Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛ1Н1ЧНА МЕДИЦИНА

© Воронцова Л.Л., Кривохацкая Ю.О., Диденко С.Н., Пуха И.П. УДК 616.155.2 - 005.1 - 08:616.12 - 005.4:616.132.2 - 089

СОСТОЯНИЕ ТР0МБ0ЦИТАРН0Г0 ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ А0РТ0К0Р0НАРН0Г0 ШУНТИРОВАНИЯ

Воронцова Л.Л.*, Кривохацкая Ю.О.*, Диденко С.Н.*, Пуха И.П.**

* ГЗ "Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины", г. Запорожье ** КУ "Запорожская областная клиническая больница", г. Запорожье

Одтею з актуальних проблем кардiохiрургi'i е попередження коронарного рестенозу, обумовленого, передуем, штаммы в тромбоцитарнш ланцi гемостазу. Виявлення особливостей внутрiшньосудынно'i активацп тромбо-цитiв е необхiдною складовою монторынгу стану системы згортання кровi у даноi категори хворых. Мета до-aniджень - вивчення тромбоцитарношанки гемостазу у хворих на 1ХС перед i пiсля аорто-коронарного шунту-вання.До^дження проведенi на 20 донорах i 20 хворих 1ХС до операци, через 2 години пся операцп, а також через 1, 3 i 5 дiб тсля аортокоронарного шунтування. Плазму, багату тромбоцитами використовували для до-^iдження 1'х функцiональноi актывностi, безтромбоцитарну плазму - для калiбрування шкали оптично'1' щть-ностi агрегометра АР 2110, за допомогою якого проводилися до^дження. Було до^джено кшьюсть тром-боцытiв, час агрегацп, а також ступiнь i швидюсть агрегацп. До^дження тромбоцитарно'1' ланки системи згортання кровi в динамщ показало наявтсть достовiрных змт показнитв у хворих на передоперацшному i в ранньому пкляоперацтному перiодi. Показано збшьшення ступеня адреналiн-iндукованоi агрегацп, що продо-вжуеться аж до 3-о'1' доби пся операци. Висновки: - хiрургiчне втручання на серцi посилюе здатнкть тром-боцытiв до агрегацп, обумовлену «реакцiею вившьнення», яка зберiгаеться на протязi не менш 3-х дiб; - корек-ця системи гемостазу перед операцiею i на пкляоперацтному етапi у кардiохiрургiчных хворих повинна прово-дитися з обов'язковим комплексним до^дженням тромбоцитарно'1' ланки гемостазу, що е необхiдным для ви-бору адекватних профыактичних заходiв.

^K^Bi слова: гемостаз, тромбоцити, iшемiчна хвороба серця, аортокоронарне шунтування.

Количество операций на коронарных артериях,

направленных на коррекцию нарушения кровоснаб- Материалы и метода ^следов™

жения миокарда увеличивается с каждым годом [1]. Исследования проведены на 20 донорах и 20 бо-

Одной из актуальных проблем кардиохирургии являе- льных ИБС до операции, через 2 часа после опера-

тся предупреждение коронарного рестеноза, обусло- ции, а также через 1, 3 и 5 суток после аортокоронар-

вленного, прежде всего, изменениями в тромбоцита- ного шунтирования. Кровь для исследования брали

рном звене гемостаза [2], ведущие к развитию ранних утром натощак из вены. Свертываемость крови пред-

окклюзий аортокоронарных шунтов, особенно в пер- упреждали 3,8 % раствором цитрата натрия, добав-

вый месяц после операций [3], поэтому необходи- ленным в соотношении 1:9. Для исключения контакт-

мость мониторинга состояния свертывающей систе- ной активации тромбоцитов в работе использовались

мы не вызывает сомнений [4]. только пластмассовая посуда (кюветы, пробирки, пи-

Выявление особенностей внутрисосудистой акти- петки). Путем центрифугирования 5 мин при 1000

вации тромбоцитов у данной категории больных яв- об/мин получали плазму богатую тромбоцитами. Ос-

ляется необходимым условием для выбора адекват- таток крови снова центрифугировали, но уже на бо-

ных профилактических мер, направленных на коррек- лее высоких оборотах (15 мин при 1500 об/мин). Об-

цию нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза, разовавшийся после повторного центрифугирования

что и определило цель данной работы - изучение ди- верхний слой - бестромбоцитарная плазма. Плазму,

намики внутрисосудистой активности тромбоцитов у богатую тромбоцитами, использовали для исследо-

пациентов, страдающих ИБС, до проведения аорто- вания их функциональной активности, бестромбоци-

коронарного шунтирования и в раннем послеопера- тарную плазму - для калибровки шкалы оптической

ционном периоде. плотности прибора, и, при необходимости, для разведения богатой тромбоцитами плазмы до стандарт-

Проблеми екологц та медицини

ного содержания клеток, которое должно было составлять 200 - 250х109/л.

В качестве агреганта использовали разведение 0,1% раствора адреналина физиологическим раствором до конечной концентрации 0,5 мкг/мл (2,5 х 10-6 М). Разведение раствора было свежеприготовленным и хранилось при комнатной температуре.

Тромбоциты исследовали на агрегометре АР 2110 в условиях, приближающихся к физиологическим, при стандартной температуре 370С и постоянной скорости перемешивания, моделирующей кровообращение, в интактной среде (одноразовые пластиковые кюветы).

Мерой агрегационного процесса было графически регистрируемое падение оптической плотности плазмы крови в результате потребления тромбоцитов в агрегатах, образовавшихся под воздействием индуктора агрегации адреналина. Было исследовано коли-

Изменения а.

чество тромбоцитов, время агрегации, а также степень и скорость агрегации.

Статистическая обработка выполнена методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Результаты считались достоверными при Р < 0,05.

Результаты и их обсуждение В процессе исследования у больных с ИБС на до-операционном этапе нами были выявлены следующие изменения: все показатели, отражающие агрега-ционные функции тромбоцитов были снижены. Так, наблюдалось снижение количества тромбоцитов на 33 %, скорости агрегации на 78 %, степени агрегации тромбоцитов на 77 % относительно показателей группы доноров соответственно. Время агрегации тромбоцитов практически соответствовало значениям доноров (табл.).

Таблица.

ционной функции тромбоцитов у больных ИБС до операции и в различные сроки послеоперационного периода (М±т)

Показатели Время агрегации, сек Скорость агрегации, % Степень агрегации, мин Количество тромбоцитов, 109/л

Доноры п=20 9,22±0,27 17,97±2,01 73,25±4,05 269,6±8,46

До операции п=20 8,99±0,28 4,06±1,49* 17,54±3,06* 182,4±12,4*

Через 2 часа п/о, п=20 8,88±0,96* 5,54±1,65* 20,74±4,17* 210,2±32,6*

Через 1 сутки п/о, п=20 8,30±0,63 5,38±1,02* 20,95±3,47* 223,8±15,1*

Через 3 суток п/о, п=20 8,64±0,37 4,72±0,66* 20,68±3,59* 224,8±19,0*

Через 5 суток п/о, п=20 6,94±0,95* 3,83±0,54* 15,76±4,62* 220,0±21,4*

* - статистически достоверная разница относительно доноров

Через 2 часа после проведения АКШ количество тромбоцитов было снижено относительно показателей группы доноров на 22 %, тогда как относительно дооперационных значений наблюдается увеличение, составляющее 15 %. На 1 и 3 сутки было отмечено снижение количества тромбоцитов относительно группы доноров на 17 %, и увеличение относительно дооперационных значений на 22 %. К 5 суткам наметилась тенденция к снижению исследуемых показателей, тем не менее, снижение по отношению к группе доноров составляет 19 %, тогда как увеличение относительно группы дооперационных больных составило 20 %.

Через 2 часа после проведения АКШ скорость агрегации была снижена относительно значений доноров на 70 %, но увеличена относительно доопераци-онных значений на 36 %. На 1 и 3 сутки после проведения АКШ отмечалось снижение скорости агрегации относительно группы доноров на 71 % и 74 %. Увеличение на 1 сутки составило 32 % относительно до-операционных значений, а на 3 сутки - практически соответствовало дооперационным показателям. Через 5 суток - относительно группы доноров снижение составляет 79 %, и соответствовало дооперационным значениям.

Через 2 часа, а также на 1, 3 и 5 сутки после проведенного АКШ степень агрегации была снижена относительно показателей доноров - на 72 %, 72 %, 72 % и 79 % соответственно. По отношению к доопера-ционным показателям через 2 часа, на 1 и 3 сутки -отмечено увеличение степени агрегации в среднем

на 18 % и через 5 суток - снижение на 11 % соответственно.

У больных, перенесших АКШ, время агрегации через 2 часа после операции было снижено относительно показателей доноров и послеоперационных больных на 15 % и 13 % соответственно. На 1 и 3 сутки время агрегации тромбоцитов было снижено относительно показателей группы доноров в среднем на 10%, и практически соответствовало доопераци-онным значениям. Через 5 суток после проведения АКШ было отмечено снижение времени агрегации как относительно показателей доноров, так и доопераци-онных значений - на 25 % и 23 % соответственно.

Наблюдение за состоянием тромбоцитарного звена свертывающей системы в динамике показало наличие достоверных изменений показателей, значимых для течения раннего послеоперационного периода больного.

Одновременный рост количества тромбоцитов через 2 часа и к исходу 1 суток после операции, по-видимому, представляет собой компенсаторный ответ на интраоперационную кровопотерю и, возможно, развитие системного воспалительного ответа. Некоторое снижение адреналин-индуцированной агрегации сразу после операции, является, по-видимому, следствием умеренных нарушений «реакции высвобождения» тромбоцитов под действием операционных факторов. Увеличение степени адреналин-индуцированной агрегации свидетельствует о влиянии операционного стресса, продолжающееся вплоть до 3-х суток после операции, а также возможно о про-

водимой кардиотонической поддержке. Исходя из этого, можно считать закономерным снижение этого показателя к 5 суткам, что и было выявлено нами в ходе исследования.

Полученные данные свидетельствуют о сохранности системы гемостаза, после таких операций, что является результатом прокоагулянтной активности тромбоцитов, активация которых происходит в раннем послеоперационном периоде.

должна проводиться с обязательным комплексным исследованием тромбоцитарного звена гемостаза, что является необходимым для выбора адекватных профилактических мер.

Литература

1. Павлова Т.В. Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов у пациентов, перенесших аортокоронар-ное шунтирование / Т.В. Павлова, С. И. Давыдова // Материалы VIII всесоюзного научно-образов. форума «Кардиология». - 2006. - С. 106 - 107.

2. Файль И.Л. Изменение тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов после коронарного шунтирования / И.Л. Файль, В.Т. Долгих // Проблемы кровообращения и кардиохирургии. - 2008. - № 1. - С. 35 - 40.

3. Васькина Е.А. Маркеры активации тромбоцитов и их влияние на функциональное состояние шунтов после проведения операции аортокоронарного шунтирования пациентам с эссенциальной артериальной гипертензи-ей / Е.А. Васькина, М.И. Викторова // Вестник новых мед. технологий. - 2007. - Т. ХМ, № 2. - С. 171 - 172.

4. Аретенский В. Б. Состояние системы гемостаза у больных после операции шунтирования венечных сосудов сердца перед началом восстановительного лечения / В.Б. Аретенский, В.Ф. Антюрьев // Вестник восстановительной медицины. - 2006. - № 2 (16). - С. 51 - 54.

Выводы 2

1. Хирургическое вмешательство на сердце усиливает способность тромбоцитов к агрегации, обусловленную «реакцией высвобождения», которая со- з храняется на протяжении не менее 3-х суток.

2. Гиперагрегация на малые дозы адреналина подчеркивает высокую способность тромбоцитов к агрегации и «реакции высвобождения», повышенную готовность тромбоцитов к выбросу биологически ак- 4 тивных веществ, приводящих к формированию тром-боцитарных тромбов в кровяном русле и усугублению нарушений микроциркуляции.

3. Коррекция системы гемостаза на до- и послеоперационном этапе у кардиохирургических больных,

Summary

STATE OF THE LINK OF HEMOSTASIS AT PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AFTER THE CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING.

L.L. Vorontsova, Yu.O. Krivohatskaja, S.N. Didenko, I.P. Pucha

Key words: hemostasis, platelets, ischemic heart disease, the coronary artery bypass grafting.

Introduction. One of the urgent problems of cardiac surgery is the prevention of coronary restenosis caused primarily by changes in platelet link of hemostasis. The detection of features of intravascular platelet activation is a necessary part of monitoring of blood coagulation in these patients. Aim of the research. The study of the platelet link of hemostasis in patients with ischemic heart disease before and after the coronary artery bypass grafting. Materials and methods: the study was performed on 20 donors and 20 patients with IHD before surgery, 2 hours after operation, and also in 1, 3 and 5 day after the coronary artery bypass grafting. The plasma, rich with platelets, was used for research of their functional activity, the plasma without platelets was used for calibration of optical density scale of the aggregation monitor АР 2110 by means of which the research was carried out. The amount of platelets, time of aggregation, as well as the degree and speed of aggregation have been investigated. Results of research: The research of the state platelet link of hemostasis in dynamics has shownthe presence of reliable changes of parameters in patients before surgery and in the early postsurgical period. The increase in the degree of adrenaline-induced aggregation which proceeds up to 3 days after surgery has been displayed. Conclusions: heart surgical intervention increases the ability of platelets to aggregation caused by "release reaction" that persists for at least 3 days; the correction of hemostasis before surgery and during the postsurgical stage in cardiac patients should be conducted with obligatory complex research of hemostatic platelet level which is necessary for selection the appropriate preventive measures. Zaporozhye Medical Academy of Ministry of Ukraine, Zaporozhye Zaporizhzhya Regional Hospital, Zaporozhye

Mamepiaл надшшов до редакцн 26.09.2012р.