CC BY
116
Состояние углеводного обмена при синдроме поликистозных яичников
Д.м.н. Е.Л. СОБОЛЕВА
Carbohydrate metabolism in the patients presenting with polycystic ovary syndrome
E.L. SOBOLEVA
ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
Проведена оценка клинической картины, состояния углеводного обмена и уровня андрогенов и инсулина в крови у 117 больных с синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Нарушение толерантности к глюкозе выявлено у 42 (36%) больных, из них у 1 (0,9%) был диагностирован сахарный диабет 2-го типа. Не установлено разницы в числе больных с нормальной или избыточной массой тела, имеющих нормальную или нарушенную пробу на толерантность к глюкозе (ПТГ). Частота встречаемости гиперинсулинемии не различалась между больными с нормальной или нарушенной ПТГ. При этом изменение индексов инсулинорезистентности и более выраженная гиперинсулинемия чаще наблюдались у больных с ИМТ>25 кг/м2. Выявлена прямая корреляция между ИМТ и уровнем андрогенов в крови, а также степенью выраженности гирсутизма. Полученные данные указывают на необходимость оценки состояния углеводного обмена у всех больных с СПЯ для своевременного назначения патогенетической терапии.
Ключевые слова: синдром поликистозных яичников, индекс массы тела, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, андрогены, гирсутизм.
This study with the participation of 117 patients was designed to characterize the clinical picture of polycystic ovary syndrome (POS), the state of carbohydrate metabolism, blood androgen and insulin levels. Impaired glucose tolerance was documented in 42 (36%) of the patients. Type 2 diabetes mellitus was diagnosed in one of them (0.9%). The occurrence of the normal and excessive body weight was unrelated to normal and impaired glucose tolerance. The same is true of the frequency of hyperin-sulinemia even though abnormal insulin resistance indices and marked hyperinsulinemia were most frequently recorded in the patients having body mass index (BMI) in excess of 25. BMI was shown to directly correlate with the blood androgen level and the severity of manifestations of hirsutism. The study has demonstrated the necessity of estimating the state of carbohydrate metabolism in all the patients presenting with polycystic ovary syndrome for the timely prescription of pathogenetic therapy.
Key words: polycystic ovary syndrome, body mass index, hyperinsulinemia, impaired glucose tolerance, androgens, hirsut-ism.
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является наиболее частым состоянием, при котором наблюдается сочетание гиперандрогенемии и инсулинорезистентности. Нарушение толерантности к глюкозе обнаруживается у 30—40% больных с СПЯ, а сахарный диабет 2-го типа (СД2) — у 7,5% больных [1, 2]. Исследования A. Dunaif и соавт. [3—5] продемонстрировали, что больные с СПЯ имеют большую инсулинорезистентность, чем аналогичные им по массо-ростовым характеристикам и соотношению содержания жировой ткани в организме женщины без СПЯ. Международное общество по гипер-андрогении и с СПЯ рекомендует всем больным с СПЯ проводить пробу на толерантность к глюкозе (ПТГ) [6]. При отсутствии явных нарушений углеводного обмена рекомендуется оценивать инсули-норезистентность, что затруднительно из-за нечетких диагностических критериев этого состояния. В последние годы одной из наиболее используемых оценок инсулинорезистентности является гомео-статическая модель определения (HOMA).
D. Mаtthews и соавт. [7] обнаружили высокую корреляцию результатов клэмп-метода с индексом HOMA (/=0,83 для здоровых лиц и r=0,92 для больных 0Д2). По мнению J. Caro [8], достаточно надежным критерием инсулинорезистентности является отношение концентрации глюкозы крови натощак (ммоль/л) к уровню инсулина натощак (в мкЕд/л) ниже 0,33. Этот индекс также применяется в клинической практике. Между индексами HOMA и Caro выявлена обратная корреляция высокой степени, что указывает на возможность использования обеих формул.
Цель исследования — уточнение взаимосвязи между массой тела, гиперинсулинемией и нарушением углеводного обмена и их роли в появлении клинических симптомов СПЯ.
Материал и методы
В исследуемую группу вошли 117 больных с СПЯ. Критерии включения соответствовали Рот-
© Е.Л. Соболева, 2012
e-mail: doclena@inbox.ru
тердамскому консенсусу 2003 г. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин (средний возраст 23,9±0,4 года) репродуктивного возраста с регулярным овуляторным менструальным циклом без симптомов андрогензависимой дермопатии. Средний возраст наступления менархе 13,3±0,1 года и не отличался от такового у женщин контрольной группы (13,0±0,1 года; _р>0,1). Жалобы на нарушение менструального цикла (НМЦ) предъявляли 116 (99,1%) больных, опсоменорея имела место у 91 (78,5%), вторичная аменорея — у 17 (14,7%), меноррагии — у
6 (5,1%). Жалобы на первичную аменорею предъявляли 2 (1,7%) женщины. У 1 больной сохранялся регулярный менструальный цикл. Средний возраст нарушения менструального цикла составил 14,5±0,2 года. Корреляции между возрастом больных и возрастом нарушения менструального цикла выявлено не было (/=0,14; ^=0,051), что может указывать на поражение яичников до пубертатного периода. Гирсу-тизм был диагностирован у 60 (51,3%) женщин. Среднее гирсутное число составило 17,8±0,6 балла.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее оценку выраженности гирсутизма по шкале Ферримана—Галлвея, расчет индекса массы тела (ИМТ). Содержание в крови ФСГ, ЛГ, тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), с расчетом индекса свободного андрогена (ИСА), андростендиона, деги-дроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С), дигидро-тестостерона, пролактина определяли в фолликулярную фазу менструального цикла иммунофер-ментным методом с использованием реагентов фирмы «Алкор-Био». Уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) в крови определяли иммуноферментным методом с использованием реагентов фирмы DRG (Германия). Всем больным проводили пробу на толерантность к глюкозе (ПТГ) с определением уровня инсулина в крови натощак и после нагрузки глюкозой, после чего рассчитывали индексы инсулино-резистентности (Caro, HOMA). УЗИ органов малого таза проводили на 5—8-й день менструального цикла на аппарате Medison SA-8000 EX с использованием вагинального датчика с переменной частотой 4—9 МГц и абдоминального датчика с частотой 3—
7 МГц.
Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли í-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Манна—Уитни, а при сравнении частотных величин критерий х2 Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, r-критерия Спирмена и х2-критерия Пирсона. Крити-
ческий уровень значимости различий составлял 0,05.
Результаты и обсуждение
У 3 (2,6%) больных имел место дефицит массы тела, у 52 (44,4%) масса тела была нормальной. Избыток массы тела был обнаружен у 33 (28,2%) больных, ожирение встречалось у 29 (24,8%), из них ожирение I степени — у 22 (18,8%), ожирение II степени — у 6 (5,1%) и ожирение III степени — у 1 (0,9%). Таким образом, избыточная масса тела была у 53% больных с СПЯ. Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) выявлено у 42 (36%) больных, из них у 1 (0,9%) был диагностирован СД2. У 75 (64%) больных ПТГ оставалась в пределах нормы. У 36 больных НТГ было выявлено в возрасте менее 30 лет и у 6 — в 30—34 года; это свидетельствует о нарушении углеводного обмена у больных с СПЯ в молодом возрасте. При сравнении больных с нормальной или нарушенной ПТГ не было выявлено различий по возрасту, гинекологическому анамнезу, наличию симптомов андрогензависимой дермопатии, возрасту их появления и степени выраженности, а также по массо-ростовым показателям (табл. 1). Значимые различия были выявлены только по уровню инсулина в крови до и после нагрузки глюкозой и по значениям индексов инсулинорезистентности (табл. 2). У больных с нормальной ПТГ уровни инсулина в крови и значения индексов инсулинорезистентно-сти были значительно ниже, чем у больных с НТГ. Однако по сравнению с контрольной группой наблюдались значимые различия по всем вышеперечисленным показателям. Гормональные исследования продемонстрировали отсутствие различий между больными с нормальной ПТГ и НТГ по уровню гонадотропных гормонов и андрогенов в крови. При этом у больных обеих групп уровни гонадотропи-нов, тестостерона, дигидротестостерона в крови и ИСА были значительно выше, чем аналогичные показатели в контрольной группе. В то же время уровни адреналовых андрогенов у больных с нормальной ПТГ и с НТГ соответствовали таковым у здоровых женщин. Не было выявлено взаимосвязи между содержанием Л Г в крови и уровнем как базального, так и стимулированного глюкозой инсулина у больных с нормальной ПТГ или НТГ. Нормальный индекс Саго был у 35 из 44 больных с нормальной ПТГ, а нормальный индекс НОМА — у 28 из 44 женщин. Выявлены значимые различия между больными с нормальной ПТГ и НТГ по частоте встречаемости нормальных и измененных индексов инсулинорезистентности (х2=8,98; р=0,003 и /-=2,61; р=0,034). В группе с НТГ число больных с одновременным изменением двух индексов превышало таковое в группе с нормальной ПТГ (р=0,04). У 19 из 44 больных с нормальной ПТГ была гиперинсулинемия натощак.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных с СПЯ с нормальной и нарушенной ПТГ (М±т)
Признак Нормальная ПТГ (n) НТГ (n) Р
Возраст, годы 24,6+0,6 (75) 24,2+0,7 (42) >0,1
Возраст менархе, годы 13,4+0,2 (73) 13,0+0,2 (41) >0,1
Возраст НМЦ, годы 14,4+0,3 (73) 14,8+0,6 (41) >0,1
Возраст появления гирсутизма, годы 14,9+0,5 (37) 15,4+0,6 (26) >0,1
Гирсутное число 17,8+1,1 (37) 17,8+1,2 (23) >0,1
Возраст появления вульгарных угрей, годы 14,1+0,4 (37) 13,0+0,8 (17) >0,1
ИМТ, кг/м2 25,0+0,6 (75) 26,3+0,8 (42) >0,1
Бесплодие I, годы 2,7+1,0 (16) 3,3+0,6 (8) >0,1
Бесплодие II, годы 3,0+0,7 (5) 1,5+0,3 (4) >0,1
Таблица 2. Содержание ФСГ, ЛГ и андрогенов в крови больных с СПЯ с нормальной и нарушенной ПТГ (М±т)
Показатель Нормальная ПТГ (1) (n) НТГ (2) (n) Контроль (n) Р,—2
ФСГ, МЕ/л 5,4+0,3* (68) 5,7+0,2** (39) 6,8+0,3 (15) >0,1
ЛГ, МЕ/л 9,6+0,8*** (68) 9,1+0,7*** (39) 3,8+0,4 (15) >0,1
ЛГ/ФСГ 1,9+0,2** (68) 1,7+0,1*** (39) 0,56+0,06 (15) >0,1
Тестостерон, нмоль/л 3,2+0,2*** (50) 3,3+0,3*** (21) 1,4+0,1 (30) >0,1
ГСПС, нмоль/л 41,9+3,1*** (38) 41,2+8,6** (21) 68,8+3,9 (30) >0,1
ИСА, % 7,3+0,4*** (38) 13,2+2,8*** (21) 2,3+0,3 (30) >0,1
Свободный тестостерон, нмоль/л 17,7+3,7** (33) 31,1 + 11,8* (19) 4,0+0,6 (23) >0,1
ДГЭА-С, мкмоль/л 7,3+0,4 (55) 8,2+0,7 (28) 7,0+0,8 (30) >0,1
Андростендион, нмоль/л 11,8+0,9*** (46) 12,5+1,0*** (26) 4,4+0,4 (23) >0,1
Дигидротестостерон, нмоль/л 1,8+0,2*** (37) 2,1+0,4*** (16) 0,77+0,05 (21) >0,1
17-ОНП, нмоль/л 4,2+0,3 (55) 4,7+0,4 (28) 3,4+0,3 (13) >0,1
Инсулин-0, МЕ/л 11,4+0,7* (44) 16,7+1,8*** (24) 8,2+1,1 (19) =0,02
Инсулин-1, МЕ/л 38,8+4,2* (39) 82,6+11,3*** (22) 25,3+3,6 (19) <0,001
Индекс Caro 0,48+0,03*** (44) 0,37+0,04*** (24) 0,8+0,1 (19) =0,013
Индекс HOMA 2,5+0,2** (44) 3,7+0,4*** (24) 1,6+0,2 (19) =0,015
Примечание. Инсулин-0 — базальный уровень инсулина в крови; инсулин-1 — уровень инсулина в крови после окончания ПТГ. * — отличие от контрольной группы (р<0,05); ** — отличие от контрольной группы (р<0,01); *** — отличие от контрольной группы (р<0,001) по критерию ¿-Стьюдента; р1—2 — по критерию Манна—Уитни.
При этом различия в частоте встречаемости базаль-ного нормального уровня инсулина в крови (25 и 9 женщин соответственно) и гиперинсулинемии (19 и 15 женщин соответственно, х2=1,61; р>0,1) между группами с нормальной и нарушенной ПТГ отсутствовали. Полученные данные указывают на необходимость определения уровня инсулина натощак у всех больных, так как этот уровень является более ранним предиктором нарушения углеводного обмена при СПЯ. В то же время были выявлены значимые различия между группами по содержанию в крови инсулина после нагрузки глюкозой: в группе больных с НТГ число женщин с чрезмерным увеличением секреции инсулина было значительно больше, чем при нормальной ПТГ (х2=5,21; р=0,022; ТМФ: р=0,016). В обеих группах была выявлена положительная корреляция между ИМТ и уровнем инсулина в крови натощак (/=0,51; р=0,001 в группе с нормальной ПТГ и /=0,43; p=0,034 в группе с НТГ), что указывает на роль гиперинсулинемии в развитии ожирения. Кроме того, выявлена отрицательная корреляция между ИМТ и индексом Caro (/=—0,51; р=0,001 и /=—0,58; p=0,03 соответствен-
но) и положительная — с индексом НОМА (/=0,48; р=0,002 и /=0,41; р=0,047 соответственно).
В группе больных с НТГ высокая положительная корреляция (/=0,72; р=0,009) обнаружена между гирсутным числом и уровнем инсулина в крови натощак, а также между гирсутным числом и уровнем инсулина в крови после нагрузки глюкозой (/=0,67; р=0,025), что указывает на роль гиперинсулинемии в развитии симптомов гиперандрогении. Также имела место положительная корреляция между ИСА и уровнем инсулина в крови натощак (/=0,57; р=0,04), что подтверждает прямое влияние инсулина на продукцию андрогенов яичниками. У 24 (38,7%) из 62 больных с избыточной массой тела было выявлено НТГ. В группе НТГ число больных с нормальной — 18 (32,7%) из 55 — и избыточной массой тела — 24 (38,7%) из 62; х2=0,23; р>0,10 — было практически одинаковым. Не установлено различий в числе больных с разной массой тела, имеющих нормальную ПТГ или НТГ. Полученные данные указывают на отсутствие взаимосвязи между избытком массы тела и развитием нарушения углеводного обмена при СПЯ.
Все больные с СПЯ были разделены на пять групп в зависимости от ИМТ. В 1-ю группу вошли 8 больных с дефицитом массы тела (ИМТ<18,5 кг/ м2), во 2-ю — 115 больных с нормальной массой тела (18,5<ИМТ<25 кг/м2). 3-ю группу составили 37 больных с избытком массы тела (25<ИМТ<30 кг/м2), 4-ю — 26 женщин с ожирением I степени (30<ИМТ<35 кг/м2) и 5-ю — 7 больных с ожирением II—III степени (ИМТ>35 кг/м2). Не было выявлено различий между группами по частоте встречаемости и проявлениям нарушения менструального цикла, а также по числу беременностей и их исходам. Обнаружено значимое различие по частоте встречаемости гирсутизма в зависимости от ИМТ (х2=10,76; р=0,03). При увеличении массы тела увеличивалось число больных с гирсутизмом. Кроме того, с увеличением массы тела увеличивалось и гирсутное число. При этом с увеличением степени ожирения ИСА возрастал в 1,5 раза. Также была выявлена прямая зависимость между возрастом и ИМТ (х2=20,59; р=0,009); дефицит массы тела чаще встречался у больных до 20 лет, избыточная масса тела — у больных от 20 до 30 лет, а ожирение — у больных старше 30 лет. Кроме того, у больных с дефицитом или нормальной массой тела ин-сулинорезистентность встречалась значительно реже, чем у больных с избытком массы тела и ожирением (индекс Caro: х2=17,79; р=0,002, индекс HOMA: х2=10,54; р=0,032).
Таким образом, у 39,4% больных с СПЯ имеется избыток массы тела, причем чаще в виде избыточной массы тела (21%) или ожирения I степени (13%). Отклонения от нормальной массы тела в виде выраженного ожирения или дефицита массы тела встречались редко (5,7 и 5,2% соответственно). По данным разных авторов [9—11], частота встречаемости избытка массы тела у больных с СПЯ колеблется от 30 до 75% и зависит от исследуемой популяции (выше всего в США и Греции). В нашем исследовании распространенность избыточной массы тела и ожирения составила 21 и 18% соответственно. Полученные результаты согласуются с данными И.И. Дедова и соавт. [12], которые показали, что частота избыточной массы тела и ожирения при СПЯ составляет 30 и 10% соответственно и не отличается от популяционной (среди женщин репродуктивного возраста). В нашем исследовании увеличение массы тела у больных с СПЯ чаще всего происходило через несколько лет после нарушения менструального цикла (в среднем в возрасте 20—21 год). По-видимому, ожирение не играет определяющей роли в развитии СПЯ, являясь лишь его проявлением.
При оценке состояния углеводного обмена обнаружена высокая частота НТГ (у 36% больных), что соответствует данным других авторов [2]. Частота выявления НТГ при СПЯ была существенно выше, чем в здоровой популяции женщин репродуктивно-
го возраста (7,8%). При этом НТГ у большинства (85,7%) больных выявлялась в возрасте до 30 лет. Полученные результаты согласуются с данными R. Legro и соавт. [2] о том, что у больных с СПЯ повышен риск НТГ и СД2 в молодом возрасте по сравнению с популяционными данными. Обращает на себя внимание одинаковая частота НТГ у больных с нормальной и избыточной массой тела (32,7 и 38,7% соответственно; _р>0,1), тогда как другими авторами [2, 13—15] приводятся данные о преобладании НТГ у больных с избытком массы тела. Полученные данные указывают на необходимость проведения ПТГ всем больным с подозрением на СПЯ, независимо от возраста и ИМТ, что соответствует рекомендациям Международного общества по гиперандроге-нии и СПЯ [6]. Даже при нормальной ПТГ уровень инсулина в крови при СПЯ был значимо выше, чем в контрольной группе. Гиперинсулинемия натощак встречалась у 43% больных с нормальной ПТГ и у 62,5% — с НТГ, тогда как повышенные уровни инсулина в ответ на прием глюкозы зарегистрированы у 50 и 83% больных соответственно. Оценка инсулинорезистентности (по индексам HOMA и Caro) показала, что у больных с дефицитом массы тела или нормальным ИМТ инсулинорезистент-ность и гиперинсулинемия встречаются значительно реже, чем у больных с избытком массы тела и ожирением, что было обнаружено также другими авторами [16]. Частота инсулинорезистентности составила 32%, что соответствует данным литературы (35—60%) [16]. Выявленная положительная корреляция между ИМТ и уровнем инсулина в крови натощак, между ИМТ и индексом Caro и отрицательная — между ИМТ и индексом HOMA указывает на роль инсулинорезистентности и гипе-ринсулинемии в развитии ожирения. Мы не выявили различий в уровне гонадотропинов и андроге-нов при СПЯ в зависимости от толерантности к глюкозе, однако имеются указания на то, что у больных без НТГ уровень ЛГ и андрогенов в крови выше, чем у больных с НТГ [17, 18]. Не было обнаружено корреляции между уровнем ЛГ и продукцией инсулина. При этом обнаруженная в группе больных с НТГ высокая положительная корреляция между гирсутным числом, ИСА и уровнем инсулина в крови как натощак, так и после приема глюкозы указывает на прямое влияние инсулина на синтез андрогенов яичниками и подтверждает роль инсулина в развитии гиперандрогенемии и симптомов андрогенизации при СПЯ.
Выводы
1. Нарушение толерантности к глюкозе встречается у 36% больных с СПЯ. При этом у 50% больных с нарушенной толерантностью к глюкозе отсутствует избыток массы тела.
2. Увеличение массы тела при СПЯ приводит к повышению индекса свободного андрогена и степени выраженности гирсутизма.
3. При СПЯ гиперинсулинемия чаще наблюдается у больных с избыточной массой тела.
4. Гиперинсулинемия приводит к гиперандроге-немии и гирсутизму, о чем свидетельствует положи-
тельная корреляция между уровнем инсулина в крови натощак и индексом свободного андрогена, а также между уровнем инсулина натощак и гирсут-ным числом у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ehrmann D.A., Barnes R.B., Rosenfield R.L., Cavaghan M.K., Imperial J. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabet Care 1999; 22: 141—146.
2. Legro R.S., Kunselman A.R., Dodson W.C., Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1: 165—169.
3. Dunaif A., Wu X., Lee A., Diamanti-Kandarakis E. Defects in insulin receptor signaling in vivo in the polycystic ovary syndrome (PCOS). Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: 392—399.
4. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocrinol Rev 1997; 18: 774—800.
5. Dunaif A., Segal K.R., Futterweit W., Dobrjansky A. Profound peripheral insulin resistance, independent of obesity, in polycystic ovary syndrome. Diabetes 1989; 38: 1165—1174.
6. Salley K.E.S., Wickham E.P., Cheang K.I., Essah P.A., Karjane N.W., Nestler J.E. Glucose intolerance in polycystic ovary syndrome — a position statement of the Androgen Excess Society. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 12: 4546—4556.
7. MatthewsD.R., Hosker J.P., Rudenski A.S., NaylorB.A., Treacher D.F., Turner R.C. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentration in man. Diabetologia 1985; 28: 7: 412—419.
8. Caro J.F. Clinical review 26 insulin resistance in obese and non-obese men. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 4: 691—695.
9. Безуглова Н.Г. Клинико-диагностическая характеристика и лечение девушек-подростков с синдромом поликистозных яичников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб 2005; 20.
10. Федоренко И.И. Сравнительная характеристика клинико-ла-бораторных и спектрометрических данных при различных формах синдрома поликистозных яичников: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2007; 22.
11. Ehrmann D.A. Polycystic ovary syndrome. New Engl J Med 2005; 352: 12: 1223—1236.
12. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Чеботникова Т.В., Ильин А.В., Давыдова Г.Н., Колесникова Г.С., Иванникова Е.В. Распространенность и клиническая картина синдрома полики-стозных яичников в популяции Москвы. Пробл эндокринол 2010; 56: 4: 3—8.
13. Геворкян М.А. Эндокринно-метаболические и молекулярно-биологические факторы в восстановлении репродуктивного здоровья у женщин с синдромом поликистозных яичников: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2001.
14. Чеботникова Т.В., Мельниченко Г.А. Перименопауза при СПКЯ. Пробл репрод 2007; 3: 50—56.
15. Shi Y.H., Zhao D.N., Zhao J.L., You L., Liu H, Sun M, Chen Z.J. Characteristics of glucose metabolism in non-obese and obese women with polycystic ovarian syndrome. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2010; 45: 8: 575—577.
16. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Студеная Л.Б. Синдром поли-кистозных яичников. Акуш и гин 2007; 5: 62—67.
17. Кирмасова А.В., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р. Клинико-лабо-раторные фенотипы у пациенток молодого возраста с синдромом поликистозных яичников. Рос вестн акуш гинекол 2010; 2: 52—55.
18. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овари-альной гиперандрогении неопухолевого генеза. Пробл репрод 1999; 3: 6—16.
