CC BY
25
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
ОС1: 10.21045/1811-0185-2023-1-80-85 УДК: 614.2
СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
П.В. Железоваа, Г.Г. Непомнящая b, Э.Н. Мингазова c н
a ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко»; b ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» c ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко»; ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет».
a https://orcid.org/0000-0002-1748-9864; b https://orcid.org/0000-0002-0919-4986; c https://orcid.org/0000-0002-8558-8928
И Автор для корреспонденции: Мингазова Э.Н.
АННОТАЦИЯ
Исследования показывают, воспалительные заболевания малого таза и воспалительные заболевания наружных половых органов являются факторами риска формирования нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков, причиной обращения за консультативной и лечебной помощью в медицинские организации амбулаторно-поликлинического и стационарного звена. Обычно считается, что воспалительные заболевания органов малого таза, как следствие активности полимикробной инфекции, обычно возникают у сексуально активных женщин и редко встречаются у молодых женщин и у девушек-подростков, не живущих половой жизнью. Однако во всем мире уровень распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза остается достаточно высоким среди детей и девочек-подростков препубертатного и сексуально неактивного возраста. Напротив, воспалительные гинекологические заболевания наружных половых органов считаются частой патологией девочек раннего и предпубертатного возраста, однако, как показывают исследования, они часто встречаются среди девушек подросткового возраста из-за высокой распространенности факторов риска. Ранняя диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и наружных половых органов у девочек-подростков абсолютно необходимы для обеспечения фертильности и репродуктивного здоровья в этой категории населения.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, факторы риска, девочки, подростки, гинекологические воспалительные заболевания, профилактические мероприятия.
Для цитирования: Железова П.В., Непомнящая Г.Г., Мингазова Э.Н. Социально-гигиенические и клинико-микробиологиче-ские особенности формирования нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков // Менеджер здравоохранения. 2023; 1: 80-85. DOI: 10.2W45/1811-0185-2023-1-80-85.
последние десятилетия нарушения формирования репродуктивного здоровья является одной из частых причин, по которой девочки-подростки обращаются к врачам, в связи с чем, подростковая гинекология становится важной частью медико-социальной помощи подросткам. Известно, что к общим гинекологическим проблемам в этой группе населения, которые должны быть готовы решать врачи-специалисты, относятся аменорея, дисменорея, аномальное вагинальное кровотечение, последствия использования контрацептивов, заболевания, передающиеся половым
путем, нежелательная подростковая беременность и др. Также актуальными в современной подростковой гинекологии остаются вопросы преждевременного полового созревания либо его задержки, опухолевых образований яичников и их лечения, вопросы нарушения формирования груди и т.д. [1, 2].
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - распространенное и серьезное нарушение репродуктивного здоровья. Обычно считается, что ВЗОМТ, как следствие активности полимикробной инфекции, обычно возникают у сексуально активных женщин и редко встречаются у молодых
© Железова П.В, Непомнящая Г.Г., Мингазова Э.Н, 2023 г.
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 1
ZdrevoochreneniB 2023
женщин и у девочек-подростков, не живущих половой жизнью. Однако во всем мире уровень заболеваемости ВЗОМТ остается достаточно высоким среди детей и девочек-подростков пубертатного возраста. Осложнения ВЗОМТ включают в себя пиосальпинкс и тубо-яичниковый абсцесс, бесплодие, внематочную беременность и хроническую тазовую боль различной степени. Ранняя диагностика и лечение ВЗОМТ у подростков абсолютно необходимы для обеспечения фертильности и репродуктивного здоровья в этой категории населения [3].
Распространение и частота рецидивов воспалительных заболеваний органов малого таза ВЗОМТ в городской подростковой клинике более высокие, чем сообщалось ранее. Ретроспективный обзор подростков женского пола, проходивших амбулаторное лечение в клинике в течение 18-месячного периода выявил частоту ВЗОМТ в 9,7%. У 47% девочек-подростков с диагнозом ВЗОМТ обнаружены рецидивы, 36% девочек-подростков с диагнозом ВЗОМТ когда-либо сообщали, что их партнеры лечились от ИПП. Данный анализ говорит о необходимости более точного мониторинга заболеваемости и частоты рецидивов ВЗОМТ в определенных группах подростков [4].
Отмечается, что большинство случаев ВЗОМТ у подростков диагностируется в отделениях неотложной помощи. Так, ретроспективное перекрестное исследование поступлений подростков в отделение реанимации с использованием стандартной описательной статистики для количественной оценки диагнозов ВЗОМТ, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), анализов и лечения, показало, что в педиатрическом отделении неотложной медицинской помощи среди подростков высока распространенность ВЗОМТ. У 9% девочек с основной жалобой на боль в животе / тазу было диагностировано ВЗОМТ, большинство диагностированных пациенток прошли тестирование на ИППП, и 40% тестов дали положительный результат, 70% заболевших получали рекомендованные антибиотики. Для предотвращения заболеваемости, связанной с ВЗОМТ, среди подростков особо важны темпы тестирования на ИППП и соответствующее лечение для выявления и лечения ВЗОМТ среди подростков, которые входят в группу высокого риска [5].
Анализ на материале США показал, что низкий охват подростков раннего и среднего возраста в национальных исследованиях и ограниченное количество информации не позволяют
разработать практические стратегии для диагностирования и лечения подростков с ВЗОМТ. Так, подростки в США получают неоптимальные схемы лечения согласно стандартам Центра по контролю и профилактике заболеваний. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что подростки не соблюдают рекомендации Центра и подвергаются повышенному риску повторного заражения инфекциями, передаваемыми половым путем и ВЗОМТ, что ведет к неблагоприятным последствиям для формирования их репродуктивного здоровья. Положительный опыт, связанный с обследованием половых органов, может способствовать в дальнейшем доверительному диалогу ребенка со специалистом [6, 7].
Изучение широкого спектра патологий тазовых органов у детей младшего возраста и девочек старшего возраста выявило, что у девочек с острой болью в животе в пременархеальный период среди других диагнозов должна быть учтена возможность перекрута придатка. Как показал анализ данных женщин в пременархе и менархе до 21 года, перенесших лапароскопическую операцию по гинекологическим показаниям в период с июля 2007 г. по январь 2012 г., из 158 случаев 33 пациентки были в пременархе (средний возраст 8,6 ± 3,2 года) и 125 пациенток в менархе (средний возраст 14,7 ± 2,3 года). Острая боль в животе была наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству в обеих группах, но значительно чаще была показанием к операции в группе в пременар-хе (62,7% против 52,8%, Р = 0,006). Перекрут придатка чаще был диагностирован в группе в пре-менархе, чем в группе в менархе (66,7% против 27,2%, Р < 0,0001) [8].
При диагностике девочек препубертатного возраста с гинекологическими жалобами необходимы бактериологические исследования вагинального секрета, на которых должно основываться про-тивомикробное лечение. Исследования причин, симптомов и клинических особенностей вульвова-гинита у девочек препубертатного возраста показали широкий спектр микроорганизмов в качестве возбудителей тазовых инфекций у детей и подростков, лежащих в основе различных заболеваний [9, 10, 11]. Слизистая оболочка влагалища молодых девушек также тонкая и относительно атро-фичная, а полость влагалища с нейтральным рН, при тепле и влажности особенно раздражительна и подвержена инфицированию [12]. В этой группе населения часто наблюдаются дрожжевые грибки
С
#хс
№ 1 Мападег
2023 2с1гв^/оос1-1гвпеп1а
/Менеджер
здравоохранения
и бактериальный вагиноз из-за более высокой вероятности сексуальной активности, что предполагает вероятность инфекций, передаваемых половым путем [13].
Наиболее частым этиологическим фактором является неспецифический вульвовагинит, на который приходится 68% случаев, за которым следуют стрептококки - 17,2%, золотистый стафилококк и энтерофекалис, составляющие около 12%, Haemophilus influenzae - 9,7%, Candida - 9,2%, глисты - 7,3%, бактерии фекального происхождения - 5,4% и N гонореи - 4,7%. Вульвовагинит также может быть ассоциирован с эктопией мочеточника, болезнью Крона со свищом и запором. Инородное тело может быть обнаружено у 4% девочек с вульвовагинальными симптомами. Обычно в 79% случаев это туалетная бумага. Почти у 50% пациенток с инородным телом во влагалище появляются гнойные выделения с неприятным запахом и кровью, которые не поддаются лечению антибиотиками [10].
Большинство случаев (70-80%) имеют неспецифические причины и требуют только улучшения гигиены вульвы, при этом значимость имеет информация о предыдущих эпизодах, лечении и гигиенических привычках (пользование туалетом, мытье рук, облегающая одежда и купание). Около 25% случаев вульвовагинита у детей вызваны инфекциями. Бактерии из желудочно-кишечного тракта (Escherichia coli) и дыхательных путей (ß-гемолитические стрептококки, Haemophilus influenzae) являются наиболее частыми причинами, которые проявляются болью, эритемой и, иногда, выделениями. Вагинит, вызванный H. influenzae, уменьшается после иммунизации, вагинальные дрожжевые инфекции редко встречаются у здоровых девочек, не пользующихся подгузниками [14, 15, 16].
При дифференциальной диагностике ВЗОМТ у девочек без факторов риска следует учитывать различные микроорганизмы, включая стрептококковые инфекции. Анализ истории 112 пациенток с диагностированным вульвовагинитом, 72 из которых были в препубертатном возрасте (64,2%), а 40 - в пубертатном (35,7%) на момент постановки диагноза, показал разницу в посевах влагалища в этих возрастных группах. У 38 пациенток препубертатного возраста (52,7%) был обнаружен положительный результат при посеве из влагалища, наиболее часто встречающимся микроорганизмом в этой группе был бета-гемолитический стрептококк группы А (15,2%). Уровень
положительности культур в пубертатной группе составил 47,5% (19 пациентов), наиболее часто выявляемым микроорганизмом (27,5%) был Candida albicans [17, 18, 19].
ВЗОМТ у подростков может быть ассоциирован с инфекциями полости рта. Так, описан случай ВЗОМТ, спровоцированный инфекцией F. Nucleatum у 13-летней девочки европеоидной расы, не живущей половой жизнью, которая поступила в детскую больницу с лихорадкой и острой болью в животе/ тазу. 14 месяцев назад девочка перенесла лапароскопическую операцию по поводу перфорированного аппендикса. Ультразвуковое исследование выявило подозрения на перекрут яичника. Результаты диагностической лапароскопии соответствовали диагнозу ВЗОМТ, посевы жидкости из ротовой полости и таза были положительными на F. Nucleatum, что предполагает ответственность инфекций полости рта за ВЗОМТ. Согласно авторам, большинство инфекций, вызываемых Fusobacteria, носят периодонтальный характер, но переход инфекции в таз может иметь долгосрочные последствия для репродуктивного здоровья. Авторы подчеркивают необходимость включения ВЗОМТ в дифференциальную диагностику девушек-подростков с острой болью в животе и области таза, не имевших полового контакта [21, 22].
Ряд ретроспективных наблюдений за девушками моложе 25 лет с диагнозом тубо-яичникового абсцесса, сообщающих об отсутствии половой активности, а также анализ случаев из существующей литературы выявили связь абсцесса с анаэробной флорой кишечника. Авторы считают, что большая часть случаев тубо-яичникового абсцесса связана с анаэробной флорой кишечника, что требует лечения антибиотиками против соответствующих анаэробных инфекций. Хирургический дренаж не всегда требуется, но часто бывает необходим в диагностических целях или в отсутствии клинической картины улучшения состояния при консервативном лечении [23]. С учетом клинических данных у девочек с хроническим вуль-витом не стоит исключать диагноз псориаза или атопического дерматита. Дисбактериоз кожи и кишечника может быть вовлечен в патогенез детского склеротического лишая вульвы [14, 24, 25, 26].
Недавно перенесенная инфекция верхних дыхательных путей достоверно не коррелировала с обнаружением респираторных патогенов в образцах из гениталий (P > 0,05) [27]. Никаких симптомов не
Менеджер
здравоохранения /
Manager № 1
ZdrevoochreneniB 2023
было связано с нейлоновым нижним бельем, колготками, ездой на велосипеде или лошадях, выделения из влагалища не были связаны с какими-либо раздражителями. Так, авторы приходят к заключению, что если не выявлены причины урогенитальных симптомов, лечение должно быть сосредоточено на соблюдении гигиены, учете воздействия мыла и облегающей одежды, но не езды на велосипеде или верховой езды, ношения нейлонового нижнего белья или колготок [28]. Было показано, что местное лечение может быть хорошей альтернативой системному лечению, уменьшая использование пе-роральных антибиотиков у молодых людей и связанных с этим рисков бактериальной резистентности [29, 30].
Таким образом, исследования показывают, воспалительные заболевания малого таза и воспалительные заболевания наружных половых органов являются факторами риска формирования нарушений репродуктивного здоровья девочек-подростков, причиной обращения за консультативной и лечебной помощью в медицинские организации амбулаторно-поликлинического
и стационарного звена. Обычно считается, что воспалительные заболевания органов малого таза, как следствие активности полимикробной инфекции, обычно возникают у сексуально актив -ных женщин и редко встречаются у молодых женщин и у девушек-подростков, не живущих половой жизнью. Однако во всем мире уровень распространенности воспалительных заболеваний органов малого таза остается достаточно высоким среди детей и девочек-подростков препубертат-ного и сексуально неактивного возраста. Напротив, воспалительные гинекологические заболевания наружных половых органов считаются частой патологией девочек раннего и предпубертатного возраста, однако, как показывают исследования, они часто встречаются среди девушек подросткового возраста из-за высокой распространенности факторов риска. Ранняя диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и наружных половых органов у девочек-подростков абсолютно необходимы для обеспечения фертильности и репродуктивного здоровья в этой категории населения.
1. Simmons P.S. Common gynecologic problems in adolescents. Prim Care. 1988; 15(3): 629-642.
2. Granada C, Omar H, Loveless M.B. Update on adolescent gynecology. Adolesc // Med State Art Rev. 2013; 4(1): 133-154.
3. Hickey R.J, Zhou X., Settles M.L. et al. Vaginal Microbiota of Adolescent Girls Prior to the Onset of Menarche Resemble Those of Reproductive-Age Women // mBio. 2015; 6(2): e00097-15. DOI: 10.1128/mBio.00097-15.
4. Kelly A.M., Ireland M, Aughey D. Pelvic inflammatory disease in adolescents: high incidence and recurrence rates in an urban teen clinic // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2004; 17(6): 383-388. DOI: 10.1016/j.jpag.2004.09.017.
5. Solomon M, Tuchman L, Hayes K, Badolato G, Goyal M.K. Pelvic Inflammatory Disease in a Pediatric Emergency Department: Epidemiology and Treatment // Pediatr Emerg Care. 2019; 35(6): 389-390. DOI: 10.1097/PEC.0000000000001148.
6. Trent M. Status of adolescent pelvic inflammatory disease management in the United States // Curr Opin Obstet Gynecol. 2013; 25(5): 350-356. DOI: 10.1097/GCD.0b013e328364ea79.
7. Davis V.J. What the paediatrician should know about paediatric and adolescent gynecology: The perspective of a gynecologist. Paediatr // Child Health. 2003; 8(8): 491-495. DOI: 10.1093/ pch/8.8.491.
8. Rieger M.M., Santos X.M., Sangi-Haghpeykar H, Bercaw JL, Dietrich J.E. Laparoscopic Outcomes for Pelvic Pathology in Children and Adolescents among Patients Presenting to the Pediatric and Adolescent Gynecology Service // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2015; 28(3): 157-162. DOI: 10.1016/j.jpag.2014.06.008.
9. Lanis A, Talib H.J, Dodson N. Prepubertal and Adolescent Vulvovaginitis: What to Do When a Girl Reports Vaginal Discharge // Pediatric Annals. 2020; 49(4): 170-175. DOI: 10.3928/193 82359-20200317-01.
10. Neyazi S.M. Prepubertal vulvovaginitis // Journal of Nature and Science of Medicine. 2019; 2: 14-22. DOI: 10.4103/JNSM.JNSM_33_18.
№ 1 Manager
2023 Zdravoochranania
/Менеджер
здравоохранения
11. Higgins J Pediatric Vulvovaginitis. In: NASPAG's Protocols for Pediatric and Adolescent Gynecology // A Ready-Reference Guide for Nurses. Edited by: Geyer J., Dietrich J.E. 2020. DOI: 10.1891/9780826151957.
12. Kokofos F, Adam HM Vulvovaginitis // Pediatrics in Review. 2006; 27(3): 116-117. DOI: 10.1542/ pir.27-3-116.
13. Loveless M, Myinf O. Vulvovaginitis- presentation of more common problems in pediatric and adolescent gynecology // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018; 48: 14-27. DOI: 10.1016/j. bpobgyn.2017.08.014.
14. Brander F.P.A., McQuillan S.K Prepubertal vulvovaginitis // CMAJ. 2018; 190. DOI: 10.1503/ cmaj.180004.
15. Beyifler i, Kavukcu S. Clinical presentation, diagnosis and treatment of vulvovaginitis in girls: a current approach and review of the literature // World J Pediatr. 2017; 13(2): 101-105. DOI: 10.1007/ s12519-016-0078-y.
16. Sikanic-Dugic N, Pusfisek N, Hirsl-Hecej V., Lukic-Grlic A. Microbiological findings in prepubertal girls with vulvovaginitis // Acta Dermatovenerol Croat. 2009; 17(4): 267-272.
17. Algren S.D., Sfrickland J.L. Beta Hemolytic Streptococcus Group F Causing Pelvic Inflammatory Disease in a 14-Year-Old Girl // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2005; 18(2): 117— 119. DOI: 10.1016/j.jpag.2005.01.007.
18. Yilmaz A.E, Celik N, Soylu G, Donmez A, Yuksel C. Comparison of clinical and microbiological features of vulvovaginitis in prepubertal and pubertal girls // J Formos Med Assoc. 2012; 111(7): 392-396. DOI: 10.1016/j.jfma.2011.05.013.
19. Sfricker T, Navrafil F., Sennhauser F.H. Vulvovaginitis in prepubertal girls // Arch Dis Child. 2003; 88(4): 324-326. DOI: 10.1136/adc.88.4.324.
20. Jariene K, Drejeriene E, Jaras A. ef al. Clinical and Microbiological Findings of Vulvovaginitis in Prepubertal Girls // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2019; 32: 574-578. DOI: 10.1016/j.jpag.2019.08.009.
21. McKinnon A, Black A.Y., Lorfie K, Fleming N.A. A Case of Adolescent Pelvic Inflammatory Disease Caused by a Rare Bacterium: Fusobacterium nucleatum // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2013; 26(6): E113-E115. DOI: 10.1016/j.jpag.2013.02.008.
22. Menfessidou A., Theocharides C, Pafoulias l, Panfeli C. Enterobius Vermicularis-Associated Pelvic Inflammatory Disease in a Child // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2016; 29(2): E25-E27. DOI: 10.1016/j.jpag.2015.10.010.
23. Fei Y.F., Lawrence A.E., McCracken K.A. Tubo-Ovarian Abscess in Non-Sexually Active Adolescent Girls: A Case Series and Literature Review // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2020. DOI: 10.1016/j.jpag.2020.12.002.
24. Fischer G. Chronic vulvitis in pre-pubertal girls // Australasian Journal of Dermatology. 2010. 51(2): 118-123. DOI: 10.1111/j.1440-0960.2010.00631.
25. Chaffopadhyay S, Arnold J.D., Malayil L. ef al. Potential role of the skin and gut microbiota in premenarchal vulvar lichen sclerosus: A pilot case-control study // PLoS One. 2021; 16: e0245243. DOI: 10.1371/journal.pone.0245243.
26. Cemek F., Odabag D, §enel Ü, Kocaman A.T. Personal Hygiene and Vulvovaginitis in Prepubertal Children // J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016. 29(3): 223-227. DOI: 10.1016/j.jpag.2015.07.002.
27. Kim H, Chai S.M., Ahn E.H., Lee M.-H. Clinical and microbiologic characteristics of vulvovaginitis in Korean prepubertal girls, 2009-2014: a single center experience // Obstet Gynecol Sci. 2016; 59(2): 130-136. DOI: 10.5468/ogs.2016.59.2.130.
28. DeLago C.W., Finkel M.A., Deblinger E. Urogenital Symptoms in Premenarchal Girls: Parents' and Girls' Perceptions and Associations with Irritants // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2011; 25(1): 67-73. DOI: 10.1016/j.jpag.2011.08.002.
29. Tarfaglia E, Giugliano B, Ucciferri C, Giannaffasio A, Giuliano P., lannaccone V.L. ef al. Vulvovaginitis in prepubertal girls: New ways of administering old drugs // J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013; 26(5): 277-280. DOI: 10.1016/j.jpag.2013.05.003.
30. Ram A.D., Hursf K.V., Sfeinbrecher H. The role of cystovaginoscopy and hygienic advice in girls referred for symptoms of vulvovaginitis // Arch Dis Child. 2012; 97(5): 477. DOI: 10.1136/ archdischild-2011-301616.
Менеджер
здравоохранения /
Maneger № 1
ZdrevoochreneniB 2023
ORIGINAL PAPER
SOCIO-HYGIENIC AND CLINICAL-MICROBIOLOGICAL FEATURES OF THE FORMATION OF REPRODUCTIVE HEALTH DISORDERS IN ADOLESCENT GIRLS
P.V. Zhelezovaa, G.G. Nepomnyashchayab, E.N. Mingazova
a N.A. Semashko National Research Institute of Public Health ь N.A. Semashko National Research Institute of Public Health c N.A. Semashko National Research Institute of Public Health
a https://orcid.org/0000-0002-1748-9864; b https://orcid.org/0000-0002-0919-4986; c https://orcid.org/0000-0002-8558-8928
И
Kazan State Medical University.
] Corresponding author: Mingazova E.N.
ABSTRACT
Studies show that inflammatory diseases of the small pelvis and inflammatory diseases of the external genital organs are risk factors for the formation of reproductive health disorders in adolescent girls, the reason for seeking advice and treatment in outpatient and inpatient medical organizations. It is generally believed that pelvic inflammatory disease, as a consequence of the activity of a polymicrobial infection, usually occurs in sexually active women and is rare in young women and adolescent girls who are not sexually active. However, worldwide the prevalence of pelvic inflammatory disease remains quite high among children and adolescent girls of prepubertal and sexually inactive age. In contrast, inflammatory gynecological diseases of the external genital organs are considered a common pathology in girls of early and prepubertal age, however, studies show that they are common among adolescent girls due to the high prevalence of risk factors. Early diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease (PID) in adolescent girls is essential to ensure fertility and reproductive health in this population.
Keywords: reproductive health, risk factors, girls, adolescents, gynecological inflammatory diseases, preventive measures. For citation: Zhelezova P.V., Nepomnyashchaya G.G., Mingazova E.N. Socio-hygienic and clinical-microbiological features of the formation of reproductive health disorders in adolescent girls // Manager Zdravoohranenia. 2023; 1: 80-85. DOI: 10.21045/18110185-2023-1-80-85.
4
о
с
«КС
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / ABOUT THE AUTHORS
Железова Полина Викторовна - соискатель-исследователь, ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Се машко», г. Москва, Россия.
Polina V. Zhelezova - research applicant of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. E-mail: jelezovapv@gmail.com.
Непомнящая Гелена Геннадиевна - соискатель-исследователь ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Gelena G. Nepomnyashchaya - research applicant of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia. E-mail: Ngelena@mail.ru
Мингазова Эльмира Нурисламовна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия.
Elmira N. Mingazova - D.Sc. (Medicine), Professor, Chief Researcher of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russia.
E-mail: elmira_mingazova@mail.ru
№ 1 Manager
2023 Zdravoochranenia
/Менеджер
здравоохранения
