CC BY
116
Социально-гигиеническая характеристика пациентов с ишемическими инсультами и дорсопатиями как аспект медико-социальной реабилитации
^ Е.В. Костенко1, 2, Н.В. Полунина2
1 Поликлиника восстановительного лечения № 7, Москва 2 Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и экономики здравоохранения Педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
Целью исследования явилось изучение социально-гигиенической характеристики пациентов с ишемическими инсультами и дорсопатиями для разработки индивидуальных программ реабилитации. При разработке индивидуальной программы следует учитывать социальногигиенические факторы и привлекать пациентов к участию в реализации программы, что позволит повысить эффективность проводимых мероприятий.
Ключевые слова: дорсопатия, ишемический инсульт, медико-социальная реабилитация.
Реализация важнейшей задачи, стоящей перед отечественным здравоохранением, заключается в осуществлении мероприятий различного характера, направленных на сохранение и укрепление состояния здоровья населения. В связи с этим необходимо не только изучать показатели здоровья в динамике, но и анализировать роль социально-демографических факторов, оказывающих влияние на показатели здоровья, способствующих возникновению и неблагоприятному течению патологического процесса и позволяющих улучшить здоровье исследуемой группы населения. Это дает возможность при проведении медико-социальной реабилитации минимизировать влияние негативных факторов и стимулировать формирование позитивных факторов.
Контактная информация: Костенко Елена Владимировна, ekostenro58@mail.ru
В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний нервной системы, среди которых ведущее место занимают ишемический инсульт (ИИ) и дорсопа-тии, являющиеся основными причинами инвалидизации трудоспособного населения. Более 50% пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие патологии нервной системы, моложе 45 лет.
Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в России составляет 21,4%, а инвалиди-зация после перенесенного ИИ — 3,2 на 10 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше 1 млн. человек, перенесших ИИ, у 80% из них имеется инвалидность разной степени тяжести.
Огромный социально-экономический ущерб, причиняемый вследствие инсультов, выдвигает проблему совершенствова-
-ЛечебномелМжЕ
Медицина и общественное здоровье
ния медицинской помощи в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии. В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3—23%, 85% пациентов требуется постоянная медико-социальная поддержка, а 20—30% остаются до конца жизни глубокими инвалидами.
В Российской Федерации число пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней костно-мышечной системы, в 2010 г. составило 78,8 тыс., при этом на долю дорсопатий пришлось 45,6%. Среди пациентов с дорсопатиями преобладали инвалиды молодого и среднего возраста (83,9%). В Москве за последние 10 лет распространенность заболеваний костномышечной системы и соединительной ткани выросла почти в 2 раза, а число случаев временной нетрудоспособности увеличилось примерно на 14%.
Актуальной задачей современной реабилитации является поиск новых аспектов, позволяющих оптимизировать медико-социальную реабилитацию пациентов с ИИ и дорсопатиями и перенесших инсульт.
Целью исследования явилось изучение социально-гигиенической характеристики пациентов с ИИ и дорсопатиями как важного аспекта индивидуализации реабилитационных программ.
Материал и методы
С помощью анонимного анкетирования мы получили сведения о пациентах с ИИ и дорсопатиями, проходящих реабилитацию в поликлинике восстановительного лечения № 7. В исследование было включено 2087 пациентов. Ишемический инсульт перенесли 1317 пациентов: 705 мужчин (53,3%) и 612 женщин (46,7%), средний возраст 55,0 ± 4,1 года (преобладали пациенты в возрасте 40—60 лет), средняя продолжительность заболевания 90,0 ± 35,8 дня.
Лечебное дело 4.2012------------------
Установленный диагноз дорсопатии имели 770 пациентов: 346 мужчин (44,9%) и 424 женщины (55,1%), средний возраст
42,5 ±7,3 года (преобладали пациенты в возрасте 30—50 лет), средняя продолжительность заболевания 6,9 ± 2,1 года.
Большинство пациентов, перенесших ИИ, находились в возрасте от 50 до 65 лет (50-60 лет - 26,9%; 60-65 лет - 30,2%). Каждый 5-й пациент был в возрасте от 50 до 60 лет (20,4%), наименьшими по численности были возрастные группы от 40 до 44 лет (5,5%) и старше 65 лет (3,7%). Среди пациентов с дорсопатиями преобладали лица возрастной категории от 30 до 50 лет (57,1%), малочисленными были группы до 20 лет (4,8%) и старше 50 лет (5,5%).
Результаты и обсуждение
Важнейшей стороной жизни человека является производственно-трудовая деятельность, которая во многом определяет не только образ жизни, но и состояние здоровья. Мы изучили следующие параметры, характеризующие производственно-трудовую активность обследованных пациентов: социальное положение, трудовой стаж, степень удовлетворенности местом работы, сложившимся морально-психологическим климатом в трудовом коллективе. В свою очередь, следует учитывать, что социальное положение, занимаемое в обществе, определяется местом работы и должностью, в значительной мере зависит от уровня образования, который чаще всего коррелирует с возрастом. Среди работающих пациентов большинство были заняты в сфере торговли, банковского дела, страхового дела, нефтегазовой промышленности и строительства.
По социальному положению среди пациентов, включенных в исследование, преобладали служащие (табл. 1, 2).
Руководящие посты занимали 8,2% женщин, что в 2,8 раза меньше, чем среди мужчин (22,6%, р < 0,0001). К руководящим мы отнесли должности директора фирмы,
Ишемический инсульт и шсопзтия
Таблица 1. Распределение пациентов, перенесших ИИ, в зависимости от возраста и социального положения (в %)
Социальное положение Возрастная группа Всего
40-44 45-49 4 5 1 0 5 55-59 60-64 >65
Служащие 3,2 10,7 27,9 32,7 21,2 4,3 76,1
Рабочие - 53,4 11,3 12,3 18,0 - 4,6
Инвалиды: 9,5 14,3 35,3 24,8 21,1 - 19,3
Итого 5,5 13,3 26,9 30,2 20,4 3,7 100,0
Таблица 2. Распределение пациентов с дорсопатиями в зависимости от возраста и социального положения (в %)
Социальное положение Возрастная группа Всего
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65
Служащие 7,3 14,6 23,7 31,9 17,4 5,1 81,2
Рабочие - 53,4 13,3 13,3 20,0 - 11,6
Инвалиды: 4,1 17,2 31,5 24,3 22,9 - 7,2
Итого 5,5 19,5 29,7 27,1 16,3 1,9 100,0
коммерческого предприятия, банка или заведующего отделом в перечисленных учреждениях.
Кроме руководящих постов, служащие (как мужчины, так и женщины) были заняты в различных профессиональных сферах: это были переводчики, менеджеры, секретари-референты, аудиторы, программисты, юристы, агенты рекламной службы, страховые агенты, экономисты (бухгалтер), служащие банка, инженеры-строители, охранники, курьеры, продавцы.
В группе рабочих среди мужчин были представлены такие профессии, как грузчики, водители грузовых и легковых автомобилей, строители, электротехники, слесари-сантехники, среди женщин — уборщицы коммерческих предприятий.
Как было отмечено ранее, в социальногигиенической характеристике трудовой деятельности значительное место отводится анализу продолжительности работы в конкретных условиях производственной среды. В среднем общий стаж трудовой деятельности у обследованных составил
20,5 ± 1,2 года, причем у мужчин стаж ра-
боты был больше, чем у женщин (20,7 ± 1,6 и 18,4 ± 1,4 года соответственно, р < 0,05).
Следует отметить, что средний возраст был достоверно выше в группе служащих (55,5 ± 0,3 года), чем в группах рабочих (52,1 ± 1,1 года, р < 0,01) и домохозяек (53,2 ± 1,1 года, р < 0,05).
Результаты исследований, выполненных только в последние 15—16 лет и посвященных анализу здоровья в связи с факторами риска, свидетельствуют о существенном влиянии уровня образования на величину показателей заболеваемости, инвалидности и смертности. В связи с этим мы проанализировали уровень образования пациентов (рис. 1, 2, табл. 3).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у большой части пациентов имелось высшее образование. Однако пациентов с ИИ с высшим образованием было в 1,4 раза больше, чем пациентов с дорсопатиями (р < 0,001). В то же время доля лиц со средним и средним специальным образованием была в 1,9 раза больше в группе с дор-сопатиями, чем в группе с ИИ (р < 0,01).
---------------------яебное дело \1Ш Е91
Медицина и общественное здоровье
Высшее
■ Среднее специальное Среднее
■ Неоконченное среднее
Рис. 1. Распределение пациентов, перенесших ИИ, по уровню образования.
Высшее
■ Среднее специальное Среднее
■ Неоконченное среднее
Рис. 2. Распределение пациентов с дорсопати-ями по уровню образования.
Служащие преобладали как среди пациентов с ИИ, так и среди пациентов с дорсо-патиями (табл. 4, 5). Почти каждый 5-й служащий с ИИ имел среднее специальное образование, как правило техническое.
Аналогичный уровень образования отмечен у каждого 3-го пациента с дорсопатия-ми (в основном экономическое, что позволяло им работать в качестве бухгалтера).
При изучении характера выполняемой работы было выявлено, что пациенты с дор-
сопатиями, имеющие более низкий уровень образования, чаще занимались тяжелым трудом, чем пациенты, перенесшие ИИ и имеющие среднее специальное или высшее образование (13,5 и 6,8% соответственно).
Существенное влияние на состояние здоровья населения оказывает работа, сопровождающаяся производственными вредностями. Особенно неблагоприятно длительное воздействие вредных факторов на организм человека. По данным литера-
Таблица 3. Распределение пациентов по уровню образования (в %)
Группа больных Уровень образования Всего
неоконченное среднее среднее среднее специальное высшее
ИИ 0,7 8,3 20,3 70,7 100,0
Дорсопатии 1,1 15,9 33,1 49,9 100,0
Итого 0,9 12,7 27,6 58,8 100,0
Таблица 4. Распределение пациентов с ИИ по уровню образования (в %)
Социальное положение Уровень образования Всего
неоконченное среднее среднее среднее специальное высшее
Служащие - 5,9 17,8 76,3 88,7
Рабочие 8,3 33,3 41,7 16,7 8,9
Инвалиды - - 33,3 66,7 2,4
Итого 0,7 8,3 20,3 70,7 100,0
Таблица 5. Распределение пациентов с дорсопатиями по уровню образования (в %)
Социальное положение Уровень образования Всего
неоконченное среднее среднее среднее специальное высшее
Служащие - 16,8 33,5 49,7 88,5
Рабочие 66,7 33,3 - - 1,6
Безработные - 5,5 33,3 61,2 9,9
Итого 1,1 15,9 33,1 49,9 100,0
туры, в последнее время наиболее частой профессиональной вредностью является работа на компьютере, особенно в течение длительного времени (более 6 ч в день). Установлено, что в целом у 48,3% пациентов производственная деятельность сопровождалась наличием профессиональных вредностей различного характера (химические, температурные, гипокинетические, радиационные и др.). При сравнении полученных результатов было выявлено, что лишь у каждого 3-го пациента с дорсопатиями трудовая деятельность была связана с воздействием производственных вредностей, в то время как среди пациентов с ИИ таковых было больше половины (р < 0,0001) (табл. 6).
Полученные данные свидетельствуют о том, что у обследованного контингента наиболее распространенными профессиональными вредностями являлись работа на компьютере, работа в условиях повышенного шума и высокой влажности. Однако распространенность этих факторов была достоверно выше (в 1,8 раза) в группе с ИИ, чем в группе с дорсопатиями.
Учитывая тенденцию всё более широкого распространения компьютерной техники во всех сферах производственной деятельности, воздействие компьютера на организм в настоящее время приобретает первостепенное значение среди имеющихся факторов риска.
Весьма неблагоприятным является воздействие сразу нескольких профессиональных вредностей, что имело место в 37-38% случаев (рис. 3). Сочетание 2-3 профессиональных вредностей в группе с ИИ
встречалось достоверно чаще (в 4,2 раза), чем в группе с дорсопатиями (р < 0,05).
Особого внимания, как было отмечено выше, заслуживает изучение социальнопсихологического климата на работе, поскольку длительно существующее нервнопсихическое напряжение и частые конфликтные ситуации неблагоприятно отражаются на состоянии здоровья. Изучение и оценка социально-психологического климата нередко представляют определенные трудности, так как при ответе на прямо поставленный вопрос значительная часть пациентов ограничиваются фразами “всё в порядке” или, чаще, “всё в норме”, а в ряде случаев не считают нужным отвечать на данный вопрос.
В связи с этим мы проанализировали ответы на вопросы, каждый из которых по отдельности давал лишь косвенную оценку сложившегося психологического климата, а в целом комплекс ответов позволял объективно оценить социально-психологический микроклимат на работе у обследуемого контингента.
Таблица 6. Распределение пациентов по характеру профессиональных вредностей (в %)
Профессиональные Группы наблюдения вредности ИИ дорсопатии
р
Работа на компьютере 57,2 32,1 <0,01
Шум 43,7 16,2 <0,0001
Высокая влажность 35,9 14,6 <0,01
Химические реагенты 10,1 6,3 <0,01
Другие вредности 9,5 3,9 <0,05
Лечебное дело 4.2012
Медицина и общественное здоровье
<й
к
70
60
50
40
30
20
10
о
Наличие 1 фактор 2 фактора 3 фактора ПВ Профессиональные вредности
■ ИИ Дорсопатии
Рис. 3. Распределение пациентов по количеству профессиональных вредностей (ПВ).
Пациенты, испытывающие психологический дискомфорт, в качестве основной причины, портящей настроение на работе, называли плохую организацию труда (52,1% пациентов с ИИ, 39,7% пациентов с дорсопатиями). В большей мере недовольны существующей организацией труда были женщины (р < 0,001). Так, среди женщин число недовольных организацией труда в зависимости от уровня образования колебалось от 35 до 59%, а среди мужчин -от 25 до 48%.
Обращает на себя внимание, что недовольство грубым отношением начальника к подчиненным возрастало с повышением уровня образования. Так, в группе пациентов с низким уровнем образования указание на грубое отношение начальника практически отсутствовало (2,8%), а в группе с высоким уровнем образования каждый 6-й отмечал, что грубое отношение со стороны начальника портит ему настроение на работе.
Незначительная часть респондентов (4,8%) указали, что среди причин, которые портят им настроение на работе, не последнее место занимает отсутствие заботы о работающих со стороны администрации.
Плохие отношения в коллективе как фактор, непосредственно отражающийся
Лечебное дело 4.2012--------------------
на настроении, чаще отмечали пациенты с ИИ, чем пациенты с дорсопатиями (12,7 ± ±2,1 и 10,1 ± 2,3% соответственно).
Таким образом, подавляющая часть причин (71,6%), связанных с работой и оказывающих неблагоприятное влияние на настроение, относилась к дефектам функции управления со стороны администрации, меньшая часть - к сложившимся взаимоотношениям в коллективе (29,6%).
Кроме того, следует помнить, что с повышением уровня образования увеличивается число причин, которые портят настроение на работе. Вероятно, с повышением уровня образования возрастают требования, предъявляемые к выбору места работы и должности.
Известно, что морально-психологическая оценка коллектива складывается из взаимоотношений с руководством и между коллегами. Полученные данные свидетельствуют о том, что большая часть опрошенных считают, что коллектив, в котором они работают, является обычным (54,2%) и отношение руководства к подчиненным -обычное (37,7%). В 2 из 3 случаев (40,1%) респонденты указали, что в их коллективе сложились хорошие взаимоотношения между коллегами. Однако хорошее, заботливое, внимательное отношение руководства к подчиненным отметили лишь 21,3% опрошенных.
В том случае, если опрошенные оценивали отношение начальства к подчиненным как грубое, невнимательное, безразличное, это не отражалось на степени удовлетворенности своей работой. Руководством были недовольны почти 1/3 обследованных, однако среди них лишь каждый 4-й был недоволен местом работы.
Приведенные данные подчеркивают сложность оценки социально-психологического климата в коллективе, в связи с чем целесообразно использовать объективные и субъективные характеристики, отражающие всё многообразие сложившихся отношений, которое проявляется прежде всего в
Ишемический инсульт и дорсопатия
удовлетворенности местом работы, занимаемой должностью и полученной специальностью. Чуть больше половины респондентов в обеих группах (52,5%) были полностью удовлетворены своей работой, почти треть (29,6%) не совсем и не всегда, 17,9% лиц были не удовлетворены своей работой. Оценка существующих условий труда не оказывала влияния на степень удовлетворенности работой. Так, среди недовольных местом работы достоверно больше (в 2,2 раза) было тех, кто не отметил наличия недостатков в организации труда или неудовлетворительного морально-психологического климата в рабочем коллективе, чем тех, кто выявил различные дефекты, мешающие нормальным условиям работы (29,4 и 13,6% соответственно, р < 0,001).
С целью комплексного анализа результатов исследования мы использовали методику балльной оценки трудовой активности, разработанную на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и экономики здравоохранения РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Методика была адаптирована к условиям настоящего исследования. В табл. 7 представлены критерии производственнотрудовой деятельности и дана их балльная оценка.
Суммарная оценка производственнотрудовой активности обследованных могла колебаться в пределах от 10 до 23 баллов. Минимальное значение каждого признака было оценено в 1 балл, а максимальное в зависимости от градации рассматриваемого признака - в 2 балла (при двух градациях) и в 3 балла (при трех градациях). В том случае, если балльная оценка была в пределах от 10 до 13 баллов, уровень производственной активности считался низким, от 14 до 18 баллов - средним, от 19 до 23 баллов - высоким.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что высокий уровень производственной активности имел место у 23,8% пациентов с ИИ и у 21,4% пациентов с дорсо-патиями, низкий - у 11,1 и 9,2% соответст-
Таблица 7. Основные критерии трудовой активности обследованных пациентов и их балльная оценка
Критерии Баллы
Уровень образования 1-3
высшее 3
среднее специальное 2
среднее 1
Ученая степень 1-2
наличие 2
отсутствие 1
Соответствие занимаемой должности 1-2
и места работы уровню образования
имеет место 2
не имеет места 1
Трудовой стаж 1-3
20 лет и более 3
до 20 лет 2
до 10 лет 1
Профессиональные вредности 1-2
отсутствие 2
наличие 1
Степень удовлетворенности местом работы 1-3
высокая 3
средняя 2
низкая 1
Степень удовлетворенности 1-3
занимаемой должностью
высокая 3
средняя 2
низкая 1
Отношение руководства к подчиненным 1-3
ровное и заботливое 3
безразличное 2
грубое 1
Взаимоотношения между сотрудниками 1-3
хорошие 3
удовлетворительные 2
неудовлетворительные 1
Характер конфликтных ситуаций 1-2
в производственной среде
редкие и быстроразрешимые конфликты 2
частые и трудноразрешимые конфликты 1
Итоговая сумма баллов 10-23
венно. В группе с дорсопатиями доля лиц с высоким уровнем производственно-трудовой активности была достоверно ниже (в
Лечебное дело 4.2012
Медицина и общественное здоровье
1,6 раза), чем в группе с ИИ (18,2 и 29,3% соответственно, р < 0,01), и больше была доля лиц, у которых производственно-трудовая активность была оценена как низкая (13,7 и 8,4% соответственно).
Выводы
1. Разработанные программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования, основанные на использовании социально-гигиенических, статистических и аналитических методов, методов непосредственного наблюдения, позволяют выявить факторы, формирующие здоровье, и научно обосновать современные подходы к медико-социальной реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями.
2. При разработке индивидуальной программы медико-социальной реабилитации пациентов с ИИ и дорсопатиями следует учитывать социально-гигиенические факторы (пол, возраст, суммарная оценка производственно-трудовой активности), играющие важную роль в формировании здоровья и мотиваций к улучшению его состояния. Индивидуализация составляемой программы и возможность интерактивного участия пациента в ее реализации позволят повысить эффективность проводимых мероприятий.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Social and Hygienic Characteristics of Patients with Ischemic Stroke and Dorsopathy E.V. Kostenko and N.V. Polunina
The study was aimed to investigate social and hygienic characteristics of patients with ischemic stroke and dorsopathy to develop individual rehabilitation programs. To improve the efficacy of rehabilitation programs the patients should actively participate in them.
Key words: dorsopathy, ischemic stroke, rehabilitation.
Книги издательства “Атмосфера"
Бронхиальная астма:
Карманное руководство для практических врачей Автор Н.М. Ненашева
В руководстве в сжатой форме изложены основные сведения о бронхиальной астме и принципах ее диагностики, профилактики и лечения. Учтены рекомендации GINA (2006, 2007, 2009, 2010), а также новейшие данные, представленные в ведущих отечественных и зарубежных журналах и монографиях. 96 с., ил.
Для врачей-пульмонологов, аллергологов-иммунологов и терапевтов.
Хроническая обструктивная болезнь легких:
Карманное руководство для практических врачей. Издание 2 Автор С.Н. Авдеев
В руководстве в сжатой форме изложены основные сведения о хронической обструктивной болезни легких и принципах ее диагностики, профилактики и лечения. Во 2-м издании учтены рекомендации GOLD (2007, 2008, 2009), а также новейшие данные, представленные в ведущих отечественных и зарубежных журналах и монографиях. 160 с., ил.
Для врачей-пульмонологов и терапевтов.
Приобрести ВСЕ книги издательства “Атмосфера” можно на сайте www.atm-press.ru
Лечебное дело 4.2012--------------------------------------------------------------------
