CC BY
33
2. Значения оптической плотности синовиальной жидкости, измеряемые при длинах волн 320-420, 450, 500-550 нм с учетом исследуемого комплекса факторов, недостоверны и не рекомендуются для практического применения.
3. Выявлена слабая зависимость оптической плотности синовиальной жидкости, измеряемой при длине волны 310 нм, от времени, прошедшего с момента смерти челове-
ка. Данный показатель не рекомендуется к использованию в диагностике ДНС.
4. Оптическая плотность синовиальной жидкости, измеряемая при длинах волн 430-440 и 460-490 нм, увеличивается в течение 96-264 часов посмертного периода и может служить надежным критерием для установления давности смерти человека в состоянии гнилостной биотрансформации.
Сведения об авторах статьи: Садртдинов Алик Гаделянович - аспирант кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, врач -судебно-медицинский эксперт ГБУЗ Бюро СМЭ МЗ РБ. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Аминева Галия Миннулловна - аспирант кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, врач - судебно-медицинский эксперт ГБУЗ Бюро СМЭ МЗ РБ. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected]. Сагидуллин Рафаэль Хамитович - аспирант кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Халиков Айрат Анварович - д.м.н., доцент, зав. кафедрой судебной медицины ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Айвазян, С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики [Электронный ресурс] / С.А. Айвазян, В.С. Мхитарян. - М., 1998. - 1022 с. URL: http://www.studmed.ru/ayvazyan-s-mhitaryan-v-prikladnaya-statistika-i-osnovy-ekonometriki-tom-2_e12a394c078.html
2. Вавилов, А.Ю. Судебно-медицинская диагностика давности смерти тепловыми методами: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 2009. - 38 с.
3. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова. - М., 1999. - 459 с.
4. Елисеева, И. И. Общая теория статистики / И.И. Елисеева, М.М. Юзбашев. - М., 1996. - 368 с.
5. Исаенко В.Н. Состояние преступности в России. Улучшение и задачи повышения эффективности использования возможностей судебной медицины в следственной практике / В.Н. Исаенко // Судебно- медицинская экспертиза. - 1999. - Т.42, № 1. - С. 3-6.
6. Методологические аспекты установления давности наступления смерти / В.Н. Крюков [и др.] // Судебно-медицинская экспертиза. - 1991. - Т. 34, № 3. - С. 5-9.
7. Маят, В.С. Диагностическая и терапевтическая техника. - М.: Медицина, 1969. - 520 с.
8. Павлова, В.Н. Синовиальная среда сустава - М.: Медицина, 1980. - 296 с.
9. Садртдинов, А.Г. О перспективах исследования величины оптической плотности синовиальной жидкости коленного сустава гнилостно-измененного трупа для решения вопроса о давности наступления смерти / А.Г. Садртдинов, А.А. Халиков // Медицинская экспертиза и право. - 2015. - № 2. - С. 39-42.
10. Теньков, А.А. Судебно-медицинская экспертиза трупа в поздние сроки постмортального периода: (гниение, жировоск, мумификация, оценка повреждений) / А.А. Теньков, В.О. Плаксин. - Курск: КГМУ, 2005. - 419 с.
11. Урланис, Б.Ц. Эволюция продолжительности жизни. - М.: Статистика, 1978. - 312 с.
12. Халиков, А.А. О возможности инструментальной диагностики давности смерти гнилостно-трансформированного трупа / А.А. Халиков, А.Г. Садртдинов, Т.В. Найденова, А.Ю. Вавилов // Актуальные вопросы судебно-медицинской науки и практики. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию судебно-медицинской службы Кировской области: сборник научных трудов /под ред. А.В. Ковалева, А.Е. Мальцева, И.В. Шешунова. -Киров, 2015. - С. 88-92.
13. Юмашев, Г.С. Травматология и ортопедия. 2-е изд. - М.: Медицина, 1983. - 576 с.
УДК 616.127-005.8(04)
© Р.И. Садикова, Г.М. Сахаутдинова, А.Л. Федотов, 2016
Р.И. Садикова, Г.М. Сахаутдинова, А.Л. Федотов СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ КАК МАРКЕРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Цель исследования - оценить состояние сосудистой стенки и уровень цитокинов у больных острым инфарктом миокарда. Обследовано 82 мужчины с острым инфарктом миокарда. Группу контроля составили 20 практически здоровых мужчин. Для характеристики состояния сосудистой стенки изучали показатели артериальной жесткости: артериальный комплайнс, индекс упругости, модуль упругости Юнга и толщина комплекса интима-медиа общей сонной и бедренной артерий. Иммуноферментным методом определены уровни провоспалительных цитокинов (Т№-о, 1ИР, №N-7).
У больных с острым инфарктом миокарда отмечается снижение эластичности крупных сосудов (общей сонной и общей бедренной артерий), отражающее сосудистое ремоделирование, связанное как с воспалением, так и с атеросклеротиче-скими изменениями интимы. Установлены высокие концентрации провоспалительных цитокинов (Т№-о, 1Ь-1Р), повышенные показатели толщины интима-медиа крупных сосудов у больных острым инфарктом миокарда по сравнению с контрольной группой. Таким образом, показатели эластических свойств сосудов, маркеры воспаления, толщина интима-медиа крупных артерий являются важными предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, артериальная жесткость, толщина комплекса интима-медиа, цитокины.
R.I. Sadikova, G.M. Sakhautdinova, A.L. Fedotov VASCULAR WALL STATE AND LEVELS OF CYTOKINES AS MARKERS OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Objective of the work is to assess the state of the vascular wall and the levels of cytokines in patients with acute myocardial infarction. The study included 82 men with acute myocardial infarction. The control group consisted of 20 healthy men. To characterize the state of the vascular wall we examined arterial stiffness indices: arterial compliance, elasticity index, Young's modulus and thickness of the intima-media thickness of the common carotid artery and the femoral artery. Levels of pro-inflammatory cytokines (TNF-a, IL-1P, IFN-y) were determined by ELISA-test.
Patients with acute myocardial infarction show a decrease in elasticity of major blood vessels (common carotid artery and the common femoral artery) reflecting the vascular remodeling associated with both inflammation and atherosclerotic changes in the intima. The study determined the highest concentration of pro-inflammatory cytokines (TNF-a, IL-1P), increased rates of intima-media thickness of the large vessels in patients with acute myocardial infarction compared with the control group. Thus, indicators of elastic properties of vessels, inflammatory markers, the thickness of the intima-media of large arteries are important predictors of cardiovascular complications.
Key words: myocardial infarction, arterial stiffness, the thickness of the intima media, cytokines.
Прогрессирующее увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) предполагает необходимость разработки стратегии профилактики данных заболеваний в популяции, побуждает поиск новых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. На сегодняшний день достаточно много исследований, посвященных изучению характеристик сосудистой стенки, которые рассматриваются с как факторы риска сердечно-сосудистых осложнений [5,6,7].
Сосуды - одни из главных огранов-мишеней, которые поражаются при артериальной гипертонии, атеросклерозе, сахарном диабете, хронической болезни почек, ИБС. Основные функции сосудистого русла - это демпфирующая и транспортная. Гемодинамические характеристики напрямую зависят от показателей артериального русла (величина просвета, эластичность, податливость, упругость).
Нарушение растяжимости, повышение жесткости сосудистой стенки приводит к снижению демпфирующей функции и как следствие этого возникают патофизиологические явления, которые увеличивают риск развития осложнений ССЗ, таких как инсульт, инфаркт миокарда [7,8].
Эндотелиальной дисфункции отведена одна из главных ролей в развитии структурно-функциональных изменений сосудистой стенки. Последовательные процессы дисбаланса тонуса, гиперплазии и гипертрофии гладких мышц, синтеза соединительно-тканного мат-рикса, утолщения медии артерий приводят к нарушению эластических свойств сосуда. Измерение жесткости артерий имеет существенные преимущества, так как прямо отражает реально существующие поражения сосудистой стенки и риск развития сердечнососудистых осложнений [5,7].
Кроме того, дисфункция эндотелия запускает процессы атерогенеза, при которых нарушение обмена липидов, воспаление в со-
судистой стенке с вовлечением клеточных и гуморальных компонентов приводят к образованию атеросклеротической бляшки. Множество исследований подтвердили повышенные значения провоспалительных и низкие концентрации противовоспалительных цитокинов при остром инфаркте миокарда (ОИМ) [3,4].
Следует отметить, что процессы артериосклероза и атеросклероза приводят к ре-моделированию сосудов, однако вклад каждого процесса в развитие сердечно-сосудистых осложнений (ССО) недостаточно изучен.
Цель нашего исследования - изучить показатели артериальной жесткости: артериальный комплайнс (АС), индекс упругости ф) и модуль упругости Юнга ^ЕМ); толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА) и общей бедренной артерии (ОБА), а также сывороточные концентрации провоспалительных цитокинов (Т№-а, ^-ф, НК-у) у больных с острым инфарктом миокарда.
Материал и методы
В исследование были включены 82 мужчины с ОИМ в возрасте от 35 до 64 лет (средний возраст 50,15±0,5 года), выделена группа больных с ОИМ в сочетании с артериальной гипер-тензией (30 чел.). Также для сравнения показателей артериальной жесткости была обследована группа больных с артериальной гипертензи-ей такого же возрастного диапазона без наличия ишемии (22 чел.). Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин в возрасте от 37 до 56 лет (средний возраст 50,17±1,22 года). Все обследуемые дали добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Клинические исследования проводились на базе Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова г. Уфы.
Взятие крови осуществляли натощак из локтевой вены в стерильных условиях. Количественное определение цитокинов (ТОТ-а, 1Ь-1р, Ш^у) осуществлялось в сыворотке крови больных с ОИМ методом ИФА с ис-
пользованием коммерческих тест-наборов («Вектор Бест», Россия).
Проводилось ультразвуковое сканирование ОСА и ОБА в дуплексном импульсно-волновом режиме с использованием ультразвуковой системы «HDI 1500» с линейными датчиками 7,5 Мгц и 10 Мгц. Величина ТИМ определялась согласно методике, предложенной P. Pignoli (1986) как расстояние между верхней границей внутреннего эхопозитивного и нижней границей среднего эхонегативного слоев сосудистой стенки. За величину ТИМ принимали значение из трех измерений: сонная артерия измерялась в области задней стенки на расстоянии 1 см проксимальнее ее бифуркации при сканировании артерии в трех продольных сечениях (переднезаднем, латеральном и заднелате-ральном) сначала в В-режиме, затем фиксированием изображения в М-режиме.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics v.21.0. При сравнении исследуемых групп проводилось парное сравнение групп с использованием непараметрического теста для проверки достоверности различий изучаемых признаков в независимых выборках - Манна-Уитни с поправкой Бонферонни. Различия считались высокозначимыми при p<0,01, значимыми - при p<0,05. Анализ достоверности различий относительных величин выполнялся по критерию %2. Для выявления корреляционных взаимосвязей использовался метод ранговых корреляций Спирмена.
Результаты и обсуждение
По результатам наших исследований у больных с ОИМ в ОСА выявлено нарастание толщины сосудистой стенки. При ОИМ без артериальной гипертонии (АГ) показатель ТИМ повышался на 70% и составил 1,18±0,016 мм
против контроля 0,69±0,012 мм (р<0,05), а при сочетании ОИМ с АГ превышал группу контроля на 97,1% (1,36±0,02мм вместо 0,69±0,012 мм, р<0,01) и на 26% превышал показатель у больных без АГ, что указывало на значимое увеличение атероматоза в ОСА у пациентов с ОИМ при сочетании с АГ с (рис. 1).
мм ] 6
о ■
контроль ОИМ беи АГ ОИМ +АГ
—•—ОСА -*■ ОБА Рис. 1. Показатель толщины комплекса интима-медиа ОСА и ОБА
Увеличение ТИМ ОБА было менее выражено, но значимо отличалось от группы сравнения у больных с ОИМ без АГ и составило 0,96±0,01мм против контроля 0,57± 0,02 мм, а при сочетании ОИМ с АГ показатель ТИМ ОБА увеличился на 71,9% (1,08±0,012 мм, р<0,01). В ряде исследований выявлена взаимосвязь риска развития ССЗ и показателя ТИМ ОСА [5,6,7].
В таблице приведены показатели артериальной жесткости у пациентов с ОИМ в сравнении с контролем и больными с АГ без ОИМ.
Согласно полученным результатам у больных с ОИМ наблюдается значимое снижение эластических свойств сонной и бедренной артерий по сравнению с контрольной группой. Это выражается в уменьшении на 12,6% показателя АС в группе больных с АГ без ишемии, тогда как у больных с ОИМ данный показатель достоверно снижен. У больных с ОИМ без АГ показатель АС снизился на 44,7% (р=0,01), а при сочетании ОИМ с АГ - на 60%.
Таблица
Показатели эластичности крупных артерий у больных с ОИМ
Показатели Группы
Контроль (n 20) Инфаркт миокарда АГ (n=22)
без АГ (n=46) с АГ (n=30)
АС ОСА, мм/кПа 1,78±0,25 1,23±0,24** 1,02±0,12'** 1,58±0,14
АС ОБА, мм/кПа 1,40±0,31 1,34±0,15 1,14±0,10'* 1,44±0,22
81 ОСА 2,75±0,26 3,98±0,22'** 43,07±0,24'* 3,23±0,13*
81 ОБА 4,26±0,52 4,56±0,50* 4,8±0,32* 4,38±0,48
УЕМ ОСА 232,68±18,38 454,43±27,26** 521,16±38,02'** 374,23±15,6*
УЕМ ОБА 1030,89±25,19 1212,35±192,4* 1354,0±232,8'* 995,43±106,8
* р<0,05 в сравнении с контрольной группой; ** р<0,01 в сравнении с контрольной группой; ' р< 0,05 в сравнении с группой больных с артериальной гипертонией и без ОИМ.
АС снижался значимо не только в сравнении с контрольной группой, но и в группе больных с АГ без ОИМ (на 28,4% и 42,3% соответственно). Податливость сонной артерии уменьшается при ОИМ и зависит от наличия АГ. Снижение эластических свойств ОСА про-
являлось в увеличении модуля упругости Юнга (УЕМ), указывающем на повышение ригидности артериальной стенки независимо от ее толщины по сравнению с контрольной группой. Параллельно с показателем УЕМ увеличивался индекс упругости сонной артерии (81).
В группе больных с ОИМ показатель ОСА значимо нарастал до 3,98±0,22 (при контроле 2,75±0,26; р=0,01), при сочетании с АГ упругость сонной артерии более выражена (4,07±0,24) и превышает этот показатель у больных с АГ на 22,8% (р=0,048). Нарастание индекса упругости у больных с ОИМ наиболее значимое при сочетании с АГ в общей сонной артерией наблюдается независимо от уровня артериального давления.
Увеличение упругости сонной артерии у больных с ОИМ происходит за счет изменения внутренних эластических свойств артериальной стенки, характеризуемых модулем Юнга, а также за счет влияния гемодинамиче-ских факторов. Однако, учитывая большие значения ТИМ ОСА у лиц с ОИМ и значимое увеличение показателя УЕМ в сравнении с контролем, можно предположить, что существенное снижение эластичности ОСА возникает вследствие значительного изменения внутренних эластических свойств сосудистой стенки и является проявлением патологической структурной перестройки. Индексы эластичности ОБА выявили значимое снижение эластичности сосудов у больных с ОИМ по показателям АС, 81, УЕМ, которые более выражены при сочетании с АГ.
Результаты исследования позволяют предположить, что в развитии ОИМ играют роль сочетанное поражение артериальной стенки атероматозного характера и специфического, связанного с сосудистым ремоделированием.
Исследование показателей способности клеток к продукции провоспалительных ци-токинов ТОТ-а, ^-ф и 1ЕК-у, участвующих в воспалении и реакции апоптоза, у обследованных пациентов выявило их повышение. Уровень ТОТ-а был значимо выше у больных с ОИМ (34,8±3,2 пг/мл по сравнению с контрольной группой 7,58±3,53 пг/мл, р<0,01). На рис.2 представлены значения провоспали-тельных цитокинов в сыворотке крови у больных с ОИМ и лиц контрольной группы.
Многочисленными исследованиями установлено, что дисфункция эндотелия и системное воспаление играют приоритетную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза и ИБС. Повреждение эндотелия и воспаление - это два взаимоотягощающих процесса [10]. При участии ТОТ-а и ^-ф происходит индукция эндотелиоцитами обра-
зования молекул адгезии, что способствует снижению антиадгезивных и антикоагулятив-ных свойств эндотелия и увеличению риска тромбообразования при ОИМ, обуславливая тем самым неблагоприятные исходы [11].
пг/мл у-к-
г^Ч
III
ТОТ-о !Ь-ф Ш№у
□ контроль я больные
Рис. 2. Уровень цитокинов в сыворотке крови у больных острым инфарктом миокарда: * р< 0,05; ** р < 0,01
Сосудистое ремоделирование приводит к повышению систолической нагрузки на левый желудочек, в результате усиливается работа сердца по перемещению объема крови, что сопровождается повышенным потреблением миокардом кислорода, уменьшением функциональных резервов сердца, снижением коронарного резерва [12]. Длительно существующая гемоди-намическая перегрузка артерий, гиперактивация ренин-ангиотензиновой и симпатико-адренало-вой систем, окислительный стресс, воспаление сосудистой стенки с участием иммунной системы становятся основными предикторами развития гиперкоагуляционной активности крови и реакции апоптоза [13].
Снижение эластичности крупных сосудов (ОСА и ОБА), происходящее за счет усиления упругости стенки артерий и ее утолщения, отражает сосудистое ремоделирование, связанное как с воспалением, так и атероскле-ротическими изменениями интимы. Данная закономерность выявляется у больных с ОИМ, таким образом, повышенная упругость, снижение эластичности и растяжимости артериальной стенки у пациентов с ОИМ имеют высокую предиктивную ценность в отношении риска развития ССО.
Выводы
1. Острому инфаркту миокарда способствует ремоделирование сосудистой стенки, которое заключается в снижении эластических свойств и в утолщении комплекса ин-тима-медии сосудов.
2. Высокие уровни провоспалительных цитокинов являются важными предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений.
Сведения об авторах статьи: Садикова Регина Ильгизовна - врач-терапевт ГБУЗ «Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн». Адрес: 450101, г. Уфа, ул. Тукаева, 48. Тел./факс: 8 (347) 250-76-80.
Сахаутдинова Гюльнар Муратовна - д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 272-11-60.
Федотов Алексей Леонидович - к.м.н., доцент кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 272-11-60.
ЛИТЕРАТУРА
1. Связь толщины интимы-медии сонных артерий с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у молодых мужчин / Е.Ю. Зволинская [и др.] // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 8. - С. 54-60.
2. Карпова, О.Г. Взаимосвязь изменений толщины комплекса интима-медиа сонных артерий с факторами кардиоваскулярного риска у больных псориатическим артритом / А.П. Ребров, О.Г. Карпова //Бюллетень медицинских интернет-конференций. -2014. - Т. 4, № 2. - С.93-94.
3. Современные представления об иммуновоспалительных механизмах атеросклероза / Карпов А.М. [и др.] //Атеросклероз и дислипидемии. - 2014. - № 1. - С. 25-30.
4. Качковский, М.А. Оценка системной воспалительной реакции при остром инфаркте миокарда: современное состояние проблем / М.А. Качковский, Е.Ю. Рагозина //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - Т. 9, № 6. - С. 690-697.
5. Prognostic value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general population / T. W. Hansen [et al.] //Circulation. - 2006. - Т. 113. - № 5. - С. 664-670.
6. Guidelines for the management of arterial hypertension / G. Mancia [et al.] //European heart journal. - 2007. - Т. 28. - №. 12. -С. 1462-1536.
7. Recommendations for Improving and Standardizing Vascular Research on Arterial Stiffness A Scientific Statement From the American Heart Association / R.R. Townsend [et al.] //Hypertension. - 2015. - Т. 66. - №. 3. - С. 698-722.
8. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke the rotterdam study / F.U. S. Mattace-Raso [ et al.] //Circulation. - 2006. -Т. 113. - № 5. - С. 657-663.
9. Impaired aortic distensibility measured by computed tomography is associated with the severity of coronary artery disease / N. Ahmadi [et al.] //The international journal of cardiovascular imaging. - 2011. - Т. 27. - № 3. - С. 459-469.
10. Characterization of circulating endothelial cells in acute myocardial infarction / S. Damani [et al.] //Science translational medicine. -2012. - Т. 4. - № 126. - С. 126ra33-126ra33.
11. Vascularization and restoration of heart function in rat myocardial infarction using transplantation of human cbMSC /HUVEC core-shell bodies / W.Y. Lee [et al.] //Biomaterials. - 2012. - Т. 33. - №. 7. - С. 2127-2136.
12. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease / G. Montalescot [et al.] //European heart journal. - 2013. - Т. 34. -№ 38. - С. 2949-3003.
13. Adiponectin inhibits superoxide generation by human neutrophils / U.J. Magalang [et al.] //Antioxidants & redox signaling. - 2006. -Т. 8. - №. 11-12. - С. 2179-2186.
