CC BY
60
Проблемы общественного здоровья ^Нщ и реформирование здравоохранения
Социально-эпидемиологические особенности распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Республике Беларусь
Виницкая А.Г., Разводовский Ю.Е., Лелевич В.В.
Центр мониторинга за наркотиками и наркопотреблением, Гродненский государственный медицинский университет
Vinitskaya A.G., Razvodovsky Yu. E., Lelevich V.V.
Monitoring Centre for Drug and Drug Addiction, Grodno State Medical University, Belarus
Social and epidemiological features of HIV prevalence among injecting drug users in Belarus
Резюме. Изучены социально-эпидемиологические особенности распространенности ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей наркотиков в Беларуси на основании анализа официальной информации Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Показано, что, несмотря на увеличение выявления лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией при сексуальных контактах, парентеральный путь заражения остается одной из основных причин распространения этой инфекции среди населения Беларуси. Полученные данные могут быть полезны при осуществлении эпидемиологического надзора и планировании профилактических мероприятий для группы проблемных потребителей наркотиков.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, инъекционные потребители наркотиков, парентеральный путь заражения, эпидемиологический надзор. Summary. In this article the socio-epidemiological peculiarities of prevalence of HIV-infection among injection drug users on the basis of analysis of official data of Ministry of Health of Belarus was investigated. It was shown that despite the growing number of cases of sexual transmitting of HIV-infection, parenteral way of transmitting remains on of the main reason of prevalence this infection among the population of Belarus. These data might be useful for epidemiological supervision and elaboration of prophylaxes approaches for problem drug users. Keywords: HIV-infection, injection drug users, parenteral way of transmitting, epidemiological supervision.
Проблема распространенности немедицинского употребления наркотиков среди населения Беларуси остается актуальной и является предметом пристального внимания ведомств и специалистов, занимающихся ее решением. Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) составляют большинство среди потребителей токсикоманических и наркотических психоактивных веществ (ПАВ), выявляемых наркологической службой МЗ РБ [4, 6]. Заражение парентеральными вирусными инфекциями (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С (ВГВ и ВГС)) - основная причина заболеваемости и смертности ПИН в силу распространения среди них группового употребления наркотиков [1, 3, 11]. По данным Европейского центра по профилактике болезней и контролю (European Centre for Disease Prevention and Control), в странах Восточной Европы инъекционное введение наркотиков остается основным путем передачи ВИЧ-инфекции, в центральных и западноевропейских странах преобладают гетеро- и гомосексуальный пути передачи [11, 12]. В 2010 г. в Российской Федерации показатель учтенной распространенности инъекционного потребления наркотиков составлял
277,3 на 100 тысяч населения. Среди официально зарегистрированных ПИН в России 14% были инфицированы ВИЧ [5].
В Беларуси учет проблемных (инъекционных) потребителей наркотиков осуществляет наркологическая служба Министерства здравоохранения Республики Беларусь в ходе рутинной регистрации наркопотребителей. Кроме того, ПИН попадают в поле зрения отделов профилактики ВИЧ/СПИД территориальных Центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья, которые регистрируют случаи заражения ВИЧ-инфекцией при инъекционном употреблении наркотиков.
Нами изучены социально-эпидемиологические особенности распространенности ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей наркотиков в Беларуси на основании анализа официальной информации Министерства здравоохранения Республики Беларусь.
Объектом исследования явились пациенты с синдромом зависимости от ПАВ (МКБ-10: Р11.2-Р16.2, Р18.2-Р19.2) и лица с пагубным употреблением ПАВ (МКБ-10: Р11.1-Р16.1, F18.1-F19.1), состоявшие на учете в наркологической службе МЗ РБ в 1995-2010 гг. Для анализа были ото-
браны учетные записи наркопотребителей, в регистрационных картах которых имелась информация о наличии парентеральных инфекций (ВИЧ-инфекции, ВГС и/или ВГВ). Были проанализированы возраст ВИЧ-инфицированных наркопотребителей, особенности распространения отдельных наркотиков, другие социально-эпидемиологические характеристики. Параллельно были проанализированы данные Республиканского центра гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (РЦГЭ и ОЗ) МЗ РБ за 1995-2010 гг. на зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц, заразившихся парентеральным путем.
В Беларуси существует система учета всех анонимно выявленных в результате тестирования случаев ВИЧ-инфекции. Официальная регистрация ВИЧ-позитивных пациентов происходит в случае двукратного или трехкратного подтверждения диагноза иммунофер-ментным анализом (ИФА) после предварительного доклинического консультирования. Для подтверждения результатов ИФА требуется проведение иммуноблот-тинга [4, 7]. Основная информация о распространении ВИЧ-инфекции в регионах республики собирается областными отде-
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения |мн
Рисунок 1
Динамика распространенности ВИЧ-инфекции в Беларуси в 1995-2010 гг. в зависимости от пути заражения
Рисунок 2
Динамика численности состоящих на наркологическом учете потребителей инъекционных наркотиков (А) и кумулятивное число ВИЧ-инфицированных лиц, заразившихся парентеральным путем (В) в Беларуси в 1995-2010 гг.
лениями Республиканского центра эпидемиологии и общественного здоровья, в функции которых входит эпидемиологический надзор за распространением инфекционных болезней в Беларуси [6].
В 1987-1995 гг. ситуация по ВИЧ-инфекции в Беларуси оценивалась как относительно благополучная. За этот период было зарегистрировано 113 случаев ВИЧ-инфекции [6]. В конце 1995 г. основным путем передачи ВИЧ-инфекции был половой - 78%; доля лиц, заразившихся при употреблении наркотиков, составляла 7,1% (рис. 1). Резкое ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции началось с 1996 г. - тогда количество выявленных ВИЧ-инфицированных увеличилось до 1134 человек [6]. Причиной таких изменений стал рост распространенности инъекционного потребления наркотиков, постоянная миграция наркопотребителей в поисках наркотиков, что способствовало интенсивному распространению ВИЧ-инфекции, особенно в городах с молодым и экономически-лабильным населением (Светлогорск) [6]. В конце 1996 г. из зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в республике 81,3% составили потребители инъекционных наркотиков (см. рис. 1).
В период 1996-2010 гг. кумулятивное число ВИЧ-инфицированных граждан Беларуси постоянно увеличивалось и в конце 2010 г. достигло 11759 человек [8]. При этом кумулятивное число случаев заражения ВИЧ парентеральным путем
составило 5859, или 49,8% от всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции. То есть, несмотря на значительный прирост инфицирования инъекционных потребителей наркотиков, за последние 15 лет удельный вес этого пути распространения ВИЧ-инфекции в республике уменьшился.
С 2000 г. в Беларуси наблюдалось ежегодное увеличение выявления лиц, заразившихся ВИЧ другими способами, в основном при сексуальных контактах. Это способствовало постепенному уменьшению удельного веса парентерального пути заражения ВИЧ: с 79,5% в 2000 г. до 49,8% - в 2010 г. [7]. Так, в 2005 г. был выявлен 751 новый случай ВИЧ-инфекции, причем 36,8% заразились через инъекционное введение наркотиков, 57,3% - через сексуальные контакты [8]. В 2010 г. было выявлено 1069 новых случаев ВИЧ-инфекции: половым путем заразились 803 человека (75,1%), при инъекционном введении наркотиков заразилось 223 человека (20,9%) [8].
В Беларуси наркопотребителя ставят на наркологический учет в случае доказанного факта употребления наркотика и при положительном анализе биологических жидкостей на наличие наркотика и/или его метаболитов. ПИН с установленным диагнозом зависимости от психоактивных веществ (согласно МКБ-10) находятсятся на наркологическом диспансерном учете. Лица, не имеющие синдрома зависимости, состоят на нар-
кологическом профилактическом учете. Параллельно в наркологических учреждениях республики каждый выявленный наркопотребитель проходит обследование на серопозитивность к ВИЧ, а также носительство антигенов вирусных гепатитов С и В [6].
Нами проанализированы особенности распространения инъекционного способа употребления наркотиков среди потребителей ПАВ, состоявших на наркологическом учете в 1996-2010 гг. (рис. 2). Среди лиц, регистрируемых ежегодно в наркологических учреждениях по употреблению наркотических и токсикома-нических ПАВ, преобладали потребители инъекционных наркотиков.
По данным Центра мониторинга за наркотиками и наркопотреблением ГрГМУ в конце 2010 г. на наркологическом учете МЗ РБ состояло 12347 потребителей ПАВ, в конце 1996 г. - 3144. В 2010 г. инъекционные наркотики употребляли 8204 зарегистрированных наркопотребителя, или 65,2% от всего контингента (1996 г. -2881 чел., или 91,6%). То есть за 15 лет численность учтенных потребителей ПАВ увеличилась в 4 раза, а численность официально зарегистрированных ПИН увеличилась в 2,8 раза. По данным предыдущих исследований [4, 6], за последнее десятилетие в Беларуси значительно выросло количество потребителей ингалянтов и каннабиноидов, выявляемых наркологической службой, что и привело к уменьшению удельного веса учтенных
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения
ПИН. Динамика численности учтенных потребителей инъекционных наркотиков схожа с динамикой кумулятивного числа ВИЧ-инфицированных лиц, заразившихся парентеральным путем (см. рис. 2).
Подавляющее большинство ПИН (96%), состоящих на учете в конце 2010 г., употребляли наркотики опийной группы, причем чаще экстракционный опий -76,6%, героин - 10%, метадон - 6%. Инъекционное введение психостимуляторов (амфетамина, метамфетамина, эфедро-на, пировалерона, мефедрона, кокаина и др.) имело место в 3,2% случаев. Остальные ПИН употребляли галлюциногены, се-дативные, снотворные и другие препараты.
Среди 8204 ПИН, состоявших на учете в конце 2010 г., в 866 регистрационных картах имелись записи о наличии ВИЧ-инфекции, ВГС, ВГВ, других вирусных гепатитов или сочетанных форм инфекций. В исследуемой группе ПИН наиболее распространенной инфекцией оказалась ВГС - ее имели 4,5% зарегистрированных ПИН (371 чел.). ВГВ был обнаружен у 10 учтенных ПИН, еще в 11 учетных картах имелись записи о соче-танном носительстве ВГС и ВГВ.
ВИЧ-инфекция оказалась второй по распространенности инфекцией. Суммарное число носителей ВИЧ-инфекции среди учтенных ПИН составило 439 человек, или 5,2% от общего контингента инъекционных наркопотребителей, состоящих на учете в конце 2010 г. Документальное подтверждение одной ВИЧ-инфекции присутствовало в регистрационных картах 323 инъекционных наркопотребителей (3,9% от всего контингента). В остальных случаях имело место сочетанное носительство ВИЧ и ВГС (100 чел., или 1,2%), ВИЧ и ВГВ (один человек), ВИЧ+ВГС+ВГВ (три человека).
Результаты исследования свидетельствуют о том, что не все случаи заражения ВИЧ-инфекцией при употреблении наркотиков, выявляемые отделами профилактики ВИЧ/СПИД, становятся известными наркологической службе. Так, в 2006 г. Республиканским центром гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья было проведено исследование особенностей распространения ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов В и С, инфекций, передаваемых половым путем, в фокусной группе ПИН. Среднереспубликанские показатели серопози-тивности следующие: к ВИЧ-инфекции -16,7±0,7%, к ВГС - 39±0,8% [7].
Расхождения между результатами исследований, проведенных разными подразделениями Министерства здравоохранения Республики Беларусь, могут быть
объяснены различиями в методологии и разными подходами к выбору объекта исследования. При постановке наркопотребителя на наркологический учет факт заражения ВИЧ или другой парентеральной вирусной инфекцией может быть не установлен сразу, а заражение субъекта гемоконтактной инфекцией происходит позже в результате продолжения им «рискового» поведения [6]. В ряде случаев факты заражения ВИЧ при употреблении наркотиков регистрируются только в территориальном отделе профилактики ВИЧ/СПИД, но остаются не известными наркологам. Так, по данным РЦГЭ и ОЗ, в 2010 г. было выявлено 223 случая ВИЧ-инфекции с доказанным путем заражения посредством инъекционного употребления наркотиков [8]. В том же году наркологические учреждения республики зарегистрировали только 64 потребителя инъекционных наркотиков, в крови которых была обнаружена ВИЧ-инфекция.
Таким образом, среди популяции белорусских потребителей наркотиков парентеральное введение наркотиков в наибольшей степени связано с риском заражением ВГС, ВИЧ и сочетанием этих двух инфекций. Последнее наблюдение согласуется с результатами наших предыдущих исследований [2], а также данными по изучению распространения парентеральных вирусных инфекций в пилотной группе наркоманов города Минска [10]. Согласно данным Еремина В. и соавт., наиболее распространенным инфекционным агентом в этой группе наркопотребителей был ВГС, однако в 70% случаев носительство ВГС сопровождала ВИЧ-инфекция [10].
Нами проведен анализ медицинской документации 439 ПИН - носителей ВИЧ-инфекции, состоявших на наркологическом учете в конце 2010 г. В наблюдаемой группе ПИН доля наркозависимых составила 88,6% (мужчин - 72,9%, женщин - 27,2%). Регистрация на наркологическом учете и время выявления ВИЧ-инфекции датировались 1995-2010 гг.
Подавляющее большинство из инфицированных ПИН (435 человек, или 99,1%) употребляли наркотики опийной группы, причем в основном опий экстракционный - 87,9%, метадон - 5,9%, героин - 3,4%, морфин - 1,9%. Популярность экстракционного опия среди наркопотребителей обусловлена доступностью сырья для его приготовления. Кустарно приготовленный наркотик представляет повышенную опасность для здоровья пользователей, поскольку содержит различные токсические примеси. Вероятно, именно это обстоятельство объясняет
высокую распространенность сопутствующей соматической патологии среди потребителей опиатов [9].
В исследуемой группе 2 (0,5%) ВИЧ-инфицированных ПИН употребляли психостимуляторы группы амфетаминов. Еще в 2 регистрационных картах не был указан вид употребляемого наркотика. Помимо злоупотребления наркотиками 7,2% ПИН злоупотребляли алкоголем или имели диагноз «синдром зависимости от алкоголя» ^10.2).
Носительство парентеральной инфекции и злоупотребление наркотиками в ряде случаев приводило к появлению сопутствующих проблем со здоровьем. На момент постановки на наркологический учет у 7 ПИН были диагностированы туберкулез и другие заболевания легких (пневмония, хронический бронхит). Психическую патологию имели 3 наркопотребителя (расстройства личности легкой степени). У одного ВИЧ-инфицированного наркомана в анамнезе имелась эпилепсия. В остальных регистрационных картах наркопотребителей отсутствовали записи о наличии каких-либо других заболеваний, кроме носитель-ства инфекционных агентов.
Вероятность инфицирования инфекционным агентом зависела от возраста потребителя инъекционных наркотиков и длительности употребления наркотиков. В исследуемой группе инфицированных ПИН подавляющее большинство употребляли наркотики более 5 лет -87,9%, «стаж» введения наркотиков 3-4 года имели 9,8%. Среди 439 ВИЧ-инфицированных ПИН, состоящих на наркологическом учете в 2010 г., было всего 10 наркопотребителей с длительностью потребления менее 2 лет.
Риск инфицирования ВИЧ-инфекцией увеличивается с возрастом. В исследуемой группе наркопотребителей доля лиц старше 30 лет составила 78,6%, 15-19 лет - 0,2% (1 случай); 20-29 лет - 21,2%.
Обстоятельства постановки на учет в этой группе ПИН: информация правоохранительных органов (милиция, места лишения свободы) - 37%; самостоятельное обращение за наркологической помощью - 32,8%; информация других медицинских учреждений - 22,7%; обращения родственников, администрации на работе, другие причины - 7,5% случаев.
Сняты с наркологического учета по причине смерти в 2000-2007 гг. 728 потребителей ПАВ. В результате СПИД и ВИЧ умерли 12,5% наркопотребителей, все они вводили наркотики инъекционно [9]. В последующие годы количество случаев смертей среди ПИН, находившихся на учете в наркологи-
Проблемы общественного здоровья и реформирование здравоохранения) мн
ческих учреждениях, увеличилось. В 2010 г. по причине смерти было снято с учета 123 зарегистрированных потребителя ПАВ, 25,4% из них умерли от СПИД.
Таким образом, несмотря на рост выявления лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией при сексуальных контактах, парентеральный путь заражения остается одной из основных причин распространения этой инфекции среди населения Беларуси. Анализ данных наркологической службы показывает, что популяция потребителей инъекционных наркотиков наиболее подвержена заражению парентеральными вирусными инфекциями, причем в большей степени вирусным гепатитом С и ВИЧ. В связи с преимущественным распространением этих двух инфекций наиболее часто встречается микст-инфекция ВИЧ+ВГС. Обнаружены расхождения между исследованиями, проводимыми разными подразделениями Ми-
нистерства здравоохранения Республики Беларусь, что можно объяснить различиями в методологии и разными подходами к выбору объекта исследования. Полученные данные могут быть полезны при осуществлении эпидемиологического надзора и планировании профилактических мероприятий для группы проблемных потребителей наркотиков.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Арямкина О.Л. СавоненковаЛ.Н. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001. - Т.12, №1. - С.5-8.
2. Виницкая А.Г., Лелевич В.В., Разводовский Ю.Е. // Мед. новости. - 2010. - №11. - С.75-77
3. Дадашева А.Э., Кадырова A.A., Мамедов М.К. // Вопр. наркологии. - 2011. - №5. - С.39-45.
4. Козловский A.B., Виницкая А.Г., Лелевич В.В. и др. // Мед. новости. - 2003. - №5. - С.41-45.
5. Кошкина Е.А. // Вопросы наркологии. - 2011. -№5. - С.27-30.
6. Лелевич В.В. и др. Отчет о наркопотребле-
нии и незаконном обороте наркотиков в Республике Беларусь. Белорусско-украинско-молдавская программа по борьбе с незаконным оборотом и торговлей наркотическими средствами (Программа БУМАД). - Минск: Белсэнс, 2008. - C.65.
7. Мелешко Л.А., Кечина Е.А.., Ждановская О.М. Результаты дозорного эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Республике Беларусь (отчет об исследовании, проведенном в 2006 году). - Минск: Ковче!; 2007.
8. Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Здравоохранение в Республике Беларусь. Официальный статистический сборник за 2010 г. -Минск: РНМБ, 2011.
9. Разводовский Ю.Е., Винницкая А.Г., Лелевич В.В. // Мед. новости. - 2011. - №1. -С.41-43.
10. Eremin V et al. // Molecular epidemiology Hepatitis C virus in Belarus: The 5th European Conference on Clinical and Social Research on AIDS and Drugs, 2830 April, 2009. - Vilnius, 2009. - P.108.
11. Mathers B.M. et al. // Lancet. - 2008. - N372. -P.1733-1745.
12. Wiessing L. et al. // Eurosurveillance. - 2008. -Vol.13, N50. - P.1-3.
Поступила 20.04.2012г.
Металло-бета-лактамазы грамотрицательных бактерий: растущая проблема в мире и в Беларуси
Осипов В.А.1, Тапальский Д.В.1, Склеенова Е.Ю.2, Эйдельштейн М.В2
11омельский государственный медицинский университет
2НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, Россия
Osipov YA.1, Tapalsky D.V.1, Skleenova E.U.2, Eidelstein M.V.2
Gomel State Medical University, Belarus 2Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy, Russia
Metallo-beta-lactamases in Gram-negative bacterial pathogens: accruing problem in the world and in Belarus
Резюме. Металло^-лактамазы (МБЛ) являются важными детерминантами устойчивости к карбапенемам у грамотрицательных бактерий. В связи с широким спектром субстратной специфичности, мощной карбапенемазной активностью и устойчивостью к ингибиторам эти ферменты обусловливают устойчивость практически ко всем ß-лактамам. Гены, кодирующие карбапенемазы, входят в состав мобильных генетических элементов, что способствует их быстрому распространению среди клинически значимых грамотрицательных патогенов (En-terobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.j. Обзор содержит данные о распространенности МБЛ-продуцирующих грамотрицательных бактерий в мире и в Беларуси и методах их обнаружения. Показано клональное распространение МБЛ-продуцирующих штаммов P.aeruginosa на территории республики.
Ключевые слова: Pseudomonas aeruginosa, антибиотикорезистентность, карбапенемы, металло-^-лактамазы.
Summary. Metallo-ß-lactamases (MBL) are important resistance determinants to carbapenems in Gram-negative bacteria. Because of their broad range, potent carbapenemase activity and resistance to inhibitors, these enzymes can conferresistance to almost all ß-lactams. Carbapenemases encoding genes are associated with mobile genetic elements that allow their rapid dissemination among important Gram-negative pathogens (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp). Review contains data about prevalence MB-producing Gram-negative bacteria in the world and in Belarus, and methods of their detection. The clonal spreading of MB-producing strains of P.aeruginosa in territory of republic was shown. Keywords: Pseudomonas aeruginosa, antimicrobial resistance, carbapenems, metallo-ß-lactamases.
В ряде исследований, проведенных в лечебно-профилактических учреждениях России и Беларуси, показано, что основная роль в этиологической структуре внутрибольничных инфекций принадлежит грамотрицательным микроорганизмам. При этом в большинстве стационаров преобладающим возбудителем является Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка). Широкое распространение устойчивости P.aeruginosa
к антибактериальным препаратам и связанные с этим изменения в этиотропной терапии представляют серьезную проблему для здравоохранения.
К одним из наиболее эффективных препаратов для лечения тяжелых нозо-комиальных инфекций, вызванных грам-отрицательными бактериями, относятся карбапенемы, которые традиционно рассматриваются как самые надежные средства эмпирической стартовой тера-
пии. Антибиотики этой группы обладают широким спектром активности и высокой стабильностью к расщеплению большинством известных р-лактамаз. Вместе с тем приобретенная устойчивость к кар-бапенемам становится все более распространенной среди грамотрицательных неферментирующих бактерий - возбудителей нозокомиальных инфекций. Формирование устойчивости к карбапенемам у них может быть связано с различными
