CC BY
266
СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Б.Б. Прохоров
СОЦИАЛЬНАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ ОБЩЕСТВА И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ
Современное российское общество состоит из различных социальных групп, которые резко дифференцированы по уровню благосостояния и как следствие по образу жизни, уровню здоровья. В статье показано, как влияет социальная стратификация общества на уровень здоровья всего населения и отдельных социальных групп. Социально-экономические процессы в стране влияют на перемещение людей внутри групп и между группами («социальный лифт»), что сопровождается изменением уровня и качества здоровья.
Социальная стратификация общества. Уровень здоровья населения - важный показатель социально-экономического состояния общества. Качество здоровья зависит от различных внешних факторов: природных, эколого-гигиенических, производственных, но в первую очередь от экономических. Мысль эта не нова. Об этом писали многие врачи прошлого. В конце XIX - начале XX в. на зависимость общественного здоровья от величины доходов указывали выдающиеся врачи и гигиенисты - А.П. Доброславин, Е.А. Осипов, В.О. Португалов, Ф.Ф. Эрисман.
В 1902 г. Ф.Ф. Эрисман писал: «не подлежит сомнению, что все главные факторы экономической жизни сильно влияют на состояние общественного здоровья и что нередко в этих условиях и кроется ключ к объяснению чрезмерной болезненности и смертности народонаселения» [1]. Не утратило своего значения это утверждение и в наши дни. На этот факт неоднократно указывали и эксперты международных организаций. Так, на 52-й сессии Всемирной организации здравоохранения вновь было подчеркнуто, что «все основные детерминанты здоровья связаны с социально-экономическими факторами... Связь между состоянием здоровья и занятостью, уровнем доходов, социальной защитой, жилищными условиями и образованием четко прослеживается во всех европейских государствах» [2].
Ю.А. Добровольский (1968 г.) обратил внимание на то, что в ряде обследований, проведенных в США и в некоторых других странах, были вскрыты значительные классовые различия в уровнях заболеваемости населения. Отмечены также более высокие уровни заболеваемости у безработных по сравнению с занятыми. Изучение частоты заболеваний в семьях с различной величиной дохода показало, что в семьях с меньшим доходом показатели заболеваемости выше. Обследование фермерского населения штата Мичиган выявило, что в семьях, имеющих годовой доход менее 1 тыс. долл., заболеваемость в 2 раза выше, чем в семьях с доходом 5 тыс. долл. и выше [3].
Для описания системы неравенства между группами (общностями) людей в социологии широко применяют понятие «социальная стратификация». Согласно этому понятию, определенные социальные различия между людьми приобретают характер иерархического ранжирования. Что это за различия? Ведь далеко не все различия приводят к неравенству между членами общества. В самом общем виде неравенство означает, что люди живут в условиях, при которых они имеют неравный доступ к ограниченным ресурсам материального и духовного потребления. Специфическими компонентами стратификационной структуры территориальной
общности могут быть потребительские группы или группы, различающиеся по образу жизни (см. [4]).
Ряд важных для медико-демографических исследований понятий был сформулирован в трудах выдающегося социолога Питирима Сорокина, работавшего в США в 20-60-е годы прошлого века. П. Сорокин [5] обосновал такие понятия, как «социальное пространство», «социальный лифт» - перемещение из одной социальной страты в другую и «социальная дистанция». Люди, находясь в одном территориальном или в социальном пространстве, могут быть отделены громадной дистанцией. Например, живущие в Москве, владелец банка и работающая в этом банке уборщица в социальном пространстве гораздо дальше друг от друга, чем московский банкир и банкир из Владивостока.
Характеризуя общие принципы цивилизационной теории, П. Сорокин выделяет социальные системы (группы) [6], т.е. общности людей, объединенные внутренне однородными медико-демографическими свойствами и обладающие собственным социальным пространством. Каждая социальная группа, помимо многих присущих ей показателей, характеризуется определенным уровнем общественного здоровья, которое в данном контексте можно считать важной частью социального пространства.
Разделение групп населения по уровню доходов. Для значительной части населения России реформирование экономики в начале 1990-х годов привело к тяжелым последствиям. Безработица, задержка заработной платы, инфляция деформировали образ жизни значительной части бедного населения и стали причиной его маргинализации. В результате, численность групп населения, существующего на грани выживания и ведущего соответствующий образ жизни, заметно увеличилась по сравнению с дореформенным периодом.
В первый год реформ 33,5% населения (49,7 млн. чел.) оказались за гранью бедности (рис. 1) [7]. На протяжении ряда лет ситуация менялась, главным образом, из-за огромной инфляции и изменения значения показателя бедности. После августовского дефолта 1998 г. численность людей с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума составила 43,8 млн. чел., или 29,9% всего населения.
Бедное население, млн. чел.
Доля бедного населения, %
Рис. 1. Численность населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума ( □ ) его и доля во всем населении (правая шкала) (-♦-)
В дальнейшем социально-экономическая ситуация стала медленно улучшаться, тем не менее в 2006 г. 15,3% россиян (21,8 млн. чел.) имели денежные доходы ниже величины прожиточного минимума. В то же время у представителей верхних социальных групп стремительно возросли доходы и резко повысилось качество
жизни. Высокий уровень благосостояния позволяет им получать все услуги, в том числе и медицинские, без каких-либо ограничений.
О.И. Шкаратан, отмечая в 1998 г., что складывающееся общество характеризуется невиданным в мире индустриальных стран разрывом между бедностью и богатством, цитирует Маршалла Голдмана: «Сложившаяся в России система вобрала в себя все худшее из капитализма и коммунизма, особое беспокойство вызывает крайне неравномерное распределения доходов между богатыми «новыми русскими» и остальной частью населения» [8].
Проведенные в начале и середине 1990-х годов социологические опросы жителей страны об оценке своего материального положения выявили пять групп населения с различным уровнем жизни. В 1995 г. 1,8% респондентов ответили, что они не отказывают себе ни в чем; 15,7% указали, что отказываются только от предметов роскоши; 51% считает, что отказывается от некоторых необходимых вещей и продуктов; 30% -с трудом сводят концы с концами; 1,4% - терпят нужду и голод [7].
Субъективные оценки масштабов бедности демонстрируют вполне объяснимую динамику (рис. 2) [9, с. 39]. Пик бедности на протяжении последних лет, согласно представлениям российского населения, приходится на 1998-2000 гг., когда финансовый кризис в стране заметно ослабил материальную устойчивость основных социальных групп.
%
60
50 -40 -30 -
Рис. 2. Субъективная оценка масштабов бедности (доля бедных в численности взрослого населения):
Ш бедные; □ самые бедные
В 2006 г., несмотря на некоторое изменение ситуации, по-прежнему оставались группы очень бедных и очень богатых, а контраст между ними даже усилился. Выборочное поквартальное обследование потребительских ожиданий населения в 2006 г. показало, что 36,4% оценивает свое материальное положение как плохое или очень плохое (табл. 1) [7].
По ряду показателей - качеству здоровья, уровню образования, размеру доходов становится важным понятие «человеческий капитал». Величина человеческого капитала характеризует запас знаний, навыков, способностей, мотиваций, которые человек может использовать в процессе труда и которые позволяют ему повысить свой социальный статус и улучшить качество жизни. Если учесть, что платные образовательные, оздоровительные, медицинские услуги, по сути, представляют собой инвестиции в человеческий капитал, то можно говорить о том, что представители малообеспеченных слоев населения не могут позволить себе инвестировать «в себя и своих детей».
Таблица 1
Оценка населением своего материального положения в 2006 г., %
Группа Оценка Удельный вес группы в общей численности населения
I кв. II кв. III кв. IV кв.
Первая Очень хорошее 0,1 0,2 0,2 0,3
Вторая Хорошее 5,6 5,4 5,5 7,1
Третья Среднее 54,4 56,3 56,1 55,0
Четвертая Плохое 33,2 31,5 31,7 31,8
Пятая Очень плохое 5,7 5,7 4,8 4.6
Шестая Затруднились ответить 1,0 0,9 0,8 1,2
По мнению М.К. Горшкова [10], 67% малообеспеченных и 75% нуждающихся из числа работающего населения страны сосредоточены в малых городах и селах. Это значит, что малообеспеченность в РФ инициируется сегодня различиями не столько в уровне квалификации, сколько в так называемой «малой России», с ее узким и депрессивным рынком труда, вынуждающим соглашаться на ту работу (и заработную плату), которую предлагают, где развитый человеческий капитал в массовом масштабе пока не востребован.
При анализе основных социально-экономических индикаторов уровня жизни населения можно получить представление о материальном неравенстве людей на фоне средних доходов, средней и минимальной заработной платы и средней пенсии, а также о дифференциации доходов населения. Величина доходов 10% самых богатых и 10% самых бедных в 2006 г. различалась в 15,3 раза [11]. В отдельных регионах эти различия могут быть гораздо большими. В Москве, согласно данным А.Ю. Шевякова с соавторами [11], ежемесячные доходы беднейшей группы составляют 2,33 тыс., а богатой группы - 114,13 тыс. руб. и, следовательно, различаются в 48,9 раза, что превышает соответствующие различия в других регионах.
Среднедушевой ежемесячный денежный доход населения Москвы по децильным группам в 2006 г.
Группа 1 Тыс. руб. 2,33
2
5,59
3
8,33
4
10,96
5
14,58
6
19,78
7
28,13
36,90
9
57,09
10
114,13
Важно учитывать тот факт, что в различных регионах соотношение социальных групп неодинаково. Так, по оценке Н.Е. Тихоновой [12] в Москве богатые составляют около 25% населения, т.е. состоятелен каждый четвертый. Кроме того, в столице есть часть богатых, которой просто нет в стране за пределами МКАД, - так называемая «субэлитная» группа. Если разделить все российское общество по уровню жизни на 11 групп, то вся 11-я окажется только в Москве. В число субэлиты входят: «верхушка» крупного бизнеса; высокопоставленные чиновники, причем не только государственные; руководство, по крайней мере, трех-четырех политических партий; безусловно, относятся к этой группе деятели науки и искусства.
Согласно сведениям, ежемесячная заработная плата населения страны в апреле 2008 г. составляла:
Тыс. руб.
%
Свыше
1,8-2,6 2,6-5,8 5,8-9,0 9,0-13,8 13,81-20,2 20,21-35,0 35,0-50,0 50,0-75,0 75,0
3,7 15,3 17,1 22,1 18,1 15,9 4,5 2,2 1,3
За рамками средних значений оказались группы очень богатых и сверхбогатых, ежемесячная заработная плата которых превышает сотни тысяч рублей. При этом величина прожиточного минимума в среднем на душу населения в 2006 г. составляла 3,42 тыс. руб. в месяц.
По величине среднедушевых денежных доходов в 2006 г. население можно разделить на несколько групп (табл. 2) [7].
Таблица 2
Распределение населения по величине ежемесячных среднедушевых денежных доходов, %
Доход, руб. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.
до 1500,0 27,5 17,3 9,9 6,2 3,2 1,7
1500,1-2500,0 26,5 23,0 17,4 13,2 8,8 5,8
2500,1-3500,0 17,2 18,1 16,7 14,3 11,3 8,5
3500,1-4500,0 10,5 12,6 13,4 12,8 11,4 9,3
4500,1-6000,0 8,6 11,8 14,3 15,0 14,9 13,4
6000,1-8000,0 5,2 8,2 11,5 13,4 14,9 15,0
8000,1-12000,0 3,3 6,1 10,2 13,7 17,4 19,8
12000,1 и выше 1,2 2,9 6,6 11,4 18,1 26,5
Эти различия наблюдаются не только в среднем по стране, но и между регионами и внутри регионов. Например, в 2006 г. среднемесячная заработная плата в Ямало-Ненецком АО составляла 32,3 тыс. руб., а в Республике Тыва - 8,6 тыс. руб.
А.Ю. Шевяков с соавторами [11] приводит социально-экономическую структуру населения по децильным группам распределения населения России и Москвы по душевому денежному доходу в 2006 г. (табл. 3). В Москве структура населения отличается от средних показателей по России. Так, в первой (беднейшей) и десятой (богатой) группах значительно меньше пенсионеров, в то же время работающих по найму москвичей (по удельному весу) во всех группах больше, чем в среднем по России.
Таблица 3
Социально-экономическая структура населения по децильным группам распределения населения России и Москвы по душевому денежному доходу в 2006 г.
Дециль- ная Доля, %
пенсионеров работающих по самозанятых и детей безработных
группа найму предпринимателей
Россия Москва Россия Москва Россия Москва Россия Москва Россия Москва
Первая 27,79 18,6 25,61 40,7 4,92 6,3 25,75 26,0 6,17 0,6
Вторая 37,67 33,7 32,64 47,8 1,14 1,0 19,79 14,2 3,84 0,2
Третья 34,11 27,6 41,62 61,7 0,75 0,7 17,90 11,2 2,22 0,0
Четвертая 32,21 26,9 47,46 73,1 0,69 0,2 15,82 7,6 1,83 0,3
Пятая 28,35 29,2 54,54 87,0 0,88 1,2 14,66 2,8 1,76 1,0
Шестая 29,08 19,5 57,61 80,0 0,78 0,0 13,82 5,8 1,40 0,0
Седьмая 26,67 20,7 62,30 60,6 0,61 0,0 12,33 12,8 1,20 0,0
Восьмая 29,33 15,7 59,49 67,2 0,96 0,0 11,18 10,5 1,17 0,0
Девятая 31,48 21,2 58,20 60,8 1,16 0,0 9,26 18,5 1,27 0,0
Десятая 30,21 14,3 52,10 67,3 2,17 0,0 10,01 12,4 2,20 0,4
Уровень бедности неодинаков в различных возрастных группах. Характерно, что среди трудоспособного населения доля бедных выше, чем в группах людей пенсионного возраста. Такой высокий уровень бедности у молодежи трудоспособного возраста может отчасти объяснить высокую смертность этой группы населения.
Приведенные данные показывают, что российское общество далеко неоднородно. «Во всех наших исследованиях, посвященных социальной стратификации -пишет М. К. Горшков [13], - неизменно выявлялся весьма примечательный социологический факт: доминирующим в количественном отношении в российском обществе оказывался не слой бедных и не средние слои, а тот слой населения, который принято именовать малообеспеченным. Именно он является промежуточным звеном между бедными и средними слоями общества. Весной 2008 года численность социальных
слоев была следующей: бедные - 16 %; нуждающиеся - 16 %; собственно малообеспеченные - 27 %; относительно благополучные слои населения - 41 %».
Классификацию респондентов по размерам доходов на ноябрь-декабрь 2006 г. предложил О.И. Шкаратан. Его классификация выглядит следующим образом:
1. «Нищета» - фактический доход на члена семьи 1700 руб. в месяц, что соответствует критерию нищеты, принятому Всемирным банком для России на 2006-2007 гг. (2 долл. на человека в день).
2. «Бедность» - доход от 1700 до 3500 руб., т.е. на границе с официально установленным в России прожиточным минимумом. Порог абсолютной бедности по доходам, согласно методике Всемирного банка для стран Восточной Европы и бывшего СССР, составляет 4,3 долл. в день.
3. «Малообеспеченность» - доход от 3501 до 6800 руб. в месяц, верхняя граница условна и соответствует средней величине дохода для лиц, отнесших себя к 5-й группе по 10-балльной шкале самооценки материального положения (в эту наиболее многочисленную группу вошли респонденты с медианным и одновременно модальным значением среднемесячного дохода в 5000 руб.).
4. «Достаточность» - доход от 6801 до 12800 руб., верхняя граница, во-первых, соответствует средней величине дохода для респондентов, отнесших себя к 8-й группе по 10-балльной шкале самооценки материального положения, и во-вторых, усредненной оценке респондентами среднемесячного дохода на члена семьи, позволяющего «жить нормально», согласно данным Левада-центра.
5. «Обеспеченность» - доход свыше 12801 руб.
Согласно этой классификации, автор сконструировал таблицы ресурсной обеспеченности представителей доходных групп. Из этих таблиц «со всей очевидностью следует вывод о тесной связи между принадлежностью индивида к определенной группе по размерам текущих доходов и ресурсами, которыми располагает семья (домохозяйство)» [14, с. 73].
На основе социологического исследования Н.Е. Тихонова [12] определила, что удельный вес «среднего класса» в общей численности населения равен 34% и дополнительно 30% составляет «периферия», которую можно обозначить как переходную группу. Эта группа населения близка к среднему классу, но тем не менее ее поведенческие характеристики, стратегии и ценности иные.
Собственную классификацию социальных групп предлагают Е. Гонтмахер и Т. Малеева [15]. В структуре российского общества на основе оценки социального неравенства как с точки зрения доступа к социальным услугам, так и денежных доходов они выделили в российском обществе пять групп населения (%):
1) богатые - 1-2;
2) средние классы - 15-20;
3) промежуточный слой между средними классами и бедными - 60-65;
4) бедные - 15-20;
5) социальное «дно» - 5-7.
Таким образом, несмотря на различные критерии, применяемые для построения классификаций, авторы обращают внимание на высокий уровень дифференциации групп населения. Тем не менее это позволило им выделить пять групп населения по уровню доходов и четко определить наличие 1-2% богатых и 5-7% очень бедных.
Современное положение различных социальных групп. Экономическое положение различных социальных групп населения характеризуется потребительскими расходами домашних хозяйств. Эти расходы можно оценивать по удельному весу соответствующих затрат в общей сумме всех расходов в стоимостном выражении. В 2006 г. средние по стране расходы на конечное потребление составили 61 тыс. руб. [16].
Состав потребительских расходов домашних хозяйств в 2006 члена домашнего хозяйства; тыс. руб. в год)
Продукты питания и безалкогольные напитки Алкогольные напитки, табачные изделия Одежда и обувь
Жилищно-коммунальные услуги, отопление Предметы домашнего обихода, бытовая техника и уход за домом Здравоохранение Транспорт Связь
Организация отдыха и культурные мероприятия Образование
Средние показатели дают наиболее общее представление о фактической ситуации, которая в различных регионах неодинакова из-за разницы в доходах населения и соответственно величины потребительских расходов.
Сравнение по нескольким параметрам 10-процентных групп населения показывает, что ежегодные расходы наиболее бедного населения в 2006 г. составляли: на питание 9,2 тыс. руб. в год; одежду - 1,5 тыс. руб.; жилье и коммунальные услуги 3,1 тыс. руб.; а богатого населения (десятая децильная группа) соответственно
53,3 тыс. руб., 25,0 тыс. руб., 31,6 тыс. руб. Приведенные данные показывают, что население первой группы не имеет возможности нормально питаться, одеваться, отдыхать, жить в хорошей квартире, получать полноценное медицинское обслуживание. Что касается десятой группы, то она в полной мере соответствует определению «не отказывает себе ни в чем».
Малообеспеченные достаточно редко используют платные социальные услуги. Кстати, это одно из наиболее характерных их отличий от благополучных слоев населения, заставляющее вновь предположить консервацию в будущем положения малообеспеченной части населения страны. За период с 2003 по 2008 г. резко возросла доля малообеспеченных россиян, которые не пользовались никакими платными услугами -от трети в 2003 г. эта доля увеличилась до 56%. Более чем в 1,5 раза сократилось потребление услуг платной медицины и остальных видов платных услуг, которое и так было мало распространено среди малообеспеченных россиян [17].
Рассмотрим возможности получения квалифицированного медицинского обслуживания различными группами населения. На профилактику болезней и укрепление своего здоровья представители первой группы могут тратить в год, помимо средств ОМС, 342 руб. Этих средств совершенно недостаточно для полноценного специализированного лечения. Так, первичный прием у врача-специалиста в 2006 г. стоил 197 руб., ультразвуковое исследование брюшной полости - 341 руб., общий анализ крови - 110 руб. [16]. Лечение серьезного заболевания требует многих дорогостоящих анализов, обследования, консультаций с разными специалистами, поэтому даже амбулаторный курс лечения обходится во многие тысячи рублей. Десятая группа без проблем преодолевает этот ценовой барьер, тем более, что в случае необходимости они могут воспользоваться дополнительным финансовым ресурсом семейного бюджета (табл. 4) [16].
Разница в наличии ресурсов обусловливает отношение различных групп людей к необходимости и возможности приобретения медицинских услуг. Выборочное обследование населения выявило, что 45% населения в 2006 г. хотели воспользоваться медицинскими услугами, но не смогли этого сделать из-за недостатка финансовых средств и только 7,2% собираются воспользоваться медицинскими услугами в ближайшее время (табл. 5) [7].
Использование платных медицинских услуг распространено у представителей среднего класса относительно шире, чем в других слоях населения, не только по-
г. (в среднем на
19,25
16,54
6,64
7,38
4.43 1,82 7,60
2.43 3,90 1,20
тому, что у них чаще находились для этого средства, но и из-за повышенного внимания к своему здоровью [12].
Таблица 4
Структура потребительских расходов 10-процентных групп населения на здравоохранение и отдых в 2006 г., %
Показатель Децильные группы
первая вторая третья чет- вертая пятая шестая седь- мая вось- мая девятая десятая
Потребительские расходы, всего 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Из них на здравоохранение 1,9 2,1 2,2 2,4 3,0 2,6 3,3 3,5 3,2 3,1
в том числе: медикаменты, медицинское оборудование 1,6 1,6 1,7 1,7 1,7 1,5 1,7 1,6 1,7 1,6
амбулаторные услуги 0,2 0,4 0,4 0,6 0,6 1,0 1,5 1,7 1,2 1,2
услуги стационаров 0,1 0,1 0,1 0,1 0,7 0,1 0,1 0,2 0,3 0,3
организацию отдыха и культурные мероприятия 2,6 2,9 3,1 3,4 4,6 5,3 6,4 7,1 8,8 7,7
Таблица 5
Оценка населением необходимости и возможности приобретения медицинских услуг (по данным выборочного обследования потребительских ожиданий населения), %
Показатель 2005 г. 2006 г.
I кв. II кв. III кв. IV кв. I кв. II кв. III кв. IV кв.
Всего респондентов Собираются приобрести услу- 100 100 100 100 100 100 100 100
ги в ближайшее время Хотят приобрести, но не могут 5,7 6,3 6,2 6,0 6,2 5,8 6,9 7,2
всего в том числе: из-за недостатка финан- 49,8 49,1 47,5 47,7 50,1 47,4 48,6 47,1
совых средств по другим (нефинансо- 48,4 47,4 45,6 45,4 47,6 45,7 46,8 45,0
вым) причинам Не испытывают потребности в 1,4 1,7 1,9 2,3 2,5 1,7 1,8 2,1
приобретении 44,5 44,6 46,3 46,2 43,3 46,4 43,7 44,9
Отказались ответить 0,0 0,0 0,0 0,1 0,4 0,4 0,8 0,8
На отдых и культурный досуг представители первой группы могут истратить в год 468 руб., а десятой группы - 21175 руб.
Роль уровня образования в формировании общественного здоровья различных социальных групп населения была очевидна исследователям еще 100 лет назад. Об этом писал, например, Ф.Ф. Эрисман в 1902 г. [1]. В работе «Неравенство и смертность в России» [18] показана связь между уровнем образования и общественным здоровьем в конце ХХ в. (табл. 6).
В процессе исследования все респонденты были разделены на четыре группы, исходя из уровня образования, и в каждой группе рассматривалась продолжительность жизни отдельно мужчин и женщин. Группы сравнивались по двум датам - 1979 и 1989 гг. Результаты исследования показали, что мужчины с высшим образованием, достигнув 20 лет в 1979 г., могли прожить еще 44,37 года, для мужчин с низким уровнем образования такая перспектива была на 5,38 года меньше. У женщин эта разница состав-
ляла 1,53 года. В 1989 г. порядок цифр увеличился - у мужчин разрыв между первой и четвертой группами был равен 6,16 года, у женщин - 2,39 года.
Таблица 6
Временная (отсроченная) продолжительность жизни мужчин и женщин в возрасте 20 лет в разных образовательных группах в 1979 и 1989 гг.
Продолжительность жизни, лет
Группа Уровень образования 1979 г. 1989 г.
мужчины женщины мужчины женщины
Первая Высшее и незаконченное высшее 44,37 47,45 45,60 48,04
Вторая Среднее специальное 42,65 47,16 44,14 47,69
Третья Среднее общее 39,14 46,02 40,75 46,33
Четвертая Неполное среднее, начальное и не имеющие образования 38,99 45,92 39,44 45,65
В настоящее время возможности получения хорошего образования связаны с уровнем доходов населения. Средние потребительские цены на услуги в системе образования достигают высоких значений. Так, обучение в государственном вузе составляет в среднем 36 тыс. руб. в год, в средних специальных учебных заведениях - 20 тыс. руб. в год. В то же время в 2006 г. на образование в группе бедного и беднейшего населения семья из трех человек могла израсходовать 324 руб. в год, семья представителей группы богатого населения - в среднем более 14 тыс. руб. [7].
В 2006/07 учебном году 59,1% всех студентов вузов обучались с полным возмещением затрат на обучение. При выборочном обследовании потребительских ожиданий 24% респондентов ответили, что хотели бы приобрести услуги образования, но не могут этого сделать из-за недостатка финансовых средств.
Среди малоимущего населения, проживающего в городах, 82,3% не имеют высшего образования, из них 67,9% имеют среднее (профессиональное или общее) образование, а 14,4% - начальное общее или не имеют даже начального образования. В сельской местности высшего образования не имеет 94,7% малоимущего населения (табл. 7).
Таблица 7
Распределение малоимущего населения по уровню образования в 2006 г. (по материалам выборочных обследований бюджетов домашних хозяйств), %
В том числе имеет образование
Место проживания Малоимущее население, всего после- вузов- ское профес- сио- нальное высшее профес- сио- нальное непол- ное высшее профес- сио- нальное среднее профес- сиональ- ное среднее (полное) общее основ- ное общее началь- ное общее не имеют начального общего
Город Сельская мест- 100 0,1 14,7 2,9 23,1 13,3 20,3 11,2 9,6 4,8
ность 100 0,0 5,3 2,1 17,4 13,7 25,4 15,4 14,1 6,5
Таким образом, низкий уровень образования служит одной из причин бедности населения и как следствие приводит к снижению общественного здоровья.
Сложившаяся ситуация с инвестициями в образование различных социальных групп в определенной мере позволяет оценить перспективы. Молодое поколение, живущее в семьях, где нет средств, обеспечивающих получение хорошего образо-
вания, в будущем с большой вероятностью пополнит ряды малоимущего населения. Тогда как молодежь из богатых семей имеет возможность получить хорошее образование и занять соответствующее положение в обществе.
Потребление основньх продуктов питания, их пищевая и энергетическая ценность. Состояние здоровья населения в очень большой степени зависит от качества питания, его сбалансированности - соотношения белков, жиров, углеводов, витаминов, биологически активных макро- и микроэлементов, калорийности рационов.
Самооценка питания представителями различных слоев населения дала следующие результаты (табл. 8) [12].
Таблица 8
Самооценка питания представителями разных слоев населения в 2008 г.
Группа населения Самооценка
«хорошо» «удовлетворительно» «плохо»
Средний класс 53 44 1
Переходная группа 41 54 5
Прочие слои 21 60 19
Для объективной оценки питания проводятся выборочные обследования потребления продуктов питания и их стоимости. Методика подобных обследований, нормативы пищевой и энергетической ценности потребляемых продуктов питания подробно описаны в соответствующих руководствах, разработанных Институтом питания РАМН. Сведения о денежных расходах на продовольственные товары, приросте их запасов и потреблении продуктов питания, поступивших в натуральном виде, содержатся в материалах Росстата [7]. В среднем по стране в 2006 г. стоимость набора продуктов на одного члена домашнего хозяйства составляла
1779,3 руб. в месяц (табл. 9) [7], т.е. для значительной части населения даже такой скромный набор продуктов являлся недоступным.
Таблица 9
Стоимость основных продуктов питания, потребленных в домашних хозяйствах в 2006 г.
(в среднем на одного члена домашнего хозяйства в месяц), руб.
э к у д о & е н ю е л X Картофель Овощи и бахчевые Фрукты и ягоды кты у д о р п о о я м и о ясо Молоко и молочные продукты Яйца Рыба и рыбопродукты Сахар и кондитерские изделия Масло растительное и другие жиры
Все домашние хозяйства 265,7 65,5 200,2 161,7 553,0 248,5 39,2 96,4 116,7 32,4
Мясо - основной источник белков - его потребление служит определенным индикатором полноценности питания. На рис. 3 показано соотношение потребления мяса и динамики продолжительности жизни.
Потребление мяса, ОПЖ, лет
кг/год
Рис. 3. Потребление мяса (□ ) и ожидаемая продолжительность жизни (-♦-)
Данные о потреблении и энергетической ценности продуктов питания по де-цильным группам с разной величиной доходов весьма контрастны (табл. 10) [7]. Так, представители 10-й группы по количеству и качеству потребляемых продуктов питания приближаются к рационам населения развитых стран. Питание беднейшего населения по всем показателям значительно уступает минимальным гигиеническим нормам.
Таблица 10
Потребление и энергетическая ценность продуктов питания по децильным группам населения в 2006 г.
(в среднем на члена домашнего хозяйства), кг/год
Основные продукты питания Децильные группы
первая вторая третья чет- вертая пятая шестая седь- мая вось- мая девятая десятая
Хлебные 92 100 105 108 110 110 110 108 112 117
Картофель 60 66 70 73 77 76 77 72 79 80
Овощи и бахчевые 51 64 74 80 90 94 95 102 111 113
Фрукты и ягоды 21 30 36 42 49 56 64 67 73 82
Мясо и мясопродукты Молоко и молочные 37 49 56 60 65 70 73 78 84 91
продукты 146 190 214 230 248 260 265 271 301 305
Яйца, шт. 146 174 188 196 207 210 215 221 247 244
Рыба и рыбопродукты Сахар и кондитерские 10 13 14 16 17 18 18 19 22 22
изделия Масло растительное и 21 25 28 30 32 33 34 35 37 41
другие жиры Энергетическая 9 10 10 11 11 11 11 11 12 12
ценность, ккал/сут. 1836 2140 2323 2447 2581 2659 2703 2743 2916 3082
Беднейшее население России в 2006 г. питалось хуже, чем в 1955 г., когда на одного городского жителя приходилось в среднем: 41 кг мясных продуктов, 14 кг рыбы и рыбопродуктов, 209 кг молочных продуктов. По сравнению с наиболее богатым населением страны, представители первой группы потребляют в 2,5 раза меньше мяса, в 4 раза - фруктов и ягод, в 2,1 раза - молока, в 2,2 - рыбы и т.д. Калорийность их рациона меньше в 1,7 раза. Подобный рацион неизбежно ведет к возникнове-
нию многочисленных заболеваний - от снижения иммунитета, и гипотрофии детей и подростков, до железодефицитных анемий беременных и новорожденных.
Жилищно-коммунальное хозяйство. Здоровье людей очень сильно зависит от жилищных условий, которые заметно различаются у разных социальных групп.
В среднем по стране благоустройство жилищного фонда существенно отстает от требований обеспечения населения комфортабельным жильем. Так, в 2006 г. только 60% жилищ были оснащены всеми видами благоустройства (табл. 11) [19].
Таблица 11
Благоустройство жилищного фонда (на конец года), %
Год Удельный вес общей площади, оборудованной
водопрово- дом водоотведе- нием (канализа- цией) отоплением ваннами (душем) газом (сетевым, сжижен- ным) горячим водоснаб- жением напольными электропли- тами одновременно всеми видами благоустройства
2004 75 71 76 65 70 62 17 54
2005 76 71 80 65 70 63 17 59
2006 76 72 81 66 70 63 18 60
Из общей площади всего жилищного фонда 3,2% жилых помещений относятся к категории ветхих и аварийных (табл. 12) [7].
Таблица 12
Ветхий и аварийный жилищный фонд (на конец года; общая площадь жилых помещений)
Жилищный фонд 2004 г. 2005 г. 2006 г.
Ветхий и аварийный, всего, млн. кв. м в том числе: 92,9 94,6 95,9
ветхий 81,8 83,4 83,5
аварийный Удельный вес ветхого и аварийного жилищного фонда в общей площади 11,1 11,2 12,4
всего жилищного фонда, % 3,2 3,2 3,2
Жилищно-коммунальные условия малообеспеченных россиян заметно отличаются от условий более обеспеченных слоев населения. У трети коммунальные удобства (центральное отопление, электричество, канализация, ванна или душ) отсутствуют или представлены только частично. Кроме того, среди бедного населения качество жилья в половине случаев оказывается ниже принятого социального стандарта - 18 кв. м на человека [17].
Представители среднего класса в 42% случаев оценивают свои жилищные условия как хорошие, в переходной группе хорошие условия у 33%, а у остальных 21% (табл. 13) [12].
Таблица 13
Самооценка жилищных условий представителями разных слоев населения в 2008 г.
Группа населения Самооценка
«хорошо» «удовлетворительно» «плохо»
Средний класс 42 49 9
Переходная группа 33 54 13
Прочие слои 21 62 17
При этом следует иметь в виду, что представление о «хороших» и «плохих» условиях у различных групп может не совпадать. Например, отдельная квартира в «хрущевской» пятиэтажке для бедной семьи, переехавшей туда из барака или коммунальной квартиры, несомненно, будет оценена как хорошая, а для представителя среднего класса - как плохая.
Величина расходов на жилищно-коммунальные услуги у крайних групп весьма контрастна (табл. 14) [16]. Хотя в процентном отношении в первой группе удельный вес расходов на ЖКХ в общей сумме расходов выше, чем в десятой, но фактически (с учетом разницы в доходах) в десятой группе они выше в 7,6 раза. Относительно низкие расходы беднейших слоев населения на оплату жилья и коммунальных услуг означают, что они живут в неблагоустроенных и аварийных домах, в квартирах, лишенных многих видов коммунального благоустройства.
Таблица 14
Потребительские расходы на ЖКХ по децильным группам населения в 2006 г.,
% в общих расходах
Показатель Первая Вторая Третья Четвер- тая Пятая Шестая Седьмая Восьмая Девятая Десятая
Жилищные услуги, вода, электроэнергия, газ и другие виды топлива 17,2 16,1 15,3 14,0 13,2 12,1 11,0 10,7 10,8 11,5
Качество жилья во многом определяет заболеваемость населения, распространенность инфекционной патологии. Эта закономерность хорошо прослеживается при расчете коэффициентов корреляции между продолжительностью жизни и обеспеченностью городского и сельского населения России элементами благоустройства жилого фонда. Проведенные исследования показывают: чем лучше жилищные условия, тем выше продолжительность жизни (табл. 15) [20].
Таблица 15
Коэффициенты корреляции между ожидаемой продолжительностью жизни населения и показателями благоустройства жилья в 2001г.
Показатель Городское население
в целом мужчины женщины
Водопровод +0,540 +0,525 +0,478
Канализация +0,514 +0,518 +0,422
Центральное отопление +0,605 +0,575 +0,551
Ванна (душ) +0,510 +0,523 +0,393
Горячее водоснабжение +0,467 +0,455 +0,412
Наибольшее влияние на продолжительность жизни городского населения оказывает наличие водопровода (г = 0,54), канализации (г = 0,51), центрального отопления (г = 0,61) и горячего водоснабжения (г = 0,47).
В последние годы отчетливо прослеживается процесс сегрегации социальных групп. Успешные и богатые стремятся изолироваться от остального населения. В Москве, например, появились элитные кварталы и микрорайоны - «Золотая миля» (улица Остоженка), «Алые паруса», «Золотые ключи» и др. Проблема самоизоляции решается с помощью огораживания придомовой территории, охраны и, конечно, фи-
нансовых ресурсов - стоимость жилья в этих «заповедниках богатых» не позволяет селиться там людям со средним и тем более низким достатком. В то же время сегрегация происходит и в других группах, где регулятором также служит величина доходов. Бедное и беднейшее население сосредоточено преимущественно в кварталах пятиэтажек, в бывших общежитиях промышленных предприятий, в ветхом и аварийном жилье, в коммунальных квартирах. Определенное представление об этом явлении дают данные риэлторов о стоимости жилья. В Москве, например, стоимость жилья различается в 10 раз и более (от 40 тыс. руб. до 455 тыс. руб./1 кв. м).
Поскольку каждой социальной группе присущ характерный для нее уровень здоровья и свой нозологический профиль, то такие показатели служат индикаторами благополучия (неблагополучия) этих своеобразных «резерваций». По аналогии с заболеваемостью в экономически более успешных в противопоставлении с депрессивными регионами можно отметить, что для микрорайонов беднейшего населения характерна высокая заболеваемость туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями, алкогольными психозами, высоким уровнем травматизма и т. д. В то же время в богатых кварталах регистрируется повышенное число инфарктов и инсультов у людей допенсионного возраста, увеличение массы тела.
Различия в качестве жилья особенно ярко проявляются в экстремальных ситуациях. Приведем характерный пример. 26 августа 2008 г. в южной части оз. Байкал произошло землетрясение силой 10-11 баллов. В г. Иркутске в 70 км от Байкала сила подземных толчков составила 8 баллов. По сообщениям средств массовой информации в Иркутске и его окрестностях не пострадал ни один многоэтажный дом, зато ветхому жилому фонду был нанесен заметный ущерб.
Очень велик контраст в потребительских расходах различных групп населения на одежду, обувь, предметы домашнего обихода. Так, группа населения с доходами свыше 275 тыс. руб. в год, тратит на одежду и обувь - 25 тыс. руб., а группа с доходами в 18 тыс. руб. в год - 1,5 тыс. руб., на предметы домашнего обихода, бытовую технику, товары и услуги для ухода за домом десятая группа расходует 24 тыс. руб., а первая группа - 1,1 тыс. руб. в год, таким образом, в первой группе расходы соответственно в 16,7 и в 22 раза ниже, чем в десятой.
В хозяйствах первой группы меньше, чем в остальных группах, предметов длительного пользования - холодильников и морозильников, телевизоров, музыкальных центров, персональных компьютеров, стиральных машин, электропылесосов, легковых автомобилей. Очевидно, что и качество этих предметов в первой группе гораздо ниже, чем в группах с более высоким статусом.
Экспертная оценка уровня здоровья социальных групп. Здоровье населения России характеризуется преимущественно как неудовлетворительное - высокая смертность в трудоспособном возрасте, постоянно растущая общая заболеваемость и инвалидность, высокие показатели сердечно-сосудистой патологии и травматизма, низкая продолжительность жизни [21-23]. При этом качество здоровья имеет существенные как региональные, так и социальные различия.
В отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные медикодемографической характеристике здоровья разных социальных групп. Позитивный вклад в эту проблему внесли социологи. Большой интерес представляет статья Н.Е. Тихоновой о состоянии здоровья среднего класса в России» [12], написанная по материалам социологических исследований. Социальные группы, выделенные по уровню доходов и потребительских расходов на здравоохранение, образование, питание, жилищно-коммунальные услуги, обладают неодинаковым состоянием здоровья. Н. Е. Тихонова приводит результаты исследования, позволившие выявить самооценки респондентами состояния своего здоровья по трехчленной шкале: здо-
ровы, .нездоровы, больны (табл. 16) [12]. При этом здоровыми считают себя те, кто не испытывает никаких ограничений в своей активности (передвижение и выполнение повседневных дел), а больными - кто не только ограничен в своей активности, но и испытывает сильные боли или находится в тяжелом психологическом состоянии (серьезная депрессия и т.п.).
Таблица 16
Самооценка состояния здоровья представителями разных слоев населения в 2008 г.
Группа населения Самооценка
здоровы нездоровы больны
Средний класс 61 31 8
Переходная группа 59 27 14
Прочие слои 50 24 26
Между хорошим и плохим состоянием здоровья существует некая пограничная зона, когда человек уже не здоров, но еще не болен, т. е. испытывает незначительные и периодически возникающие ограничения активности, боли, беспокойство, депрессию, словом, общий психологический и физический дискомфорт. Конечно, подобное описание весьма далеко от профессиональной медицинской характеристики здоровья, но в качестве самооценки людьми своего здоровья его можно признать приемлемым для определенных выводов. Так, среди представителей среднего класса 8% считают себя больными, в то время как в группе «прочие», т. е. бедного и беднейшего населения, больными считают себя 26%. Возможно, ощущение себя больным у части малообеспеченных служит оправданием собственной неус-пешности и, следовательно, бедности. Важную роль, конечно, играет плохое питание, отсутствие квалифицированной медицинской помощи и необходимых лекарств из-за невозможности заплатить за них.
Для получения объективной картины характеристика каждой социальной группы должна быть дополнена оценкой качества общественного здоровья. Из-за отсутствия статистических данных о показателях здоровья различных социальных групп появилась необходимость использовать экспертные оценки качества здоровья. Для этого анализировались имеющиеся усредненные данные по регионам России с различной экономической ситуацией и показатели здоровья населения зарубежных стран.
В качестве интегрального показателя качества общественного здоровья использована величина ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). Диапазон значений ОПЖ в странах с различным уровнем социально-экономического развития позволяет сравнить их величину с региональными аналогами в России. В наиболее успешных в экономическом отношении странах ОПЖ новорожденных составляет: всего населения - 79-81 год, мужчин 76-78 лет, женщин - 82-85 лет. В развивающихся странах ОПЖ всего населения - 61-65 лет, мужчин - 55-60 лет, женщин - 66-75 лет. В России ОПЖ мужчин и женщин существенно ниже, чем в развитых странах (соответственно, все население - 66,6 лет, мужчины - 60,4 и женщины - 73,2 года). По регионам России величина продолжительности жизни существенно различается. Так, в 2006 г. средняя величина ОПЖ всего населения составляла в Москве 71,8 года, а в Тыве - 58,4 года. Данные о величине ОПЖ во всех остальных субъектах Федерации располагаются между этими крайними значениями [24].
Сведения о продолжительности жизни населения с учетом показателей стран мира позволили классифицировать регионы России по величине ОПЖ. К территориям с очень плохим уровнем здоровья отнесены регионы, в которых ОПЖ насе-
ления находится в пределах 56-59 лет; величина ОПЖ 61-64 года присуща регионам с плохим уровнем здоровья; удовлетворительным уровнем здоровья характеризуются регионы с ОПЖ 64-66 лет; относительно хорошее здоровье там, где ОПЖ составляет 68-72 года. Субъекты Федерации с высоким уровнем здоровья в стране отсутствуют (табл. 17).
Таблица 17
Оценка общественного здоровья в регионах России на основе величины ОПЖ
Оценка уровня здоровья Величина ОПЖ в возрасте до 1 года, все население
Очень плохое 56-59
Плохое 61-64
Удовлетворительное 64-66
Относительно хорошее 68-72
Высокое (очень хорошее) отсутствует
С учетом показателей здоровья как ведущих, так и развивающихся стран появляется возможность экспертно оценить значения ОПЖ различных социальных групп в России. Наиболее низкие показатели здоровья (ОПЖ — 56-59 лет), получившие ранг «очень плохое здоровье», у первой социальной группы. За ней следует вторая группа с плохим уровнем здоровья (ОПЖ - 61-64 года). Третья группа с удовлетворительным уровнем здоровья (ОПЖ — 64-68 лет). Относительно хорошее здоровье у четвертой группы (ОПЖ равно 72 года и более). Для группы наиболее обеспеченного населения продолжительность жизни ближе всего к среднему показателю Москвы, но выше его, так как в Москве присутствуют представители всех слоев населения и опубликованный в Демографическом ежегоднике (2007 г.) показатель усреднен. В связи с этим уровень здоровья всего населения пятой группы получает оценку «очень хороший» с ОПЖ 75 лет и выше. На усредненные показатели ОПЖ в регионах России подобная оценка не распространяется.
Классификация выделенных групп населения. Для медико-демографического анализа на основе материалов «Распределение населения по величине среднедушевых денежных доходов» [7] и с учетом описанных выше классификаций других авторов были выделены пять групп населения. Каждая выделенная социальная группа характеризуется присущими только ей параметрами - величиной доходов, наличием определенных ресурсов, уровнем образования и, что очень важно при медико-демографических исследованиях, состоянием здоровья населения, входящего в эту группу. Среди населения пяти выделенных на основе экономической, медицинской и демографической информации социальных медико-демографических групп представители трех групп относятся к числу беднейших, бедных и находящихся на грани бедности.
Е.Ш. Гонтмахер [25] со ссылкой на [17] подчеркивает, что все малообеспеченные граждане - бедные. Эту группу характеризует низкий уровень заработной платы и большая иждивенческая нагрузка: содержание детей, инвалидов, стариков. У нее отсутствует жизненный запас прочности и ей присуще экономически пассивное поведение. Разрыв между ними и обеспеченными гражданами увеличивается, прежде всего, по объему социального и человеческого потенциала. При этом в группу малообеспеченных граждан входят не только рабочие, как правило, низкой квалификации (44%), но и работники сферы услуг (в том числе социальных), военнослужащие и даже люди творческих профессий. У малообеспеченных наблюдается снижение стимулов к саморазвитию. В то же время весьма высок уровень оптимизма, и они склонны относить себя к среднему классу. Если не изменить эту си-
туацию, то неминуема социальная катастрофа. Эти люди не просто бедны, они не имеют доступа к нормальному здравоохранению, образованию. В такой ситуации все разговоры о равных стартовых условиях, включении «мобильных лифтов», формировании среднего класса, инновационной экономике не имеют смысла.
В Аналитическом докладе, опубликованном Институтом социологии [17], указывается, что в ответ на вопрос: чего людям со скромными доходами удалось за последние годы добиться, четверть малообеспеченных ответили, что смогли повысить свой материальный уровень; 12% - получили повышение на работе; 10% сделали дорогие покупки. 3% - улучшили жилищные условия; по 1% открыли свое дело или побывали за границей; 58% - не удалось добиться ничего. Среди самых бедных таких неудачников - три четверти. При этом в более благополучных слоях населения ситуация прямо противоположная: среди них три четверти утверждали, что смогли в последние три года свою жизнь изменить к лучшему. Самые бедные россияне на вопрос, что они сделали для улучшения своего материального положения, в 40 % случаев отвечают «ничего», они, по сути, впали в социальную апатию. Больше половины бедных, вообще, не верит в свои силы. Люди пассивны и в финансовых делах - на момент опроса 48% малообеспеченных и 63% нуждающихся не имели ни сбережений, ни невыплаченных кредитов или долгов. Один из важных симптомов - снижается число тех, кто может позволить себе платные социальные услуги (медицинские, образовательные и т.п.): 69 % россиян, балансирующих на грани бедности, и половина остальных малообеспеченных за три года ни разу ничем подобным не воспользовались. В этом их главное отличие от благополучных граждан, среди которых таких «лишенцев» только 16 %. Это означает, что малообеспеченные граждане не могут инвестировать в свой «человеческий капитал» и обречены «тиражировать бедность».
К рассматриваемой группе населения в полной мере относится замечание В.Г. Семеновой: «первопричиной роста смертности является именно внезапное обеднение подавляющего большинства российского общества, затянувшееся на 15 лет: за этот период успел сформироваться расширяющийся и воспроизводящий себя слой населения, живущий на грани или за чертой бедности, со всеми вытекающими отсюда привычками и факторами риска. Гипотеза маргинализации, включает в себя как неотъемлемую часть соответствующего образа жизни и алкоголизацию, и курение, и неправильное питание, и отчуждение от здравоохранения, и психологический стресс, которого просто не могло не быть у подавляющего большинства жителей России, за счет которых и осуществлялись реформы. Говоря о «молодой» смертности в России начала XXI в., следует помнить - это смертность не просто социально неадаптированного населения, а прежде всего - маргиналов, как по вкладу в общее число умерших, так и по структуре ее причин» [26, с. 231-232].
Л. Кинг и Д. Стаклер [27] показали, что рост смертности в России и ряде постком-мунистических стран во многом был обусловлен радикальной приватизацией, трагическим последствием которой стало резкое обнищание основой массы населения.
Журналист О. Гуленок [28] цитирует проф. Н.Е. Тихонову: «Если будет продолжена прежняя социальная политика, то группу малообеспеченных граждан ждет «яма безысходности». Малообеспеченные граждане зачастую живут в малых городах России и не имеют возможности самостоятельно решить все свои проблемы. Для нашей страны не подходят стандарты социальной политики развитых индустриальных стран» [28].
Особенности социально-медико-демографических групп. Одновременное рассмотрение социально-экономических и медико-демографических характеристик позволяет в исследовательских целях рассматривать социальные группы, обитаю-
щие в присущих им социальных пространствах, как медико-демографические системы (МДС). Эти системы представляют собой относительно однородные в медико-демографическом отношении человеческие общности, разделенные четко определенной социальной дистанцией. МДС можно исследовать в качестве дискретных объектов (например, очень бедное население Ивановской области), но их можно объединять в типы систем, включающие множество однородных систем (например, бедное население регионов России). Практический смысл выделения МДС состоит в том, что каждая система (группа) требует индивидуального подхода при планировании и осуществлении различных социально-ориентированных мероприятий на муниципальном, региональном и федеральном уровнях.
Классификация социальных групп, на основе проведенного анализа имеющейся информации, позволила описать пять МДС.
Первая группа - очень бедные составляла в 2006 г. 8-9 млн. чел. Доходы в этой группе не превышали 18-30 тыс. руб. в год. Представители этой группы терпят нужду и голод, лишены нормального жилья, хорошей одежды, имеют тенденцию к постепенной люмпенизации, большинство из них не прилагают никаких усилий для изменения ситуации.
Уровень общественного здоровья по величине ОПЖ у бедных сопоставим со здоровьем населения развивающихся стран (например, жителей Бирмы, Камбоджи). В этой группе отмечается самая высокая заболеваемость во всех возрастах, низкая продолжительность жизни, широкое распространение алкоголизма и наркомании. Повышенная заболеваемость туберкулезом является постоянным спутником этой группы. Наиболее актуальные проблемы беднейшего населения - плохие жилье и питание, отсутствие квалифицированного лечения, недостаток необходимых лекарств. Среди регионов России подобное состояние здоровья типично для большинства жителей депрессивных территорий (Ивановской, Тверской, Новгородской, Псковской областей, Республики Тывы и др.). Оно же характерно для социально неадаптированных групп людей в любом регионе России.
Вторая группа - бедные. Представители группы (21-28 млн. чел.) ведут борьбу за выживание, едва сводят концы с концами. Их доходы не превышают 54,0 тыс. руб. в год, они не могут получить хорошее образование и качественные медицинские услуги, обеспечить себе полноценный отдых и культурный досуг. В пищевом рационе представителей группы ощущается дефицит животных белков, витаминов, незаменимых аминокислот. Преобладают плохие жилищные условия.
В то же время у представителей этой группы весьма высок уровень оптимизма, они склонны относить себя к среднему классу. За этим стоит нежелание признать себя «социальными аутсайдерами». Тем не менее у них сформировалось достаточно четкое представление о лучшей жизни: достойная работа, счастливая семья, хорошие друзья, чистая совесть и уровень жизни не хуже, чем у других. Однако к власти, карьере, попаданию в «круг с высоким статусом» россияне вообще стремятся слабо, хотя в большей степени, чем 15 лет назад [17].
Группа малообеспеченных россиян, экономическое положение которых точнее определить термином «относительно стабильное выживание», характеризуется низким уровнем здоровья. Средняя продолжительность жизни всего населения 61-64 года, мужчин - 58-59 лет, женщины - 69-70 лет. Позитивные или негативные изменения в условиях жизни могут привести к переходу части представителей этой группы, как в третью, так и в первую группу.
Третья группа - «балансирующие» на грани бедности - наиболее обширная (85-92 млн. чел.), т.е. более половины населения России. Годовые доходы членов группы не превышают 96,0 тыс. руб. Исходя из своих потребительских расходов
вынуждены отказываться от некоторых необходимых вещей и продуктов. Представители группы ограничены в приобретении высококачественных продуктов питания и товаров длительного пользования, для них малодоступны хорошее образование и высококачественное медицинское обслуживание. При благоприятном стечении обстоятельств и повышении уровня доходов часть представителей этой группы может переместиться в четвертую группу, при снижении уровня доходов некоторые - пополнят число бедных.
Уровень общественного здоровья этой группы можно оценить как удовлетворительный: ОПЖ всего населения 64-68 лет, мужчин 60-62 года, женщин - 73-74 года. Для этой группы типичны основные характеристики здоровья, преобладающие в России: сверхсмертность в трудоспособном возрасте, высокие показатели смертности от болезней системы кровообращения у людей предпенсионного возраста, повышенная смертность от внешних причин, распространение пьянства, наркомании.
Четвертая группа с некоторой долей условности может быть обозначена как средний класс (21-28 млн. чел.), ее годовой доход на каждого члена семьи достигает 720,0 тыс. руб. в год, что позволяет членам группы иметь собственную квартиру, автомобиль, дачу, вклады в банке. Е.Ш. Гонтмахер [25] считает, что при самом благоприятном развитии событий к 2020 г. доля среднего класса в России достигнет 30-40%.
Для представителей этой группы характерна забота о здоровье собственном и своих близких. Потребительские расходы представителей группы позволяют повышать собственное образование и обеспечить высокий уровень образования детей, участвовать в программах дополнительного медицинского и пенсионного страхования, отдыхать за пределами места жительства. Согласно социологическим обследованиям население четвертой группы считает, что в своем потребительском бюджете они отказываются только от расходов на предметы роскоши.
Показатели уровня здоровья представителей этой группы приближаются к показателям стран второго эшелона мировой экономики. Величину ОПЖ четвертой группы экспертно можно оценить для всего населения в 72 года, мужчин 68-70 лет, женщин - 75-77 лет.
Пятая группа - богатые и очень богатые (1,4-2,8 млн. чел.). Доход на каждого члена семьи превышает 1,2 млн. руб. в год. Эта группа в свою очередь может быть разделена на богатых и очень богатых, но достоверные данные для характеристики здоровья каждой из этих подгрупп отсутствуют. Представители пятой группы имеют возможность не ограничивать свои потребности как в отношении питания, получения медицинских услуг, так и в организации культурного досуга и отдыха. Их доход в среднем по стране в 15,3 раза выше, чем в группе наиболее бедных. Но в отдельных регионах эта разница может составлять десятки раз.
Общественное здоровье в этой группе по своим показателям соответствует современному уровню здоровья в экономически развитых странах. Его параметры ориентировочно можно оценить следующим образом: ОПЖ всего населения 75 лет, мужчин - 72-73 года, женщин - 79-80 лет, младенческая смертность 4-7 случаев на 1000 новорожденных, очень низкий уровень инфекционной патологии. Смертность от сердечно -сосудистых заболеваний и онкологической патологии регистрируется преимущественно в старших возрастах.
Прогноз развития медико-демографической ситуации. Прогноз здоровья населения в различных медико-демографических общностях направлен на определение вероятного изменения численности каждой из этих групп и построение сценариев возможного состояния здоровья этих общностей в будущем. Таким образом, исследователь одновременно должен решить две задачи. Во-первых, необходимо выявить, какие перемены произойдут в перспективе в медико-демографических
параметрах каждой группы. Во-вторых, не менее важно оценить изменение размеров каждой группы в результате перемещения людей из одной группы в другую («социальный лифт»). Например, увеличение продолжительности жизни во всех группах по сравнению с исходным состоянием позволяет более точно определять варианты ожидаемого повышения качества здоровья всего населения изучаемого региона. Так, увеличение благосостояния всего населения приведет к сокращению численности группы бедных в результате их перехода в более высокие группы и соответственно будет происходить «статистическое повышение» уровня здоровья всего населения; но при ухудшении социально-экономической ситуации в стране неизбежно произойдет рост численности маргинальных групп - признак ожидаемого снижения качества общественного здоровья.
В этой связи важно замечание М.К. Горшкова [10] о том, что значительная часть россиян со скромными доходами пока (особенно в крупных городах) еще держится «на плаву». Но при малейшем экономическом кризисе такие люди пополнят ряды нуждающихся и бедных. Важно иметь в виду, что материальное положение бедного населения постепенно меняется в худшую сторону. За последние пять лет произошло значительное сокращение доли тех, кто имеет дачу, участок с домом или участок без дома. Если в 2003 г. только 21% всех малообеспеченных россиян не имели в собственности никакой дорогостоящей недвижимости, кроме квартиры или дома, то в 2008 г. таковых оказалось вдвое больше - 42%. По всей вероятности, малообеспеченным россиянам пришлось постепенно распродать имевшееся у них ранее недвижимое имущество - дачи и участки, гаражи и места на стоянках. Происходит дальнейшее ухудшение положения малообеспеченных слоев населения.
Колебания уровня здоровья и численного состава медико-демографических групп зависят в первую очередь от экономического положения страны и социальной политики, поэтому реальный медико-демографический прогноз целесообразно разрабатывать на основе социально-экономического прогноза. При этом необходимо рассматривать различные его сценарии.
Сценарий инерционный - продление в будущее современной ситуации - сохранение в перспективе высокого уровня социального расслоения, продолжающаяся маргинализация бедного населения, распространение среди маргинальных групп социальных болезней, низкая продолжительность жизни.
Сценарий умеренного роста благосостояния населения - материальное положение всех групп населения улучшается за счет перераспределения государством доходов разных групп населения на базе прибыли от экспорта ресурсов. Возможно сокращение численности групп бедного населения, переход части в более высокие социальные слои. Соответственно можно ожидать повышения уровня общественного здоровья.
Сценарий прогрессивный - в стране осуществляется модернизация экономики, социальной политики, культуры и как следствие изменяется отношение населения к своему образу жизни, в том числе к самосохранительному поведению. Переход семьи из группы бедных в средний класс, или наоборот, ухудшение жизни вследствие экономических или иных социальных катастроф резко меняют материальное благосостояние, образ жизни и вслед за этим качество здоровья. Говоря о демографической модернизации в течение длительного исторического периода, А.Г. Вишневский [29] пишет: «Демографические перемены ... затрагивали глубочайшие пласты человеческого бытия, в корне меняли поведение людей в самых интимных областях их существования, их отношение к вопросам жизни, продолжения рода, любви, смерти, требовали пересмотра ценностей, моральных норм, всего мировосприятия. Они охватывали матримониальное, прокреативное, сексуальное, семей-
ное, жизнеохранительное, миграционное поведение людей, чрезвычайно сильно повлияли на становление нового типа личности человека, его интеллектуального и эмоционального мира, на его индивидуальный жизненный путь».
Прогрессивный сценарий предполагает формирование полноценного гражданского общества, смягчение диспропорций в распределении доходов, обеспечение всех групп населения доступным, высококачественным здравоохранением, образованием, достижениями культуры. Один из результатов осуществления этого сценария - изменение численности социальных групп - сокращение числа маргиналов и увеличение численности групп среднего класса, с присущим им более высоким качеством здоровья.
Внутри «прогрессивного сценария» можно, следуя за Е. Гонтмахером и Т. Малеевой [15], рассмотреть два варианта развития ситуации - «индивидуалистический» и «общественный». В первом предполагается, что ответственность за благосостояние семьи ложится на трудоспособного члена (членов) семьи. Помощь государства в области здравоохранения, образования направляется только малообеспеченным людям. В «общественном» варианте усилия государства нацелены на соблюдение «социальной справедливости», на перераспределении доходов от богатых к бедным. Видимо, второй вариант в современных условиях России - путь к дальнейшему развитию социального иждивенчества.
* * *
Социально-экономическое положение отдельных групп населения - основной фактор, который влияет на качество их здоровья. Размер социальных групп меняется особенно в периоды экономических и политических перемен в государстве. Характер социальной стратификации неоднороден в различных регионах. Применительно к России можно говорить о территориях с более высокой долей богатого населения или людей, которых можно отнести к среднему классу, в противовес этому в некоторых регионах повышен процент бедного и беднейшего населения. Изменение экономической ситуации и переход некоторой части населения из одной социальной группы в другую (более высокую или более низкую) влечет за собой и изменение уровня общественного здоровья. Таким образом, анализ изменения соотношения численности социальных групп позволяет прогнозировать динамику параметров здоровья населения.
Изучение медико-демографических общностей людей и выделение каждой из них из общей массы населения позволяет получить реальную картину структуры общества в том или ином регионе, планировать на этой основе социальные и лечебнопрофилактические мероприятия. Совершенно очевидно, что беднейшие группы населения остро нуждаются в срочной социальной и медицинской адресной поддержке со стороны муниципальных, региональных и федеральных органов, в то время как лидирующие группы с большинством проблем справляются сами. Одна из задач управляющих структур - способствовать успешному осуществлению «социального лифта» - перемещению людей из нижележащих страт в более высокие.
Литература
1. Эрисман Ф.Ф. Введение к общедоступному руководству к предупреждению болезней и сохранению здоровья. СПб., 1902.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 г. на 52 сессии Европейского регионального комитета ВОЗ, сентябрь 2002 г. //Пресс-релиз ЕРБ ВОЗ/15/02, Копенгаген, 17 сентября 2002 г.
3. Добровольский Ю.А. Здоровье населения мира в ХХ веке. М.: Медицина. 1968.
4. Шкаратан О.И. Социальная структура//Социальная стратификация. М.: Наука. 1995.
5. Сорокин П.А. Человек. Цивилизация. Общество. М.: Изд-во политической литературы. 1992.
6. Sorokin P. Sociological Theories of Today. N.Y.; L., 1966.
7. Социальное положение и уровень жизни населения России 2007. Стат. сб. М.: Росстат. 2007.
8. Шкаратан О.И. /Новая газета. 15-21 июня 1998.
9. Общественное мнение. 2007. с. 39.
10. Горшков М.К. Аналитический доклад «Малообеспеченные в России: Кто они? Как живут? К чему стремятся?». М.: Ин-т социологии. 2008.
11. Шевяков А.Ю., Жаромский В.С., Сопцов В.В. Проблемы экономического неравенства населения Москвы // Экономика мегаполисов и регионов. № 3/21. 2008.
12. Тихонова Н.Е. Состояние здоровья среднего класса в России //Мир России. 2008. № 4.
13. Горшков М.К. Быть бедным в России стало стыдно // Родная газета. 19 сентября
2008,http://www.rodgaz.ru/index.php?action=Articles&dirid=19&tek=25355&issue=370.
14. Шкаратан О.И. Воспроизводство социально-экономического неравенства в постсоветской России: динамика уровня жизни и положение социальных низов // Мир России. 2008. № 4.
15. Гонтмахер Е., Малева Т. Социальные проблемы России и альтернативные пути их решения //Вопросы экономики. 2008. №2.
16. Статистический ежегодник 2006. М.: Госкомстат России, 2007.
17. Аналитический доклад «Малообеспеченные в России: Кто они? Как живут? К чему стремятся?». М. Ин-т социологии. 2008.
18. Неравенство и смертность в России /Под ред. В. Школьникова, Е. Андреева, и Т. Малевой. М.: Сиг-налЪ, 2000.
19. Жилищное хозяйство в России 2006. Стат. сб. М.: Госкомстат России, 2007.
20. Прохоров Б.Б., И.В. Горшкова, Е.В. Тарасова. Зависимость продолжительности жизни населения России от внешних факторов //Проблемы прогнозирования. 2004. № 6.
21. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы. /Под ред. Стародубова В.И., Михайловой Ю.Д., Ивановой А.Е. М.: Медицина. 2003.
22. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2006 году (статистические материалы). М.: Информационно-аналитический центр Минздрава РФ. 2007.
23. Здравоохранение в России. статистический сборник. М.: Госкомстат. 2007.
24. Демографический ежегодник, 2006. М.: Госкомстат России, 2007.
25. Гонтмахер Е.Ш. Доклад в Фонде имени Фридриха Эберта 26 июня 2008 (http://www. kasparov.ru/material.php?id=4863B87D496EB)
26. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России. М.: Центр социального прогнозирования. 2005.
27. Л. Кинг и Д. Стаклер. Массовая приватизация и рост смертности в посткоммунистических странах // Мир России. 2007. № 3.
28. Гуленок О. Бедность не порок. 2008 (http://www.kasparov.ru/material.php?id=4863 B87D496EB)
