CC BY
42
Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (6)
284_РР! http://dx.doi.org/10.18821/0044-197X-2016-60-6-284-287
Организация здравоохранения
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 614:2:616.12-008.331.1-082-058
Жужлова Н.Ю.12, Еругина М.В.1'2, Сазанова Г.Ю.1'2, Кром И.Л.12 СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»
Минздрава России, 410012, г. Саратов; 2 Центр медико-социологических исследований, 410015, г. Саратов
В статье проведен анализ доступности медикаментозного лечения в соответствии со стандартами медицинской помощи для трудоспособных пациентов с артериальной гипер-тензией. Недостаточное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении населения, не входящего в льготные категории, стала одной из проблем сферы обращения лекарственных средств в Российской Федерации. До настоящего времени артериальная гипертензия не относится к числу заболеваний, затраты на амбулаторное лечение которых каким-либо образом компенсируются государством. Проведенное авторами статьи исследование доказывает, что амбулаторное лечение, средняя стоимость которого для пациентов с артериальной гипертензией в соответствии со стандартами на один месяц составляет 964,2руб., недоступно для 78% респондентов трудоспособного возраста, включенных в исследование.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; доступность медицинской помощи; стандарты медицинской помощи.
Для цитирования: Жужлова Н.Ю., Еругина М.В., Сазанова Г.Ю., Кром И.Л. Социально-экономические проблемы доступности медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией. Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60(6): 284—287. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0044-197X-2016-60-6-284-287
Zhuzhlova N.Yu.1,2, Erugina M.V.1'2, Sazanova G.Yu.12, Krom I.L.1,2
THE SOCIAL ECONOMIC PROBLEMS OF ACCESSIBILITY OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
'The V.I. Razumovsky Saratov state medical university, Saratov, 410012, Russian Federation; 2The center of medical sociological studies, Saratov, 410015, Russian Federation
The article presents analysis of accessibility of medicinal treatment according to standards of medical care for able-bodied patients with arterial hypertension. The inadequate medicinal support in case of out-patient treatment of population not included to benefit categories turned out one of problems in the area of circulation of medications in the Russian Federation. Until now, arterial hypertension positioned to be among diseases without any public compensation of costs for outpatient treatment. The actual study substantiates that out-patient treatment with its average costs according established standards makes up to 964.2 rubles per month is inaccessible for 78% of respondents of able-bodied patients included into study.
Keywords: arterial hypertension; accessibility; medical care; standard of medical care. For citation: Zhuzhlova N.Yu., Erugina M.V., Sazanova G.Yu., Krom I.L. The social economic problems of accessibility of medical care for patients with arterial hypertension. Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 60 (6): 284—287. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0044-197X-2016-60-6-284-287 For correspondence: Nadezhda Yu. Zhuzhlova, post-graduate student of chair public health and health care (with courses of jurisprudence and history of medicine) the VI. Razumovsky Saratov state medical university, Saratov, 410012, Russian Federation. E-mail: zhuzhlova.n@yandex.ru Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 22 April 2016 Accepted 11 May 2016
Для корреспонденции: Жужлова Надежда Юрьевна, аспирант каф. общественного здоровья и здравоохранения (с курсами правоведения и истории медицины) ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г Саратов. E-mail: zhuzhlova.n@yandex.ru
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (6) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0044-197X-2016-60-6-284-287 Health care organization
Введение
Один из приоритетов в области здравоохранения — повышение доступности и качества медицинской помощи для всего населения страны вне зависимости от социально-экономического статуса. Это требование нормативно закреплено в статье 4 Федерального закона РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3, оно должно обеспечиваться рядом факторов, в том числе применением порядков оказания и стандартов медицинской помощи.
Доступность медицинской помощи включает различные параметры. Среди них А.В. Решетников выделяет экономическую доступность, которая зависит от доли затрат на медицинскую помощь в семейном бюджете. Лекарственную доступность в значительной степени определяют финансовые возможности пациента. Для лиц, считающих экономически недоступной медицинскую помощь в лечебно-профилактических учреждениях, семейный бюджет не предусматривает затрат на приобретение дорогих лекарств и получение медицинского обслуживания [1]. Многочисленные исследования доказывают, что адекватная гипотензивная терапия может значительно уменьшить риск сердечно-сосудистых осложнений, предупредить прогрессирование заболевания и инвалидизацию больных, страдающих артериальной гипертензией (АГ) [2, 3].
В настоящее время медицинская помощь трудоспособным пациентам с АГ в амбулаторно-поликли-нических учреждениях оказывается в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 918-н, который обязует врачей руководствоваться в своей работе стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке. Ранее изучены вопросы выполнения компонентов стандарта пациентами с АГ на этапе специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. При этом использовали организационный подход без учета социальной составляющей [4]. Стандарт медицинской помощи больным АГ в амбулаторно-поликлинических условиях впервые утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 254, который действовал до подписания приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 708-н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипер-тензии (гипертонической болезни)» и являлся единым для всех медицинских организаций.
Цели исследования — проанализировать доступность адекватного амбулаторного лечения в соответствии со стандартами для трудоспособных пациентов с АГ.
Материал и методы
В исследование доступности амбулаторного лечения в соответствии со стандартами на основе случайной выборки включены 409 пациентов трудоспособного возраста (55,5% женщин и 44,5% мужчин), страдающих АГ. Распределение респондентов по полу характерно для общей распространенности в популяции. В исследовании отмечали тенденцию увеличения числа респондентов
по мере увеличения возраста. Наибольшее количество трудоспособных пациентов, страдающих АГ и посещающих поликлинику по месту жительства, находились в возрасте от 50 до 59 лет. Средний возраст участников исследования составил 47,5 года. Большая часть респондентов имели среднее специальное и среднее образование. Учащимися оказались 5 (1,2%) человек, представителями рабочих профессий — 145 (35,5%), инженерно-техническими служащими — 107 (26,2%), государственными служащими — 46 (11,2%), безработными — 45 (11%), домохозяйками — 53 (13%), индивидуальными предпренимателями — 8 (1,9%) человек. Диагноз «артериальная гипертензия» респондентам установлен в соответствии с Рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов [5]. Длительность АГ варьировала от нескольких месяцев до нескольких десятков лет, в среднем составляла 6 лет. При проведении исследования использованы вопросы анкеты, разработанной А.В. Решетниковым [6].
Стандарт, утвержденный приказом МЗ РФ от 9 ноября 2012 г. № 708-н, использовали для расчета средней минимальной стоимости лечения для пациента с АГ. Из общего списка лекарственных препаратов в стандарте выбраны средства, входящие в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных Правительством Российской Федерации 30 декабря 2014 г. Из списка были удалены 5 препаратов, которые применяются в стационарных условиях: калия и магния аспаргинат, натрия хлорид, метилдопа, энала-прилат, метилпреднизолон.
В соответствии с Государственным реестром предельных отпускных цен [7] рассчитана минимальная стоимость 1 мг каждого лекарственного препарата по формуле: Р1 = Р/К/К1, где Р1 — стоимость 1 мг. препарата, Р — цена препарата, К — количество таблеток в упаковке, К1 — количество миллиграмм в 1 таблетке. Далее высчитывалась стоимость лечения на 1 сут (Р^ССД) и на курс 10 дней (Р^СКД)1.
На каждый лекарственный препарат стандарта применен соответствующий поправочный розничный коэффициент 0,37, 0,3 или 0,182.
Результаты исследования
Стандарт медицинской помощи больным АГ в амбу-латорно-поликлинических от 2012 г. предлагает курс лечения 10 дней. При этом Рекомендации Российского медицинского общества по АГ и Всероссийского научного общества кардиологов [5] подразумевают постоянную (пожизненную) терапию, чтобы снизить риск основных сердечно-сосудистых исходов (фатального и нефатального инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и др.). Из 46 лекарственных препаратов, входящих в стандарт медицинской помощи пациентам с АГ, только 24 (52,2%) относятся к группе жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, т. е. группе лекарств, предельные отпускные цены которых регулируются государством3.
1 ССД — средняя суточная доза, СКД — средняя курсовая доза.
2 Постановление Правительства Саратовской области от
27.02.15 г. № 65-П «Об установлении предельных оптовых и предельных розничных надбавок на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (с изменениями на 26 ноября 2010 года)».
В проведенном исследовании установлено, что средняя стоимость лечения пациента с АГ составляет 964,2 руб. в месяц. В исследовании М.В. Сура (2013 г.) выявлено, что объем необходимых финансовых вложений может находиться в пределах 12 тыс. руб. на одного больного с АГ в год, если проводить расчет по средним значениям цен (затраты на 1 мес составляют 1000 руб.) [8].
Ни один из пациентов, вошедших в исследование, не получал гипотензивные препараты из средств дополнительного лекарственного обеспечения, за счет средств областного или федерального бюджетов. Выяснено, что большая часть респондентов на эффективную гипотензивную терапию готова потратить не более 500 руб. (47,4%), 19,6% человек — не более 300 руб., 15,4% респондентов могут потратить не более 1000 руб., 10,9% — не более 100 руб. и лишь 6,7% респондентов ответили, что готовы потратить на гипотензивную терапию любую сумму.
Таким образом, 78% (243 человека) пациентов не имеют возможности приобретать лекарственные препараты и лечиться в соответствии со стандартами, а 53% лиц с АГ получают избирательную гипотензивную терапию в соответствии со своими финансовыми возможностями. Это, естественно, приводит к прогрессированию заболевания, раннему формированию сердечно-сосудистых осложнений, потере временной трудоспособности, а в дальнейшем — к стойкой утрате трудоспособности.
Обсуждение
А.В. Фомина отмечает, что, несмотря на достаточно большой ассортимент лекарственных средств и пошаговую доступность аптечных учреждений, основной причиной отказа от покупки лекарственного препарата, в том числе назначенного врачом, продолжает оставаться высокая стоимость [9]. По данным Фонда «Общественное мнение» (2015 г.), 70% пациентов и столько же врачей считают, что основной проблемой в сфере здравоохранения остаются цены на лекарства, а вопросы нехватки специалистов, плохой организации работы учреждений здравоохранения, рост доли платных медицинских услуг, сроков ожидания медицинской помощи занимают второстепенные места [10]. Согласно литературным данным, 42% респондентов откажутся от терапии при невозможности оплатить лекарственный препарат. Это подтверждает мнения ряда авторов, что способность к использованию медицинской и фармацевтической помощи в значительной мере зависит от экономических возможностей пациентов [9, 11].
В исследовании Н.Н. Седовой и Л.А. Эртель [12] почти 40% женщин и треть мужчин отметили, что им доступна лишь меньшая часть или недоступно почти ничего из необходимых лекарств. Иными словами, социальное расслоение формирует разные культурные паттерны потребления медицинских услуг, а компла-ентность пациентов как составная часть культуры потребления медицинских услуг прямо пропорциональна уровню благосостояния. Мы получаем систему здравоохранения, в которой медицинская помощь большому пласту населения просто недоступна. Неравенство в доступе к медицинской помощи стоит на втором месте в рейтинге наиболее острых и болезненных типов неравенств для общества в целом и для самых бедных [11].
3 Распоряжение Правительства РФ № 2782-р от 30.12.14 г.
Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (6) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0044-197X-2016-60-6-284-287
Организация здравоохранения
В последние годы правительством России неоднократно поднимался и достаточно широко обсуждается вопрос о целесообразности расширения охвата населения системой амбулаторного лекарственного обеспечения за счет государственных средств. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13 февраля 2013 г. № 66 утверждена Стратегия лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 г. и план ее реализации. В ней недостаточная доступность лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении для населения, не входящего в льготные категории, признана одной из значимых проблем сферы обращения лекарственных средств в Российской Федерации. Однако до настоящего времени АГ не относится к числу заболеваний, амбулаторное лечение которых каким-либо образом компенсируется государством4.
В проведенном нами исследовании получено подтверждение целесообразности и необходимости реализации этой стратегии в полной мере.
Выводы
На основании проведенного исследования можно утверждать, что:
1. Медицинская помощь для 78% трудоспособных пациентов с АГ недоступна.
2. Существующий стандарт первичной медико-санитарной медицинской помощи больным АГ носит дискриминационный характер, не универсален и не учитывает социальные характеристики населения.
3. Медицинская помощь не должна быть благом, которым могут воспользоваться только платежеспособные пациенты.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Решетников А.В. Социология обязательного медицинского страхования (часть II). Социология медицины. 2013; 1: 3—11.
2. Кром И.Л. Значение соматических предикторов в разработке концепции профилактики инвалидности при болезнях системы кровообращения. Социология медицины. 2006; (2): 57—60.
3. Поплавская И.А. «Бедные люди» в богатой России: социологический взгляд. Вестник Тувинского государственного университета. Социальные и гуманитарные науки. 2014; 1: 61—7.
4. Сазанова Г.Ю. Анализ дефектов лечения больных артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2015; 21 (1): 83—8.
5. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Системные гипертензии. 2010; (3): 5—26.
6. Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг: Руководство. М.: Медицина; 2003.
7. Государственный реестр предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. 07 декабря 2015 года. Available at: http://grls. rosminzdrav. ru/PriceLims.aspx.
4 Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (6)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0044-197X-2016-60-6-284-287
Health care organization
8. Сура М.В. Анализ затрат на фармакотерапию пациентов с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора. 2014; (3): 43—53.
9. Фомина А.В. Научное обоснование приоритетных направлений совершенствования системы обеспечения доступности лекарственной помощи населению: Дисс. ... д-ра фарм. наук. М.; 2007.
10. Форум общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину!». 01 декабря 2015 года. Available at: http://www.armit.ru/forum-onf/forum-onf.pdf.
11. Кром И.Л., Еругина М.В., Сазанова Г.Ю. Оценка медицинской помощи в контексте качества жизни больных ишеми-ческой болезнью сердца. Фундаментальные исследования. 2015; (1): 1174—7.
12. Седова Н.Н., Эртель Л.А. Отношение городских жителей к медицинским услугам. Социология города. 2009; (2): 3—9.
REFERENCES
1. Reshetnikov A.V. Sociology of compulsory medical insurance (Part II). Sotsiologiya meditsiny. 2013; (1): 3—11. (in Russian)
2. Krom I.L. The value of somatic predictors in the development of the concept of disability prevention in diseases of the circulatory system. Sotsiologiya meditsiny. 2006; (2): 57—60. (in Russian)
3. Poplavskaya I.A. «Poor people» in rich Russia: sociological view. Vestnik Tuvinskogo gosudarstvennogo universiteta. Sotsial'nye i gumanitarnye nauki. 2014; (1): 61—7. (in Russian)
4. Sazanova G. Yu. Analysis of defects in hypertensive patients. Arterial'naya gipertenziya. 2015; 21 (1): 83—8. (in Russian)
5. Chazova I.E., Ratova L.G., Boytsov S.A., Nebieridze D.V. Recommendations of Russian medical society on arterial hypertension and Russian scientific society of cardiology. Sistemnye gipertenzii. 2010; (3): 5—26. (in Russian)
6. Reshetnikov A.V. Medical-sociological monitoring Guide [Me-diko-sotsiologicheskiy monitoring: Rukovodstvo]. M.: Medit-sina; 2003. (in Russian)
7. Gosudarstvennyy reestr predel'nykh otpusknykh tsen proiz-voditeley na lekarstvennye preparaty, vklyuchennye v perechen' zhiznenno neobkhodimykh i vazhneyshikh lekarstvennykh pre-paratov. 07 dekabrya 2015 goda. Available at: http://grls.ros-minzdrav.ru/PriceLims.aspx. (in Russian)
8. Sura M.V. Analysis of the cost of pharmacotherapy of patients with arterial hypertension outpatient care. Vestnik Roszdravnad-zora. 2014; (3): 43—53. (in Russian)
9. Fomina A.V. Scientific Substantiation of the Priorities of Improving the System of Ensuring the Availability of Medicines to the Population. Diss. Moscow; 2007. (in Russian)
10. Forum obshcherossiyskogo narodnogo fronta «Za kachestvennuyu i dostupnuyu meditsinu!». 01 dekabrya 2015 goda. Available at: http://www.armit.ru/forum-onf/forum-onf.pdf. (in Russian)
11. Krom I.L., Erugina M.V., Sazanova G.Yu. Assessment of health care in the context of quality of life in patients with coronary heart disease. Fundamental'nye issledovaniya. 2015; (1): 1174— 7. (in Russian)
12. Sedova N.N., Ertel' L.A. The ratio of urban population to health services. Sotsiologiya goroda. 2009; (2): 3—9. (in Russian)
Поступила 22.04.16 Принята в печать 11.05.16
