CC BY
111
Soukhareva L.M., Rapoport I.K., Berezhkov L.F., Yampol'skaya Yu.A., ZvezdinaI.V. Especially the incidence of Moscow students in 50 years. Gigiena i sanitariya. 2009; 2: 21-6 (in Russian). Korsunskiy A.A., Shcherbakov P.L, Isakov V.A. Helicobacter pylori infection and digestive diseases in children. Moscow: Medpraktika; 2002: 105-24 (in Russian).
Поступила 25.03.13
сведения об авторах:
Намазоеа-Бараноеа Лейла Сеймуроена, член-корр. РАМН, доктор мед. наук, проф., дир. НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН; Рапопорт Ирина Калма-ноена, доктор мед. наук, проф., зав. лаб. научно-методических основ школ здоровья НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва, Малый Казенный пер., 5. стр. 5, e-mail: [email protected]
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 удк 614.2:616-053.2-084
А.А. Модестов1, С.А. Косова1, В.И. Бондарь1, Ю.С. Неволин2, С.А. Федоткина3
состояние здоровья детского населения как основа разработки региональных программ медицинской профилактики
'»Научный центр здоровья детей» РАМН, 119991, г Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1; 2Детский центр здоровья, 624440, Краснотурьинск; 3»Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский колледж, 199034, Санкт-Петербург
Представлены результаты экспертной оценки региональной программы «Формирование здорового образа жизни и комплексная профилактика неинфекционных заболеваний в субъекте Российской Федерации» в части подпрограммы, касающейся детей и подростков. Определены проблемные зоны в разработке программ и пути их преодоления.
Ключевые слова: профилактика, заболеваемость, инвалидность, смертность детей, порядок, стандарты A. A. Modestov, S. A. Kosova, V. I. Bondar, Yu. S. Nevolin, S. A. Fedotkina
THE STATE OF HEALTH OF THE CHILD POPULATION AS A BASIS FOR THE DEVELOPMENT OF REGIONAL PROGRAMS OF MEDICAL PREVENTION
Scientific Center of Children's Health of the Russian Academy of Medical Sciences, 2, build. 1, Lomonosovsky avenue, Moscow, 119991
There are presented results of the expert assessment of regional programs "Formation of healthy lifestyle and complex prevention of noncommunicable diseases in the subject of the Russian Federation" in the part of subprogramm concerning children and adolescents. There have been identified problem areas in the development of programs and ways to overcome them.
Key words: prevention, morbidity, disability, and children mortality rate, the order, standards
течение последнего десятилетия перед отечественной педиатрией встали новые вызовы, которые можно свести в две большие группы: внесистемные и внутрисистемные. Первая включает демографические, социально-экономические, информационные вызовы. Вторая определяется ресурсами здравоохранения, географической и экономической доступностью медицинских услуг.
в контексте нашего исследования рассмотрим только демографический вызов. в соответствии с переписью населения 2010 г. число детей в возрасте от рождения до 17 лет составило 26,3 млн человек. По сравнению с 1992 г. оно сократилось на 18,2 млн, в результате чего доля детского населения в общем числе жителей сократилась с 30% в 1992 г. до 18,4% в 2010 г. При существующих тенденциях демогра-
Для корреспонденции: Косова светланаАлексеевна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. организации медицинской помощи детскому населению, отдел социальной педиатрии НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]
фических показателей сохранение и укрепление здоровья детей всех возрастов является приоритетной государственной задачей, что нашло свое отражение в федеральных законах и Указе Президента Российской Федерации, принятых в 2010-2012 гг.1,2,3
Ответом на вызовы является модернизация здравоохранения страны (2011-2012), основной финансовый ресурс которой был направлен на укрепление материально-технической базы, разработку порядков и стандартов медицинской помощи, информатизацию учреждений здравоохранения. Приоритетными направлениями модернизации здравоохранения россии в 2012-2013 гг. определены профилактика и реабилитация.
'Указ Президента РФ «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.».
2Федеральный закон от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 3Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Медицинская профилактика призвана стать фундаментом системы педиатрической помощи, доброжелательной к ребенку и его семье. Управленцам хорошо известен принцип П. Друкера [6]: «Результаты достигаются не путем решения проблем, а путем использования возможностей». Такой возможностью для территорий стала разработка и защита в октябре 2012 г. в Минздраве России региональных программ «Формирование здорового образа жизни и комплексная профилактика неинфекционных заболеваний в субъекте Российской Федерации».
Представлены результаты экспертной оценки подпрограммы «профилактика вредных привычек, формирование основ здорового образа жизни, рационального питания детей и подростков». Проанализированы показатели здоровья детского населения 83 субъектов Федерации в части заболеваемости, инвалидности и смертности в двух возрастных диапазонах: 0-14 и 15-17 лет.
С использованием контент-анализа дана оценка 8 подпрограммам (по одной из каждого федерального округа - случайная выборка). Исследован инструментарий мониторинга исполнения подпрограмм.
Все полученные данные обработаны статистически с использованием пакета Statistica 6.0.
в аналитической части большинства представленных программ отсутствовала оценка здоровья детского населения как основа планирования мероприятий по формированию здорового образа жизни (ЗОЖ) и профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ). Представленные индикаторы эффективности не отражали возрастно-половых особенностей поведения и здоровья детского населения, территориальную и национальную специфику.
Цели, направленные на профилактику НИЗ, в ряде программ были отрывочны, бессистемны, не имели конкретных сроков исполнения и индикаторов эффективности. Запланированные на уровне региона финансовые ресурсы на реализацию подпрограмм колебались от 60 копеек до 60 рублей в год на душу детского населения. Столь резкая дифференциация позволяет предположить, что педиатрическое сообщество страны не готово определить адресные мероприятия и оценить их эффективность.
Детального рассмотрения требует доказательная база для разработки профилактических программ, которая включает анализ заболеваемости, инвалидности и смертности.
Известно, что официальная статистика заболеваемости характеризуется неполнотой регистрации событий, обусловленной тем, что в поле зрения попадают лишь случаи обращения за медицинской помощью. На это накладывается специфика территорий, связанная с дефицитом специалистов, особенно в сельской местности, низкая плотность населения и экономические возможности региона [1-3].
Это отчетливо демонстрируют результаты проведенного нами многоцентрового исследования исчерпанной заболеваемости детского населения на основе специально разработанной программы для ЭВМ -»Соцпедиатрия-3», которая позволяет полу-
чить информацию в разрезе возраста, пола, организованности, места жительства ребенка по всему спектру МКБ-10. Результаты показали, что в крупных городах исчерпанная заболеваемость - показатель, полученный с применением медицинских осмотров, требующих привлечения значительных людских и финансовых ресурсов, незначительно отличается от уровня накопленной заболеваемости по данным об обращаемости за 3 года, полученной на основе электронной программы ( ± 4%) (рис. 1, 2). Очевидно, что информация о накопленной заболеваемости по обращаемости дает адекватное представление о здоровье детей, проживающих в крупных городах.
В малых городах и сельских поселениях суммарный недоучет заболеваемости в сравнении с данными официальной статистики составляет до 65% для детей 0-14 лет и до 80% для подростков. Большая часть детского населения страны проживает в малых городах и сельской местности, что следует учитывать, планируя профилактические мероприятия и аргументируя их ресурсное обеспечение.
Масштаб целей по формированию у населения приверженности к Зож, профилактике и лечению НИЗ, снижению смертности в результате внешних причин определяет необходимость планирования мер межведомственной интеграции. Это прослеживается на примере анализа причин смертности.
так, в структуре причин младенческой смертности соотношение факторов, зависящих от деятельности здравоохранения и других социальных институтов, включая семью, практически равное. Однако чем старше возраст детей, тем большую значимость приобретают факторы условий и образа жизни [1, 2]. Начиная с 5 лет и старше доминирующей причиной смерти детей являются отравления и травмы. Среди подростков они определяют более 70% всех случаев смерти. тем не менее межсекторальное взаимодей-
Калуга
Иваново
Казань
Красноярск
2000
2500
3000
3500
Ц§ Исчерпанная с учетом обследования РЩ] Накопленная за 3 года [ "| Общая заболеваемость за 1 год (форма 12)
Рис. 1. Соотношение общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости детей 0-14 лет в крупных городах (на 1000 детей)
Камышлов (Свердловская обл.)
Реж
(Свердловская обл.)
Верхняя Пышма (Свердловская обл.)
Козельск (Калужская обл.)
Малоярославец (Калужская обл.)
Людиново (Калужская обл.)
Киров (Калужская обл.)
Родники (Ивановская обл.)
Бугульма (Татарстан)
Железногорск (Красноярский край)
-1-1-1-1-1
1700 2200 2700 3200 3700 4200
ЦЦ Исчерпанная с учетом обследования
[ж] Накопленная за 3 года
Г~| Общая заболеваемость за 1 год (форма 12)
Рис. 2. Соотношение общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости детей 0-14 лет в малых городах (на 1000 детей).
ствие не нашло отражения в региональных программах профилактики.
Следует подчеркнуть, что прошедшее десятилетие нового века в России отмечено значительными достижениями по снижению смертности детей, однако чем старше возраст детей, тем в меньшей степени снизились показатели. Таким образом, акцент мер федеральных и региональных программ преимущественно на младенческой смертности, отчасти тормозит снижение смертности детей в стране, поскольку резервы сокращения потерь в более старших возрастах остаются нереализованными.
В РФ сохраняются существенные региональные вариации смертности детей. По младенческой смертности разрыв составляет до пяти раз: от 4-5%о в Чувашии, Санкт-Петербурге и Татарстане до 19% в Чеченской Республике.
Колебание этого показателя составляет у детей 1-14 лет от 26 в Москве до 114 в Республике Тыва, а у подростков от 42-54 в Санкт-Петербурге и Москве до 260-300 в Республике Тыва и Чукотском автономном округе на 100 000 детей соответствующего возраста.
Это свидетельствует о том, что масштаб задач, их приоритеты, вектор действий должны обладать выраженной региональной спецификой. Однако это не нашло отражения в представленных на защиту программах.
Анализ ситуации с инвалидностью во всех субъектах РФ позволил выявить следующее. В большинстве территорий существует выраженное противоречие между уровнями инвалидности от конкретной патологии и обусловленной ею смертностью. Ранговые места территорий в общероссийском распределении по уровню инвалидности и смертности от основных причин: болезней нервной системы и врожденных аномалий. Нелогичными являются как низкая инвалидность при высокой смертности, так и сверхвысокая инвалидность при низком уровне смертности, что указывает на дефекты установления инвалидности.
Очевидно, что управляемость показателя детской инвалидности требует анализировать его лишь в контексте заболеваемости и ее исходов, так как изолированные данные об инвалидности не дают объективной информации о процессах, происходящих со здоровьем детского населения и не должны использоваться для оценки эффективности профилактических мероприятий.
С использованием контент-анализа были проанализированы 8 подпрограмм «Профилактика вредных привычек, формирование основ здорового образа жизни, рационального питания детей и подростков». По пятибалльной шкале оценивались: ситуация с состоянием здоровья детей, послужившая основой для постановки проблемы; формулировка целей и задач с указанием целевых индикаторов (шесть критериев); мероприятия целевой программы (два критерия); обоснование ресурсного обеспечения, необходимого для реализации программ.
Проведенный анализ показал, что формальным требованиям, которые оценивались по десяти признакам, не соответствовала ни одна подпрограмма. В идеале общая оценка одной подпрограммы должна была составлять 50, а восьми - 400 баллов. Реально общая оценка составила 115 (29%) баллов. По первому разделу подпрограммы должны были набрать 20 баллов, а набрали 11 (55%); по второму - максимально 15 баллов, реально 5 (33%).
Наибольшие трудности при планировании связаны с оценкой достижения целей и формированием временного графика, что связано с поверхностным анализом ситуации. При определении потенциальной измеримости цели использовались формулировки, не несущие конкретного содержания: «стабилизация численности детского населения», «увеличение продолжительности жизни», «снижение смертности от неинфекционных заболеваний», «удовлетворенность медицинской помощью». Инструментарий для измерения таких целей в программах отсутствовал.
Обоснованность ресурсного обеспечения оказалось тоже проблемной зоной подпрограмм. Запланированное на уровне региона финансирование не было ориентировано на получение конкретных результатов как в погодовом, так и итоговом диапазоне.
Представленные индикаторы эффективности не носили измерительного характера, их нельзя использовать в качестве показателей мониторинга.
Таким образом, контент-анализ позволил выявить 3 типа нарушений программно-целевого планирования: проблемной ситуации соответствует несколько целей; решение проблемы финансируется, но нет обоснования цели и результатов от выделения соответствующих ресурсов; не обоснована социально-экономическая эффективность программ.
Для укрепления действий сектора здравоохранения в части развития профилактического направления в стране открыто 193 центра здоровья (ЦЗ) для детей.
Следует особо подчеркнуть, что технология ЦЗ [8], отвечает основным принципам единой профилактической среды и включает: единство с европейскими стандартами трехэтапного выявления факторов риска: анкетирование, инструментальные и лабораторные данные, осмотр; единую информационную систему регистрации и хранения данных; синергию занятий по ЗОЖ в учреждениях здравоохранения и образования; направленность семьи на ЗОЖ.
В организации деятельности ЦЗ есть типичные проблемные зоны: потоки (в нарушение приказа Минздравсоцразвития № 597 от 19.08.09) на обследование формируются из детей не только I и II, но и III и IV групп здоровья; имеется необходимость выездной работы в связи с большим радиусом обслуживания, к чему не приспособлено оборудование стационарного ЦЗ; существуют трудности с организацией школ здоровья при выездной работе; выявлена низкая эффективность каналов передачи информации от ЦЗ к его партнерам: участковым врачам и специалистам поликлиник, школьным врачам, родителям, педагогам в связи с отсутствием обратной связи.
Особое место в этом ряду занимает отсутствие порядков и стандартов медицинских услуг, ориентированных как на факторы риска, так и на возрастно-половые особенности детей. Однако наличие перечисленных проблем не помешало пройти обследование в ЦЗ за 3 года более 2 млн детского населения страны.
В подпрограммах профилактики деятельность ЦЗ не была проанализирована и не получила дальнейшего развития в территориях с преимущественно сельским населением, низкой его плотностью и климато-географическими особенностями.
Экспертная оценка программ выявила неисполнение в субъектах федерации приказа Минздрава России от 23.09.03 № 455, согласно которому организационно-методическая роль по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ в субъектах Федерации возложена на республиканские, краевые, областные центры медицинской профилактики (ЦМП). Этим учреждениям поручена координация действия учреждений здравоохранения в части профилактики, межсекторального и многоуровневого взаимодействия. Однако в ходе защиты представителями субъ-
ектов РФ региональных программ профилактики выяснилось, что в трети субъектов они не созданы или ликвидированы; в ряде субъектов их функции возложены на отделения профилактики территориальных городских поликлиник.
Во всех имеющихся ЦМП вопреки приказу Минздрава России № 455 отсутствуют отделы маркетинга [7] и мониторинга, что не позволяет изучать и формировать потребность в различных видах профилактики на уровне детской популяции и семьи; определять точки входа профилактики таких проблем общественного здравоохранения, как ВИЧ/ СПИД, психическое здоровье, токсикомания, преднамеренное и непреднамеренное насилие и т. п.; использовать новые информационные возможности, которые позволяют трансформировать популяци-онную стратегию профилактики в групповую и индивидуальную, а также осуществлять мониторинг здоровья детского населения.
Воссоздание ЦМП на новой основе требует оптимального планирования материально-технических, информационных и кадровых ресурсов. Однако это направление также не нашло отражения в представленных подпрограммах.
Подпрограммы завершались недифференцированными в половозрастном аспекте индикаторами эффективности, фиксирующими некоторые формы поведения в отношении здоровья и рискованного поведения. В то же время такие показатели здоровья, как гигиена полости рта, физическая активность, сексуальное поведение и др., не нашли отражения в качестве индикаторов [9]. Не использовались разработчиками программ и показатели здоровья детского населения, заложенные в электронный комплекс «Здоровье-экспресс» ЦЗ.
Универсальные индикаторы эффективности представлены в Государственной программе развития здравоохранения РФ до 2020 г.*, которые целесообразно дополнить индикаторами, отражающими приоритетные направления профилактики в соответствии с особенностями здоровья и условий жизни детей на уровне субъекта Федерации.
Могут быть использованы и индикаторы ВОЗ [8], дифференцированные по факторам риска, результатам, действиям. Мониторирование здоровья детей в образовательных учреждениях можно осуществлять с помощью технологии скрининг-диагностики в виде АКДО - автоматизированного комплекса диспансерных обследований, который позволяет оценить состояние здоровья детей по ряду показателей: физического развития, физической подготовленности, острой заболеваемости по обращаемости и пропуску занятий по болезни, частоты отклонений артериального давления от возрастно-половых норм, комплексной оценке по группам здоровья [4].
Таким образом, стратегия профилактики - это то-
*Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. - Распоряжение Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 г.
же вызов XXI века, ответом на который могут стать целевые региональные программы профилактики, открывающие перед педиатрическим сообществом страны отличные возможности, гениально замаскированные под неудачи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов A.A., Альбицкий в.Ю., Модестов A.A., Косова с.А. и др. Заболеваемость детского населения России. М.: Педиатръ; 2013.
2. Баранов А.А., Альбицкий в.Ю. Модестов А.А., Косова с.А. и др. Заболеваемость детского населения России (итоги комплексного медико-статистического исследования). Здравоохранение Российской Федерации. 2012; 5: 21-6.
3. Альбицкий в.Ю. Модестов А.А., Косова с.А. и др. Исчерпанная заболеваемость в зависимости от типов поселений. Российский педиатрический журнал. 2012; 6: 39-44.
4. Яковлева Т.в., Иванова А.А., Модестов А.А. Основные направления модернизации системы оздоровления детей и подростков. Российский педиатрический журнал. 2011; 3: 37-9.
5. Баранов А.А., Кучма в.Р. Руководство по применению автоматизированных технологий скрининг диагностики нарушений здоровья детей в образовательных учреждениях: методические рекомендации. М.; СПб.; 2010.
6. Друкер П.Ф. Задачи менеджмента в XXI веке: Пер. с англ. М.: Вильямс; 2004.
7. Котлер Ф. Основы маркетинга. М.: Прогресс; 1990.
8. Оценка медицинских технологий и формирование политики здравоохранения в странах Европы (современное состояние, проблемы и перспективы). Женева: ВОЗ; 2010.
9. социальные детерминанты здоровья и благополучия подростков. Женева: ВОЗ; 2012.
references
1. Baranov A.A., Al'bickij V.Ju., Modestov A.A., Kosova S.A. et al. The incidence of children of Russia. Moscow: Pediatr; 2013 (in Russian).
2. Baranov A.A., Al'bickij V.Ju. Modestov A.A., Kosova S.A. et al. The incidence of children of Russia (the outcome of complex medical and statistical research). Health of the Russian Federation. 2012; 5: 21-6 (in Russian).
3. Al'bickij V.Ju. Modestov A.A., Kosova S.A et al. Depleted incidence depending on the types of communities. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2012; 6: 39-44 (in Russian).
4. Yakovleva Т.К, IvanovaA.A., ModestovA.A., Main lines of modernization of the health-improving system for children and adolescents . Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2011; 3: 37-9 (in Russian).
5. Baranov A.A., Kuchma V.R. Guidance on the application of automated technologies screening diagnosis of the health of children in educational institutions (guidelines). Moscow; St. Petersburg; 2010: 77 (in Russian).
6. Druker P.F. Task management in the XXI century. Moscow: Williams; 2004 (in Russian).
7. Kotler F. Principles of Marketing. Moscow: Progress; 1990 (in Russian).
8. Health technology assessment and health policy in Europe (current status, problems and prospects). Geneva: WHO; 2010 (in Russian).
9. Social determinants of health and well-being teenagers. Geneva: WHO; 2012 (in Russian).
Поступила 20.03.13
сведения об авторах:
Модестов Арсений Арсеньевич, доктор мед. наук, проф. ФГБУ НЦЗД РАМН, e-mail: [email protected]; Бондарь Виктор Иванович, доктор мед. наук, ФГБУ НЦЗД РАМН; Неволин Юрий Сергеевич, зав. центром здоровья ДГБ г. Краснотурьинска, e-mail: urik84@ mail.ru; Федоткина Светлана Александровна, канд. мед. наук, доцент, Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский колледж, руководитель отделения дополнительных образовательных программ, e-mail: [email protected]
Уважаемые читатели!
Стоимость подписки на журнал снижена со второго полугодия 2013 г.
Цена номера по каталогу Роспечать для индивидуальных подписчиков составляет 385 руб., для предприятий и организаций 649 руб.
Индивидуальные подписчики могут подписаться на журнал и получать его непосредственно в ОАО «Издательство "Медицина"» без наценок за доставку (для жителей Москвы и Подмосковья). Тел. для справок: 8 (499) 264 52 97.
Подписные индексы на журнал
в каталоге «Роспечать»: в каталоге «пресса россии»:
Индекс 48229 Индекс 41449
для индивидуальных подписчиков для индивидуальных подписчиков
Индекс 48230 Индекс 41450
для предприятий и организаций для предприятий и организаций
Цена номера в каталоге «Пресса России» для индивидуальных подписчиков составляет 366 руб; для предприятий и организаций 617 руб.
электронная подписка на архивные номера журнала (начиная с выпусков 2012 г.) осуществляется через сайт Научной электронной библиотеки www.elibrary.ru. Там же можно подписаться на отдельные статьи из номеров текущего года.
