CC BY
31
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК: 616.12-008.331.1:611.842:611.127
СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ ГЛАЗНОГО ДНА, МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЖЕСТКОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ
Матвиевская Е. Н., Колбасников С. В.
Тверской ГМУ, Тверь, Россия
Целью работы явилось изучение изменения сосудов глазного дна, миокарда левого желудочка и жесткости сосудистой стенки у больных АГ с гиперурикемией. 80 больных АГ 2 стадии были рандомизированы по уровню мочевой кислоты сыворотки крови. В ходе общеклинического обследования у больных АГ с гиперурикемией установнено нарастание жалоб церебрального характера (p<0,001); по данным электрокардиографии отмечалось увеличение индекса Соко-лова-Лайона (p<0,005); прямая офтальмоскопия выявила преобладание гипертонического ан-гиосклероза, при ангиосканировании были найдены высокозначимые статистические различия показателей фотоплатизмометрии RI, Alp (p<0,05), проба с реактивной гиперемияей показала выраженную эндотелиальную дисфункцию. Выводы: у больных АГ с гиперурикемией нарастают жалобы церебрального характера, определяется ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка, изменение жесткости сосудистой стенки и нарушение функции эндотелия.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гиперурикемия, ангиопатия сетчатки, эндо-телиальная дисфункция.
Введение. Распространенность гиперу-рикемии и связанные с ней сопутствующие заболевания возрастает в последние десятилетия [1] и представляет большой интерес для науки и практического здравоохранения
[2]. Высокий уровень мочевой кислоты входит в структуру метаболического синдрома
[3], выявляется у 25-50% больных артериальной гипертензией (АГ) [4] и рассматривается как значимый фактор ее прогрессирования [5]. Так, число лиц с повышенным уровнем мочевой кислоты сыворотки крови увеличилось втрое в течение последних десяти лет. У части лиц прогрессирует подагра, у остальных состояние протекает «бессимптомно» — без типичных болевых приступов. Мочевая кислота в таком случае может выступать как активный метаболит в отношении прогрессирова-ния АГ [6]. При этом клинико-функциональ-ные изменения сердечнососудистой системы у больных АГс гиперурикемией, находящиеся на диспансерном учете у врача общей практики, изучены недостаточно и представляют собой большую актуальность.
Цель. Изучить изменения сосудов глазного дна, миокарда левого желудочка и жесткость сосудистой стенки у больных АГ с гиперурикемией.
Материалы и методы. Проведено сплошное одномоментное исследование. Обследова-
но 80 больных (мужчин 17, женщин 63, возраст 62±1,3 года) с артериальной гипертензией 2 стадии, находившихся на диспансерном наблюдении и лечении у врача общей практики, работающего в сельской местности. Критерии отбора: наличие АГ 2 стадии. Критерии исключения: наличиеа-ритмий различного генеза, сахарного диабета, патологии почек, а также прием препаратов, оказывающих существенное влияние на обмен мочевой кислоты в течение последних 3-х месяцев.
Больные были рандомизированы по уровню мочевой кислоты на 2 группы: 1-ю (контрольная) составили 48 больных (10 мужчин, 38 женщин; возраст 62±1,2 года) АГ с нормальным уровнем мочевой кислоты; 2-ю (основная) представили 32 больных (7 мужчин, 25 женщин; возраст 62±1,5 года) АГ с гиперурикемией (уровень мочевой кислоты 360 мкмоль/л и более, согласно рекомендациям Российского общества по Артериальной гипертонии [7]).
Всем больным проводилась антропометрия с расчетом индекса массы тела (ИМТ). Согласно классификации ВОЗ (1997 г.), значение ИМТ менее 24,9 кг/см2 соответствовало нормальной массе тела, 25,0-29,9 кг/см2 свидетельствовало об избыточной массе тела; 30,0-34,9 кг/см2 — ожирение I степени; 35,0-39,9 кг/см2 — II степени; более 40 кг/см2 — III степени [8]. Абдоминальное ожирение диагностировалось
при окружности талии (ОТ) у мужчин более 102 см, у женщин более 88 см [9].
Определение уровня глюкозы, мочевой кислоты и холестерина сыворотки крови осуществлялось с помощью аппарата Easy Touch® GCU (Bioptik Technology, Inc., Тайвань). Исследование проводилось утром натощак. Пациенты с показателями гликемии отличными от нормальных исключались из исследования, направлялись для углубленного обследования с целью выявления нарушений углеводного обмена. Лица, с повышенным уровнем мочевой кислоты, направлялись на лабораторное подтверждение полученных результатов. Гипрехолестерине-мия диагностировалась у лиц с уровнем холестерина более 5,0 ммоль/л [10].
Кроме общеклинического обследования (сбор жалоб, анамнеза заболевания, пальпация, перкуссия, аускультация, исследования по органам и системам), больным предлагался опросник для определения физической активности, составленный на основе материалов Intemational Physical Activity Study [11]. Гиподинамия распознаваласьпри сумме баллов менее 14 для лиц среднего возраста; для лиц пожилого возраста — менее 7.
Проводилось электрокардиографическое исследованиев в покое при помощи 12-ка-нального аппарата Heart Screen 80 D (INNOMEDMEDICAL Inc., Венгрия). Гипертрофия миокарда левого желудочка выявлялась при помощи индекса Соколова-Лайона — SV1+RV5/V6> 37 мм [9].
Состояние сосудов глазного дна оценивалось методом прямой офтальмоскопии с помощью офтальмоскопа фиброоптического К 180 (Heine Optotechnik Gmb&Co. KG, Германия) в затемненном помещении без использования препаратов, расширяющих зрачок. Для оценки выраженности изменений сосудов глазного дна использовалась классификация по М. Л. Краснову [12].
На глазном дне при гипертонической ан-гиопатии определялись расширенные, извитые вены, мелкие сосуды, артерии могли быть не изменены. Допускались симптом Гвиста — штопорообразная извилистость мелких венозных стволиков в макулярной области; легкая гиперемия диска зрительного нерва, единичные точечные кровоизлияния.
В случае диагностики гипертонического ангиосклероза дополнительно к описанным явлениям отмечалось утолщение стенок артерий, появление вдоль них неравномерного светового рефлекса, симптом медной и серебряной проволоки, симптом артериовенозного перекрестка.
Гипертоническая ретинопатия сопровождается, кроме описанных изменений, поражением ткани сетчатки. В ней появляются очаговые помутнения и кровоизлияния. Преимущественно в области пятна обнаруживаются беловатые и желтоватые очаги, а также плазморрагии, образующие фигуру полной или неполной звезды или расположенные в виде кольца. Может встречаться дисковид-ный макулярный отек сетчатки. Пациенты могут отмечать снижение остроты зрения в последнее время (отчетный период 1 год).
Жесткость сосудистой стенки изучалась фотоплетизмографическим методом (рис. 1) с использованием аппарата АнгиоСкан-01 (АнгиоСкан-Электроникс, Россия) в утренние часы в тихом затемненном помещении, строго натощак; перед процедурой пациенты не курили и не употребляли чай, кофе [13]. На основании контурного анализа полученной фотопле-тизмограммы оценивались: индекс жесткости (SI, м/с), индекс отражения (RI, %), индекс аугментации (Alp 75, %), нормализованный для частоты пульса (ЧП=75). Для оценки эн-дотелиальной дисфункции проводилась проба с реактивной гиперемией с расчетом индекса окклюзии по амплитуде (ИОА, %) и сдвига фаз (СФ, мс) между каналами [14].
Рис. 1 Схематическое изображение оптического сенсора, установленного на концевой фаланге пальца
Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Тверского государственного медицинского университета.
Результаты полученных данных обрабатывались в программах Exel, медицинская статистика — pepi4windows, программа статистической обработки IBM SPSSv.22. [15]. При обработке данных для количественных признаков рассчитывалось среднее арифметическое значение и стандартная ошибка средней (М±т), для качественных — выборочная доля (Р) и их 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Влияние группирующего фактора на количественные признаки оценивалось с помощью х2. В случае статистически значимого влияния группирующего фактора на результирующий признак межгрупповые значения средних оценивались по методу Ньюмена-Кейлса, а выборочных долей по методу угловой трансформации Фишера с внесением поправки Бонферрони. Для выявления взаимосвязи между количественными признаки использовался коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент корреляции рангов Спирмена. Уровни максимально допустимой а-ошибки 0,05; в-ошибки 0,2 [16].
Результаты. Среди больных 1-ой группы нормальная масса тела была у 27 человек (55%), избыточная масса тела регистрировалась у 21 больного (45%); ИМТ составил 27,97±0,7 кг/м2; ОТ у мужчин — 80±4,6 см, у женщин — 85±2,7 см. Гиперхолестерине-мия встречалась у 34 больных (70%); гиподинамия — у 40 человек (85%). Среди жалоб преобладали быстрая утомляемость (34; 72% больных) и периодические головные боли (34; 72%), реже головокружение (24; 51%), шум в ушах (26; 55%), шаткость походки (17; 37%), снижение остроты зрения (23; 48%), снижение остроты слуха (11; 24%), ухудшение памяти (27; 55%). Среднее количество жалоб на одного пациента составило 4,2±0,4. Уровень ури-кемии был 325,6±7,7 мкмоль/л согласно данным прибора Easy Touch® GCU. По данным электрокардиографии признаки гипертрофии миокарда левого желудочка выявлялись у 14 человек (31%), индекс Соколова-Лайона составил 35,5±0,6 мм. Патологи сосудов глазного дна выявлялась у всех обследованных. Так
признаки гипертонической ангиопатии сетчатки регистрировались у 17 (37,5%) пациентов, а гипертонический ангиосклероз — у 31 (62,5%).
По данным контурного анализа фото-плетизмограммы SI составил 8±0,2 м/с; RI-36,6±3,4%; Alp75-16,5±2,1%. Показатели ок-клюзионной пробы ИОА — 1,6±0,1%, сдвиг фаз — 7,3±1,4 мс.
Таким образом, у больных АГ с нормальным уровнем мочевой кислоты при наличии умеренных жалоб церебрального характера чаще выявляются такие факторы риска, как гиподинамия, гиперхолестеринемия и избыточная масса тела, которые сочетаются с изменениями сосудов глазного дна, повышенной жесткостью сосудистой стенки и умеренной эндотелиальной дисфункцией.
Среди больных 2-ой группы, в отличие от 1-ой группы, избыточная масса тела выявлялась у 6 (20%) человек, ожирение 1 степени — у 24 (75%), 2-ой степени — у 2 (5%) пациентов; ИМТ составил 32,7±1,3 кг/м2 (p<0,001); ОТ у мужчин — 105,0±14,1 см (p<0,001), у женщин — 99,6±3,2 см (p<0,001). Гиподинамия выявлялась у 28 (90%) человек, гиперхолестеринемия — 24 (75%). Отмечалось прогрессирование жалоб церебрального характера. Так, головокружение регистрировалось у 19 (61%) больных, шум в ушах — у 26 (83%), быстрая утомляемость — у 28 (88%), шаткость походки — у 17 (55%), снижение остроты зрения — у 19 (61%), снижение остроты слуха — у 14 (44%), ухудшение памяти — у 7 (72%) обследованных. Среднее количество жалоб на одного пациента — 5,4±0,3 (p<0,001). Уровень урикемии по данным прибора Easy Touch® GCU 381,2±4,9 мкмоль/л. Показатель мочевой кислоты сыворотки крови по данным биохимического анализа составил 384,8±4,7 мкмоль/л (p,0,001). Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка выявлялись чаще (27; 87%), индекс Соколо-ва-Лайона составил 39,0±0,45 мм (p<0,005). Изменения на глазном дне были более выражены, чем среди больных 1 группы. Так, гипертоническая ангиопатия сетчатки определялась только у 2 (6,5%) больных, а гипертонический ангиосклероз — 28 (87%), гипертоническая ретинопатия — у 2 (6,5%) обследованных (рис. 2)
кххххххххххххххххх^^
Рис. 2. Состояние сосудов глазного дна у больных АГ
По данным контурного анализа фото-платизмограммы SI составил 7,7±0,2 м/с; RI - 32,2±3,5% (р<0,05); А1р75-14,5±1,8% (р<0,05) (рис. 3). Показатели окклюзионной пробы ИОА составил 1,6±0,2%, сдвиг фаз — 5,9±1,2 мс, что свидетельствует о значительном повышении жесткости сосудистой стенки и выраженной дисфункции эндотелия.
Рис. 3. Данные контурного анализа пульсовой волны у больных артериальной гипертензией
При проведении корреляционного анализа нами была установлена положительная умеренная коррелятивная связь между ОТ, ИМТ, индексом Соколова-Лайона и уровнем урике-мии (г=0,46; г= 0,43; г=0,45, соответственно).
Обсуждение: по данным нашего исследования гиперурикемия встречалась у 40% больных АГ. При этом следует отметить, что процент распространенности нарушения пуринового обмена в сторону повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в популяции больных АГ может отличаться от наших данных ввиду используемых нами критериев отбора пациентов. Так, значительная часть больных с гиперурикемией была исключена из исследования на этапе формирования выборки из-за наличия сахарного диабета, патологии почек, а также исключались больные ревма-
тоидным артритом, которые получали глюко-кортикостероиды (преднизолон) в составе базисной терапии последние 3 месяца.
У больных АГ с гиперуроикемией статистически значимо был выше ИМТ (р<0,01), и чаще встречались жалобы церебрального характера (р<0,001). Гипертрофия миокарда левого желудочка, по данным ЭКГ, чаще регистрировалась в группе больных АГ с гиперу-рикемией, при этом индекс Соколова-Лайона достоверно был выше (р<0,005), чем у больных с нормальным уровнем мочевой кислоты. У всех обследуемых определялись гипертонические изменения сосудов глазного дна, однако у больных АГ с гиперурикемией ангиопатия сетчатки носила более прогрессивный характер. Индекс жесткости сосудистой стенки ^1) изменялся в обеих группах без статистически значимых отличий, при этом показатели RI и А1р75 у больных АГ с гиперурикемией оказались выше, чем у больных АГ с нормальными показателями мочевой кислоты (р<0,05). Кроме того, по данным окклюзионной пробы, у больных АГ с повышенным уровнем урике-мии регистрировалась выраженная эндотели-альная дисфункция.
Выводы: у больных АГ гиперурикемия чаще сочетается с ожирением, гиперхолесте-ринемией, гиподинамией, сопровождается выраженными изменениями сосудов глазного дна, гипертрофией миокарда левого желудочка, эндотелиальной дисфункцией и значительным нарушением эласто-тонических свойств сосудистой стенки, что необходимо учитывать в процессе диспансерного наблюдения и при проведении лечебных мероприятий.
Литература:
1. Andia I, Rubio-Azpeitia E., Maffulli N. Angiogenic and innate immune responses triggered by PRP in tendon cells are not modified by hyperuricemia. // Muscles Ligaments Tendons J. — 2014. — Jul-Sep. — Vol. 4 (3). — P. 292-297.
2. Andia I., Sanchez M., and Maffulli N. Tendon healing and platelet-rich plasma therapies. // Expert Opinion on Biological Therapy. — 2010. — № 10. — P. 1415-1426.
3. Oh J-S, Choi W.-J., Lee M.-K., Han S.-W., Song S.-H., Yun J.-W., & Han S.-H. The association between shift work and hyperurice-
mia in steelmaking male workers. // Annals of Occupational and Environmental Medicine. — 2014. — P. 26.
4. Laura Billiet, Sarah Doaty, [...], and Manuel T. Velasquez Review of Hyperuricemia as New Marker for Metabolic Syndrome. // ISRN Rheumatol. — 2014. — P. 852-954.
5. Рекомендации по ведению больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями // Кардиологический вестник. — 2014. — № 1. — том XX (XXII) — С. 28.
6. Sandra N Ofori, Osaretin J Odia Serum uric acid and target organ damage in essential hypertension. // Vasc Health Risk Manag. -2014. — Vol. 10. — P. 253-261.
7. Рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями // Кардиологический вестник. — 2014. — № 1. -том XX (XXII) — С. 19.
8. Самородская И.В. Индекс массы тела и парадокс ожирения. // Российский медицинский журнал. — 2014. — № 2. — С. 170.
9. Рекомендации ЕОАГ/ЕОК по диагностике и лечению артеральной гипертензии 2013 // Journal of Hypertension. — 2013. — № 7. — С.1-92.
10. Муромцева Г.А., Концевая А. В., Константинов В. В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. //
Кардиоваскулярная Терапия и Профилактика. — 2014. — № 6. — С. 4-11.
11. Eckert, K. G., & Lange, M. A. (2015). Comparison of physical activity questionnaires for the elderly with the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) — an analysis of content. // BMC Public Health. — 2015. — Vol. 15. — P. 249.
12. Игнатьев Д. Сетчатка при артериальной гипертензии. Что должен знать кардиолог? // medicinereview. — 2008. — № 3. -С. 52-56.
13. Мельникова А. А., Колбасников С. В., Моку-нин А. А. Динамика жесткости сосудистой стенки у больных артериальной гипертонией с избыточной массой тела в зависимости от типа физической нагрузки. // Врач-аспирант. — 2013. — № 2.2. (57). — С. 315-320.
14. АнгиоСкан-01 Диагностический комплекс для анализа состояния сердечнососудистой системы. Руководство пользователя, ООО «Ангио Скан Электроникс», 2012. — 119 с.
15. Наследов А. SPSS 19: Профессиональный статистический анализ данных. — Питер, 2011. — С. 20-340.
16. Стентон Гланц Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, Москва, 1999, электронная книга, 402 с.
89201574271
Е-mail: e.matvievskaya@list.ru
STATE OF THE EYE-GROUND VESSELS, THE LEFT VENTRICULAR MYOCARDIUM AND VASCULAR STIFFNESS IN HYPERTENSIVE PATIENTS
WITH HYPERURICEMIA
The aim of this study was to investigate state of the eye-ground vessels, the left ventricular myocardium and vascular stiffness in hypertensive patients with hyperuricemia. 80 patients with stage 2 hypertension were randomized according to the level of uric acid in the blood serum. In hypertensive patients with hyperuricaemia was increase frequency of cerebral compaints (p<0.001); according electrocardiography showed an increase of the index of the Sokolov-Lyons (p<0,005); direct ophthalmoscopy revealed a high prevalence of hypertensive angiosclerosis, when angioscan-ning were found highly significant statistical differences in the rate of photoplethysmogram RI, Alp (p<0.05), the sample with reactive hyperemia showed significant endothelial dysfunction. Conclusions: In hypertensive patients with hyperuricemia, we observed increased frequency of cerebral complaints, retinal angiopathy, left ventricular hypertrophy, increased vascular stiffness and endo-thelial dysfunction.
Key words: arterial hypertension, hyperuricemia, retinal angiopathy, endothelial dysfunction.
