CC BY
56
УДК 613.95:611.013.2
С. С. СУСЛОВА1, М. А. СКАЧКОВА1, О. А. ХАРЧЕНКО1, О. А. МИРОШНИКОВА2
состояние здоровья новорожденных детей, рожденных с помощью репродуктивных технологий
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Детская городская клиническая больница, г. Оренбург
S. S. SUSLOVA1, M. A. SKACHKOVA1, O. A. KHARCHENKO1, O. A. MIROSHNIKOVA2
THE HEALTH OF NEWBORN CHILDREN BORN THROUGH REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES
1 — Orenburg State Medical University
2 — Orenburg pediatric clinical hospital
РЕЗЮМЕ.
Целью работы является изучение состояния здоровья детей, зачатых с помощью репродуктивных технологий, которые родились на базе акушерского стационара ГБУЗ «ОКПЦ» за период 2010-2013 гг. Исследование показало, что недоношенные дети достоверно чаще рождаются у женщин, беременность у которых наступила с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. После применения методов вспомогательной репродукции значительно большее количество детей родились от многоплодной беременности. Клиническое состояние детей, рожденных с помощью ВРТ, реже оценивается как удовлетворительное, чем в контрольной группе.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НЕОНАТОЛОГИЯ, ЭКО, СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. SUMMARY.
The aim of this work is to study the health status of children conceived through reproductive technologies that were born on the basis of obstetric hospital GBUZ «OKPC» for the period 2010-2013. The study showed that premature infants significantly more frequently occur in women, pregnancy have occurred with the use of assisted reproductive technologies. After the application of assisted reproduction techniques, significantly more children were born from multiple pregnancies. The clinical status of children born through art, less is evaluated as satisfactory than in the control group.
KEY WORDS: NEONATOLOGY, REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES, THE HEALTH STATUS OF NEWBORNS.
суслова светлана сергеевна — аспирант кафедры госпитальной педиатрии; 8(961)9437909; syslova.ss@mail.ru скачкова маргарита Александровна — з. вр. РФ, д. м. н., проф., зав. кафедрой госпитальной педиатрии; 8(922)5429351; реШаМс_ hospital@mail.ru
Харченко Ольга абрамовна — к. м. н., доцент кафедры госпитальной педиатрии; 8(912)8436263; pediatric_hospital@mail.ru мирошникова Ольга андреевна — врач-педиатр ГАУЗ ДГКБ; 8(919)8504872; dr_miroshnicova@mail.ru
ВВЕДЕНИЕ.
В настоящее время вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и, в частности, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) во всем мире — основной способ решить проблему бесплодия. По статистике ВОЗ (2009), около 100 миллионов супружеских пар в мире бесплодны: по данным ВОЗ, такой уровень считается критическим, а в ряде регионов этот показатель имеет тенденцию к увеличению. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, показывают, что частота бесплодных браков у пар репродуктивного возраста колеблется от 8 до 17% [5]. И если еще несколько лет назад диагноз «бесплодие» означал фактически приговор, то сегодняшнее развитие медицины дает шансы многим женщинам обрести материнское счастье. Эффективным методом лечения бесплодия является применение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Процедура экстракорпорального оплодотворения стремительно развивается, следовательно, количество детей «из пробирки» увеличивается.
Первое известное науке искусственное оплодотворение было проведено на собаках в 1780 г. аббатом Спалланцани. В 1978 г. в клинике Бон-Холл (Кембридж, Англия) медику Р. Эдвардсу и эмбриологу П. Стептоу удалось имплантировать в полость матки женщины, страдающей бесплодием, эмбрион, полученный в пробирке в результате соединения яйцеклетки и сперматозоида, в результате чего родилась Луиза Браун — первый в мире «ребенок из пробирки». В России исследования в этой области проводятся с 1965 г., а первый «пробирочный» младенец появился на свет в 1986 году. В 1990 г. детей после ЭКО в мире насчитывалось около 20 тысяч. В 2009 г. на европейском конгрессе по репродуктивной медицине было заявлено, что в мире родилось более 4 миллионов детей после ЭКО, а уже к 2012 году их более 5 млн. В России по приблизительным подсчетам ежегодно с помощью ЭКО рождается около 8300 детей, что составляет 0,49% от общей рождаемости в стране. В развитых странах около 1% всех новорожденных рождается с применением ЭКО [8].
Эффективность программы ЭКО, по данным разных авторов, составляет от 20 до 40%, и для ее оценки чаще используют показатели числа выписанных из родильного дома детей, рожденных в результате использования ВРТ, так называемых «take home baby». Этот показатель обычно не превышает 6-19% из расчета на перенос эмбрионов и 56-78% — на число клинически наступивших беременностей [5]. И тем не менее немало специалистов считают этот способ опасным, несмотря на то, что достигнут значительный прогресс по качеству перинатальных исходов.
Основными проблемами применения ЭКО остаются невынашивание, многоплодие и врожденные пороки развития. По данным направлениям проводилось множество исследований. Так, преждевременные роды после циклов ВРТ наблюдаются в 30-60% случаев, что значительно превышает этот показатель в популяции (6%) [9]. При одноплодных беременностях, полученных в результате применения ВРТ, по сравнению с естественными, относительный риск преждевременных родов на сроке до 32 нед. выше более чем в 3 раза; на сроке до 37 нед. — в 2 раза. Риск невынашивания беременности многократно увеличивается при многоплодной беременности в результате ЭКО, составляя 26-39% против 0,5-2% в популяции [6]. Вероятность преждевременных родов при двойнях, по данным В. С. Корсак, увеличивается до 46,1%, при тройнях — до 100% [6]. При этом доля недоношенных среди всех детей описываемой им группы ЭКО составляет 36%, что в первую очередь связано с преобладанием детей, родившихся в результате многоплодной беременности (60,9%). Доказана четкая зависимость между многоплодием и показателями рождаемости, частотой, тяжестью патологических состояний у новорожденных [10]. Вероятность завершения беременности после ВРТ родами, по данным R. Dicky и соавт., составляет 57,3% — при двойне, 20,3% — при тройне и 20% — при четверне [10]. Возможность рождения живыми всех плодов при двойне составило 87,4%, при тройне — 68,4%, при четверне — 50% [10]. Высокая частота преждевременных родов при многоплодии способствует рождению детей с малой массой тела и сроком гестации, низкой оценкой по шкале Апгар с сопутствующими патологическими состояниями (асфиксия, внутриутробная гипотрофия, синдром дыхательных расстройств, внутриутробная инфекция, церебральные расстройства), что ухудшает параметры жизнеспособности новорожденных [10, 16]. Асфиксия при рождении у данного контингента детей имеет место в 38% (в популяции — 9,7%), причем каждый третий из них (33,5%) рождается в состоянии тяжелой асфиксии [8]. Результаты исследований по перинатальным исходам при одноплодных беременностях
после ВРТ показывают, что относительный риск рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 г) выше в 3 раза, с низкой массой тела (менее 2500 г) — в 1,7 раза, с задержкой внутриутробного развития — в 1,4 раза, с потребностью в интенсивной терапии — в 1,27 раза; показатели перинатальной смертности в 1,68 раза выше по сравнению с наступившими естественно одноплодными беременностями [10].
Главным критерием благополучного завершения беременности и родов является рождение здорового, жизнеспособного ребенка.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Учитывая актуальность и практическую значимость указанной проблемы, целью нашего исследования является изучение состояния здоровья детей, зачатых с помощью репродуктивных технологий, которые родились на базе акушерского стационара ГБУЗ «ОКПЦ» за период 2010-2013 годов.
ЗАДАЧИ.
1. Оценить состояние здоровья новорожденных детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения (гестационный возраст, оценка по шкале Апгар, наличие врожденных пороков развития).
2. Определить распространенность и структуру заболеваемости у детей представленной группы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Нами был проведён ретроспективный анализ медицинской документации (истории беременности и родов — ф. № 096/у, истории развития новорожденных — ф. № 097/у, медицинская карта стационарного больного — форма № 003/у, журнала регистрации родов).
Всего нами проанализировано состояние 137 детей, рожденных на базе акушерского стационара ГБУЗ «ОКПц» после использования репродуктивных технологий за период 2005-2013 гг. Контрольную группу составили 49 новорожденных, зачатых естественным способом.
Нами учитывались гестационный возраст, вес и рост новорожденных, оценка по шкале Апгар, наличие врожденных пороков развития, первые проявления заболеваний. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ 8ТЛТ18Т1СЛ 10.0. Использовался центральный доверительный интервал для определения статистической достоверности значения доли (95% ДИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Как показал ретроспективный анализ, у женщин основной группы родился 71 (52%) ребенок после вынашивания одноплодной беременности и 66 (48%) детей после многоплодной. В контрольной группе эти показатели были 2 (4,1%) ребенка для многоплодной беременности и 47 (95,9%) % для одноплодной (р<0,05).
В зависимости от гестационного возраста при рождении было выделено две группы детей, рожденных при помощи ВРТ: доношенные % 78 (56,7%) и недоношенные % 59 (43,3%). Количество преждевременно рожденных детей в нашем исследовании значительно превышает показатели в популяции, где процент преждевременных рождений колеблется в пределах 5,316,3% (р<0,05).
Среди детей, рожденных от женщин, зачатие у которых произошло благодаря вспомогательной репродукции, живыми родились 130 младенцев, что составило 94,9%. У женщин с ненарушенной фертильно-стью потери плода не регистрировались.
Клиническое состояние детей при рождении проанализировано на основании оценки функциональных параметров по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни. Так, на первой минуте на 7 баллов и выше оценено 60,8% детей, рожденных благодаря использованию репродуктивных технологий, что было в 1,6 раза меньше, чем в контрольной группе (98,7%, р<0,05). Соответственно каждый
3-4-й ребенок основной группы получил оценку
4-6 баллов и каждый десятый — 3 и менее баллов. В контрольной группе состояние новорожденных было значительно лучше, и с оценкой 6 баллов родился только 1 (2,0%) ребенок. Результаты оценки по шкале Апгар на пятой минуте были аналогичными таковым на первой минуте.
Для оценки физического развития новорожденных анализировали массу и длину тела каждого ребенка. Масса детей, рожденных женщинами после использования репродуктивных технологий, колебалась от 690 до 4900 г, и ее средний показатель составил 1984,00±94,62 г, длина тела варьировала от 32 до 58 см (средний показатель — 42,71±0,68 см). Антропометрические данные детей в контрольной группе были следующими: масса тела составляла от 2650 до 4900 г, длина тела — от 47 до 59 см. Средние показатели физического развития в этой группе соответственно составили 3147,96±109,64 г и 50,82±0,68 см и были достоверно больше, чем в основной группе (р<0,05).
В нашем исследовании в основной группе у 73 (52,9%) детей отмечалась задержка внутриутробного развития (ЗВУР). В группе сравнения соответственно ЗВУР отмечена у 15 (30,7%) новорожденных (р<0,05).
Обращает на себя внимание высокий процент детей, перенесших дистресс в родах, — 46,9% от матерей основной группы. В контрольной группе эта патология встречалась в 2,0% (р<0,05).
Большое количество новорожденных от матерей после использования ВРТ в раннем неонатальном периоде имели патологические изменения со стороны центральной нервной системы (цНС): у 55 (40%) де-
тей была диагностирована церебральная ишемия и 16 (11,5%) детям был выставлен диагноз внутрижелудоч-ковое кровоизлияние (ВЖК).
Врожденные пороки развития имели место у 10 (7,3%) детей основной группы, что отличается от общепопуляционной нормы — 1,7-3,6%. Среди пороков развития превалировали врожденные пороки сердца — 16 (42,8%).
ВЫВОДЫ.
Учитывая полученные результаты, можно констатировать, что:
— недоношенные дети достоверно чаще рождаются у женщин, беременность у которых наступила с использованием вспомогательных репродуктивных технологий;
— большое количество детей (48%) родились от многоплодной беременности после применения методов вспомогательной репродукции, что значительно больше, чем у женщин из контрольной группы — 4,1%;
— клиническое состояние детей, рожденных с помощью ВРТ, оценивается как удовлетворительное в 60,8% случаев, что в 1,6 раза меньше, чем в контрольной группе (98,7%, р<0,05);
— среди детей, зачатие которых произошло естественным образом, асфиксия наблюдается в одном случае и только средней степени (2,0);
— в состоянии дистресса рождаются 46,9% детей, рожденных с помощью ВРТ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Полученные результаты о состоянии детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, указывают на необходимость улучшения наблюдения и усовершенствования комплекса мероприятий по ведению данной категории новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Афонин, А. А. Адаптация и развитие детей, рожденных женщинами с индуцированной беременностью, и обоснование системы превентивных мер и реабилитационных мероприятий: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — Ростов на Дону, 1994. — 348 с.
2. Барашнев, Ю. И. Неврологическое здоровье детей, рожденных и оставшихся в живых в результате использования новых репродуктивных и неонаталь-ных технологий // Перинатальная неврология. — Москва, 2001. — 600 с.
3. Барашнев, Ю. И. Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий / Ю. И. Барашнев, И. В. Никитина // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — Москва, 2004. — С. 549-550.
4. Ероян, Л. X. Перинатальные исходы у пациенток после ЭКО и переноса / Л. Х. Ероян, М. А. Курцер, К. В. Краснопольская // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 60-61.
5. Здановский, В. М. Современные подходы к лечению бесплодного брака : Автореф. дис. ... докт. мед. наук в форме научного доклада. — М., 2000. — 76 с.
6. Корсак, В. С. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия : Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — СПб., 1999. — 31 с.
7. Кузнецова, В. С. Состояние здоровья детей от матерей, лечившихся по поводу бесплодия : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2005. — 24 с.
8. Локшин, В. Н. Клинико-статистическая характеристика здоровья детей, зачатых в результате экстракорпорального оплодотворения / В. Н. Локшин // Проблемы репродукции. — 2005. — № 2. — С. 54-55.
9. Паюк, И. И. Показатели здоровья детей, рожденных после применения метода экстракорпорального оплодотворения. I Международный конгресс по перинатальной медицине и VIЕжегодный конгресс специалистов перинатальной медицины // Материалы 2011: Постерный доклад: С. 43—44.
10. Регистр Российской ассоциации репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии в России: Отчет за 2006 г. // Проблемы репродукции. — 2008. — 6. — С. 35-42.
11. Савельева, Г. М. ЭКО в лечении бесплодия. Ведение беременности и родов / Г. М. Савельева, М. А. Курцер, К. В. Краснопольская [и др.] //Журнал акушерства
и женских болезней. — 2003. — № 11 (3). — С. 9-13.
12. Савельева, Г. М. Оценка состояния здоровья детей, рожденных доношенными, после ВРТ. I Международный конгресс по перинатальной медицине и VI Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины / Г. М. Савельева, М. А. Курцер [и др.] // Материалы 2011: Тезисы: С. 144.
13. Тезисы XVIВсемирного конгресса по фертильно-сти и стерильности / пер. П. Гоголевского и Р. Нерсяна // Проблемы репродукции. — 1999. — 2. — С. 27-31.
14. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы) : Руководство для врачей / Под ред. В. И. Кулакова, Б. В. Леонова. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 782 с.
15. Anteby, I. et al. Ocular manifestations in children born after in vitro fertilization // Arch. Ophthalmol. — 2001. — 119 (10). — P. 1525-1529.
16. Brinton, L. A. et al. Chidhood tumor risk after treatment with ovulation-stimulationg drugs // Fertil. Steril. — 2004. — 81 (4). — P. 1083-1091.
17. Buitendijk, S. E. Children after in vitro fertilization. An overview of the literature //Int. J. Technol. Assess. Health. Care. — 1999. — 15 (1). — P. 52-65.
18. Koivurova, S. et al. Neonatal outcome and congenital malformations in children born after in-vitro fertilization // Hum. Reprod. — 2002. — 17 (5). — P. 1391-1398.
19. Pinborg, A., Loft A., Schmidt L. et al. Neurological sequelae in twins born after assisted conception: controlled national cohort study // BMJ. — 2004. — 329 (7461). — P. 311.
лекции, обзоры
УДК 616.61-002.2 А. А. ВЯЛКОВА
хроническая болезнь почек
Оренбургский государственный медицинский университет A. A. VYALKOVA
CHRONIK KEDNEY DISEASE
Orenburg state medical university РЕЗЮМЕ.
В лекции представлены собственные научные данные по характеристике хронической болезни почек (ХБП) у детей, обзор литературы по классификации и критериям диагностики ХБП.
Изложены собственные научные данные о региональных особенностях ХБП у детей Оренбургской об-
вялкова альбина александровна — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой факультетской педиатрии; 89226258875; k_pediatry@ orgma.ru
ласти, полученные за период 2003-2015 гг. Научно обоснованы современные подходы к раннему выявлению ХБП у детей и разработан алгоритм диагностики ХБП в детском возрасте.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК, ДЕТИ, ОСОБЕННОСТИ.
SUMMARY.
The lecture presents its own scientific data on the characteristics of chronic kidney disease (CKD) in children, a literature review on the classification and criteria for diagnosis of CKD.
