснабжения, профилактики заболеваний работающего населения и улучшения условий воспитания и обучения детей и подростков. Величина предотвращенного ущерба здоровью населения составила 88 млрд рублей, или 3,8 рубля на каждый рубль затрат чистого экономического эффекта в результате реализации задач в тех муниципальных образованиях, в которых эффективно использовались имеющиеся финансовые ресурсы, и превысила затраты более чем на 65 млрд рублей. Доля предотвращенного ущерба здоровью населения составила 7,9% от величины валового регионального продукта области. Планируемые результаты реализации мер не достигнуты ни в одном муниципальном образовании. Ключевые показатели конечного результата достигнуты в муниципальных образованиях, в которых проживает до 80% населения. Снижение показателя преждевременной смертности достигнуто в 46 муниципальных образованиях (из 70 включенных в анализ) и составило от 0,004 до 5,96 случая на 1000 человек. Показатель смертности населения
31
[гиена и санитария 1/2013
в трудоспособном возрасте снизился в 44 муниципальных образованиях от 0,1 до 8,4 случая на 1000 человек. Общая заболеваемость населения снизилась в 51 муниципальном образовании от 5,9 до 397,6 случая на 1000 человек, в том числе детская заболеваемость достигнуто в 49 муниципальных образованиях от 6,59 до 724,55 случая на 1000 человек. Расчетный рекомендуемый показатель средней суммы средств, направленных на реализацию мер в пересчете на 1 жителя достигал 5521,3 рубля. Одним из примеров реализации мер по снижению и компенсации риска для здоровья населения является проведение адресных реабилитационных мероприятий для детей и беременных женщин в рамках Комплексного плана мероприятий по реабилитации здоровья населения, проживающего на экологически неблагополучных территориях Свердловской области, на период до 2015 года. В Российской Федерации нет аналогов такой межведомственной программы, объединяющей усилия учреждений Роспотребнадзора, Министерства здравоохранения, Министерства природных ресурсов, Министерства образования и науки. Мероприятия осуществляются для населения из групп риска, нуждающегося в медико-профилактической помощи (а не по принципу обращаемости, характерному для системы здравоохранения). Благодаря реализации такого подхода получен значительный эффект как в улучшении здоровья населения, так и эффективности расходования финансовых ресурсов. К 2012 г. адресная реабилитационная помощь в группах риска оказана более чем для 60 000 человек. У 90-95% детей отмечается улучшение состояния здоровья, что позволило снижать ежегодно экологически обусловленную заболеваемость на 80 случаев на 1000 детей, в 2-4 раза сократить частоту и длительность заболеваний. Экономическая эффективность составила 10,5 рубля на каждый рубль затрат. Предотвращенный экономический ущерб достиг 271 млн рублей (в 2005 г. - 102 млн рублей).
Мероприятия по этапу 5 направлены на контроль деятельности по управлению риском, в рамках которого осуществляется планирование и оценка надзорной деятельности территориальных отделов управления Роспотребнадзора по Свердловской области по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Надзорные мероприятия являются одними из основных в системе управления риском. С одной стороны, реализация их требует незначительных (по отношению к иным мероприятиям) ресурсов и затрат и реальна угроза чрезмерной "административной нагрузки" на субъекты хозяйствования, осуществляющие свою деятельность, с другой - при излишней минимизации мер административного государственного регулирования (надзора) существует вероятность утратить возможность контроля за санитарно-эпидемиологической обстановкой и рисками для здоровья населения. На основе данных по управлению риском по каждому муниципальному образованию определяется необходимое количество надзорных мероприятий, в первую очередь по приоритетным объектам надзора. В результате оптимизации надзорной деятельности растет количество административных мер на 1 проверку с нарушениями (в 1,2 раза), которое составило 2,3, выявленных нарушений на 1 объекте, которое достигло 8,7; удельный вес проверок
с нарушениями (на 9%), составил 63%; возросла сумма наложенных штрафов в расчете на 1 должностное лицо (на 12%) и достигла 125 543 руб. По 9 ведомственным целевым программам, реализуемым в области, индикативные показатели оценки их достижения непосредственно связаны с результатами и эффективностью управления риском для здоровья населения в подведомственных муниципальных образованиях (достигнуты на 70,5%). В результате увеличилось число принятых решений органами исполнительной власти, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения (в 3,1 раза), в том числе целевых программ (на 9,3%). Увеличилось количество нарушений прав потребителей, устраненных в досудебном порядке (в 1,3 раза), мероприятий по информированию населения (в 1,5 раза); возрос удельный вес числа удовлетворенных исков в защиту неопределенного круга лиц (в 1,2 раза).
Завершающим этапом (этап 6) процедуры управ -ления риском для здоровья населения является оценка эффектов и результатов обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия и управления риском для здоровья населения (в том числе сравнение полученных результатов с планируемыми). Обеспечивается формирование и актуализация баз данных СГМ по всем составляющим - надзорный, фоновый, дополнительный оптимизированный мониторинг. Развитие региональной системы СгМ ориентировано на перспективу полномасштабного внедрения методологии управления риском для здоровья населения на региональном и муниципальном уровнях, уровне субъекта хозяйствования, создания и ведения интегральных и дифференциальных баз данных, характеризующих влияние комплекса или отдельных факторов среды обитания на здоровье населения, в частности:
- развитие системы базовых оценок и критериев управления качеством среды обитания и состоянием здоровья населения с учетом комплекса санитарногигиенических, социально-экономических и поведенческих факторов риска;
- научно-методическое обеспечение оптимизации деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора;
- разработка научно-методических основ и внедрение оценки влияния социально-экономических факторов риска на состояние здоровья населения промышленно развитых городов;
- обеспечение планирования и оценка эффективности мер по управлению риском для здоровья населения в муниципальных образованиях и на промышленных предприятиях;
- комплексная оценка многофакторных и многосре-довых рисков для здоровья населения, развитие системы социально-гигиенического мониторинга с использованием результатов такой оценки на региональном и муниципальном уровнях;
При этом система управления риском для здоровья населения может и должна быть использована при планировании и оценке деятельности органов и учреждений Роспотребнадзора, осуществляющих надзорную деятельность на территориях муниципальных образований в рамках реализации принципов бюджетирования, ориентированного на результат.
Поступила 20.06.12
32
