CC BY
21УДК 616.323-007.61-053 doi: 10.18692/1810-4800-2018-1-10-15
СОСУДИСТАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА
Арзамазов С. Г.
ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, 117152, Москва, Россия (Директор - заслуженный деятель науки РФ, проф. А. И. Крюков)
AGE-SPECIFIC VASCULAR ORGANIZATION OF PHARYNGEAL TONSIL
Arzamazov S. G.
State-Financed Health Institution Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevskii of the Department of Healthcare of Moscow, Moscow, Russia
Аденоидные вегетации относятся к самой распространенной патологии верхних дыхательных путей у детей. По данным ряда авторов, аденоиды могут встречаться и во взрослой популяции, вызывая ряд клинически значимых симптомов. Известно, что интраоперационное кровотечение при аденото-мии у взрослого контингента больных более выражено в сравнении с пациентами детского возраста. Таким образом, знание возрастных особенностей сосудистой организации аденоидной ткани является необходимым в свете разработки и усовершенствования щадящих методик хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины. Авторами обследовано 96 пациентов (n = 96), которые были разделены на четыре группы: 1-я группа - пациенты от 7 до 12 лет (n = 25); 2-я группа - пациенты от 12 до 15 лет (n = 25); 3-я группа - пациенты от 15 до 18 лет (n = 25); 4-я группа - пациенты от 18 до 42 лет (n = 21); 58 пациентов было мужского (60%) и 38 женского пола (40%). В результате гистологического исследования аденоидной ткани были выявлены характерные изменения сосудов аденоидной ткани в каждой возрастной группе, которые наиболее ярко проявляются в 15-18-летнем возрасте. Отмечается развитие склероза и гиалиноза стенок сосудов с формированием кавернозно расширенных полнокровных вен с утолщенными ригидными стенками. У пациентов старше 18 лет отмечается морфологическая перестройка соединительнотканного (базального) слоя, проявляющаяся погружением лимфоидной ткани с хорошо развитым микроциркуляторным руслом, что может объяснять выраженное интраопе-рационное кровотечение при аденотомии. Таким образом, результаты проведенного гистологического исследования могут служить одним из показаний для применения электрофизических методов адено-томии у пациентов старше 15 лет.
Ключевые слова: гипертрофия глоточной миндалины, аденотомия, хирургическое лечение аденоидов, аденоиды у взрослых, морфологическое исследование аденоидов.
Библиография: 12 источников.
Adenoid vegetations belong to the most common pathology of the upper respiratory tract in children. According to some authors, adenoids may also occur in adult population, producing a number of clinically significant symptoms. It is known that intraoperative bleeding in adenotomy in adult patients is more intense than in children. Therefore, to know the age-specific features of the vascular organization of adenoid tissue is necessary for development and improvement of sparing methods of surgical treatment of pharyngeal tonsil hypertrophy. The authors examined 96 patients (n = 96), divided into 4 groups: Group 1 included the patients aged 7 to 12 years (n = 25); Group 2 - the patients aged 12 to 15 years (n = 25); Group 3 - the patients aged 15 to 18 years (n = 25); Group 4 - the patients aged 18 to 42 years (n = 21). There were 58 (60%) male and 38 (40%) female patients. As a result of histological examination of adenoid tissue, the authors revealed characteristic changes in adenoid tissue vessels in each age group, especially pronounced between 15 and 18 years of age.
Besides, the authors observed the development of sclerosis and hyalinosis of vascular walls with the formation of cavernously enlarged full-blooded veins with thickened rigid walls. The patients over 18 years of age have morphological reorganization of the connective tissue (basal) layer manifested by immersion of lymphoid tissue with a developed microcirculatory bloodstream, which accounts for the significant intraoperative bleeding in adenotomy. Therefore, the results of the histological examination can serve as one of the indications for application of electrophysical adenotomy methods in patients over 15 years of age.
Key words: pharyngeal tonsils hypertrophy, adenotomy, surgical treatment of adenoids, adenoids in adults, morphological study of adenoids.
Bibliography: 12 sources.
Аденоидные вегетации являются самой распространенной патологией верхних дыхательных путей у детей. Однако многие исследователи указывают на гиподиагностику аденоидов у взрослых, так как считается, что данная патология встречается в основном в детском возрасте [1-3]. В свою очередь, наличие аденоидных вегетаций у взрослого контингента больных может вызывать ряд клинически значимых симптомов [1, 4-6].
Что касается частоты встречаемости гипертрофии аденоидов во взрослой популяции, то в разных работах приводятся различные данные. Так, В. Minnigerode, К. Blass (1974) при обследовании 15 000 взрослых (старше 16 лет) выявили аденоиды у 2,5% [7]. С. Е. Ильинский (2010) при обследовании 607 пациентов (от 15 до 56 лет) с жалобами на затрудненное носовое дыхание свыше 3 месяцев выявил с помощью эндоскопического исследования носоглотки увеличение аденоидной ткани у 18,78%. Наиболее часто данная патология встречалась у мужчин (62,3%). Важно отметить, что частота обнаружения аденоидов у взрослых достоверно уменьшалась с возрастом. Так, если пациенты возрастной группы 15-20 лет составляли 30,2% всех пациентов с аденоидами, то группа 41-56 лет — только 7,9% [8].
Внедрение в широкую практику эндоскопических методов исследования в оториноларингологии, на наш взгляд, является одной из причин более частого выявления аденоидных вегетаций у взрослого контингента больных. Однако это связано не только с повсеместным внедрением эндоскопических методов для осмотра носоглотки, но и с более широким применением компьютерной томографии [2, 9].
Касаясь вопроса методов хирургического удаления аденоидных вегетаций, в первую очередь следует разделить их на «холодные» (классическая аденотомия с различными вариантами аде-нотомов, шейверная аденотомия) и аденотомию с использованием различных методов физического воздействия на ткань глоточной миндалины (ультразвук, диатермокоагуляция, холодноплаз-менная хирургия, лазерные методики).
Говоря об осложнениях аденотомии необходимо подчеркнуть, что одним из самых распространенных осложнений аденотомии является
кровотечение из носоглотки. Кровотечение может развиваться как интраоперационно, так и в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Учитывая то, что кровотечение в подавляющем большинстве случаев паренхиматозное, используются такие методики купирования геморрагии, как: тампонада операционного поля марлевой салфеткой, смоченной физиологическим раствором; повторный кюретаж носоглотки для тщательного удаления остатков глоточной миндалины; задняя тампонада. Альтернативой последней является использование различных раздувных тампонов. Также возможно использование биполярной электрокоагуляции в случае визуализации кровоточащего сосуда.
По данным ряда авторов, степень выраженности кровотечения во время проведения аденото-мии напрямую зависит от возраста пациента. Чем старше пациент, тем более выражено интраопе-рационное кровотечение. Н. X Valtonen показал, что средний объем кровопотери при неослож-ненной аденотомии составляет 43,6 мл. В возрасте 1-3 лет средняя кровопотеря составляет 40,7 мл, 4-6 лет - 41,2 мл, 11-14 лет - 69,2 мл [10]. Исследование С. Е. Ильинского, по изучению объема кровопотери при аденотомии демонстрирует другие цифры: 15-20 лет - 67,4 мл; 21-30 лет -69,1 мл; 31-40 лет - 86,3 мл; 41-56 лет - 93,7 мл. Средний объем кровопотери составил 79,1 мл. Данное обстоятельство, по всей видимости, объясняется более старшим возрастом обследованных больных [2].
Учитывая высокую частоту встречаемости аденоидов в структуре ЛОР-патологии, интерес к данной проблеме достаточно велик. В литературе имеется множество исследований, посвященных особенностям гистологического строения аденоидной ткани. Гистологическая картина аденоидной ткани у взрослых и детей имеет различия [1, 6, 11]. У детей было отмечено преобладание гиперпластических изменений лимфоидной ткани с множественными лимфоидными фолликулами с крупными активными герминативными центрами, в то время как у взрослых основной особенностью были признаки хронического воспаления со склерозом лимфоидной ткани и плоскоклеточной метаплазией эпителия [6]. С. Е. Ильинский
(2010) в своей работе также указывает на значительные различия в морфологическом строении аденоидной ткани у взрослых и детей. Автор указывает, что морфоструктура аденоидов в возрастной группе 15-30 лет в целом идентична таковой у детей. Однако с увеличением возраста отмечается замещение лимфоидных фолликулов соединительной тканью [2]. У взрослых в аденоидной ткани по сравнению с детьми чаще наблюдается плоскоклеточная метаплазия поверхностного эпителия, а также склероз лимфоидной ткани [3].
При оценке макро- и микроскопической картины аденоидов у взрослых были выявлены следующие особенности: в 63% наблюдалась гладкая поверхность аденоидной ткани, в 37% - неровная. Ни в одном случае не было выявлено крипт или борозд, как в случае аденоидов у детей. При гистологическом исследовании выявлены неспецифические воспалительные изменения в 43%, небольшие реактивные изменения, преимущественно фолликулярная гиперплазия, в 6% и смешанные изменения - в 51% [1].
Таким образом, учитывая факт изменения объема кровопотери во время проведения адено-томии в зависимости от возраста пациента, а также недостаточное освещение в литературе вопроса сосудистой организации аденоидной ткани, нами было проведено собственное исследование.
Цель исследования. Изучить сосудистую организацию аденоидной ткани в зависимости от возраста пациента.
Пациенты и методы исследования. Проведено обследование и лечение 96 пациентов (54 мужчины, 42 женщины) с аденоидными веге-тациями II—III степени, в возрасте от 7 до 42 лет, проходивших плановое хирургическое лечение в НИКИО им. Л. И. Свержевского и ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского. Критерии включения: наличие аденоидных вегетаций с клинически значимыми симптомами. Критерии исключения: аденотомия в анамнезе, аденоидит, сахарный диабет, заболевания крови, прием медицинских препаратов, влияющих на систему гемостаза, неконтролируемая артериальная гипертензия, обострение хронического синусита, аллергический риносинусит.
Перед проведением хирургического лечения проводили сбор жалоб, анамнеза, осмотр ЛОР-органов по общепринятой методике. Диагноз ставили на основании рентгенологического исследования носоглотки в боковой проекции (пациентам детского возраста от 7 до 15 лет), взрослому контингенту больных проводили компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух (спиральный компьютерный томограф Brilliance СТ 40 Philips) с толщиной среза 0,5 мм. Перед оперативным лечением проводили эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки. Жесткая оптика Karl Storz 0° и 30°
диаметром 2,7 мм использовалась у пациентов с 15-летнего возраста. Детям младшего возраста проводился осмотр носоглотки ринофиброско-пом Karl Storz 2,5x270 мм.
В структуре жалоб у пациентов от 7 до 15 лет превалировали частые респираторные заболевания (88% наблюдений), слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа (81% наблюдений), затруднение носового дыхания (78% наблюдений), гнусавость (49% наблюдений), сопение, храп (55% наблюдений). У детей старшей возрастной группы (15-18 лет) и у взрослых превалировали жалобы на стекание слизи по задней стенке глотки (53% наблюдений), затруднение носового дыхания (46% наблюдений), рецидивирующие средние отиты (15% наблюдений).
Исходя из возраста все пациенты (n = 96) были разделены на четыре группы:
- 1-я группа - пациенты от 7 до 12 лет (n = 25);
- 2-я группа - пациенты от 12 до 15 лет (n = 25);
- 3-я группа - пациенты от 15 до 18 лет (n = 25);
- 4-я группа - пациенты от 18 до 42 лет (n = 21).
58 пациентов было мужского (60%) и 38 -женского пола (40%).
Пациентам всех возрастных групп производили аденотомию инструментом Бекмана под эн-дотрахеальным наркозом. Визуальный контроль операции осуществляли посредством эндоскопии носоглотки 0° и 30° оптикой.
Гистологическое исследование проводили на кафедре патологической анатомии МГМСУ имени А. И. Евдокимова. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки, из которых изготавливали гистологические срезы толщиной 3-4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. В дальнейшем исследование проводилось посредством световой микроскопии с увеличением x100, x200, x400.
Известно, что микроскопически носоглоточная миндалина состоит из шести слоев:
- слой покровного эпителия;
- базальная мембрана;
- лимфоидный слой, представленный лимфатическими фолликулами и диффузной лимфатической тканью, заключенной в тонкопетлистую строму из переплетенных коллагеновых и эластических волокон;
- сосудистый слой;
- слой соединительной ткани [12].
В нашей работе мы придерживались разделения ткани аденоидов на три зоны: периферическую, среднюю и базальную (рис. 1).
При гистологическом исследовании проводили изучение состояния стромы и сосудистого
Периферическая зона Средняя зона
Базальная зона
^mS
Рис. 1. Деление аденоидов на зоны.
русла аденоидной ткани. В 4-й клинической группе проводили гистологическое исследование не только самих аденоидов, но и подлежащих тканей после выполненной аденотомии.
Результаты исследования. Периферические зоны аденоидных вегетаций 1-й и 2-й групп практически идентичны, но размеры долек лимфоид-
Рис. 2. Аденоиды, 3-я группа. Базальная зона с периваску-лярным склерозом и мелким фокусом липоматоза стромы. Склероз и гиалиноз стенок сосудов микроциркуляторно-го русла (1), расширение просвета венозных сосудов (2). Диффузный лимфоидный инфильтрат, скопления лимфоцитов в просветах части сосудов. Окраска гематоксилином и эозином, х400.
ной ткани во 2-й группе, в среднем, на 25% меньше. Данная область практически не содержит соединительной ткани и характеризуется выраженным и полнокровным микроциркуляторным руслом, границы крупных округлых долек плохо различимы.
Периферическая зона в 3-й и 4-й группах состоит из долек преимущественно небольшой величины (примерно в 2 раза меньше, чем в 1-й группе), разделенных соединительнотканными септами с множеством мелких полнокровных сосудов, особенно вен и венул. Такие склерозиро-ванные септы отличают эти группы от наблюдений 1-й и 2-й групп. По-прежнему выражена сеть микроциркуляторного русла, однако отдельные артериолы и капилляры склерозированы и гиали-низированы.
Средняя зона 1-й группы больных отличается большим числом мелких полнокровных сосудов, благодаря линейным скоплениям которых визуализируются границы долек лимфоидной ткани. Соединительнотканные прослойки не выражены. Склероз их и стенок сосудов не определяется.
Во 2-й группе больных в средней зоне меж-дольковые границы и глубокие отделы долек характеризуются не только скоплениями сосудов, но
Рис. 3. Аденоиды, 4-я группа. Базальная зона с выраженным периваскулярным склерозом. Склероз и гиалиноз стенок сосудов разного калибра, преимущественно вен с кавернозно расширенным просветом (1). Диффузный лимфоидный инфильтрат без формирования лимфоидных фолликулов. Окраска гематоксилином и эозином, х400
Рис. 4. 4-я группа. Биоптат из подлежащих тканей после выполненной аденотомии. Феномен «погружения» лимфоидной ткани в глубь склерозированного, с хорошо развитым микро-циркуляторным руслом, соединительнотканного слоя аденоидов с обилием полнокровных, кавернозно расширенных вен с ригидными склерозированными стенками (1). Лимфоидная ткань представлена как В-зонами (2) с лимфоидными фолликулами с крупными активными светлыми центрами), так и Т-зонами (3). Окраска гематоксилином и эозином, х100.
и слабым склерозом междольковых септ и стенок сосудов. Средняя зона, как в 3-й, так и в 4-й группах, отличается большими размерами, четкими междольковыми границами со склерозом и скоплениями полнокровных, склерозированных сосудов.
Базальная зона 1-й группы больных представлена рыхлой соединительной тканью с множеством мелких сосудов с расширенным просветом, в отдельных наблюдениях местами с начальными признаками склероза их стенок. В строме базаль-ной части диффузный лимфоидный инфильтрат, не формирующий каких-либо структур.
Во 2-й группе больных базальная зона характеризуется слабым склерозом стромы и стенок сосудов этой зоны.
Наиболее значимые изменения, в свете прогноза интраоперационной геморрагии, выявлены в базальной зоне 3-й и 4-й групп. Отмечается нарастание склероза стромы, склероза и гиали-ноза стенок сосудов разного калибра, преимущественно вен с кавернозным расширением просвета и ригидными стенками. В склерозированной строме - диффузный лимфоидный инфильтрат, который формирует обширные скопления в крае резекции, распространяющиеся в подлежащий соединительнотканный слой (рис. 2, 3).
В наблюдениях пациентов 4-й группы в крае резекции ткани аденоидов характерно скопление множества кавернозно расширенных венозных сосудов со склерозированными стенками и феномен «погружения» лимфоидной ткани в глубь склерозированного соединительнотканного слоя аденоидов с хорошо развитым микроциркулятор-ным руслом. Это явление подтверждается гистологическим исследованием подлежащих тканей после выполненной аденотомии. Лимфоидная ткань представлена как В-зависимыми зонами (лим-
фоидными фолликулами с крупными активными светлыми центрами), так и Т-зависимыми (рис. 4).
Заключение. В 1-й и во 2-й группах больных (дети от 7 до 15 лет) гистологическая картина аденоидной ткани (независимо от зоны исследования) характеризуется разветвленной сетью сосудов без признаков склероза. В 3-й группе (дети от 15 до 18 лет) в средней и базальной зонах выявляются умеренный склероз стенок сосудов и наличие выраженных междольковых соединительнотканных септ. В 4-й группе базальный слой аденоидов характеризуется выраженным склерозом и гиали-нозом стенок сосудов разного калибра с кавернозно расширенным просветом и фиброзом стромы. В биоптатах подлежащих тканей из области резекции аденоидной ткани нами впервые был обнаружен феномен «погружения» лимфоидной ткани в глубь соединительнотканного слоя, с обилием полнокровных, кавернозно расширенных вен с ригидными склерозированными стенками.
Оба обнаруженных феномена: кавернозная трансформация венозных сосудов и «погружение» лимфоидной ткани с хорошо развитой сетью микроциркуляторного кровеносного русла в глубь соединительнотканного слоя - повышают риск кровотечения при аденотомии у пациентов старше 18 лет.
Результаты гистологического исследования объясняют неэффективность повторного кюре-тажа свода носоглотки при аденотомии в целях остановки интраоперационного кровотечения у пациентов старше 15 лет. Данная методика зачастую приводит к усилению кровотечения из операционной зоны.
Результаты проведенного гистологического исследования могут служить одним из показаний для применения электрофизических методов аденотомии у пациентов старше 15 лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kamel R. H., Ishak E. A. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults: endoscopic approach and histopathological study // Jurn. Laryngol Otol. 1990. Vol. 104 (12). P. 965-967.
2. Ильинский С. Е. Отдаленные результаты аденотомии у взрослых // Рос. ринология. 2010. Т. 18, № 1. С. 18-22.
3. Park S. K., Choi E. S., Choi J. B., Kang M. S. The clinical and pathological study of the adenoid vegetation above the age of 20 // Korean. Jurn. Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 2004. Vol. 47, N 5. P. 437-443.
4. Yildirim N., Sahan M., Karslioglu Y. Adenoid hypertrophy in adults: clinical and morphological characteristics // The Journ. of International Medical Research. 2008. Vol. 36. P. 157-162. DOI: 10.1177/147323000803600120
5. Frenkiel S., Black M. J., Small P. Persistent adenoid presenting as a nasopharyngeal mass // Jurn. Otolaryngol. 1980. Vol. 9. P. 357-360.
6. Rout M. S., Mohanty D., Vijayalazmi Y., Bobba K., Metta C. Adenoid hypertrophy in adults: a case series // Indian J Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013. Vol. 65, N 3. P. 269-274. DOI: 10.1007/s12070-012-0549-y
7. Minnigerode B., Blass K. Persistent adenoid hypertrophy (author's transl) // HNO. 1974. Vol. 22 (11). P. 347-349.
8. Ильинский С. Е., Михайлов М. Г. Диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний носоглотки у взрослых // Рос. ринология. 2010. Т. 18, № 3. С. 43-44.
9. Khafahy Y. W., Mokbel K. M. Choanal adenoid in adults with persistent nasal symptoms: endescopic management to avoid misdiagnosis and unsuccessful surgeries // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011. Vol. 268. P. 1589-1592. DOI: 10.1007/ s00405-011-1635-6
10. Valtonen H. J., Blomgren K. E., Qvarnberg Y. H. Consequences of adenoidrctomy in conjunction with tonsillectomy in children // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000. Vol. 53, N 2. P.105-109.
11. Dou Y., He F., Du BJ. Clinical analysis of 20 cases of adenoidal hypertrophy in adult // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2000. N 14 (5). P. 216-217.
12. Бруевич О. Е. Особенности строения глоточной миндалины // Рос. оториноларингология. 2004. № 2 (9). С. 36-37.
REFERENCES
1. Kamel R. H., Ishak E. A. Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults: endoscopic approach and histopathological study. J Laryngol Otol. 1990;104(12):965-967.
2. Il'inskii S. E. Otdalennye rezul'taty adenotomii u vzroslykh [The long-term results of adenotomy in adults]. Rossiiskaya rinologiya.2010;18(1):18-22 (in Russian).
3. Park S. K., Choi E. S., Choi J. B., Kang M. S. The clinical and pathological study of the adenoid vegetation above the age of 20. Korean J Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 2004;47(5):437-443.
4. Yildirim N., Sahan M., Karslioglu Y. Adenoid hypertrophy in adults: clinical and morphological characteristics. The Journal of International Medical Research. 2008;36:157-162. DOI: 10.1177/147323000803600120
5. Frenkiel S., Black M. J., Small P. Persistent adenoid presenting as a nasopharyngeal mass. Jurn. Otolaryngol. 1980;9:357-360.
6. Rout M. S., Mohanty D., Vijayalazmi Y., Bobba K., Metta C. Adenoid hypertrophy in adults: a case series. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;65(3):269-274. DOI: 10.1007/s12070-012-0549-y
7. Minnigerode B., Blass K. Persistent adenoid hypertrophy (author's transl). HNO. 1974;22(11):347-349.
8. Il'inskii S. E., Mikhailov M. G. Diagnostika i lechenie khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevanii nosoglotki u vzroslykh [Diagnostics and treatment of chronic inflammatory diseases of nasopharynx in adults]. Rossiiskaya rinologiya. 2010;18(3):43-44 (in Russian).
9. Khafahy Y. W., Mokbel K. M. Choanal adenoid in adults with persistent nasal symptoms: endescopic management to avoid misdiagnosis and unsuccessful surgeries. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268:1589-1592. DOI: 10.1007/s00405-011-1635-6
10. Valtonen H. J., Blomgren K. E., Qvarnberg Y. H. Consequences of adenoidrctomy in conjunction with tonsillectomy in children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2000;53(2):105-109.
11. Dou Y., He F., Du B. J. Clinical analysis of 20 cases of adenoidal hypertrophy in adult. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2000;14(5):216-217.
12. Bruevich O. E. Osobennosti stroeniya glotochnoi mindaliny [The specific features of pharyngeal tonsil structure]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2004;2(9):36-37 (in Russian).
Арзамазов Сергей Германович - научный сотрудник отдела патологии верхних дыхательных путей и эстетической ринофациальной хирургии Научно-исследовательского клинического института оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения города Москвы. Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18А, стр. 2; тел. 8-495-633-92-26, e-mail: arzamazovs@mail.ru
Sergei Germanovich Arzamazov - research associate of the Department of Pathology of Upper Respiratory Tract and Rhinofacial Aesthetic Surgery of Scientific and Research Institute of Clinical Otorhinolaryngology named after L. I. Sverzhevskii of the Department of Healthcare of Moscow. Russia, 117152, Moscow, 18A/2, Zagorodnoe Shosse str., tel.: 8-906-748-06-76, e-mail: arzamazovs@mail.ru
