CC BY
141
Поражение органов-мишеней у детей и подростков с артериальной гипертензией
И.В Леонтьева
Target organ lesion in children and adolescents with essential hypertension
I.V. Leontyeva
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Представлены сведения о поражении органов-мишеней у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Освещены методы и критерии диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка, ремоделирования сердца и сосудов, поражения почек и органа зрения. Выявлена зависимость частоты поражения органов-мишеней от клинического варианта заболевания. У пациентов со стабильным вариантом достоверно более часто отмечаются гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция по гипертрофическому типу, нестабильность электрофизиологических свойств миокарда (у 17,3%), гипертензионная ангиопатия сетчатки (у 58,6%) и микроальбуминурия (у 25,31%). При лабильном варианте артериальной гипертензии изменения со стороны органов-мишеней встречаются реже и не наблюдаются у подростков с феноменом «гипертонии на белый халат». Показано, что изменение структуры суточной вариабельности и суточного профиля уровня артериального давления является одним из определяющих факторов формирования органных нарушений в детском и подростковом возрасте.
Ключевые слова: дети, подростки, эссенциальная артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция, ангиопатия сетчатки, микроальбуминурия.
Information on target organ lesion in adolescents with essential hypertension is given. The methods and criteria for the diagnosis of left ventricular hypertrophy, cardiac and vascular remodeling, lesions to the kidney and organ of vision are described. It is shown that there is a relationship of the incidence of target organ lesion to the clinical type of the disease. The patients with its stable type were significantly more frequently observed to have left ventricular hypertrophy, hypertrophy-induced diastolic dysfunction, instability of myocardial electrophysiological properties (in 17,3%), hypertension-associated retinal angiopathy (in 58,6%), and microalbuminuria (in 25,31%). In labile essential hypertension, changes in target organs occurred less frequently and were absent in adolescents with white-coat hypertension. It has been shown that the changed pattern of diurnal variability and diurnal profile of blood pressure is one of the determinants of organ lesions in childhood and adolescence.
Key words: children, adolescents, essential hypertension, left ventricular hypertrophy, diastolic dysfunction, retinal angiopathy, micro-albuminuria.
Под поражением органов-мишеней подразумеваются нарушения различных органов, возникающая в ответ на артериальную гипертензию. В первую очередь от повышенного артериального давления страдают сердце, сосуды, почки, головной мозг, глаза. В отличие от взрослых у детей влияние повышенного уровня артериального давления на органы-мишени изучено недостаточно [1]. Их своевременная диагностика, в первую очередь выявление признаков ремоделирования сердца и изменений в сосудистой стенке, крайне важна для определения стадии заболевания и оценки прогноза течения артериальной гипертензии [2].
© И.В Леонтьева, 2010
Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 2:30-41
Адрес для корреспонденции: Леонтьева Ирина Викторовна — д.м.н., проф.,
зав. отделом патологии сердечно-сосудистой системы МНИИ педиатрии
и детской хирургии
125412 Москва, ул. Талдомская, д.2
e-mail Lirina2006@mail.ru
Гипертрофия левого желудочка является наиболее важным и частым симптомом поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии. Развитие гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии в настоящее время рассматривается с позиции структурной адаптации миокарда в ответ на повышение нагрузки. Однако при сохранении артериальной гипертензии адаптивные изменения трансформируются в дезадаптивные.
По данным крупного проспективного популяци-онного Фрамингемского исследования, проведенного у взрослых, гипертрофия левого желудочка является независимым фактором развития инфаркта, инсульта [3]. При этом результаты рандомизированного исследования LIFE [4] продемонстрировали, что степень гипертрофии левого желудочка у больных с гипертонической болезнью имеет большее прогностическое значение для развития сердечнососудистых осложнений, чем выраженность гипер-тензивного синдрома. Гипертрофия левого желудочка
является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности, связанной с ишемической болезнью сердца [5] и/или инсультами [6], в 10 раз повышает риск развития сердечной недостаточности [7].
Гипертрофия левого желудочка служит важнейшим критерием определения стадии гипертонической болезни. Так, диагноз гипертонической болезни I стадии предполагает отсутствие поражения органов-мишеней, а гипертонической болезни II стадии
— наличие изменений органов-мишеней и в первую очередь гипертрофии левого желудочка.
Выраженность и продолжительность повышения артериального давления играют приоритетную роль в развитии гипертрофии левого желудочка. У взрослых пациентов с артериальной гипертензией I степени гипертрофия левого желудочка обнаруживается в 38,7% случаев, при II степени — в 61,3%, при III степени — у 92,3% [8].Частота гипертрофии левого желудочка в группе больных с гипертонической болезнью моложе 30 лет составляет 28% [6]. На развитие гипертрофии левого желудочка в большей степени влияет повышение систолического артериального давления. В ряде исследований показано, что существует более тесная корреляция гипертрофии левого желудочка со средними значениями артериального давления, измеренными при суточном мониторировании, а не с разовыми показателями. Наиболее тесная корреляция обнаружена со средними суточными значениями систолического артериального давления и недостаточным снижением артериального давления в ночной период [9].
На развитие гипертрофии левого желудочка влияют не только степень и продолжительность артериальной гипертензии, но и состояние нейрогенных, клеточных и гуморальных механизмов регуляции артериального давления и, в первую очередь, повышение активности симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероно-вой систем. Так, показано стимулирующее действие катехоламинов на рост кардиомиоцитов. Имеются достоверные корреляции между уровнем альдосте-рона в крови и массой миокарда левого желудочка. Установлено, что повышенная активность ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы способствует возникновению ремоделирования артерий, следствием чего является гипертрофия левого желудочка [10]. Снижение растяжимости сосудов эластического типа по сравнению с резистивными артериями в наибольшей степени влияет на развитие гипертрофии левого желудочка. Следует подчеркнуть, что повышение активности нейрогормонов в большей мере вызывает изменения сосудов эластического типа [4].
Еще в 1983 г. было установлено, что повышение артериального давления у детей и подростков приводит к увеличению массы миокарда левого желудочка [11]. Эти данные были подтверждены результатами крупномасштабного популяционного исследования
— Bogalusa Heart Study, в ходе которого было проде-
монстрировано, что у детей и лиц молодого возраста (от 7 до 22 лет) толщина стенок левого желудочка коррелирует с уровнем систолического артериального давления [12]. В ходе проспективного наблюдения за подростками было продемонстрировано, что характер реакции систолического артериального давления на нагрузку может предсказать возникновение гипертрофии левого желудочка в течение 3—4 лет [13].
Диагностика гипертрофии левого желудочка. Для диагностики гипертрофии левого желудочка могут использоваться электрографический, эхокардио-графи чес кий, ангиографический методы, а также данные компъютерной и магнитно-резонансной томографии. Несмотря на то что метод контрастной ангиографии был исторически первым, который применялся для расчета массы миокарда левого желудочка, в дальнейшем он не получил широкого распространения в связи с инвазивностью, сложностью проведения и не безвредностью для пациентов. Магнитно-резонансная томография и компъютерная томография, обладая высокой точностью измерения, требуют дорогостоящей аппаратуры.
Критериями гипертрофии левого желудочка по данным электрокардиографии являются следующие:
1. Признак Соколова—Лайона — [^ ^)+Я или V;)] >38 мм, где ^ — вольтаж зубца ^ в отведении V1; Я (У5 или У6) — вольтаж зубца Я в отведениях V, или У;
1 6'
2. Корнельское произведение — произведение [(RAVL+SV3)] на продолжительность 0Я^-комп-лекса] > 2440 ммхмс.
Данные ЭКГ недостаточно информативны для выявления гипертрофии левого желудочка даже у взрослых, еще ниже чувствительность этого метода для диагностики указанного осложнения у детей. Низкая чувствительность электрокардиографического метода диагностики гипертрофии левого желудочка связана с тем, что в основе ЭКГ критериев лежат показатели вольтажа и продолжительности комплекса QЯS. Вместе с тем эти показатели зависят от возраста, пола, строения тела, что, несомненно, важно, особенно в детском и подростковом возрасте [2].
Частота выявления ЭКГ признаков гипертрофии миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией определяется вариантом заболевания. Так, у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» они практически отсутствуют (3,2% детей), при лабильной артериальной гипертензии отмечаются в 15,9% случаев и более часто (в 26,5% случаев) встречаются у подростков со стабильной формой артериальной гипертензии [14].
В настоящее время наиболее информативным неинвазивным методом диагностики гипертрофии миокарда является эхокардиография [15, 16]. Масса миокарда левого желудочка у взрослых, определенная по данным эхокардиографии, с высокой степе-
нью коррелирует с массой миокарда, измеренной при морфологическом исследовании (аутопсийные данные) [17]. Аналогичная закономерность установлена у детей и подростков [18].
Основным критерием диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка является определение увеличенной массы миокарда. Согласно рекомендациям 4-го отчета по диагностике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков Американской национальной образовательной программы [19], для оценки массы миокарда левого желудочка следует использовать следующую формулу:
ММЛЖ (г) = 0,80 [1,04(КДДЛЖ + ТМЖП + ТЗСЛЖ)3 - КДР3)]3 + 0,6,
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; КДДЛЖ — конечный диастолический диаметр левого желудочка; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка, КДР — конечный диастолический размер.
Большое значение следует уделять методике измерения толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. По рекомендациям Американского общества эхокардиографии (ASE), измерение размера межжелудочковой перегородки должно включать толщину эндокардиального слоя [20]. Необходима синхронизация одномерной эхо-и электрокардиографии, измерения проводятся на уровне Q зубца ЭКГ, величина показателей выражается в сантиметрах [16].
Учитывая, что масса миокарда тесно связана с мас-соростовыми показателями пациента, более информативным критерием гипертрофии левого желудочка является индекс массы миокарда левого желудочка. Существует два варианта расчета индекса. Согласно первому, индекс рассчитывают как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела (в м2), согласно второму — к показателю роста, измеренного в метрах и возведенного в степень 2,7 [16, 21].
В рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов [15], а также всероссийского общества кардиологов [22] индекс массы миокарда, рассчитанный к площади поверхности тела, больший или равный 125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин, рассматривается в качестве маркера повышенного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Американское общество эхокардиографии предлагает принимать за критерий гипертрофии миокарда
значение 116 г/м2 [20]. Однако у лиц с избыточной массой тела площадь поверхности тела увеличена, что приводит к снижению индекса массы миокарда левого желудочка. В этом случае для нивелировки данных лучше использовать индекс массы миокарда, рассчитываемый как отношение массы миокарда левого желудочка к длине тела (в м), возведенной в степень 2,7 [23]. Единым, так называемым жестким критерием, свидетельствующим о наличии гипертрофии левого желудочка, используемым у взрослых пациентов, является индекс массы миокарда левого желудочка, равный или превышающий 51 г/м2,7 [2, 15, 16]. Индекс массы миокарда левого желудочка 51 г/м2,7 тесно ассоциируется с четырехкратным увеличением риска возникновения неблагоприятных исходов артериальной гипертензии у взрослых пациентов [23]. В декабре 2005 г. были опубликованы новые совместные рекомендации Американского общества эхокардио-графии и Европейской ассоциации специалистов по эхокардиографии, в которых приводятся более низкие пороговые величины индекса, отражающие гипертрофию левого желудочка, — 48 г/м2,7 для мужчин и 44 г/м2,7 для женщин [20].
До последнего времени референтные показатели гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подростков отсутствовали. В отечественной литературе существуют лишь единичные работы, основанные на небольшом числе наблюдений, посвященных оценке значений массы миокарды. Так, по данным А.Г. Автандилова, индекс массы миокарда у здоровых подростков в среднем составляет 58,9 г/м2, а в группе с артериальной гипертензией он в 2 раза выше — в среднем 98,7 г/м2 [24].
Согласно международным и российским рекомендациям, для диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка у детей и подростков следует использовать индекс массы миокарда левого желудочка, рассчитываемый как отношение массы миокарда к длине тела, возведенной в степень 2,7 [19, 25].
Большое значение имеет исследование S. Daniels и соавт. [26], в котором представлены перцентильные значения индекса массы миокарда левого желудочка у подростков, где масса миокарда соотнесена к длине тела в степени 2,7 (табл. 1). К сожалению, в этом исследовании не учитывались особенности возраста, что крайне важно в связи с быстрым изменением этих параметров в пубертатном периоде.
За критерий гипертрофии миокарда левого желудочка, согласно российским рекомендациям, при-
Таблица 1. Перцентильные значения индекса массы миокарда левого желудочка(в г/м2,7) у здоровых подростков [26]
Пол Перцентиль
50-й 90-й 95-й 99-й
Мальчики 27,91 36,69 36,88 47,58
Девочки 26,35 34,11 39,36 44,38
нимают значения индекса массы миокарда, превышающие 47,58 г/м2,7 для мальчиков и 44,38 г/м2,7 для девочек, что соответствует 99-му перцентилю распределения этого показателя [25].
Сведения о распространенности гипертрофии миокарда левого желудочка среди подростков с артериальной гипертензией варьируют в широких пределах. Этот факт объясняется тем обстоятельствам, что у подростков в отличие от взрослых исследователями использовались разные критерии диагностики гипертрофии левого желудочка. По данным Фрамингам-ского исследования, при использовании диагностического критерия — индекса массы миокарда левого желудочка (более 134 г/м2) распространенность гипертрофии миокарда среди подростков с артериальной гипертензией составляет 13%. При использовании более мягкого критерия, рекомендуемого Американским обществом эхокардиографии, — 116 г/м2, гипертрофия миокарда выявляется у 34—38% детей и подростков с артериальной гипертензией [27, 28].
По данным S. Daniels и соавт., из обследованных 130 подростков с артериальной гипертензией 55% имели индекс массы миокарда левого желудочка, соответствующий 90-му перцентилю распределения, что составляет 36,69 г/м2,7 для мальчиков и 34,11 г/м2,7 для девочек. У 14% подростков индекс превышал значение 99-го процентиля (47,58 г/м2,7для мальчиков и 44,38 г/м2,7 для девочек ), из них только в 8,5% случаев (n=11) значение индекса массы миокарда достигло 51 г/м2>7 [26].
Факторами риска возникновения гипертрофии миокарда у детей и подростков являются мужской пол, ожирение, избыточное употребление соли, избыточный подъем систолического артериального давления и недостаточный прирост частоты сердечных сокращений на фоне дозированной физической нагрузки [18].
Влияние изменений суточного профиля артериального давления у подростков с артериальной гипер-тензией на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка изучалось в серии исследований. Данные суточного мониторирования позволяют более точно предсказать вероятность возникновения гипертрофии левого желудочка, нежели случайное измерение уровня давления, пусть даже и многократное. При этом наибольшее влияние на формирование гипертрофии миокарда оказывает нагрузка систолическим артериальным давлением как в целом за сутки, так и в дневной и ночной периоды (высокие значения индекса времени гипертензии) [2, 14], а также увеличение скорости утреннего подъема артериального давления [14]. Повышение среднесуточных значений артериального давления в сочетании с недостаточным его снижением в ночной период сочетается с высокой вероятностью развития концетрического ремоделирования миокарда [1, 29].
Корреляционные связи между показателем среднего дневного систолического и диастолического артериального давления и значениями индекса массы миокарда левого желудочка у подростков зависят от варианта артериальной гипертензии. Величина массы миокарда левого желудочка как в группе контроля (г=0,31), так и у пациентов с лабильной артериальной гипертензией (г=0,44) прямо коррелирует с величиной среднего уровня систолического артериального давления, однако степень корреляционной связи более сильная в группе со стабильной артериальной гипертензией (г=0,67). Уровень среднего диастоли-ческого артериального давления в большей степени коррелирует с величиной массы миокарда левого желудочка как при лабильной (г=0,60), так и стабильной артериальной гипертензии (г=0,61) по сравнению с контрольной группой (г=0,47) [14].
Высокая вариабельность уровня артериального давления является независимым предиктором поражения органов-мишеней, развития инфаркта миокарда и инсульта по данным исследований последних лет, проведенных у взрослых. На фоне увеличенной вариабельности уровня артериального давления миокард левого желудочка испытывает большую нагрузку, что может сопровождаться ранним развитием гипертрофии кардиомиоцитов. Более сложные гемо-динамические условия функционирования сосудистого русла способствуют также ускорению гипертрофии гладкомышечных клеток и развитию ригидности сосудистой стенки [9].
Остается дискутабельным вопрос об очередности поражения органов-мишеней и вариабельности уровня артериального давления, а именно: повышенная вариабельность приводит к усилению тонуса и развитию структурных изменений стенок сосудов или органические изменения сосудистой стенки и нарушение регуляции сосудистого тонуса обусловливают более выраженную изменчивость уровня артериального давления? На этот вопрос можно ответить на основании данных, полученных при обследовании подростков с артериальной гипертензией. Установлено, что у подростков с высокой вариабельностью артериального давления в течение суток чаще выявляется гипертрофия миокарда [14, 30]. Эти данные позволяют предположить, что именно высокая вариабельность артериального давления приводит к гипертрофии миокарда. Определенную роль в повышении вариабельности уровня артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией играют избыточная рефлекторная реактивность симпатического звена вегетативной нервной системы и дисбаланс эндоте-лиальных факторов регуляции гемодинамики.
Процесс ремоделирования сердечно-сосудистой системы является основным морфологическим и функциональным изменением при артериальной гипертензии. Под ремоделированием сердца понимается структур-
но-геометрическая и функциональная перестройка сосудов и миокарда. Эти изменения включают в себя процессы гипертрофии миокарда, дилатации полостей сердца, приводящие к изменению его геометрии, нарушению систолической и диастолической функций [8, 31]. В большом проценте случаев изменение геометрии левого желудочка предшествует развитию гипертрофии миокарда. Геометрическая модель левого желудочка определяется на основании индекса массы левого желудочка, а также индекса относительной толщины стенки левого желудочка. Относительная толщина стенки левого желудочка рассчитывается как отношение толщины миокарда к объему левого желудочка (ТЗСЛЖ+ТМЖП/КДДЛЖ в ед.). Критерий увеличения относительной толщины стенки левого желудочка, свидетельствующий о развитии ремодели-рования левого желудочка, у взрослых пациентов варьирует от 0,40 [8] до 0,44 [31].
Средние значения относительной толщины стенки левого желудочка выше у подростков со стабильной артериальной гипертензией (0,40±0,25) по сравнению с подростками с феноменом «гипертонии белого халата» (0,37±0,12) и лабильной артериальной гипертензией (0,38±0,21), хотя и не отличаются достоверно от показателя у здоровых подростков (0,36±0,02). Значение относительной толщины стенки левого желудочка более 0,44 отмечено в 16,45% случаев при стабильной артериальной гипертензии, реже (6,7% случаев) — при лабильной форме и не отмечено у подростков с нормальным артериальным давлением и с феноменом «гипертонии на белый халат» [14].
Варианты и критерии диагностики ремоделиро-вания сердца представлены в табл. 2. Выделяют концентрическую, эксцентрическую гипертрофию левого желудочка и концентрическое ремоделирование миокарда.
Тип ремоделирования левого желудочка в настоящее время рассматривается как важный критерий не только тяжести заболевания, но и прогноза артериальной гипертензии. Концентрическая гипертрофия миокарда является предиктором высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений; эксцентрическая гипертрофия сопряжена с умеренным риском возникновения осложнений во взрослой жизни [8, 32]. Частота концентрической и эксцентрической гипертрофии среди больных артериальной гипертен-зией составляет примерно 30%. У мужчин концент-
Таблица 2. Варианты ремоделирования левого желудочка
рическая гипертрофия левого желудочка встречается чаще, чем у женщин; она чаше наблюдается при выраженной артериальной гипертензии. Концентрическая гипертрофия миокарда ассоциируется с развитием диастолической дисфункции [32], повышением периферического сосудистого сопротивления [31].
Среди подростков с артериальной гипертензией, по данным S. Daniels и соавт., концентрическая гипертрофия миокарда отмечена у 17%, эксцентрическая — у 30% [26]. Согласно данным других исследований, наиболее часто встречающимся типом перестройки миокарда при артериальной гипертен-зии является его концентрическое ремоделирование. Следует подчеркнуть, что возникновение ремодели-рования миокарда зависит от варианта артериальной гипертензии. Среди подростков со стабильной артериальной гипертензией концентрическое ремодели-рование миокарда отмечено в половине случаев, при лабильном варианте оно встречается только у 18,43% пациентов, а среди подростков с феноменом «гипертонии на белый халат», также как и здоровых, ремоде-лирование сердечной мышцы не выявлено [14].
Из нейрогормональных факторов наибольшее влияние на процесс ремоделирования сердца и сосудов оказывает адреналин. Кроме маркеров гиперактивности симпатико-адреналовой системы повышение уровня альдостерона ассоциируется с величиной индекса относительной толщины миокарда левого желудочка [4]. Предсердный натрийуретический пептид и мозговой натрийуретический пептид также оказывают влияние на развитие концентрической гипертрофии миокарда, что служит компенсаторной реакцией на увеличение пред- и постнагрузки [33].
Гипертрофию левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией не всегда удается объяснить с позиций только гемодинамических факторов, учитывая непродолжительный срок действия этих изменений. В связи с этим все большую значимость приобретают исследования, направленные на выявление генетической предрасположенности к ремо-делированию миокарда [34, 35]. Большинство исследований посвящено изучению роли полиморфизма генов-кандидатов, кодирующих белковые структуры и одновременно участвующих в регуляции уровня артериального давления. К настоящему времени доказана реальная значимость полиморфизмов только пяти кандидатных генов — ангиотензинпревраща-
Геометрия левого желудочка Индекс массы миокарда левого желудочка Относительная толщина стенки левого желудочка
Нормальная Норма 0,35—0,40
Концентрическая гипертрофия Выше нормы Более 0,40
Эксцентрическая гипертрофия Выше нормы 0,35—0,40
Концентрическое ремоделирование Норма Более 0,40
ющего фермента, ангиотензиногена, рецепторов 1-го типа ангиотензина II, а-аддуцина и чувствительных к амилориду эпителиальных натриевых каналов [34]. В ряде исследований установлено, что DD вариант полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента и СС вариант полиморфизма гена рецептора 1-го типа ангиотензина II сочетаются с гипертрофией левого желудочка [34, 35.] Экспрессия генов, кодирующих факторы метаболизма кардиомиоцита, также влияет на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка. Получены данные о том, что носи-тельство 825-аллеля гена Р3-субъединицы G протеина способствует возникновению концентрического ремоделирования и концентрической гипертрофии левого желудочка [2].
Среди экзогенных факторов наибольшее влияние на развитие ремоделирования сердца оказывает чрезмерное употребление соли, особенно в случае эксцентрической гипертрофии [36].
Интерес представляет взаимосвязь гипертрофии миокарда и проявлений нестабильности его электрофизиологических свойств, предрасполагающих к возникновению нарушений ритма сердца. У подростков со стабильной артериальной гипертензией показатель дисперсии интервала Q—T (48,4±22,6 мс) достоверно более высокий (р<0,05) по сравнению с подростками с феноменом «гипертонии на белый халат» (44,19±13,6 мс) и с группой с нормальным артериальным давлением (40,6±20,4 мс). Установлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка при стабильной форме артериальной гипертензии сочетается с увеличением показателя дисперсии интервала Q—T на ЭКГ, отражающего негомогенность процессов ре-поляризации [14].
Таким образом, в подростковом возрасте установлена зависимость между клиническим вариантом артериальной гипертензии и возникновением гипертрофии миокарда. Наибольший риск развития гипертрофии миокарда имеют подростки со стабильной формой артериальной гипертензии. Своевременная диагностика гипертрофии левого желудочка крайне важна, так как является абсолютным показанием для назначения медикаментозной терапии, направленной на снижение артериального давления.
У взрослых больных с артериальной гипертензией ряд рандомизированных исследований показал возможность устранения гипертрофии миокарда на фоне применения блокаторов рецепторов ангиотензина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Так, в ходе исследования LIFE было продемонстрировано, что при одинаковом снижении уровня артериального давления в случае применения атенолола или лозартана только лозартан приводил к уменьшению степени гипертрофии левого желудочка, что сопровождалось снижением общей смертности и встречаемости инфаркта миокарда [37]. Также было
установлено, что назначение ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента (лизиноприла) позволяет не только нормализовать артериального давления, но и устранить гипертрофию миокарда левого желудочка [9]. Вместе с тем в педиатрической практике подобные исследования до настоящего времени не проводились.
Диастолическая дисфункция. Изучение диасто-лической функции сердца стало возможным в последние десятилетия благодаря использованию допплерэхокардиографии. Результаты исследования трансмитрального кровотока по данным допплеро-графии позволяют оценить фазу быстрого наполнения (начально-диастолическая волна Е) и наполнения предсердий (конечно-диастолическая волна А). Повышение диастолической жесткости левого желудочка даже на начальных стадиях артериальной гипертензии обусловлено различными причинами, среди которых большая роль отводится гипертрофии левого желудочка. Утолщенная стенка сердца приобретает большую жесткость, что сопровождается снижением ее релаксационных свойств. Нарушение диастолической функции миокарда в настоящее время рассматривается как одно из самых ранних проявлений поражения сердечно-сосудистой системы [38]. У больных артериальной гипертензией обнаружено снижение величины волны Е, повышение волны А и снижение отношения волны Е к волне А. Минимальные значения Е/А наблюдаются при концентрическом типе гипертрофии левого желудочка, несколько выше — при эксцентрической гипертрофии [8].
Диастолическая дисфункция часто обнаруживается уже в дебюте артериальной гипертензии. Параметры диастолической функции меняются в зависимости от клинической формы гипертензии. У подростков с лабильной формой среднее значение отношения пиков Е/А не отличается от контрольной группы; при стабильной форме отмечено достоверное снижение этого показателя. При индивидуальном анализе диа-столическая дисфункция по гипертрофическому типу была выявлена у 18,98% у пациентов со стабильной артериальной гипертензией и только у 9,68% пациентов с лабильной формой [14]. По данным других авторов, у подростков с артериальной гипертензией значение отношения пиков Е/А не отличается от нормы, вместе с тем характерно нарушение релаксации левого желудочка — увеличение времени изоволюмичес-кого расслабления левого желудочка по сравнению с контрольной группой [39]. Обращает внимание, что диастолическая дисфункция в ряде случаев предшествует развитию гипертрофии левого желудочка [24].
Сопоставление показателей суточного монито-рирования артериального давления у подростков со стабильной формой артериальной гипертензии в зависимости от состояния диастолической дисфункции
миокарда позволило установить, что среднесуточные, дневные и ночные значения систолического давления, индекс времени гипертензии, а также повышенная вариабельность уровня артериального давления достоверно выше у подростков с диастолической дисфункцией (табл. 3) [14]. Полученные закономерности позволяют предположить, что изменение суточного профиля артериального давления при артериальной гипертензии способствует развитию диастолической дисфункции.
Поражение магистральных артерий при артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия приводит к выраженным изменениям структуры сосудов, в частности к их атеросклеротическому поражению. Это положение подтвердили данные морфологического исследования состояния кардиоваскулярной системы у подростков и взрослых молодого возраста, погибших от несчастных случаев. Установлена тесная взаимосвязь повышенного уровня артериального давления и выраженности атеросклеротического процесса в аорте и коронарных артериях, а также возникновения гипертрофии миокарда [12, 40].
Одним из наиболее информативных способов оценки состояния сосудистой стенки является ультразвуковой допплерографический метод. Его преимуществом являются информативность, безопасность, воспроизводимость. При этом определяется скорость распространения пульсовой волны и толщина комплекса интима—медиа. Как правило, измерения проводятся на общей сонной артерии. Факторами, влияющими на толщину комплекса интима—медиа сонной артерии, являются артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия, возраст, сахарный диабет. У взрослых пациентов с артериальной гипертензией толщина комплекса интима—медиа достоверно выше, чем у лиц с нормальным давлением. Частота изменений в каротидных артериях у взрослых пациентов с артериальной гипертензией высокая — 67% [2, 8]. Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии более 0,9 мм служит критерием стратификации риска возникновения инфаркта или инсульта [22]. Установлено, что утолщение комплекса интима—медиа каротидных артерий определяется повышением артериального давления и
Таблица 3. Показатели суточного профиля у подростков со стабильной артериальной гипертензией в зависимости от состояния диастолической функции миокарда левого желудочка
Параметр Отсутствие диастолической дисфункции (n=64) Наличие диастолической дисфункции (n=15)
САД, мм рт.ст. 119,5+10,3 132,4+7,8*
ДАД, мм рт.ст. 67,6±9,8 73,4+6,2
ИВ САД, % 28,8+13,9 57,9+11,8*
ИВ ДАД, % 20,7+11,1 30,6+11,9
СО САД 15,2+4,53 14,6+3,4
СО ДАД 12,7+3,6 12,6+2,8
Ночь
САД, мм рт.ст. 108,9+7,4 121,8+6,3*
ДАД, мм рт.ст. 59,1+8,1 64,8+5,1
ИВ САД, % 19,3+10,2 28,6+9,6*
ИВ ДАД, % 16,7+4,9 22,4+7,2*
СО САД 12,3+2,8 13,1+2,5
СО ДАД 11,8+3,1 9,2+2,9
Сутки
САД, мм рт.ст. 117,2+9,4 129,6+5,1*
ДАД, мм рт.ст. 65,8+8,4 70,8+5,5
ИВ САД, % 23,3+12,6 54,1+9,1*
ИВ ДАД, % 19,4+10,7 28,6+10,5*
СИ САД, % 15,2+4,2 8,7+3,8*
СИ ДАД, % 16,8+6,1 9,9+3,7*
Примечание. * — различия достоверны при р <0,05. СИ — систолический индекс; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ИВ — индекс времени гипертензии; СО — стандартное отклонение.
массы тела, в то же время увеличение толщины комплекса интима—медиа бедренной артерии в большей степени зависит от повышения уровня артериального давления и длины тела [41]. Нарушение эластичности и растяжимости магистральных сосудов при артериальной гипертензии приводит к дисфункции эндотелия, утолщению комплекса интима—медиа. Показано снижение податливости артерий крупного калибра (комплайнс) у молодых людей в возрасте от 20 до 30 лет с артериальной гипертензией [42].
Необходимость определения толщины комплекса интима—медиа общей сонной артерии в подростковом и молодом возрасте является предметом дискуссий. Вместе с тем, по данным крупного популяци-онного исследования (Muscatine Study), утолщение комплекса интима—медиа у лиц молодого возраста тесно связано с выраженностью кальцификации коронарных артерий, сывороточным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности и систолической артериальной гипертензией [43]. У здоровых подростков с факторами риска кардиоваскулярной патологии отмечено увеличение толщины каротидных артерий [44, 45]. У детей и подростков с отягощенной наследственной формой гиперхолестеринемии показана корреляция толщины комплекса интима—медиа с возрастом и уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности в крови. Причем скорость прироста толщины комплекса интима—медиа выше в группе с наследственной гиперхолестеринемией по сравнению с контролем [46]. У детей с ожирением толщина интима—медиа коррелирует с уровнем адипонектина и инсулинорезистентностью. Следует отметить, что снижение массы тела сопровождается уменьшением толщины комплекса интима—медиа [47].
К сожалению, до настоящего времени отсутствуют нормативные значения толщины комплекса интима—медиа магистральных артерий у лиц подросткового возраста. В связи с этим большой интерес представляют данные О.А. Кисляк, оценившей эти показатели у подростков 15—18 лет (n=33) и у лиц молодого возраста от 19 до 22 лет (n = 19). Результаты представлены в табл. 4. Несмотря на небольшое число обследованных, эти показатели можно рассматривать как относительные нормативы для оценки состояния сосудистой стенки [48].
Связь между изменениями магистральных артерий, толщиной комплекса интима—медиа и уровнем
Таблица 4. Характеристика состояния магистральных артер
артериального давления продолжает изучаться. Установлено, что у подростков из группы риска по формированию артериальной гипертензии с высоким нормальным давлением выявляется снижение скорости распространения пульсовой волны по брахеоце-фальным артериям, что отражает тенденцию к развитию эндотелиальной дисфункции [49]. Транзиторное повышение артериального давления влияет на структуру и функцию сосудов даже у «асимптомных» подростков [50]. Стабильная артериальная гипертензия приводит к увеличению толщины комплекса интима—медиа [45]. Наибольшая связь толщины комплекса интима—медиа у подростков выявлена не со значениями разового измерения артериального давления, а с показателями суточного мониторирования артериального давления. У подростков со стабильной формой артериальной гипертензии величины комплекса интима—медиа достоверно выше чем у подростков с лабильной формой артериальной гипертензии, и с нормальным давлением [14, 48]. Выявлены тесные корреляционные связи между толщиной комплекса интима—медиа и показателями систолического артериального давления за сутки, день и ночь. Вместе с тем подобные закономерности не установлены для комплекса интима—медиа бедренной артерии. У подростков с абдоминальным ожирением отмечено достоверное увеличение толщины комплекса интима— медиа сонных артерий, что отражает высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений [48].
Поражение почек при артериальной гипертензии. В качестве важного органа-мишени при артериальной гипертензии выступают и почки, играющие большую роль в регуляции системного кровообращения. На первом этапе неизмененная почка адекватно отвечает на закономерные ежедневные колебания уровня артериального давления, внося свой вклад в ограничение гиперволемии и гиперкинетического синдрома [49]. При артериальной гипертензии происходят компенсаторные изменения почечной гемодинамики, направленные на защиту от гиперперфузии и предупреждающие избыточность фильтрации. За счет ауторегуляции возрастает тонус афферентных арте-риол клубочков. По мере увеличения длительности и частоты подъемов уровня артериального давления повышенное интраглобулярное давление оказывает повреждающее действие на поверхность эндотелио-цитов капилляров клубочков с развитием локальной
й у подростков и лиц молодого возраста [48]
Возраст пациентов Характеристика состояния сосудистой стенки
СПВ, см/мс ТИМ ОСА средняя, мм ТИМ БА средняя, мм
15—18 лет (n=33) 0,52+0,16 0,45+0,07 0,47+0,14 от 0,28+до1,0
19—22 года (n=19) 0,52+0,14 0,47+0,07 0,49+0,10
Примечание. СПВ —скорость пульсовой волны; ТИМ ОСА — толщина комплекса интима—медиа общей сонной артерии; ТИМ БА — толщина комплекса интима—медиа бедренной артерии.
точечной эндотелиальной дисфункции, что приводит к внутриклубочковой гипертонии, стойкой гиперфильтрации, способствуя повышению проницаемости базальной мембраны для белковых молекул. При этом возникает микроальбуминурия — экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг в 1 мин.
Увеличению гиперфильтрации в почках способствует спазм выносящей артериолы клубочка, возникающий под действием некоторых нейрогуморальных факторов, в том числе ангиотензина II. Одновременно развивается стойкая констрикция выносящей артери-олы, вследствие чего уменьшается приток крови в клу-бочковые капилляры, что вызывает гломерулярную ишемию. Длительное существование гломерулярной ишемии приводит к апоптозу эндотелиоцитов и в конечном итоге определяет развитие гломерулосклероза. К факторам, нарушающим функцию эндотелиоцитов клубочков, также относятся мочевая кислота, липо-протеиды низкой плотности, гомоцистеин, инсулино-резистентность, гиперинсулинемия, ожирение [50].
На сегодняшний день микроальбуминурия рассматривается не только как маркер повреждения почек, но и как фактор, определяющий прогноз течения заболевания. Возникновение микроальбуминурии у пациентов с артериальной гипертензией увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений и в том числе сердечной недостаточности [15]. Микроальбуминурия увеличивает риск развития клинических проявлений ишемической болезни сердца [51], гипертрофии левого желудочка, сердечно-сосудистой смерти. Риск возникновения инсульта у взрослого больного с повышенным уровнем артериального давления в отсутствие микроальбуминемии составляет 4,9%, ее наличие повышает этот показатель до 7,3%, увеличивает частоту развития гипертрофии левого желудочка с 13,8 до 24%, ишемической болезни сердца — с 22,4 до 31% [52].
У больных ожирением, особенно абдоминального типа, чаще развивается гипертонический нефроан-гиосклероз. Решающая роль в поражении почек при ожирении принадлежит медиаторам, секретируемым адипоцитами. Среди «нефротоксических» гормонов жировой ткани велика роль избытка лептина [53], а также продуцируемых адипоцитами факторов роста, в частности трансформирующего ß-фактора роста, интерлейкина 6 [54].
Обсуждается роль генетических факторов в развитии гипертонического нефроангиосклероза. При этом большое значение уделяется генам, предрасполагающим к феномену чувствительности к соли, - Gly460Trp полиморфизм гена аддуцина [55] и Met235Thr полиморфизм гена ангиотензиногена [56]. Существует семейная предрасположенность к гипертоническому нефроангиосклерозу и развитию микроальбуминемии, которая, возможно, сочетается с предрасположенностью к метаболическим наруше-
ниям. Так, у детей с нормальным уровнем артериального давления, родители которых страдают артериальной гипертензией, отмечено снижение почечного функционального резерва, повышение средней скорости экскреции альбуминов с мочой и увеличение микроальбуминемии [57].
В педиатрической практике приоритетным является обнаружение ранних маркеров поражения почек и в первую очередь микроальбуминурии у подростков с различным уровнем повышения артериального давления. Частота гиперфильтрации у подростков с артериальной гипертензией составляет 49% [26]. У подростков с лабильной артериальной гипертензией частота микроальбуминурии составляет 14,28%, достигая 25,31% у пациентов со стабильной формой артериальной гипертензии [14], что требует своевременного лечения этого осложнения.
Поражение органов зрения при артериальной гипер-тензии. В нескольких исследованиях показана взаимосвязь артериальной гипертензии и ретинопатии. Изменения сосудов на глазном дне имеют тесную корреляцию с состоянием церебральных сосудов. Исследования глазного дна позволяют выявить ранние изменения микроциркуляторного русла по соотношению диаметра артериол и венул. Этот показатель у здоровых подростков колеблется от 1:1,5 до 1:2. У пациентов с повышенным уровнем артериального давления диагностировано уменьшение соотношения диаметров артериол и венул до 1:3—1:4, что трактовалось как гипертензионная ангиопатия. По данным S. Daniel и соавт., изменения сосудов глазного дна выявляются у 50% подростков с артериальной гипер-тензией [26]. Форма гипертензии влияет на частоту и характер изменений сосудов глазного дна. Признаки гипертензионной ангиопатии I степени в виде сужения или расширения микрососудов, появление извитости мельчайших венул (симптом Гвиста) встречаются у половины (58,6%) подростков со стабильной формой артериальной гипертензии, гораздо реже они наблюдаются у пациентов с лабильной формой заболевания (10,9%) и в группе подростков с феноменом «гипертонии на белый халат» (8,9%). Жалоб на ухудшение зрения, расстройство цветовосприятия, а также появление скотом у подростков с гипертензионной ангио-патией не отмечено. По-видимому, этот факт объясняется тем, что патологический процесс повышения уровня артериального давления находится у данной когорты пациентов на начальной стадии [14].
По мере стабилизации артериальной гипертензии возможно прогрессирование изменений на глазном дне. Так, у 3,79% подростков со стабильной гипертен-зией была диагностирована II стадия гипертензионной ангиопатии, характеризующаяся неравномерностью калибра сосудов, местами с их запустеванием. Офтальмоскопический рефлекс от сосудов у данной группы пациентов более темный (симптом «медной проволо-
ки»). Симптом «серебряной проволоки», характерный для выраженного склероза сосудистой стенки, а также симптомы Салюса—Гунна I—III степени (т.е. склероз в местах перекреста артерий с венами и вдавление вены в ткань сетчатки различной выраженности) констатированы не были. Установлена корреляционная связь ангиопатии сетчатки с такими параметрами суточного мониторирования артериального давления, как повышение среднесуточных, средненочных значений систолического артериального давления и индекса времени гипертензии, уровня систолического артериального давления ночью [14].
ВЫВОДЫ
1. Артериальная гипертензия у детей и подростков уже на ранних этапах становления патологии приводит к поражению основных органов-мишеней, вызывая гипертрофию миокарда, ремоделирование сердечной мышцы, изменения в сосудистой стенке (в виде утолщения комплекса интима—медиа), нарушение функции почек и гипертензионную ретинопатию. Наиболее часто у подростков с эссенциальной гипертензией обнаруживается гипертензионная ретинопатия.
2. Выявлена зависимость частоты поражения органов-мишеней от клинического варианта артериальной гипертензии. У пациентов со стабильным вариантом отмечается достоверно более частое поражение органов-мишеней, характеризующееся гипертрофией миокарда левого желудочка (у 24,8% больных), диастолической дисфункцией по гипертрофическому типу (у 18,3%), нестабильностью электрофизиологи-
ЛИТЕРАТУРА
1. Belsha C. Ambulatory blood pressure monitoring and hypertensive target-organ damage in children // Blood pressure monitoring. 1999. № 4. P. 161—164.
2. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. М.: «Миклош», 2007. 296 с.
3. Koren M., Devereux R. Relation of left ventricular mass and geometry to mobility and motality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med .1991.Vol. 114. P. 345—352.
4. DabllofB, Devereux R. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 995—1003.
5. Brown D, Giles W, Croft J. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension // Am. Heart J. 2000. Vol. 140. № 6. P. 848—856.
6. Verdeccbia P., Porcellati C. Left ventricular hypertrophy as a independent predictor of acute cerebrovascular events in essential hypertension // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 239—244.
7. Kannel W, Castelly W. Role of blood pressure in the development of congestive heart disease. The Framingam study // N. Engl. J. Med. 1972. Vol. 287. P. 781—787.
8. Бойцов С.А. Поражения органов-мишеней и осложнения при АГ. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. М.: МЕДИА МЕДИКА, 2005. C. 201—216.
ческих свойств миокарда (у 17,3%), гипертензионной ангиопатией сетчатки (у 58,6%) и микроальбуминурией (у 25,31%). При лабильном варианте артериальной гипертензии изменения со стороны органов-мишеней встречаются реже (в виде микроальбуминурии у 14,2% пациентов, гипертензионной ангиопатии сетчатки у 11%) и не наблюдаются у подростков с феноменом « гипертонии на белый халат».
3. Изменение структуры суточной вариабельности и суточного профиля уровня артериального давления является одним из определяющих факторов формирования органных нарушений в детском и подростковом возрасте.
4. Учитывая высокую частоту поражения органов-мишеней у подростков при эссенциальной артериальной гипертензии, необходимо проводить раннюю диагностику этих изменений, для чего рекомендуется использовать методы допплерэхокардиографии сердца, допплерографии магистральных сосудов. Критерием диагностики гипертрофии миокарда является индекс массы миокарда более 47,6 г/м2,7для мальчиков и более 44,4 г/м2,7 для девочек. При определении типа ремоделирования миокарда следует учитывать показатель относительной толщины стенки миокарда более 0,40 и признаки гипертрофии миокарда. Выявление микроальбуминемии служит ранним маркером поражения почек.
5. Изменения со стороны органов-мишененй диктуют необходимость назначения своевременной терапии, направленной не только на нормализацию артериального давления, но и на нивелирование изменений в органах-мишенях.
9. Mancia G., Facchetti R., Bombelli M. et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure // Hypertension. 2006. Vol. 47. P. 846—853.
10. Olsen M., Wachtell K. Cardiovascular remodeling in patients with essential hypertension related to more then high blood pressure LIFE study // Am. Heart J. 2002. Vol. 144. № 3. P. 530—537.
11. Culpeper W., Sodt P., Messerrli F. Cardiac Status in juvenile borderline hypertension //Ann. Intern. Med. 1983. Vol. 98. P. 1—7.
12. Berenson G.S., Srinivasan S.R., Bao W. et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study // N. Engl. J. Med. 1998. Vol. 338. P. 1650—1656.
13. Papavassiiliou D., Treiber F., Strong W. Anthropometric, demographic and cardiovascular predictors of left ventricular mass in young children // Am. J. Cardiol. 1996. Vol. 78. P. 323—326.
14. Бугун О.В. Клинико-функциональные варианты эссенциальной артериальной гипертензии у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. 39 с.
15. ESH-ESC Guidelines Committee. ESH-ESC guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertens. 2007. Vol. 25. P. 1005—1087.
16. Саидова М.А., Сергакова Л.М., Атауллаханова Д.М. Современные эхокардиографические подходы к оценке гипертрофии миокарда и структурного состояния левого желудочка у больных артериальной гипертонией. Методическое пособие для врачей. М., 2007. 28 с.
17. Devereux R., Alonso D. Lutas E. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necroscopy finding // Am. J. Cardiol. 1986. Vol. 57. P. 450—458.
18. Daniels S.R., Kimball T.R., Morrison J., Khoury P. Effect of lean body mass, fat mass, blood pressure and sexual maturation on left ventricular mass in children and adolescents. Statistical, biological and clinical significance //Circulation. 1995. Vol. 927. P. 3249—3254.
19. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. 2004. Vol. 114. P. 555—576.
20. ACE COMMITTI RECOMMENDATION. Recommendation for chamber quantifications: a report from American Society of Echocardiography^ // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005. Vol. 18. P. 1440—1463.
21. Daniels S.R., Meyer R., Liang Y. Echocardiographicall determinated left ventricular mass index in normal children, adolescents and young adults // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. Vol. 12. P. 703—708.
22. Национальные клинические рекомендации Всесоюзного научного общества кардиологов. М., 2008. C. 20—56.
23. de Simone G, Daniels S.R., Devereux R.B. et al. Left ventricular mass and body size in normotensive children and adults: assessment of allometric relations and impact of overweight // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 20. P. 1251—1260.
24. Российские рекомендации. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. №4. Приложение. С. 1—32.
25. Автандилов А.Г. Артериальная гипертензия у подростков мужского пола. М.: Российская академия последипломного образования, 1997. 287 с.
26. Daniels S.R., Loggie J.M., Khoury P., Kimball T.R. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension. // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 1907—1911.
27. Sorof J., Alexsandrov A., Carwell G. Carotid artery intimal-medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure // Pediatrics. 2003. Vol. 111. P. 61—68.
28. Hanevold C, Waller J., Daniels S. et al. The effects of obesity, gender, and ethnic group on left ventricular hypertrophy and geometry in hypertensive children: a collaborative study of the Inter-national Pediatric Hypertension Association // Pediatrics. 2004. Vol. 113. P. 328—333.
29. Gidding S. Clinical and epidemiological significance of left ventricular mass assessed in children and adolescents // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 1893—1894.
30. ПлотниковаИ.В., СоколовА.А., КовалевИ.А. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией в зависимости от изменения суточного профиля артериального давления // Сибирский мед. журн. 2005. № 4. С. 17—21.
31. Devereux R., James G. Left ventricular geometry: pathophisi-ology, and prognosis // J. Am. Cardiol. 1995. Vol. 25. P. 885— 887.
32. Shimizu G., Hirota Y. Empiric determination of the transition from concentric hypertrophy to congestive heart failure in essential hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. Vol. 25. P. 888—894.
33. Robb S., Mc Donagb G. Plasma BNT and NT ANP concentrations in individuals with ECG of evidence of LVT: a popula-
tion based study // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. Suppl. P. 296.
34. Пузырев В.П., Карпов Р. С. Генетика артериальной гипер-тензии. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. М.: МЕДИА МЕДИКА, 2005. С. 61—79.
35. Arnett D.K., Fuentes L., Broeckel U. Genes for left ventricular hypertrophy // Current Hypertension Reports. 2004. Vol. 6. P. 36—41.
36. Blake J. Relation of obesity, high sodium intake and eccentric left ventricular hypertrophy to left ventricular exercise dysfunction in essential hypertension // Am. J. Med. 1990. Vol. 88. P. 477—485.
37. Sica D., Weber M. Losartan intervention for end point reduction (LIFE) Trial-Have Angiotensine-Receptor Blockers Come of age? // J. Clin. Hypertens. 2002. № 4. P. 301—305.
38. Алехин М.Н., Седов В.П. Допплерэхокардиография. М.: АОЗТ «Информатика», 1997. 78 с.
39. Блинова А.В. Функциональное состояние миокарда левого желудочка и его геометрическая модель у подростков с артериальной гипертензией. Автореф. дис. ... канд. Архангельск, 2006. 22 с.
40. McGill H.C., McMahan C.A., Zieske A.W. et al. Effects of non-lipid risk factors on atherosclerosis in youth with a favorable li-poprotein profile //Circulation. 2001. Vol. 103. P. 1546—1550.
41. Sass C., Herbeth B. Intima-media thickness and diameter of carotid and femoral arteries of children, adolescents and adults from the Stanislas cohort: effect of age, sex, anthropometry and blood pressure // J. Hypertens. 1998. Vol. 16. P. 1593—1602.
42. Arnett D.K., Glasser S.P., McVeigh G. et al. Blood pressure and arterial compliance in young adults: the Minnesota Children's Blood Pressure Study // Am. J. Hypertens. 2001. Vol. 14. P. 200—205.
43. Davis P.H., Dawson J.D., Riley W.A., Lauer R.M. Carotid in-timal-medial thickness is related to cardiovascular risk factors measured from childhood through middle age: the Muscatine Study // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 2815—2819.
44. Knoflach M., Kiechl S., Kind M. et al. Cardiovascular risk factors and atherosclerosis in young males: ARMY (Atherosclerosis Risk Factors in Male Youngsters) // Circulstion. 2003. Vol. 108. P. 1064—1069.
45. SanchezA., Barth J.D., ZhangL. The carotid artery wall thickness in teenagers in related tj their diet and typical risk factors of heart disease among adults // Atherosclerosis. 2000. Vol. 152. P. 265—266.
46. Wiegman A., de Groot D., Papasota O. Arterial intima-media thickness in children heterozygous for familial hypercholes-terinemia // Lancet. 2004. Vol. 363. P. 369—370.
47. Tounian P., Aggoun Y., Dubern B. Presence of increased stiffness of the common carotid artery and endotelian dysfunction in severely obese children: a prospective study // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 1400—1404.
48. Кисляк О.А., Строжаков Г.И., Петрова Е.В. Толщина комплекса интима—медиа у подростков и лиц молодого возраста // Рос. кардиол. журн. 2005. № 4. С. 19—24.
49. Barnes V, Treiber F, Davis H. Impact of transcendental meditation on carotidiovascular function at rest and during acute stress during acute stress in adolescents with high normal blood pressure // J. Psychosom Res. 2001. Vol. 51. P. 597—605.
50. Мухин А.Н., Фомин В.В. Поражение почек при гипертонической болезни. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. М.: МЕДИА МЕДИКА, 2005. С. 265—288.
51. Borch-Jobnsen K., Feldt-Rasmussen B. Urinary albumin excretion. An idependent predictor of ischemic heart disease // Artheroscler. Tromb. Vasc. Biol. 1999. Vol. 19. P. 1992—1997.
52. Yuyun M, Kbaw K. A prospective study of microalbuminuria and incident coronary heart disease and its prognostic significance in a Brituch Population:The EPIC-Norfolk study //
Am. J. Epidemiol. 2004. Vol. 159. P. 284—293.
53. Wolf G., Gben S. Leptin and renal disease // Am. J. Kidney. 2002. Vol. 346. P. 591—602.
54. YanovsckiS, Yanovscki J. OBESITY // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346. P. 591—602.
55. CusiD, Barlassina C, Azzani T. Polymorphisms ofA-adducin and salt-sensitivity in patients with essential hypertension // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1338—1339.
56. Hunt S., Cook N. Angiotensinogen genotype, sodium reduction, weight loss and prevention of hypertension: trails of hypertension prevention phase II // Hypertension. 1998. Vol. 32. P. 393—401.
57. Grinfeld B., Perelstein E., Simsolo R. Renal functional reserve and microalbuminuria in offspring of hypertensive patients // Hypertension. 1990. Vol. 15. P. 257—261.
Поступила 02.12.09
КОНКУРС ДЛЯ ПРОХОЖДЕНИЯ СТАЖИРОВКИ в Великобритании в 2011 году
Международный фонд имени принцессы Дианы Уэльской объявляет конкурс для прохождения 3-х месячной стажировки в Великобритании в 2011 году. В конкурсе могут принять участие детские врачи всех профилей и медицинские сестры детских больниц и поликлиник, в возрасте до 35 лет со стажем работы по специальности не менее 2-х лет и хорошим знанием английского языка.
Для участия в конкурсе необходимо представить заказным письмом и обязательно! в электронном виде следующие документы:
1. Заявление на имя заместителя директора Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, проф. Османова И.М.
2. Характеристику-рекомендацию, подписанную руководителем учреждения с подтверждением о том, что кандидат в случае конкурсного отбора сохранит занимаемую (или более высокую) должность по его/ее возвращении в Россию после окончания стажировки (на русском и английском языках).
3. Список опубликованных научных работ (на русском и английском языках).
4. Краткое описание опыта, который кандидат хочет получить в процессе стажировки в Великобритании и возможности его внедрения в своей практической деятельности по возвращении в Россию (на русском и английском языках).
5. Нотариально заверенная расписка (обязательство) о том, что стажер в случае его отбора для стажировки в Великобритании по результатам конкурса обязуется вернуться в Россию на работу на своей прежней должности.
6. Фотографии 3 х 4 с указанием ФИО — 2 шт.
На основании поданных заявлений, отобранные претенденты будут приглашены в Москву для собеседования, которое будет проводиться совместной Российско-Британской комиссией 19—21 октября 2010 года в гостиничном комплексе «Космос» в период проведения IX Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».
Те претенденты, чьи профессиональные и персональные качества будут оценены отборочной комиссией как соответствующие для прохождения стажировки, дополнительно должны будут сдать экзамен по английскому языку в Британском посольстве. Дата проведения экзамена будет назначена после прохождения собеседования.
Срок подачи заявлений до 1 октября 2010 года
Победителям конкурсного отбора будут предоставлены следующие возможности:
1. Визовая поддержка для получения визы в Британском посольстве в г. Москве;
2. Оплаченный билет Москва — Лондон — Москва;
3. Оплата проживания в Великобритании;
4. Оплата транспортных расходов в г. Лондоне;
5. Оплата за 3-х месячное обучение в качестве стажера в детском госпитале Great Ormond Street Children s Hospital в г. Лондоне;
6. Стипендия для 12-недельного пребывания в Великобритании.
Просьба указывать все координаты для корреспонденции, включая электронный адрес Адрес для корреспонденции:
125412 г. Москва, ул. Талдомская, д. 2, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, заместителю директора, профессору Османову Исмаилу Магомедовичу
Тел.: (495) 487-05-69 профессор Османов Исмаил Магомедович Тел./факс: (495) 484-58-02 Калашникова Татьяна Викторовна. E-mail: congress@pedklin.ru
