CC BY
68
нодарском крае в 1995-2004 г. г. и организация медицинской помощи населению в современных условиях. Вестник дерматологии и венерологии 2006; 6:1-3.
4. Соколова Т.В. Первый Российский Конгресс дерматовенерологов. Вестник дерматологии и венерологии 2004; 1:1-2.
5.Чумичев Е. А. Оптимизация деятельности дерматовенерологической службы Липецкого региона на основе ситуационного моделирования и прогнозирования заболеваемости населения инфекциями, передаваемыми половым путем Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2009:16.
УДК 616.65-089, 616.65-007 © Э.А. Зубков, М.Э. Ситдыкова, 2011
Э.А. Зубков, М.Э. Ситдыкова СОСТОЯНИЕ УРОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ОДНОМОМЕНТНОЙ И ДВУХЭТАПНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ С ГЛУХИМ ШВОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань
Проведен сравнительный анализ состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей у пациентов до и после операции аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря. Доказано, преимущество методики операции, так как раннее восстановление мочеиспускания по уретре способствует нормализации уродинамики и профилактике послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: уродинамика, аденомэктомия, осложнения.
E.A. Zubkov, M.E. Sitdykova CONDITION URODYNAMICS AFTER ONE-STAGE AND TWO-STAGE ADENOMECTOMY WITH DEAF SUTURE OF THE BLADDER
A comparative analysis of the urodynamics of the upper and lower urinary tract in patients before and after adenomectomy with a blind suture of the bladder. Proved the advantage of operation technique, since early recovery of urinary urethra contributes to the normalization of urodynamics and the prevention of postoperative complications.
Key words: urodynamics, adenomectomy, complications.
Преимущества радикальной надлобковой аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря, позволяющей восстановить физиологические принципы мочеиспускания в кротчайшие сроки после операции, весьма значительны. Поэтому стремление урологов к поиску «идеальной» аденомэктомии вполне оправдано, так как раннее восстановление мочеиспускания по уретре значительно снижает частоту послеоперационных воспалительных и обструктивных осложнений.
С целью изучения состояния уродина-мики верхних и нижних мочевых путей после аденомэктомии нами проанализированы результаты хирургического лечения 214 пациентов с диагнозом гиперплазия предстательной железы (аденома).
Материал и методы
Все 214 пациентов обследованы в до-операционном периоде по стандартному алгоритму: ПСА, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, УЗИ мочевого пузыря, остаточной мочи, определение параметров скорости мочеиспускания (мл/с), профиля уретрального давления, а также определение индекса симптомов и качества жизни (IPSS). Для оценки уродинамики верхних и нижних мочевых путей использовались экскреторная урография и
радиоизотопная рентгенография, а также уро-динамическое исследование.
По результатам комплексного обследования всем 214 пациентам был подтвержден диагноз аденомы предстательной железы во II стадии ее развития, что является показанием к хирургическому лечению. Операция производилась по методике одномоментной адено-мэктомии у 136 пациентов. У 78 больных использована двухэтапная чреспузырная адено-мэктомия, так как в связи с возникшей острой задержкой мочеиспускания первым этапом им была наложена эпицистостома в неотложном отделении. Основными критериями отбора пациентов на хирургическое лечение были: отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; обструктивная нефропатия, связанная с аденомой предстательной железы; острая задержка мочеиспускания; гематурия и рецидивирующая инфекция мочеполовой системы. Из объективных показателей обследования критериями отбора пациентов на аденомэкто-мию считали: Qmax<10 мл/с; 1Р88>19 баллов; QoL>4 балла, количество остаточной мочи (Уом) более 100 мл, объем предстательной железы более 40см3.
По результатам обследования нарушение уродинамики верхних мочевых путей (эктазия) было выявлено у 149 пациентов из 214 (табл. 1).
Таблица 1
Уродинамика верхних мочевых путей до операции
Методика операции Кол-во больных Эктазия
односторонняя двусторонняя
Одномоментная 13б 12 (8,82%) 75 (55,1%)
Двухэтапная 78 9 (11,5%) 53 (б7,9%)
ИТОГО 214 21 128
Как следует из таблицы, нарушения уродинамики до операции в виде эктазии чаще имели двусторонний характер, что было обусловлено частичным сдавливанием устьев мочеточников увеличенной в объеме предстательной железы.
Сроки восстановления функциональной деятельности верхних мочевых путей после надлобковой одномоментной и двухэтапной чреспузырной аденомэктомий с первичным и вторично отсроченным глухим швом мочевого пузыря представлены в табл. 2.
Таблица 2
Сроки восстановления уродинамики ВМП
Как видно из данных приведенных в табл. 2 ,у большинства из 214 пациентов восстановление уродинамики произошло в течение двух недель с момента операции (7б,2%), причем у больных, оперированных одномоментно, этот процент составил 80,1, а после двухэтапной аденомэктомии с вторично отсроченным глухим восьмиобразным швом в эти же сроки нормализовалась сократительная деятельность верхних мочевых путей у б9,2% пациентов независимо от типа строения чашечно-лоханочной системы. По данным рент-геноуротелескопии, выполненной 23 больным, эвакуация контрастированной мочи происходила по цистоидному типу, так же как и у здоровых людей. У всех больных гемостаз ложа аденомы предстательной железы был выполнен съемными гемостатическими лигатурами, наложенными на шейку мочевого пузыря, что обеспечивало профилактику развития послеоперационных обструктивных осложнений.
При послеоперационной обструкции в области пузырно-уретрального сегмента нормализация уродинамики верхних мочевых путей затягивалась до устранения обструкции. Это осложнение после аденомэктомии развивалось в течение 1,5 - 2 месяцев с момента операции при гемостазе ложа аденомы путем ушивания ее поперечными или продольными несъемными швами. У этой группы пациентов уродинамические нарушения со стороны
верхних мочевыводящих путей более выражены и прогрессируют за счет нарушения принципов мочеиспускания. В связи с этим нормализация уродинамики верхних мочевых путей у них происходила в основном в более длительные сроки.
Из 214 обследованных больных уроди-намика верхних мочевых путей оказалась восстановленной в сроки до 2 недель, у 163 (76,2%) - после одномоментной надлобковой чреспузырной аденомэктомии с первичным глухим швом мочевого пузыря, способствующей раннему восстановлению мочеиспускания по уретре и нормализации уродинами-ческих показателей нижних мочевых путей. Длительное (от 4 до 12 недель) нарушение сократительной способности верхних мочевых путей после аденомэктомии наблюдалось, главным образом, в случаях инфравези-кальной послеоперационной обструкции и при длительном надлобковом дренировании мочевого пузыря, требующих в последующем применения эндоуретральных оперативных вмешательств (ТУР, электророторезекция и вапоризация).
Причинами хронической микционной недостаточности (ХМН) являются повреждения хирургической капсулы аденомы, поперечное сшивание шейки мочевого пузыря с целью гемостаза, длительное надлобковое дренирование, аденомит (воспаление ложа аденомы), стриктура простатического отдела уретры, что согласуется с данными литературы. Однако эти осложнения мы относим к категории ятрогенных, так как их можно предупредить за счет совершенствования методики аденомэктомии и гемостаза ложа аденомы предстательной железы.
Чреспузырная надлобковая аденомэк-томия с глухим швом мочевого пузыря и гемостазом ложа аденомы съемными гемоста-тическими лигатурами в кратчайшие сроки восстанавливает мочеиспускание по уретре и нормализует уродинамические показатели нижних мочевых путей (табл. 3).
Таблица 3
Показатели уродинамики нижних мочевых путей
после аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря
Показатели уродинамики Количе- ство больных До операции После операции Р
Объем мочеиспускания, мл 214 1б0,4±8,8 240,0±3,7 <0,05
Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с 214 10,2±1,2 24,0±1,3 <0,001
Средняя скорость мочеиспускания, мл/с 214 4,5±3,0 15,48±2,7 <0,001
Время мочеиспускания, с 214 35,б±3,1 15,5±1,3 <0,001
Методика операций Кол-во боль- ных Сроки восстановления уродинами-ки верхних мочевых путей
до 2-х недель до 4-х недель 12 недель
Одномоментная 13б 109 (80,1%) 21 (15,б%) б (4,4%)
Двухэтапная 78 54 (б9,3%) 22 (28,2%) 2 (2,б%)
ИТОГО 214 1б3 (7б,2%) 43 (20,1%) 8 (3,7%)
Данные, приведенные в табл. 3, свидетельствуют о том, что надлобковая чреспу-зырная аденомэктомия с глухим швом мочевого пузыря, обеспечивающая раннее восстановление мочеиспускания по уретре, позволяет практически нормализовать уродинамиче-ские показатели в течение двух недель. К этому сроку у больных увеличивается объем мочеиспускания, возрастает максимальный и средний показатель объемной скорости мочеиспускания, сокращается время мочеиспускания, урофлоуметрический индекс в среднем достигает 15,48±2,7 мл/с.
Результаты исследования профиля уретрального давления после открытой надлобковой чреспузырной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря представлены в табл. 4.
Таблица 4
Профиль уретрального давления__________________
Наименование показателей До операции (п=38) После операции (п=31) Р
Максимальное внутриурет-ральное давление, см вод. ст. 110,2±6,6 49,2±1,7 <0,001
Давление уретрального закрытия, см.вод. ст. 65,1±3,2 23,6±1,4 <0,001
Максимальное давление в простотическом отделе уретры, см вод. ст. 3,6±2,8 15,1±1,8 <0,001
Функциональная длина уретры, см 6,5±0,6 4,2±0,4 <0,05
Данные исследования профиля уретрального давления статистически достоверно (Р<0,001) свидетельствуют о снижении максимального внутриуретрального давления с 110,7±6,6 до 49,2±1,7 см вод.ст.; давления уретрального закрытия до 23,6 ±1,4 см вод. ст. по сравнению с дооперационными показателями (65,1±3,2 см вод.ст.). Достоверно уменьшилась функциональная длина простатического отдела уретры (Р<0,05), что так же подтверждает высокую эффективность трансвезикальной аденомэктомии с глухим швом мочевого пузыря и не приводит к недержанию мочи.
При хромоцистоскопии, выполненной у 37 пациентов в срок 8-14 дней после операции, установлена нормальная окраска слизистой мочевого пузыря, умеренная гиперемия наблюдалась лишь в области ее шейки и ложа аденомы предстательной железы. Индигокар-мин, введенный внутривенно в количестве 5 мл, либо внутримышечно в количестве 8 мл, выделялся из мочеточниковых устьев на 4-5 мин или на 10-11 мин интенсивной струей соответственно, что свидетельствовало о нормальном тонусе верхних мочевых путей. Эти данные подтверждаются экскреторными уро-граммами.
Таким образом, раннее восстановление мочеиспускания по уретре и отсасывающей функции мочевого пузыря обеспечивает нормализацию сократительной деятельности верхних мочевых путей через две недели с момента операции, а восстановление уроди-намики мочевых путей патогенетически обосновывает профилактику прогрессирования хронического пиелонефрита у больных после аденомэктомии.
Проведенные клинические исследования позволяют заключить, что состояние верхних мочевых путей находится в прямой зависимости от степени нарушения уродина-мики нижних мочевых путей. Результаты наших исследований согласуются с данными Ю.А. Пытеля с соавт., 1973; В.В. Борисова, 2001. Нормализация уродинамики нижних мочевых путей сопровождается восстановлением сократительной деятельности мочеточников и функции почек.
Восстановление самостоятельного мочеиспускания на 2-4-е сутки после аденомэк-томии является надежным способом профилактики воспалительных осложнений со стороны мочеполовых органов и медикосоциальной реабилитации.
Сведения об авторах статьи:
Эдуард Алексеевич Зубков, аспирант, кафедры урологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», адрес: 420012, г. Казань ул. Бутлерова 49, е-таіі j-key@mail.ru
Ситдыкова Марина Эдуардовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава», адрес: 420012, г. Казань ул. Бутлерова 49, е-таіі sitdikovaM@telebit.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. В.В. Борисов. Диагностика и течения недержания мочи после аденомэетомии //Материалы Пленума РОУ. - 2001. - С. 244-245.
2. Ю. А. Пытель, Э. Г. Асламазов, И.И. Гогичаев. О методике гемостаза при чреспузырной аденомэктомии // Урология и нефрология. - 1973. - №4. С. 31-33.
