CC BY
205
ТРИБУНА РЕВМАТОЛОГА
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В ПОПУЛЯЦИИ
Д. И. Базоркина, Ш. Эрдес1 Республиканская клиническая больница, Назрань, Республика Ингушетия !ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Ревматические болезни (РЗ) занимают существенное место в структуре заболеваемости населения всех стран мира. Их социально-экономическая значимость бесспорна. Растущая распространенность РЗ, существенное снижение качества жизни ревматологических больных и, как следствие, значительные трудовые и экономические потери определяют важность и необходимость изучения патологии опорно-двигательной системы.
Вопросы закономерностей возникновения и распространения РЗ изучает современная эпидемиология. Эпидемиологические исследования позволяют также определить факторы риска развития этих болезней, что является важным для разработки мер профилактики.
Основными показателями состояния здоровья населения являются заболеваемость, распространенность болезни, смертность 112].
Заболеваемость (первичная) - число новых случаев болезни, зарегистрированных в течение определенного отрезка времени, обычно - одного года, исчисляемое на 1000 или 100 000 населения.
Распространенность - число всех случаев болезни среди населения в определенный период времени; может вычисляться в процентах (%), особенно, если заболевание встречается часто, а также в расчете 1:1000 и 1:100000 населения, если заболевание встречается редко.
Сведения о заболеваемости и распространенности РЗ мо|ут быть получены из официальных статистических данных, которые учитывают обращаемость заболевших в государственные лечебно-профилактические учреждения. Также могут использоваться одномоментный и когортный методы исследования, однако они связаны с большими финансовыми затратами и очень трудоемки. Для обследования населения в последние десятилетия широко применяется метод анкетирования. Он относительно быстро и с меньшими трудозатратами, чем метод поголовного обследования, позволяет, в частности, выделить лиц с ревматическими жалобами. Данный метод является достаточно информативным и объективным, поэтому он широко используется как в России, так и за рубежом 112]. Хотя следует отметить, что чувствительность и специфичность метода сильно зависят от качества (четкости формулировки) вопросов.
Социальная значимость болезней костно-мышечной системы (БКМС) определяется, прежде всего, постоянным ростом общей и первичной заболеваемости во всех возрастных группах. Изучение динамики показателей общей заболеваемости (распространенности) в России показало, что, например, в 2002г общее число зарегистрированных больных с БКМС выросло за год на 8,5%. Причем показатель заболеваемости (распространенности) достиг 100,8 чел. на 1000 населения. Исключение составили Дальневосточный, Южный и Уральский Федеральные округа, где заболеваемость была несколько ниже. Настораживает и требует проведения специального анализа тенденция к увеличению заболеваемости БКМС детей и подростков, среди которых этот рост за трехлетний период (с 1999 по 2001гт) составил соответственно 13% и 15% [27,34,43,441.
РЗ являются одной из частых причин нетрудоспособности, не только временной, но и стойкой [8,10,34,44,64]. Так, в России БКМС занимают 2-е место по случаям и 3-е по дням нетрудос-
Алрес: 115522, Москва, Каширское ш.,д.34 А. ГУ Институт ревматологии РАМН Тел.I14-44-86.
пособности на 100 работающих среди всех причин. Кроме того, среди пациентов с БКМС отмечается постоянный рост числа инвалидов. Ежегодная первичная инвалидность в данной группе составляет 7-10% и занимает 3-е место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований. Важным является и то, что у ревматологических больных практически отсутствует возможность восстановления трудоспособности [34,44,46].
Данные проблемы РЗ, тревожащие мировое сообщество, нашли отражение в Программе международной Декады болезней костей и суставов 2000-2010, проводимой под эгидой ВОЗ. Программа предусматривает решение широкого круга вопросов, включая изучение эпидемиологи и и социально-экономической нагрузки РЗ на общество. Кроме того, в Программе Декады подчеркивается актуальность ранней диагностики и профилактики [34,77,86]. На основе Декады 2000-2010 Ассоциацией ревматологов России и ГУ Института ревматологии РАМН в 2001-2002 гг была разработана межрегиональная программа "Социальная значимость и экономические последствия ревматических заболеваний" |49|, которая уже принесла первые результаты.
Наиболее часто встречающимся симптомом при РЗ является артрит. Артрит - это воспаление сустава, основными клиническими проявлениями которого являются боль, припухлость, деформация сустава, нередко - гипертермия и гиперемия кожных покровов над ним, а также нарушение его функции. Артралгия - только боль в суставе при отсутствии других, перечисленных выше, признаков воспаления [1]. Важно отметить, что зарубежными исследователями термин ''артрит” нередко используется для обозначения как воспалительного поражения сустава, так и состояний, проявляющихся только болевым синдромом.
Артриты и артралгии являются широко распространенными патологическими синдромами, обусловленными самыми разнообразными причинами. Основными из них являются воздействие инфекционных агентов, иммунные и аллергические реакции, различные обшевоспапительные, эндокринные и метаболические нарушения. Все артриты патогенетически могут быть условно разделены на две группы. Во-первых, это собственно суставные заболевания - самостоятельные нозологические формы, при которых воспалительные изменения в суставах являются ведущим признаком болезни, во многом определяя ее течение и медико-социальный прогноз. Артрит в таких случаях, как правило, имеет хронический, либо рецидивирующий характер и нередко завершается развитием необратимых анатомических и функциональных изменений опорно-двигательного аппарата. Классическим примером таких заболеваний является ревматоидный артрит (РА). Необходимо отметить, что среди лиц с артритами, особенно если суставная патология с первых дней ее развития носит полиартикулярный характер, примерно в 30% случаев развивается РА. Причиной артрита могут быть и другие РЗ, такие как подагра, реактивные артриты (РеА), серонегативные спондилоартропатии.
Кроме того, артрит может быть синдромным проявлением других заболеваний. Нередко воспалительные изменения суставов встречаются при системных болезнях соединительной ткани [системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии, болезни Шегрена], системных васкулитах, а также при гематологических, эндокринных и аллергических заболеваниях, злокачественных новообразованиях и др. Артрит у таких пациентов
редко хронизируется.чаще бывает преходящим, даже эфемерным и, как правило, не ведет к развитию деструктивных изменений в суставах. Артралгии часто являются первым клиническим симптомом такой патологии, как остеоартроз (ОА) и дисплазия сустава, а также возникают после его травматического повреждения [1,6,16,29,61,68,78,89].
Многие обзоры рассматривают вопросы распространенности воспалительных заболеваний суставов [61,62,63,64]. Оценка различных факторов, влияющих на их развитие и течение, позволила установить связь суставной патологии с возрастом, полом, расой. Данные о распространенности заболеваний суставов за рубежом во многих случаях основаны на результатах скрини-рующих исследований. Для этого применяется, например, рассылка анкет по почте, опрос населения по телефону. Патология суставов при этом методе выявляется в 10,3-35,8% случаев [51,61,63,64,65].
Следует отметить, что часть артритов при этих методах исследования остается нераспознанной. Поданным Центра контроля и профилактики заболеваний (США), только 83,6% больных с артритами были осмотрены врачами в связи с данной проблемой. Распространенность артритов, диагностированных врачом, среди взрослого населения колеблется от 17,8 до 35,8%. Однако результаты скрининга показывают, что наличие артрита можно заподозрить еще у 10,3-21,3% опрошенных [61,64].
Результаты, полученные российскими ревматологами, в основном совпадают с зарубежными данными. При скринирую-щем обследовании с использованием метода анкетирования частота артритов составила 21%. Кроме того, еще в 38% случаев выявлялся артралгический синдром [49].
Российские исследователи показали, что имеют место географические вариации распространенности болей в суставах. Так, при проведении скринирующего анкетирования в Красноярском крае этот показатель не превышал 15% [ 13[, в Южно-Сахалинске жалобы наболи в суставах предъявляли 21% населения [26], а среди сельских жителей Свердловской области они встречались в 36,5% случаев [25]. Высокая распространенность арт-ралгий была установлена в Республике Саха (Якутия) - до 46,7%, что, возможно, связано с влиянием климатических факторов [36]. Чрезвычайно высокой оказалась частота болей в суставах среди рабочих промышленного предприятия Республики Карелия, где данный показатель приближался к 65%. Причем появление артралгий не зависело от тяжести физической работы, а, видимо, было связано с иными факторами [23].
В некоторых литературных источниках имеются сведения о региональных и расовых различиях распространенности артрита. Изучение американской популяции в 1989-1991гг выявило, что среди белого населения Америки распространенность артрита достигала 16%, среди американских индейцев (аборигены Аляски) - 13,4%, а среди азиатов, проживающих на островах Тихого океана, она не превышала 5,6%. При этом ограничение деятельности, связанное с артритом, наблюдалось в 2,8%, 3,0%, и 0,7% соответственно [62].
Распространенность артритов в 1990г, установленная при обследовании населения методом случайной выборки, варьировала в различных регионах США от Юдо 19%: самый низкий показатель отмечен на Аляске (10%), самый высокий - в штате Флорида (19,1%) [61].
В ряде работ рассматривается вопрос о распространенности патологии суставов в зависимости от пола. Так, например, в до-менопаузапьном периоде РА встречается в 3-4 раза чаще у женщин, а после 50 лет эти половые различия сглаживаются [55,82]. Данные Центра контроля и профилактики заболеваний (США) [64] также демонстрируют, что частота артрита, диагностированного врачом, составляла среди женщин - 20,7-38,8% случаев, а среди мужчин данный показатель варьировал в разных штатах от 15,4 до 32,5%.
В исследованиях российских ревматологов также показано, что частота жалоб на боли в суставах и на их припухание была практически в 2 раза выше среди женщин (46% и 27% соответственно) по сравнению с мужчинами (26% и 12% соответственно) [13,49].
Распространенность суставной патологии значительно варьирует в различных возрастных группах. Общеизвестен факт по-
вышения частоты артритов и артралгий с возрастом. Поданным зарубежных авторов, частота артритов в возрастной группе 18-45 лет находилась в пределах 5,4-18,4%, в то время как у пациентов старше 45 лет (от 45 до 64 лет) - возрастала до 21,0-49,2%. В то же время распространенность "возможного" артрита была выше у лиц моложе 65 лет (18,3%) по сравнению с более старшей возрастной группой (10,7%) [64]. Необходимо отметить, что для больных с ранее диагностированным артритом было характерно большее ограничение жизнедеятельности, и они, вероятно, имели более выраженную симптоматику по сравнению с пациентами с "возможным" артритом [64].
Результаты, полученные российскими учеными, подтверждают эти данные. У опрошенных в возрасте 18-20 лет частота суставной патологии была невысокой - припухлость и артралгии выявлялись соответственно в 9% и 3% случаев. Среди городских жителей старше 50 лет припухлость суставов отмечено в 40% случаев, а к 80 годам этот показатель увеличивался до 65%. Частота артралгий также была более высокой среди лиц старших возрастных категорий, достигая 59-100% в группе 80-90-летних жителей РФ[49].
По данным Ы.Мшаиг с соавт. [88], изучавших распространенность РЗ среди коренного населения Австралии, наиболее частой патологией были боль в мягких тканях (7,4%), ОА (5,5%) и боль в нижней части спины (4,3%). Значительно реже встречались такие заболевания, как псориатический артрит, РеА и септический артрит, распространенность которых составила 0,5%, 0,1% и 0,1% соответственно. У 5% обследованных больных имелись указания на артралгии (распространенность их составила
1,5%).
Наибольший медико-социальный ущерб обществу среди РЗ наносит заболеваемость РА и ОА 133]. Некоторые нозологические формы характерны для определенных возрастных групп. Известно, что РА, СКВ, РеА и спондилоартропатии чаще начинаются в более молодом возрасте, тогда как ОА преобладает в старшей возрастной группе |95].
Одной из основных причин стойких артралгий и припухлости суставов является РА. Высокая медико-социальная значимость данной патологии обусловлена несколькими факторами. Во-первых, практически постоянные боли и прогрессирующее нарушение функции суставов ведут к существенному снижению качества жизни. Во-вторых, РА в основном заболевают и рано инвалндизируются лица работоспособного возраста. В-третьих, хронический воспалительный процесс увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, остсопоротические переломы костей скелета, повышенная чувствительность к интеркуррентным инфекциям. Кроме того, побочные явления от вынужденного длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек) и осложнения неадекватной глюкокортикоид-ной терапии ведут к уменьшению длительности жизни пациентов [24,31,45].
Доброкачественное, с редкими обострениями, течение РА встречается лишь у 15% больных [31]. В большинстве же случаев заболевание характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением с неполными ремиссиями и частыми обострениями, приводящими к ранней утрате трудоспособности. У 10-15% пациентов имеет место "злокачественный" вариант болезни, протекающий с быстрым множественным поражением суставов, резистентностью к проводимой терапии и тяжелым нарушением функции суставов и внутренних органов. Нередко прогноз при РА столь же неблагоприятен, как, например, при трехсосудистом поражении коронарных артерий, инсулинзависимом сахарном диабете, лимфогранулематозе IV стадии. Все это позволяет рассматривать РА как одно из самых тяжелых хронических заболеваний человека [31].
Распространенность РА, определенная методом анкетирования, составляет, по данным разных авторов, от 0,22 до 3,6%, а показатели ежегодной заболеваемости варьируют от 12 до 300 на 100000 чел. 112.37,52,68,70,81,85,99,103,107]. В большинстве стран Западной Европы - во Франции, Италии, Испании, Северной Норвегии - распространенность заболевания не превышает 0,30,5% [60,66,75,96]. Сходные данные получены при изучении
Оманской популяции, где распространенность болезни составила 0,36% [93) и в Турции - 0,49% [51]. Результаты эпидемиологического исследования распространенности РА, проведенного Институтом ревматологии AM Н СССР в 80-е годы XX века, сравнимы сданными зарубежных авторов - 0,42% [12]. Распространенность болезни была более высокой в США (штат Миннесота) и Ираке -1% [53,71), а также в Аргентине - 1,97% [103).
Распространенность РА в Осло, по наблюдениям T.K.Kvien и соавт. [84], была относительно невысокой - 0,4%. Однако среди женщин старше 60 лет этот показатель превышал 1 %. S.E.Gabriel и соавт. [711 отмечали стабильный рост заболеваемости РА с увеличением возраста. Однако после 85 лет уровень заболеваемости, напротив, снижался. Данные Института ревматологии АМН |12| также подтверждают более высокую распространенность болезни у лиц в возрасте 45 лет и старше, у которых ее уровень возрастал до 0,87%.
Среди факторов риска развития РА рассматриваются генетические, инфекционные агенты, курение, прием оральных контрацептивов [70,90].
Имеются также сведения о влиянии расы на заболеваемость РА. Так, G.S.Boyer с соавт. [58] выявили более частое развитие РА у индейцев юго-восточного побережья Аляски. При этом распространенность и уровень заболеваемости РА в данной этнической группе были существенно выше, а возрастной пик заболеваемости приходился на более молодой возраст, чем среди эскимосов Аляски и общей популяции США. Среди коренных популяций Чукотки, по данным российских ученых |47|, РА встречался у 0,7% лиц, что совпадает с результатами, полученными G.S.Boyer с соавт. при обследовании эскимосов Аляски [57]. В обоих исследованиях заболевание характеризовалось доброкачественным, медленно прогрессирующим течением, а также развитием болезни преимущественно улиц старших возрастных категорий.
Распространенность РА в Саудовской Аравии была ниже по сравнению с западными странами: в обследованной популяции арабов старше 16 лет она не превышала 0,22%. Такую низкую распространенность болезни авторы объясняют преобладанием в популяции лиц молодого возраста. Другой особенностью является менее агрессивное течение болезни в данной географической области. Только в 15% случаев при рентгенологическом исследовании были зарегистрированы эрозивные изменения в суставах [52].
J-M.Anaya с соавт. [54] указывают на низкую распространенность и более легкое течение РА у африканских колумбийцев. Так, заболеваемость РА среди лиц с артралгиями составила 0,65 случаев на 1000 чел. в год. Кроме того, при одинаковой длительности болезни рентгенологические изменения (счет эрозий) у пациентов данной группы были менее выраженными по сравнению с метисами.
Чрезвычайно низкую распространенность РА среди африканцев подтверждают наблюдения AJ.Silman и соавт. [101]. В исследовании, проведенном в двух сельских населенных пунктах Южной Нигерии, из 2000 человек, участвовавших в скрининге, не было выявлено ни одного случая РА. Не были зарегистрированы случаи РА и среди коренного населения Австралии [88].
Географические вариации распространенности РА, возможно, связаны с влиянием генетических факторов. Ряд авторов указывают на связь между типом антигенов системы HLA и расовыми различиями распространенности болезни [9,97,101,106].
Повышенный риск заболеть РА отмечается у кровных родственников больных. В настоящее время накоплены убедительные данные, свидетельствующие о наличии наследственной предрасположенности к заболеванию. Наиболее хорошо изученной является ассоциация с носительством антигена гистосовместимости HLA-DR4, особенно DRBl-эпитопа. Важным является то, что у носителей HLA-DR4 чаше наблюдается тяжелое течение заболевания. Однако предполагают, что предрасположенность к РА могут детерминировать и другие гены, не сцепленные с системой HLA [28,31,41].
В многочисленных исследованиях показано значительное влияние гормонального статуса, а именно уровня половых гормонов, на заболеваемость РА. Распространенность РА, бесспорно, выше среди женщин по сравнению с мужчинами. По дан-
ным разных авторов, это соотношение составляет 5:1-2:1 [51,52,59,60,66,71,96.103]. Кроме того, риск развития деструктивных изменений в суставах у женщин более высокий, чем у мужчин [56]. В доменопаузальном периоде РА встречается в 2-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин соответствующего возраста, в то время как после 50 лет половые различия при данном заболевании становятся менее значимыми [31,55,82]. Преобладание среди больных РА женщин, относительная редкость этого заболевания среди молодых мужчин и нарастающая частота его среди мужчин в возрасте 60 лет и старше подтверждают связь между РА и половыми гормонами [801. Снижение риска развития РА во время беременности и у женщин, принимающих оральные контрацептивы, также свидетельствует о роли половых гормонов. Имеются также данные о негативном влиянии гипер-пролактинсмии. После родов, в период лактации, риск заболеть РА существенно увеличивается. Определенное значение в гене-зе РА придается дефектам оси "гипоталамус-гипофиз-надпо-чечники” [31].
С.Т.СЬош с соавт. [651 выявили более высокую распространенность РА среди городских жителей по сравнению с сельскими - 0,93% и 0,26% соответственно. Эту тенденцию подтверждают Ь.Сагшопа и соавт. [60]. По данным авторов, соотношение пациентов с РА в городе и селе составило 4:1.
Важно отметить, что, несмотря на совершенствование методов диагностики, значительная доля РА все же остается нераспознанной. Высокая частота недиагностированных по разным причинам случаев РА - до 36% - показана в нескольких исследованиях [51,60].
ОА является одним из самых распространенных РЗ. В исследовании, проведенном в Бразилии (Е.Я.Беппа с соавт.), ОА выявлялся более чем у половины (57,5%) больных с РЗ 199]. Распространенность ОА в общей популяции, по данным разных авторов, колеблется от 4,4 до 7,3 % [12,65). В то же время следует отмстить, что около половины случаев ОА остается нераспознанной. Так, поданным Института ревматологии РАМН, у 50% пациентов диагноз был установлен только во время проведения эпидемиологического исследования [12].
Установлено, что данное заболевание чаще встречается у женщин, а также у лиц в возрасте 55 лет и старше, среди которых его распространенность превышает 20% [12,59,107]. Так, в Австралии заболеваемость ОА среди женщин была почти в 2 раза выше, чем среди мужчин во всех возрастных группах. При этом наиболее высокая заболеваемость женщин (13,5 на 1000 населения в год) приходилась на возраст от 65 до 74 лет, в то время как пик заболеваемости среди мужчин (9 на 1000 населения в год) наблюдался в возрасте 75 лет и старше [107).
В зарубежной литературе имеются указания на более частое развитие ОА коленных суставов в Европе и США по сравнению с другими странами. В среднем считается, что при ренгенологи-ческом исследовании популяции (в возрасте 45 лет и старше) гонартроз выявлялся у 22,8% женшин и 14,1% мужчин. Распространенность рентгенологически-позитивного коксартроза более низкая - 2,3% среди женщин и 1,9% среди мужчин (107). Отмечаются и определенные клинические различия в зависимости от национальности. Для афроамериканок было более характерным поражение коленных суставов, а ОА тазобедренных суставов чаще развивался у белых европейцев по сравнению с китайцами, африканцами и ямайскими чернокожими [107]. Этнические различия были выявлены и при эпидемиологическом исследовании в РФ в Республике Саха (Якутия): распространенность ОА оказалась выше среди эвенков по сравнению с якутами (21% и 17,3% соответственно) |36].
Классическими факторами риска развития ОА считаются избыточная масса тела, травма, занятия профессиональным спортом [69,107]. Кроме того, более высокая частота болезни наблюдается среди рабочих промышленных предприятий (до 12,8-36,9%) [12]. Сведения о распространенности болезни среди сельского населения противоречивы. Так, поданным ряда авторов, распространенность ОА у работников сельского хозяйства достаточно высока (до 18,0-41,2%) 136,107). В то же время изучение этого вопроса в Тайване не выявило существенных различий в распространенности ОА между городским и сельским населением - 5,1% и 6,3% соответственно [65].
Группа серонегативных спондилоартритов (спондилоартро-патий) объединяет широкий круг воспалительных заболеваний позвоночника и суставов, имеющих сходные признаки. Основными из них являются отсутствие ревматоидного фактора (серо-негативность), часто асимметричный артрит периферических суставов, рентгенологические признаки сакроилиита и/или ан-килозирующего спондилита, ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27 и тенденция к накоплению этих заболеваний в семьях больных, а также наличие семейных "перекрестов" (4]. Эта группа включает в себя ндиопатический анкилозирую-ший спондилит (АС), псориаткческий артрит (ПсА), синдром Рейтера, РеА, энтеропатические артриты (при болезнях Крона, Уиппла, неспецифическом язвенном колите), ювенильный хронический артрит, острый передний увеит.
Частота развития спондилоартропатий в общей популяции составляет менее 1% [95]. Риск развития данной патологии у HLA-B27 позитивных лиц без семейного анамнеза по АС не превышает 2% [95]. При изучении расовых различий в распространенности серонегативных спондилоартритов их частота была сходной среди популяций индейцев Аляски и эскимосов [58].
Распространенность АС среди взрослых лиц белой расы составляет в среднем 2:1000 (0,01-1,6%) [11,14,80]. Мужчины болеют в 3-6 раз чаще женщин, причем заболеванию подвержены в основном молодые мужчины [11,14].
При сравнении распространенности АС в городе и на селе, по данным C.T.Chou и соавт. [65], существенных различий выявлено не было - 0,4% и 0,54% соответственно. В то же время распространенность заболевания среди жителей пригородов была в 2-2,8 раза ниже - 0,19%.
ПсА представляет собой системное РЗ, ассоциированное с псориазом и характеризующееся хроническим прогрессирующим течением. Патологический процесс, локализующийся в тканях опорно-двигательного аппарата, приводит к развитию эрозивного артрита, внутрисуставного остеолиза и спондилоа-ртрита ]7]. Распространенность ПсА достаточно вариабельна и составляет, поданным разных авторов, от 0,1% до 3%. Заболевание чаще поражает лиц среднего возраста и встречается примерно с одинаковой частотой у мужчин и у женщин [7,15,73,100).
Среди больных псориазом распространенность артрита возрастает до 5-10% [ 15,67,98]. Однако результаты недавно проведенного исследования (Nordic Quality of Life Study) показали, что в Норвегии данный показатель значительно превышает эти цифры, достигая 30% ) 108]. Высокую частоту артрита у больных с псориазом (41,6%) отмечали также L. Green с соавт. [74]. Изучение взаимосвязи ПсА и кожного псориаза показало генетическое сходство этих форм в рамках одной нозологии - псориаза, при котором, кроме поражения кожи и ногтевых пластинок, развивается патология опорно-двигательного аппарата [17,48].
Поданным M.Shbeeb и соавт. [100], в большинстве случаев в дебюте ПсА наблюдается олнгоартрит (91%), реже встречается полиартрит (3%) или спондилит (6%). Имеются указания, что в 20% случаев заболевание начинается с артралгий при отсутствии каких-либо признаков артрита [15]. Другие исследователи [67] также отмечают преобладание среди пациентов с ПсА олигоартрита (70%). Однако в 15% случаев заболевание протекает в виде симметричного ревматоидоподобного артрита, а у 5% больных развивается мутилирующий артрит. По данным D.D.Gladnian [72], тяжелый, деструктивный деформирующий артрит отмечается у 20% пациентов с ПсА.
РеА - это заболевания, обычно остро развивающиеся на фоне инфекции или вскоре после стихания ее основных симптомов. Точных сведений об их эпидемиологии нет. Наиболее распространенными считаются урогенные (в т.ч. болезнь Рейтера) и энтерогенные артриты. Частота их развития примерно одинаковая и составляет 5:100 000 )3|. В различных странах преобладают либо энтероколитические, либо урогенные РеА. В Москве, по данным Института ревматологии РАМН, чаще встречается уро-генный артрит. Эти пациенты составляют 4-5% от числа всех стационарных больных с суставной патологией, а среди случаев РеА на долю урогенных приходится 55-65% [2,3,35].
Хорошо известно развитие артрита после энтерита, вызванного сальмонеллами, шигеллами, йерсиниями, а также кампи-лобактериями. Так, по данным J.M.Gumpel и соавт. [76), пора-
жение суставов наблюдалось у 8 из 33 взрослых пациентов после диареи, связанной с кампилобактериями (fetus или jejuni). С.М.Синельникова с соавт. [39] отмечают, что энтероколитичес-кий вариант РеА чаще всего (55,9%) связан с факультативным внутриклеточным паразитом-йерсинией. Триггерным фактором урогенного артрита чаще (до 81,7%) выступает облигатный внутриклеточный паразит хламидия 139]. Кроме того, выделеныфак-торы риска при урогенных артритах, к наиболее значимым из которых относятся простатит, перенесенная в прошлом гонорея, длительное течение мочеполовой инфекции, наличие урогенитальной инфекции у половых партнеров [5].
Установлена ассоциация антигенов гистосовместимости HLA с РеА и его вариантами. Так, частота HLA-B27 при уроген-ном варианте более высокая (87,8%), чем при энтероколитичес-ком (70,3%). Предполагается, что степень связи РеА с антигенами HLA-B27 обусловлена особенностями микроорганизмов -облигатностью и факультативностью внутриклеточного паразитирования, возникшими в процессе эволюции [39].
Болгарские ученые в исследовании, проведенном в 19861990гг [18], отметили, что у 56,7% больных РеА протекал остро, при этом он заканчивался выздоровлением в течение 6 мес. от начала болезни. У четверти пациентов заболевание принимало затяжной характер, но также заканчивалось выздоровлением в течение 6-12 мес. Однако в 18,9% случаев произошла хрониза-ция процесса. Чаше наблюдался олнгоартрит, а наиболее подвержены воспалению были суставы нижних конечностей, особенно голеностопные (39,3%) и коленные (27,3%). В то же время, по данным М.М. Ивановой и соавт. [22], у большинства больных с йерсиниозным РеА (у 47 из 50) заболевание приняло хроническое течение, и лишь у 3 человек артрит протекал остро и закончился полным выздоровлением в среднем через 4 мес.
Нередкой причиной хронического артрита является подагра. Распространенность этой болезни в Великобритании, по данным T.R.Mikuls и соавт. [87], составляет 1,4%, а ежегодная заболеваемость за период с 1990 по 1999гг оставалась относительно стабильной - от 11,9 до 18 случаев на 10000 пациентов-год. Многие работы показывают связь распространенности подагры с полом: среди мужчин она достигает в среднем 7%, в то время как распространенность заболевания среди женщин не превышает 0,9%. Причем относительный риск развития подагры повышается при регулярном употреблении алкоголя, а также при индексе массы тела, превышающем 25кг/м2 [87,88].
Имеются указания на различия в распространенности подагры среди сельских и городских жителей. Так, по данным C.T.Choui и соавт. [65J, распространенность подагры составила
0,67% у жителей города и 0,16% у сельчан, т.е. среди городского населения заболевание встречалось в четыре раза чаще. Этническая принадлежность также оказывает влияние на распространенность подагрического артрита. В исследовании, проведенном в Южно-Сахалинске, было установлено, чтосреди корейцев данный показатель был в 6 раз выше (48:1000), чем среди славян (8:1000) [26].
Важно отметить, что, несмотря на характерные клинические проявления подагры (классический островоспалительный артрит, наличие тофусов, гиперурикемия и типичные рентгенологические признаки), диагноз не всегда устанавливается своевременно. Так, в первый год болезнь диагностируется только в 1015% случаев [30], что приводит к задержке начала терапии и повышает вероятность тяжелого поражения жизненно важных органов.
Помимо явно "суставных" заболеваний, патология суставов, как было сказано выше, наблюдается и при системных РЗ, в первую очередь при СКВ. Следует отметить, что артралгии встречаются почти у всех больных СКВ, а у 37-60,3% из них артрит или артралгии являются одними из первых симптомов болезни |20,40,92]. В большинстве случаев артрит не приводит к инвали-дизации. Однако у некоторых больных (10-20%), как правило при длительном хроническом течении артрита, возможно формирование ревматоидоподобной кисти (синдром Жакку), сопровождающееся стойким нарушением ее функции и существенным нарушением качества жизни пациента [19,21,32,104).
Обобщая вышеизложенное, важно еще раз отметить актуальность данной проблемы. Широкая распространенность вое-
папительных и дегенеративных заболеваний суставов, возможность развития данной патологии во всех возрастных категориях, нарушение трудоспособности пациентов с высоким процентом инвалидизации накладывают огромное экономическое бре-
мя на все сферы общественной жизни, в том числе на область медицинского обслуживания. В связи с этим требуется дальнейшее изучение распространенности различных нозологических форм патологии костно-мышечной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агабабова Э.Р. Артриты. Клинич. мед., 1991, 7, 117-121
2. Агабабова Э.Р. Реактивные артриты. Некоторые вопросы теории и практики. Тер. архив, 1991, 5, 8-12
3. Агабабова Э.Р. Реактивные артриты. Врач, 1999, 5, 19-22
4. Агабабова Э.Р. Серонегативные спондилоартриты. В кн. Ревматические болезни. Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. М., Медицина, 1997, 305-307
5. Аснер Т.В., Горяев Ю.А. Факторы риска и прогнозирование суставного синдрома у больных негонококковыми уретритами. Тер. архив, 1991, 12, 105-107
6. Атанасов Н., Груднева Ж., Атанасов К. Реактивные артропатии при злокачественных гемобластозах. Тер. архив, 1991, 5, 55-56
7. Бадокин В. Особенности течения злокачественной формы псориатического артрита. Врач, 1999,5,23-25
8. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (клиника, лечение, прогноз). Дисс.дмн, М,-1990.
9. Балабанова P.M. Ревматоидный артрит. В кн. Ревматические болезни. Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. М.. Медицина, 1997, 257-294
10. Балабанова P.M. Современные концепции фармакотерапии ревматоидного артрита. Вестник РАМН, 2003, 7, 19-23
11. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. М., Медицина, 1988,238 с.
12. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических заболеваний. В кн. Ревматические болезни. Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. М., Медицина, 1997,140-143
13. Большакова Т.Ю., Забродченко Н.В,, Кононова Л.И., Чупахина В.А. Распространенность болей в суставах среди сельского населения центрального района Красноярского края. Тез. Научно-практич. конф. "Социальные аспекты ревматических заболеваний", Звенигород, 2004, 73
14. Бурдейный А.П. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). В кн. Ревматические болезни. Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. М., Медицина, 1997, 307-313
15. Бурдейный А.П. Псорнатический артрит. В кн. Ревматические болезни. Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. М., Медицина, 1997, 314-323
16. Ганджа И.И., Лысенко Г.И., Мощич В.П., Гусева С.А. Реактивные артриты при заболеваниях печени. Тер. архив, 1991,5, 53-55
17. Димитрова Д., Минев М., Трьнкова Т. HLA-система у больных псориатическим артритом. Тер. архив, 1991,5,6263
18. Димов Д.М., Жутев И., Дачева В. и соавт. Клиническая и этиологическая характеристика реактивного артрита у молодых людей. Тер. архив, 1991,5, 16-17
19. Жорняк А.П. Деформирующая артропатия кистей (синдром Жакку) и асептические некрозы костей у больных системной красной волчанкой. Дисс. кмн. М., 2004
20. Иванова М.М. Системная красная волчанка (клиника, диагностика и лечение). РМЖ, 1998,4,54-60
21. Иванова М.М. Эволюция методов лечения системной красной волчанки. В кн. Избранные лекции по клинической ревматологии. Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. М., Медицина - 2001.
22. Иванова М.М., Акимова Т.Ф., Инина Л.И. и соавт. Результаты динамического наблюдения больных реактивным иерсиниозным артритом. Тер. архив, 1991, 5, 18-20
23. Игнатьев В.К., Везикова Н.Н., Марусекко И.М., Варга О.Ю. Распространенность болевого синдрома в
области суставов среди работников. Тез. Научно-практич. конф. "Социальные аспекты ревматических заболеваний", Звенигород, 2004, 77
24. Кремлева О.В., Колотова Т.Б. Ревматоидный артрит, влияние болезни на социальные аспекты качества жизни. Научно-практич. ревматол., 2004, 2, 14-19
25. Крохина H.H., Солодовников А.Г., Лесняк О.М. Распространенность суставного синдрома среди жителей сельского района Урала. Тез. Научно-практич. конф. "Социальные аспекты ревматических заболеваний", Звенигород,2004, 80
26. Лазарева Л.М., Эрдес 111. Распространенность подагры среди жителей города Южно-Сахалинска. Тез. Научно-практич. конф. “Социальные аспекты ревматических заболеваний", Звенигород, 2004, 80
27. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Пустозеров В.Г. и соавт. Медико-социальная значимость болезней костномышечной системы в Иркутской области. Тез. Научно-практич. конф. "Социальные аспекты ревматических заболеваний", Звенигород, 2004, 82
28. Мошнина М.А. Оценка значимости генов, кодирующих альфа, бета, дельта полипептидные цепи Т-клеточных рецепторов и гена альфа-1 цепи коллагена типа II в предрасположенности к ревматоидному артриту. Автореф. дисс. кбн. М., 2003, 27 с.
29. Мусаев С.К., Яковлева Г.И., Насонова В.А. и соавт. Остеоартропатия при Г-талассемии. Тер. архив, 1991,5, 5662
30. Мухин Н. Многоликая подагра. Врач, 1999, 5, 15-18
31. Насонов E., Чичасова Н. Ревматоидный артрит, терапевтические проблемы. Врач, 1999,5, 7-10
32. Насонова В.А. Системная красная волчанка (критерии диагностики и клинические варианты течения). Автореф. дисс. дмн, М., 1967, 38с.
33. Насонова В.А. Ревматология, взгляд в XXI век. Вестник РАМН, 2003, 7, 11-14
34. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические болезни в России в начале XXI века. Научно-практич. ревматол., 2003, I, 6-10
35. Панасюк А.Ф., Солдатова С.И., Шубин С.В. и соавт. О патогенетических аспектах урогенных артритов, ассоциированных с хламидиями, возможность микроорганизма размножаться в клетках суставного хряща. Тер.архив, 1998, 5, 45-48
36. Протопопова Р.Н. Клинико-эпидемиологические особенности остеоартроза среди сельских жителей республики Саха (Якутия). Автореф. дисс. кмн, М., 2000, 29 с.
37. Сигиднн Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М., Медицина, 2004, 48252
38. Синельникова С.М. Клинико-патогенетические аспекты реактивных артритов при некоторых кишечных и урогенитальных инфекциях. Дисс.дмн, М., 1991
39. Сидельникова С.М., Кутьина P.M., Зотиков Е.А. HLA -антигены и некоторые аспекты реактивных артритов. Тер.архив, 1998, 5,20-24
40. Тарасова И.А. Значение Индекса повреждения в прогнозировании исхода системной красной волчанки. Дисс. кмн, М., 2003
41. ТаукумоваЛ.А., Гусева И.А. Аллели HLA-DRB1 упациентов с ревматоидным артритом. Научно-практич. ревматол., 2004,4, 29-34
42. Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю. и соавт.. Заболеваемость населения России ревматическими
болезнями в начале нового столетия. Тер. архив, 2003, 5, 59
43. Фоломеева О.М., Тарасова НА., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале первого десятилетия XXI века. Тез. Научно-практич. конф. "Социальные аспекты ревматических заболеваний", Звенигород, 2004, 90
44. Фоломеева О.М., Тарасова И.А., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в 2001-2002 годах. Научно-практич. ревматол., 2004, 2, 4-7
45. Цапина Т.Н., Слизкова К.Ш., Эрдес Ш.Ф. Качество жизни у больных остеоартрозом. Научно-практич. ревматол., 2004, 2, 20-21
46. Черных Т.М. Социальная значимость ревматических болезней по данным регионального мониторинга. Тез. Научно-практич. конф. "Социальные аспекты ревматических заболеваний", Звенигород, 2004, 92
47. Эрдес Ш., Алексеева Л.И., Крылов М.Ю. и соавт. Распространенность ревматоидного артрита и ревматоидного фактора у коренных жителей Северовосточной Сибири. Тер. архив, 1999, 5, 9-12
48. Эрдес Ш., Финогенова С.А., Беневоленская Л.И. Роль наследственных факторов в развитии псориатического артрита и характер его взаимосвязи с псориазом. Тер.архив, 1988, 10, 71-75
49. Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Бахтина Л.А. и соавт. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ (предварительные результаты). Научно-практич. ревматол., 2004, 4, 42-46
50. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н, Проблема ревматических заболеваний в России с позиции общества и пациента. Вестник РАМН, 2003, 7, 11-14
51. Akar S., Birlik М., Sari 1. et al. The prevalence of rheumatoid arthritis in an urban population of Izmir-Turkey. Clin. Exp. Rheumatol., 2004, 22(4), 416-420
52. Al Oalaan A., Al Ballaa S., Bahabri S. et al. The prevalence of rheumatoid arthritis in the Qassim region of Saudi Arabia. Ann. Saudi Med., 1998, 18(5), 396-397
53. Al Kawi Z.S., Alzzawi A.J., Al Ajili F.M., Al Wakili R. Rheumatoid arthritis in population samples in Iraq. Ann.Rheum.Dis., 1978, 37, 73-75
54. Anaya J-M., Correa P.A., Mantilla R.D. et al. Rheumatoid arthritis in African Colombians from Quibdo. Semin. Arthr. Rheum., 2001,31(3), 191-198
55. Barth W.F. Office evaluation of the patient with musculoskeletal complaints. Am.J.Med., 1997, 102( 1 A), 3-10
56. Belghomari H., Saraux A., Allain J. et al. Risk factors for radiographic articular destruction of hands and wrists in rheumatoid arthritis. J.Rheumatol., 1999. 26(12), 2534-2538
57. Boyer G.S., Lanier A.P., Templin D.W. Prevalence of spondy-loarthzopathres, zheumatoid arthritis and other rheumatic disorders in an Alaskan Jnupiat Eskimo population. J.Rheumatol., 1988, 15,678-683
58. Boyer G.S., Templin D.W., Lanier A.P. et al. Rheumatic diseases in Alaskian Indians of the south coast, high prevalence of rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. J.Rheumatol., 1991, 18(10), 1477-1484
59. Buckwalter J.A., Lappin D.R. The disproportionate impact of chronic arthralgia and arthritis among women. Clin. Orthop., 2000,372,159-168
60. Carmona L., Vilaverde V., Hernandez-Garsia C. et al. The prevalence of rheumatoid arthritis in the general population of Spain. Rheumatology (Oxford), 2002, 41(1), 88-95
61. Centers for Disease Control and Prevention. Arthritis Prevalence and Activity Limitations - States, 1990. Morb. Mortal. Wfeekly Rep., 1994, 43(24), 433-438
62. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence and Impact of Arthritis by Race an United States, 1989-1991. Morb. Mortal. Wfeekly Rep., 1996, 45(18), 373-378
63. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of Arthritis - United States, 1997. Morb. Mortal. Wfeekly Rep., 2001,50(17), 334-336
64. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of doctor-diagnosed arthritis and possible arthritis - 30 States, 2002. Morb. Mortal. Wfeekly Rep., 2004, 53(18), 383-386
65. Chou C.T., Pei L., Chang D.M. et al. Prevalence of rheumatic diseases in Taiwan, a population study of urban, suburban, rural differences. J. Rheumatol., 1994, 21 (2), 302-306
66. Cimmino M.A., Parisi M., Moggiana G.S. et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in Italy, the Chiavari Study. Ann.Rheum.Dis., 1998, 57(5), 315-318
67. Condit J.M. Psoriatic arthritis. Minn. Med., 1980, 63(11), 787787
68. Dahaghin S., Bierma-Zeinstra S.M.A., Reijman M. et al. Prevalence and determinants of one month hand pain and hand related disability in the elderly (Rotterdam study). Ann. Rheum. Dis., 2005, 64(1), 99-104
69. Drawer S., Fuller C.W. Propensity for osteoarthritis and lower limb joint pain in retired professional soccer players. Br. J. Sports. Med., 2001, 35(6), 402-408 (abstract)
70. Gabriel S.E. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum.Dis.Clin.North.Am., 2001, 27(2), 269-281
71. Gabriel S.E., Crowson C.S., O’Fallon W.M. The epidemiology of rheumatoid arthritis in Rochester, Minnesota, 1955-1985. Arthr. Rheum., 1999, 42(3), 415-420
72. Gladman D.D. Current concepts in psoriatic arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 2002, 14, 361-366
73. Gladman D.D. Psoriatic arthritis, recent advances in pathogenesis and treatment. Rheum. Dis.Clin.North.Am., 1992, 18,247256
74. Green L., Meyers O.L., Gordon W., Briggs B. Arthritis in psoriasis. Ann. Rheum. Dis., 1981, 40(4), 366-369
75. Guillemin F., Briancon S., Klein J.M. et al. Low incidence of rheumatoid arthritis in France. J. Rheumatol., 1994, 23, 264268
76. Gumpel J.M., Martin C., Sanderson P.J. Reactive arthritis associated with Campylobacter enteritis. Ann. Rheum. Dis., 1981, 40(1), 64-65
77. Heinegard D., Lidgren L., Saxne T. Recent developments and future research in the Bone and Joint Decade 2000-2010. Bull. WHO, 2003,81(9), 686-688
78. Hickman J.M., Peters C.L. Hip pain in the young adult, diagnosis and treatment of disorders of the acetabular labrum and acetabular dysplasia. Am.J.Orthop., 2001, 30(6), 459-467 (abstract)
79. losipovie D.B. The role of androgenic hormones in the etiology of rheumatoid arthritis. MP>K, 1982,1(1), 179
80. Julkunen H., Korpi J. Ankylosing spondylitis in three Finnish populations samples. Scand. J. Rheumatol., 1984, 13(52), 16-18
81. Kauppi M., Hartikainen S., Kautiainen H. et al. Capability for daily activities in old people with rheumatoid arthritis, a population based study. Ann.Rheum.Dis., 2005, 64(1), 56-58
82. KlinkholT A. Rheumatology, 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis. CMAJ,2000, 162, 1833-1838
83. Kvien T.K. Epidemiology of disability in rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2002, 41, 121-123
84. Kvien T.K., Glennas A., Knudsrod O.G. et al. The prevalence and severity of rheumatoid arthritis in Oslo. Results from a county register and a population survey. Scand. J. Rheumatol., 1997. 26(6), 412-418
85. Laine V.A.I. Rheumatic complaints in an urban population in Finland. Acta Rheum. Scand., 1962, 8, 81-88
86. Lidgren L. The Bone and Joint Decade 2000-2010. Bull. WHO, 2003,81(9), 629-664
87. Mikuls T.R., Farrar J.T., Bilker W.B. et al. Gout epidemiology, results from the UK General Practice Research Database, 19901999. Ann.Rheum.Dis., 2005, 64(2), 267-272
88. Minaur N.. Sawyers S., Parker J., Darinawan J. Rheumatic Disease in an Australian Aboriginal Community in North Queensland, Australia. A WHO-ILAR COPCORD Survey. J. Rheumatol., 2004,31,965-972
89. Misra R., Hissaria P., Tandon V. et al. Primary Sjogren's syndrome, rarity in India. J. Assoc. Physicians India, 2003,51,859862 (abstract)
90. Olsson A.R., Skogh T., Wingren G. Aetiological factors of impor-
tance for the development of rheumatoid arthritis. Scand. J. Rheumatol., 2004, 33(5), 300-306
91. Ordeberg G. Characterization of joint pain in human OA. Novartis Found Symp., 2004, 260, 105-115
92. Ozbek S., Sert M., Paydas S., Soy M. Delay in the diagnosis of SLE, the importance of arthritis/arthralgia as the initial symptom. Acta Med. Okayama, 2003, 57(4), 187-190 (abstract)
93. Pountain G. The prevalence of rheumatoid arthritis in the Sultanate of Oman. Br. J. Rheumatol., 1991, 30, 24-28
94. Rahman A., Ambler G., Underwood M.R., Shipley M.E. Important determinants of self-efficacy in patients with chronic musculoskeletal pain. J. Rheumatol., 2004, 31(6), 1187-1192
95. Richie A.M., Francis M.L. Diagnostic approach to polyarticular joint pain. Amer. Favily Physician, 2003, 68(6), 1151-1160
96. Riise T., Jacobsen B.K., Gran J.T. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in the county of Troms, northern Norway. J. Rheumatol., 2000, 27(6), 1386-1389
97. Roitt I.M., Corbett M., Festenstein H. et al. HLA DRW4 and prognosis in rheumatoid arthritis. Lancet (letter), 1978, 1,990
98. Salvador G., Sanmarti R., Garcia-Peiro A., et al. P53 expression in rheumatoid and psoriatic arthritis synovial tissue and association with joint damage. Ann.Rheum. Dis., 2005, 64(2), 183-187
99. Senna E.R., De Barros A.L.P., Silva E.O. et al. Prevalence of rheumatic disease in Brazil, a study using the COPCORD approach. J. Rheumatol., 2004, 31, 394-397
100. Shbeeb M., Uramoto K.M., Gibson L.E. et al. The epidemiology of psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA,
1982-1991. J. Rheumatol., 2000, 27(5), 1247-1250
101. Silman A.J., Oilier W., Holligan F. et al. Absence of rheumatoid arthritis in a rural Nigerian population. J. Rheumatol., 1993, 20(4), 618-622
102. SokkaT., Willoughby J.,YaziciY., PincusT. Databases of patients with early rheumatoid arthritis in the USA. Clin. Exp. Rheumatol., 2003, 21(5), 146-153 (abstract)
103. Spindler A., Bellomio V., Berman A. et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in Tucum, Argentina. J. Rheumatol., 2002, 29(6), 1166-1170
104. SwaakA.J., Brink H.G., Smeenk R.J.T, et al. Systemic lupus erythematosus, clinical features in patients with a disease duration of over 10 years, first evaluation. Rheumatology, 1999, 38,953-958
105. Wiles N., Barrett J., Barrett E. et al. Disability in patients with early inflammatory polyarthritis cannot be "tracked" from year to year, an examination of the hypothesis underlying percentile reference charts. J. Rheumatol., 1999, 26(4), 800-804
106. Waodrow J.C., Nichol F.E., Zaphiropoulos G. DR antigens and rheumatoid arthritis, a study of two populations. BMJ, 1981, 283, 1287-1288
107. Vtfoolf A.D., Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull. WHO, 2003, 81(9), 646-656
108. Zacharie H., Zacharie R., Blomqvist K. et al. Quality of life and prevalence of arthritis reported by 5,795 members of the Nordic Psoriasis Associations. Data from the Nordic Quality of Life Study. Acta Derm, \fenerol., 2002, 82(2), 108-113 (abstract)
