CC BY
5наука/ работы аспирантов и студентов состояние центральной гемодинамики у больных артериальной гипертонией с изолированными повреждениями крупных сегментов нижних конечностей в периоперационном периоде
Condition of the system haemodynamics at hypertensive patients with isolated damages of large segments of the lower extremities in the perioperative period
A.М. Кондратьева, A.M. Kondratyeva
B.В. Иванко, V.V. Ivanko
Медицинский Институт ГОУВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, директор Медицинского Института Коваленко Л.В., профессор, д.м.н.;
БУХМАО-Югры «Окружная клиническая больница «Травматологический центр», г. Сургут, главный врач Тарасенко С.Ф., к.м.н.
Проведена оценка системной гемодинамики у больных артериальной гипертонией (АГ) с изолированными травмами крупных сегментов нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде. Установлено, у пациентов с травмами и АГ отмечается снижение насосной функции сердца при увеличении емкости резистивных сосудов, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей сосудистого русла и расстройствах регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы.
Ключевые слова: системная гемодинамика, травма, артериальная гипертония
The estimation of system haemodynamics at hypertensive patients with isolated damages of large segments of the lower extremities in the early postoperative period was cured out. It is established, that at patients with traumas and AH is noticed decrease in pump function of heart and increase in capacity of resistive vessels that testifies decreasing of compensative possibilities of vascular channel and frustration of adjusting mechanisms of cardiovascular system.
Keywords: system haemodynamics, trauma, arterial hypertension
Артериальная гипертензии (АГ) составляет одну из ведущих проблем современной медицины, определяя ее высокое место в структуре общей смертности. Среди пациентов подвергающихся оперативным методам лечения
общее число больных с АГ варьирует в широких пределах, достигая уровня 35 - 50%, [1, 2], в том числе и среди больных травматологического профиля.
Ключевое значение при травмах различной этиологии
занимают изменения в работе сердца и сосудов [3]. Сердечно-сосудистая система (ССС) сама по себе является одной из самых подверженных влиянию операционного стресса функциональных систем организма, а при артериальной гипертензии, когда исходное состояние сердечнососудистой системы уже нарушено, риск гемодинами-ческих осложнений повышается. Пациенты с АГ и наличием поражения органов-мишеней имеют более высокий риск развития ишемических осложнений. Для этой группы больных характерна большая лабильность АД во время операции, чаще наблюдаются аритмии, интраопера-ционные инфаркты миокарда, почечная недостаточность, недостаточность кровообращения и послеоперационные гипертензивные реакции. В связи с этим, указанный контингент пациентов формирует категорию больных повышенного операционноанестезиологического риска [4, 5, 6, 7, 8].
цель
Изучить состояние центральной гемодинамики у больных АГ с изолированными повреждениями крупных сегментов нижних конечностей (КСНК) с целью оптимизации ведения их в периопе-рационном периоде.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
Обследованы 94 пациента мужского и женского пола (65 мужчин, 29 женщин) с изолированными повреждениями крупных сегментов нижних конечностей (бедро, голень), поступивших на оперативное лечение в Окружную клиническую больницу «Травматологический центр» (г. Сургут) по экстренным показаниям, в возрасте от 34 до 59 лет (49,11 ± 6,05 года).
Все обследованные были поделены на две группы, сопоставимые по полу и возрасту. Основную группу составили 47 пациентов с травмами КСНК и сопутствующей АГ I-II стадии, группу контроля -47 человек с повреждениями КСНК без АГ.
Критерии включения в исследование: возраст 34-59 лет; ранее известная или впервые установленная АГ I-II стадии; изолированная травма крупных сегментов нижних конечностей (бедро, голень); наличие информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения из исследования: симптоматический характер АГ; наличие ассоциированных клинических состояний; критические состояния, множественная травма, синдром размоз-жения тканей, алкогольное и наркотическое опьянение, сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе, острые и хронические воспалительные заболевания, органические и функциональные поражения сердца.
Обследование проводили дважды: до операции и в раннем послеоперационном периоде (0-48 часов) после хирургического лечения (срочный остеосинтез).
Для объективной оценки адекватности анестезии непосредственно на интраопера-ционном этапе для динамического контроля за центральной гемодинамикой (ЦГД) использовали комплекс лабораторных и электрофизи-ологических методов: пуль-соксиметрия, кардиомони-торное наблюдение: реопле-тизмография, АД, показатели рСО2, FiO2, и др. конролиро-вали при помощи мониторно-го блока «Philips» (Германия), «Siemens» (Германия).
Измерение артериального давления (АД) проводили
НАУКА/ РАБОТЫ АСПИРАНТОВ И СТУДЕНТОВ
методом Н.С. Короткова с 3. Изолированная ги-
оценкой АД систолическо- пердинамия - СИ более 4,0
го (САД), АД диастолическо- (л/мин)/м2 при нормальном
го (ДАД), среднего динами- ОПСС (1200-2500 дин/с*см5).
ческого давления (СДД), ча- 4. Изолировання гипер-
стоты сердечных сокращений тензия - ОПСС свыше 2500
(ЧСС). дин/с*см5 на фоне нормаль-
Значение сердечного ин- ного СИ (2,5-4,0 (л/мин)/м2).
декса (СИ), ударного объема 5. Истинная гипокине-
(УО), минутного объема кро- зия - снижение СИ менее 2,5
ви (МОК), общего перифери- (л/мин)/м2 и ОПСС менее
ческого сосудистого сопро- 1200 дин/с*см5.
тивления (ОПСС) вычисляли 6. Изолированная гипо-
математическим методом. динамия - снижение СИ ме-
Для оценки ЦГД исполь- нее 2,5 (л/мин)/м2 при нор-
зовали рекомендации ВОЗ мальных показателях ОПСС
(1978), ВОЗ/МОАГ (1999), (1200-2500 дин/с*см5).
ДАГ 1 (2002) и результаты ис- 7. Изолированная гипо-
следований, выполненных Д. тензия - снижение ОПСС ме-
В. Садчиковым с соавт. (2001, нее 1200 дин/с*см5 на фоне
2003) с выделением следую- нормального СИ (2,5-4,0 (л/
щих ее типов: мин)/м2).
1. Эукинезия - СИ в ин- 8. Г и п о т е н з и в н о -
тервале 2,5-4,0 (л/мин)/м2 и гипердинамическая диссоци-
ОПСС в пределах 1200-2500 ация - сочетание сниженного
дин/с*см5. (менее 1200 дин/с*см5) ОПСС
2. Истинная гиперки- и СИ, превышающего 4,0 (л/
незия - СИ свыше 4,0 (л/ мин)/м2).
мин)/м2 и ОПСС свыше 2500 9. Г и п е р т е н з и в н о -
дин/с*см5. гиподинамическая
Таблица 1
Динамика показателей АД и ЧСС у больных с изолированными повреждениями крупных сегментов нижних конечностей с АГ и без АГ (M±SD)
Больные с АГ (п = 47) Больные без АГ (п = 47)
Показатель до операции после операции до операции после операции Р
1 2 3 4
САД, мм.рт.ст. 149,02±18,86 133,72±9,62 121,09±11,з8 121,51±7,21 Р 13 =0,000 Р 2 2 =0,000 Р 1"2 =0,000 Р 3-2 =0,785
ДАД, мм.рт.ст. 90,б0±12,45 82,68±7,51 75,34±7,97 75,74±8,23 Р 13 =0,000 Р =0,000 т, 2-2 ’ Р 12 =0,000 Р 3-_2 =0,786
ПАД, мм.рт.ст. 58,43±13,50 51,04±9,0б 45,74±9,72 45,77±7,88 Р 13 =0,000 Р 2-2 =0,005 Р 1_2 =0,621 Р 3-2 =0,991
СДД, мм.рт.ст. 115,13±13,96 104,12±7,19 94,55±8,2б 94,97±7,28 Р 13 =0,000 Р =0,000 т, 2-2 ’ Р 12 =0,000 Р 3-2 =0,722
ЧСС уд./мин. 98,98±14,70 7б,2б±10,21 102,45±14,78 76,30±9,99 Р 13 =0,252 Р 2-3 =0,986 Р 12 =0,000 Р 32 =0,000
Таблица 2
Типы кровообращения у больных с изолированными повреждениями крупных сегментов нижних конечностей с АГ и без АГ до и после оперативного лечения
Больные с АГ (п = 47) Больные без АГ (п = 47)
Тип кровообращения до операции, о/ % после операции, % до операции, % после операции, %
1 3 4 6
Нормокинетический 53,2 8,5 80,9 21,3
Гиперкинетический 2,1 ¥ 4,2 ¥
Гипокинетический 44,7 91,5 14,9 78,7
Таблица 3
Показатели гемодинамики у больных с изолированными повреждениями крупных сегментов нижних конечностей с АГ и без АГ, до и после оперативного лечения, (M±SD)
Больные с АГ (п = 47) Больные без АГ (п = 47)
Показатель до операции после операции до операции после операции Р
1 2 3 4
УО, мл 44,15±9,б5 45,21±8,55 49,44±9,29 49,21±8,23 Р 13 =0,007 Р 2-4 =0,017 р 1-2 =0,554 Р з_4 =0,890
МОК, л/мин 4,38±1,15 3,43±0,76 5,05±1,13 3,75±0,74 Р =0,004 Р 2_4 =0,049 Р 12 =0,000 Р з-4 =0,000
СИ, л/мин/м2 2,28±0,б2 1,8±0,48 2,б9±0,б5 1,99±0,39 Р =0,001 р 2-4 =0,035 Р 12 =0,000 Р з-4 =0,000
ОПСС, дин/с/см-5 2180,54±786,5б 2427,41±553 1515,70±425,71 2036,04±536,82 Р =0,000 Р =0,000 Р 14 =0,068 Р =0,000 3-4 ’
диссоциация - сочетание ОПСС, превышающего 2500 дин/с*см5 и СИ менее 2,5 (л/ мин)/м2.
Диагноз артериальной гипертензии устанавливали в соответствии с Российскими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008 г.).
Все пострадавшие с АГ на стационарном этапе лечения получали антигипертен-зивную терапию препаратами класса ингибиторов анги-отензинпревращающего фермента (иАПФ) - эналаприл
(КЯКА) 10 - 20 мг в сутки. В случае стойкой гипертензии применяли комбинированное лечение с подбором индивидуальных дозировок (в-блокаторы, антагонисты кальция). Прием гипотензивных препаратов сохраняли непосредственно перед операцией, включая их в премеди-кацию. В послеоперационном периоде гипотензивную терапию возобновляли под контролем АД, так как изменения гемодинамики у больных АГ могут носить разнонаправленный характер [2, 4].
Подготовка к операции и анестезиологическому
пособию осуществлялась по принятой в клинике методике: стандартная премедика-ция, включающая в себя применение бензодиазепинов на ночь (Tab. Phenazepami 0,1 mg.) и непосредственно за 30 мин. до операции - наркотических анальгетиков опи-оидного ряда (Sol. Promedoli 2% - 1 ml.)
Прием гипотензивных препаратов сохраняли непосредственно перед операцией, включая их в премедикацию. В послеоперационном периоде у пациентов с АГ, получавших иАПФ до операции, гипотензивную терапию возобновляли под контролем АД. У пациентов, принимавших комбинированное лечение, вопрос возобновления гипотензивной терапии решали индивидуально (так как изменения гемодинамики у них могут носить разнонаправленный характер).
Для адекватного купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде применяли препараты опиоидного ряда (Sol. Promedoli 2% - 1 ml.), использовали эпидуральную анал-гезию, комбинации различных методов. В более поздних сроках, назначали препараты нестероидного ряда (Sol. Ketoroli - 1 ml в/м). Выбор метода обезболивания зависил от индивидуальных особенностей пациента, состояния его ССС, характеристик основной травматической патологии.
Статистическую обработку полученных данных проводили методами описательной статистики в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения (M±SD). Для проверки нулевой гипотезы различий показателей использовали t-критерий Стъюдента для независимых и связанных выборок. При обработке результатов
исследования использовали пакет прикладных программ «Statistica 6.0», «Биостат» для 1ВМ РС АТ. Значимыми считали различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждения. На фоне проводимой гипотензивной терапии показатели АД перед операцией у больных основной группы для систолического АД (САД) составили 148,68 ± 3,18 мм.рт. ст., для диастолического АД (ДАД) - 89,79 ± 2,01 мм.рт.ст. (табл. 1).
В динамике наблюдения отмечалась тенденция к снижению АД после операции, но нормальных значений достигнуто не было. Значимое снижение АД (и систолического и диастолического) установлено в интра, - и послеоперационном периоде по сравнению с показателями АД до операции (табл. 1).
Изменения типов кровообращения у пострадавших с травмами в интра, - периопе-рационном периоде представлены в таблице 2.
При оценке показателей гемодинамики, установлено, что показатель УО в обеих группах до операции был ниже средних значений нормы, во время операции УО увеличивался в основной группе и оставался неизменным в послеоперационном периоде. В контрольной группе УО достоверно снижался интра-операционно, восстанавливаясь до исходного значения после операции. Межгрупповые различия были статистически значимыми до операции и в раннем послеоперационном периоде (табл. 3).
МОК до операции соответствовал значениям нормы у всех обследованных. Во время операции было установлено значимое снижение показателя МОК в обеих группах при р < 0,001. После операции у больных с АГ наблюдалось
дальнейшее снижение МОК, тогда как у пациентов без АГ значение этого показателя возрастало, но не достигало нормы.
Величина СИ при первичном исследовании была ниже средних значений, но входила в диапазон нормы. При исследовании во время операции было выявлено значимое снижение СИ в обеих группах. В раннем послеоперационном периоде СИ продолжал снижаться в группе больных с АГ, тогда как в группе без АГ отмечалось его увеличение, значимое при р < 0,05 (табл. 3).
ОПСС у больных с АГ изначально превышало показатели нормы, с тенденцией к некоторому снижению в послеоперационном периоде.
В группе больных без гипертонии величина ОПСС до операции входила в диапазон нормы. После операции отмечалось значимое увеличение ОПСС, с тенденцией к снижению, умеренно превышающее значения нормы. Различия были статистически значимыми (табл. з).
Известно, что при всех травмах конечностей, независимо от их тяжести, происходит утрата части объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие кровопотери. Возникновение дефицита ОЦК приводит к уменьшению системного АД, которое может быть стабилизировано путем увеличения МОК и/или ОПСС.
В результате проведенного исследования установлено, что у пациентов с травмами ОДА без АГ до операции преобладал нормокинетический тип кровообращения. Обеспечение нормальных показателей системного АД осуществлялось за счет развития компенсаторной тахикардии, вазоконстрикции и роста периферического сосудистого сопротивления.
Периоперационный период у этой группы больных характеризовался стабильной гемодинамикой по гипокинетическому типу и отсутствием перенапряжения насосной функции сердца.
В группе пациентов с травмами ОДА и АГ до операции отмечался гипо, - и эукинети-ческий типы гемодинамики. Системная гипертензия сопровождалась умеренной тахикардией, повышенным значением ОПСС. Во время операции преобладал гипокинетический тип кровообращения с тенденцией к тахикардии, гипертензии. Отмечался значимый прирост ОПСС. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось снижение насосной функции сердца при увеличении емкости резистивных сосудов.
При оперативных вмешательствах на фоне АГ состояние гемодинамики зависит от ее дооперационных изменений, применяемых методов анестезии, крово-потери, рефлекторных влияний, связанных с самой анестезией и оперативным вмешательством.
В послеоперационном периоде реализуется ряд патофизиологических механизмов операционного стресса. К ним относятся повышение тонуса системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники (что активирует выделение катехоламинов хромафин-ными клетками последних) и системная воспалительная реакция, возникающая в результате активации и высвобождения в системный кровоток большого количества внутриклеточных веществ с низкой молекулярной массой и разной химической природой. Это является пусковым механизмом повышения тонуса симпатической нервной системы и проявляется
ЛИТЕРАТУРА
1. Прощаев К.И. Использование гипотензивных препаратов при подготовке больных артериальной гипертензией к оперативнъш вмешательствам // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11, № 6. -С. 368-371.
2. Прощаев К.И. Острые гипертензивные реакции в послеоперационном периоде, их профилактика и коррекция // Белорусский медицинский журнал. - 2004. - № 1. - С. 34-37.
3. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»).
4. Шанина НА., Генерозо-ва В.Б. К проблеме послеоперационного ведения больных общехирургического профиля с сопутствующей артериальной // Материалъ восьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" / Москва, Главный клинический госпиталь МВД России. - Москва, 2005. - С. 32-38.
5. Самойленко В.В. Предоперационное обследование и подготовка к некардиологическим операциям пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями // Сердце. - 2008. -Т. 7, № 2. - С. 98 -107.
6. Shaf T. Perioperative management of hypertension // The Hospitalist. - 2006. - № 10 (Suppl.). - P. 28-31.
7. Howell S.J., Sear J.W., Foe E. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk // Br. J. Anaesth. -2004. - Vol. 92 (4). - P. 570 - 583.
8. Foex P., Phil D., Sear J.W. The surgical hypertensive patient. Continuing Education in Anaesthesia // Critical Care & Pain.- 2004. - Vol. 4 (5). - P. 139-143.
склонностью к гипертензив-ным реакциям [2, 5]. Степень выраженности этих изменений зависит, как от состояния ССС, так и от адекватности послеоперационного ведения пациента. Эффективная предоперационная коррекция АД и возобновление гипотензивной терапии после операции во многом способствует готовности организма адекватно перенести хирургическую агрессию.
Медикаментозная гипотензивная терапия занимает важное место в структуре мероприятий по подготовке больных с АГ к оперативному лечению. Патофизиологическими основами предоперационной гипотензивной терапии являются стабилизации течения АГ, приближение уровней АД к целевым значениям, перевод гемодинамики в нормокинетический тип, нормализация (уменьшение) массы миокарда левого желудочка. Важным является не столько достижение гипотензивного эффекта, сколько формирование стресс-протективных механизмов при операции.
ВЫВОДЫ
1. В группе больных с травмами ОДА без АГ пери-операционный период характеризуется стабильной
гемодинамикой по гипокинетическому типу и отсутствием перенапряжения насосной функции сердца.
2. У пациентов с травмами ОДА и исходной патологией сердечно-сосудистой системы (АГ) в периоперационном периоде преобладает гипокинетический характер кровообращения, с тенденцией к тахикардии и гипертензии.
3. У больных с АГ в раннем послеоперационном периоде отмечается снижение насосной функции сердца при увеличении емкости резистивных сосудов (как следствие нарушения соответствия УО и ОПСС кровотоку), что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей сосудистого русла и расстройствах регуляторных механизмов сердечнососудистой системы.
4. Указанная систематизация позволяет придерживаться рекомендуемых интервалов физиологических значений ОПСС и СИ, адекватно оценивать происходящие в организме макрогемодина-мические изменения и проводить эффективную дифференцированную терапию ге-модинамических нарушений не только на основе данных АД, но и используя механизмы его регуляции.
