CC BY
77
УДК 617.557-089.844:616.13/.16:615.838.7
И.С. Малиновская**, Д.Н. Синичев**, Е.В. Семичев* **, В.Ф. Байтингер* **, С.В. Малиновский**, К.В. Селянинов***, Е.Н. Баранова**, С.В. Логвинов**
E-mail: [email protected]
СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО РУСЛА В СВОБОДНОМ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЕМОМ ПАХОВОМ ЛОСКУТЕ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЭКСТРАКТА ИЛОВОЙ СУЛЬФИДНОЙ ГРЯЗИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
* АнО нии микрохирургии Томского научного центра сО рАМн;
** ГОу ВпО сибирский государственный медицинский университет росздрава, г Томск
Поиск различных стимуляторов ангиогенеза с целью улучшения качества приживления трансплантатов кожи является важной задачей современной пластической хирургии. Одним из возможных стимуляторов могут являться иловые сульфидные грязи. В ООО «Биолит» (г. Томск) разработаны различные формы выпуска, содержащие экстракт полярных липидов иловых сульфидных грязей (крем, гель, 1%-ный масляный раствор «Эплир»). Эплир содержит фосфолипиды, каротиноиды, ксантофиллы, хло-рофиллы, стерины, миксоксантофиллы, высокомолекулярные ненасыщенные жирные кислоты, суль-фолипиды, простагландины [4]. При исследовании действия Эплира на формирование кожных рубцов в неинфицированной ране было выявлено, что он обладает стимулирующим ангиогенным свойством в сочетании с антигипоксическим действием на ткани [1, 5]. Влияние Эплира на состояние сосудистого русла реваскулярзируемого кожно-фасциального лоскута, а также на формирование новых сосудистых связей с реципиентным ложем не изучено.
Цель исследования состояла в изучении реакции сосудистого русла пахового лоскута после его свободной микрохирургической пересадки под действием Эплира.
Задачи исследования:
1. Изучить реакцию сосудистого русла пахового лоскута на его пересадку в свободном варианте и оценить процесс формирования новых сосудистых связей лоскута с окружающими тканями.
2. Исследовать влияние Эплира в формах геля и 1%-ного масляного раствора на сосудистое русло реваскуляризируемого свободного пахового лоскута в процессе формирования новых сосудистых связей лоскута с окружающими тканями.
Эксперимент проводили на беспородных белых крысах обоего пола массой 180-210 г. Проведено 3 серии эксперимента: 1-я серия - операция трансплантации свободного аксиального пахового лоскута (САПЛ) - 55 крыс; 2-я серия - трансплантация САПЛ с последующей ежедневной аппликацией на область трансплантата и окружающих тканей в течение 7 сут геля Эплир - 56 крыс; 3-я серия -трансплантация САПЛ с последующей ежедневной аппликацией на область трансплантата и окружающих тканей в течение 7 суток 1%-ного масляного раствора Эплир - 56 крыс. В качестве контроля использовался материал кожи из паховой области ин-тактных животных - 10 крыс.
Выкраивание кожного лоскута производили по методике F. Finseth (1978) [2, 3], после чего производили выделение сосудистой ножки на общих бедренных сосудах и трансплантацию лоскута по P.G. Van der Sloot [2, 3, 6].
Животным 2-й экспериментальной группы с первых суток после операции наносили «Эплир» в форме геля в количестве 1 см3, который помещали в центр лоскута и распределяли равномерным слоем, захватывая края раны и 1 см реципиентной зоны. 1%-ный масляный раствор Эплира в количестве 0,5 мл применяли аналогичным образом (3-я группа). Через 3-5 минут, в течение которых происходила частичная абсорбция геля или масла, на лоскут накладывали сухую стерильную повязку, фиксируя ее лейкопластырем. Смену повязки, нанесение Эп-лира и осмотр крыс осуществляли ежедневно. Среди макроскопических критериев учитывали выраженность шелушения кожных покровов лоскута, отечность, капиллярный ответ, состояние краев ран и швов, наличие некроза, степень оволосения.
Анализ макроскопического состояния трансплантатов после воздействия Эплира позволил произвести визуальную оценку характера и интенсивности адаптивно-интегративной реакции трансплантата, а также эстетического результата воздействия.
Морфофункциональные изменения сосудистого русла лоскута изучали на макропрепаратах кожи крыс после внутрисосудистой инъекции синей массы Герота в бедренные сосуды, которую выполняли под постоянным давлением 60-70 мм рт. ст. в вену и 100-110 мм рт. ст. в артерию. Микропрепаровку производили с использованием микроскопа мБС-10, после чего препараты просветляли по способу В. Шпальтегольца (1921) в модификации Д.А. Жданова (1943).
Перестройку сосудистого русла лоскута исследовали под бинокулярной лупой микроскопа МБС-10 (ув. х 32). Оценивали характер хода, степень ветвления, численную плотность артериальных сосудов (ПАС) и венозных сосудов (ПВС) на 1 мм2, включая звенья микроциркуляторного русла, наличие анастомозов, сосудистых дилатаций. Забор материала
осуществлялся на 3-и, 5-е, 7-е, 10-е, 14-е, 30-е сут после операции.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета Statisti-ca 5.0 для Windows. Определялось среднее арифметическое Х и ошибка среднего арифметического m. Уровень статистической значимости различий сравниваемых показателей устанавливали с использованием t-критерия Стьюдента.
Клиническая картина процесса адаптации трансплантированного комплекса тканей в исследуемых группах первые 2 сут выглядела однотипно. В те-
Рис. 1. Неосложненное приживление свободного аксиального пахового лоскута (1-я группа САПЛ). 7-е сут. Стрелками указаны участки воспаления
чение нескольких часов после операции лоскут бледный, наблюдается умеренное пропитывание повязки кровью и серозным отделяемым по ходу раны. В большинстве случаев через 2 сут эти явления исчезали, окраска аутотранс-плантата соответствовала окружающим тканям, раны заживали первичным натяжением.
В группе с трансплантацией САПЛ без дополнительного воздействия полное заживление раны (четко выраженная эпителизация) происходило к 10-м сут. Количество осложнений составило 29,1% (таблица). Основным осложнением для контрольной группы стало развитие краевого некроза трансплантированного комплекса, который наблюдается в 20,0%.
В постоперационном периоде при воздействии на лоскут Эплира в форме геля (2-я группа) у животных наблюдалось интенсивное восстановление волосяного покрова трансплантата, сопровождающееся мелкопластинчатым шелушением кожи. Полное заживление раны происходило на 7-е-8-е сут (рис. 2). Количество осложнений во 2-й группе составило 28,6% (таблица), из которых основным стало развитие краевого некроза лоскута (14,3%). Однако этот показатель статистически значимо ниже, чем в группе без применения Эплира ^<0,05).
У животных 3-й группы с воздействием на лоскут 1%-ного масляного раствора Эплира отсутствовали признаки воспалительного процесса и реакции отторжения на шовный материал. Полное заживление раны происходило к 6-м-7-м сут (рис. 3). Количество осложнений (таблица) составило 1,8% (развитие периферического некроза).
При качественной и количественной оценке реакции сосудистого русла выявлены различия в дина-
Рис. 2. Неосложненное приживление свободного аксиального пахового лоскута (2-я группа САПЛ + Эплир-гель). 7-е сут
Таблица
Осложнения аутотрансплантации САПЛ
Исходы и 2-я группа 3-я группа 4-я группа (САПЛ
осложнения (САПЛ) (САПЛ + + Эплир 1%-ный
Эплир гель) масляный раствор)
Осложнения:
- количество крыс 16 16 1
- % 29,1% 28,6% 1,8%
1. Закончившиеся
приживлением
- количество крыс 12 12 1
- % 21,8% 21,4% 1,8%
2. Закончившиеся
отторжением
- количество крыс 4 4 -
- % 7,3% 7,1% -
Краевой некроз:
- количество крыс 11 8 1
- % 20,0% 14,3% 1,8%
Недо статочно сть
венозного оттока:
- количество крыс 5 - -
- % 9,1% - -
Воспаление
- количество крыс - 8 -
- % - 14,3% -
мике изменений численной плотности артериальных и венозных сосудов. В группе контроля ПАС составила 5,0±0,4 мм2, ПВС - 18,0±1,6 мм2.
На 3-е сут после оперативного вмешательства в артериальном русле лоскутов животных 1-й группы (рис. 5), в отличие от артерий группы контроля (рис. 4), преобладают сильно дилатированные сосуды крупного и среднего калибра, имеющие выраженный извитой характер и формирующие большее количество анастомозов. Сосуды венозного русла также расширены и имеют повышенную извитость, выявляется статистически значимое увеличение ПВС на 27,8% (рис. 10). На 5-е сут в картине сосудистого русла не наблюдается существенных качественных изменений по сравнению с таковыми в предыдущие сроки. На 7-е сут отмечается значительное увеличение ПВС до 33,5±0,5 мм2. Статистически значимое повышение ПАС (14,9±2,5 мм2) на
Рис. 3. Неосложненное приживление свободного аксиального пахового лоскута (3-я группа САПЛ + Эплир-масло). 7-е сут
Рис. 4. Сосуды венозного русла свободного аксиального пахового лоскута группы контроля. Масса Герота. Ув. х 32
фоне снижения ПВС (24,8±2,0 мм2) прослеживается к 10-м сут, при этом как артерии, так и вены сохраняют извитой ход и остаются расширенными. К 14-м сут в лоскутах 1-й группы статистически значимо повышается ПАС (рис. 9), а ПВС снижается до значений, соответствующих интактной коже. Через 30 сут уменьшается степень извитости и дилатации сосудов как артериального, так и венозного русла, хорошо развиты сосуды микроциркуляции. ПАС увеличивается на 40,0%, а ПВС снижается на 23,2% по сравнению с группой контроля.
В лоскутах 2-й и 3-й групп, в отличие от сосудистого русла лоскутов 1-й группы, на 3-и сут менее вы-
Рис. 5. Сосуды венозного русла свободного аксиального пахового лоскута (1-я группа САПЛ). 5-е сут. Ув. х 32. Стрелками отмечены дилатированные сосуды
Рис. 6. Сосуды венозного русла свободного аксиального пахового лоскута (3-я группа САПЛ + Эплир-масло). 5-е сут. Ув. х 32. Стрелками отмечена повышенная извитость сосудов
Рис. 7. Прорастание сосудов артериального русла из лоскута (I) в окружающие ткани (II), (1-я группа САПЛ). 7-е сут. Ув. х32
ражена дилатация сосудов, особенно в венозном русле. К 5-м сут показатели ПАС во 2-й и 3-й экспериментальных группах ниже (7,1±0,7 мм2 и 8,9± 0,6 мм2 соответственно), чем в 1-й группе. К 14-м сут происходит и уменьшение степени извитости и дила-тации сосудов. ПАС значительно меньше, чем в 1-й группе, на 57,9% и 43,1% соответственно (рис. 9). ПВС во 2-й-3-й группах оказываются более высокими (18,6% и 31,4%), чем в 1-й группе (рис. 10). К 30-м сут происходит интенсивное восстановление сосудов микроциркуляторного русла. Различия в ПВС сохраняются —20,1 ±0,8 мм2 и 22,8±1,2 мм2 против 14,1±2,3 мм2 во 2-й группе. Статистически значимых отличий ПАС нет.
В процессе формирования новых сосудов между трансплантированным лоскутом и окружающими тканями у различных групп животных также имеются существенные отличия. Так, у животных 1-й группы единичные артерии прорастают через фор-
САПЛ -о- Эплир-маспо -Д- Эплир-гель
Рис. 9. Динамика изменений численной плотности сосудов артериального русла. * Показатели в зоне «подъема» лоскута контрольной группы: 5,0±0,4 мм2
Рис. 8. Прорастание сосудов артериального русла из лоскута (I) в окружающие ткани (II), (3-я группа САПЛ + Эплир-масло).
7-е сут. Ув. х 32
мирующийся рубец в реципиентную зону к 7-м сут (рис. 7). При этом направление прорастающих сосудов неупорядочено, интенсивное прорастание большого количества артерий через рубец в реципиентную зону происходит к 14-м сут.
Во 2-й и 3-й группах несколько ранее, чем в 1-й группе (к 5-м сут) отмечается единичное прорастание сосудов через рубец. Уже на 7-е сут наблюдается интенсивное прорастание сосудов в окружающие ткани (рис. 8), при этом сосуды направлены параллельно волокнам соединительной ткани рубца.
Таким образом, в процессе интеграции комплекса тканей после трансплантации САПЛ (1-я группа) сосудистое русло пересаженного лоскута претерпевает ряд изменений. В период с 5-х по 14-е сут происходит увеличение численной плотности сосудов и их дилатация. При этом с 5-х по 7-е сут увеличение численной плотности происходит за счет сосудов венозного русла, а с 7-х по 14-е сут - за счет
САПЛ -О- Эплир-маспо -Д- Эплир-гель
Рис. 10. Динамика изменений численной плотности сосудов венозного русла. * Показатели в зоне «подъема» лоскута контрольной группы: 18,0±1,6 мм2
артерий. К 30-м сут численная плотность сосудов уменьшается до показателей, близких к контрольным. Значительный прирост сосудов в лоскуте 1-й группы указывает на активный ангиогенез. Однако последующее снижение численной плотности сосудов к 30-м сут указывает на то, что увеличение количества сосудов на 10-е-14-е сут скорее всего обусловлено венозной гиперемией тканей лоскута. При сопоставлении этих данных с клинической картиной приживления в 1-й группе можно отметить, что максимальное количество осложнений приходится на период со 2-х по 7-е сут. Предположительно этот факт можно объяснить нарушениями гемодинамики в трансплантированном комплексе тканей, а именно увеличением численной плотности сосудов (в первую очередь венозного русла) и признаками застойных явлений (дилатация и повышенная извитость сосудов). Также ухудшает процессы интеграции и недостаточное для периода осложнений восстановление сосудистых связей с окружающими тканями (активное восстановление которых происходит лишь на 14-е сут).
По сравнению с 1-й группой в лоскутах 2-й и 3-й групп наблюдается статистически значимо меньшее количество осложнений. Скорее всего объяснением могут служить невыраженные гемодинамические изменения в процессе адаптации: дилатация сосудов выражена в меньшей степени, численная плотность сосудов статистически значимо ниже. Как реакция сосудистого русла, так и более раннее активное прорастание сосудов из лоскута в окружающие ткани (начиная с 7-х сут), по всей видимости, вызваны активными компонентами Эплира, что подтверждается и данными других исследований [1, 5]. Причем в 3-й группе (с применением 1%-ного масляного раствора Эплира) эти изменения носили более выраженный характер.
Клинические наблюдения постоперационного периода аутотрансплантации в эксперименте на животных свидетельствуют о том, что применение экстракта иловых сульфидных грязей в форме 1%-ного масляного раствора существенно улучшает качество приживления трансплантированных свободных кожных лоскутов. Эти данные подтверждаются изучением морфологических изменений сосудистого русла. Использование Эплира может быть эффективно при выполнении реконструктивных и пластических оперативных вмешательств, т.к. позволяет не только улучшить косметический эффект в результате операции, но и сократить время пребывания больного в стационаре. Кроме того, уменьшение количества осложнений позволит сократить расходы на их коррекцию, а также на реабилитацию пациента в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арий Е.Г. Морфофункциональная характеристика
послеоперационных кожных рубцов и влияние на них
экстракта иловой сульфидной грязи (экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Г. Арий. - Томск, 2003. - 20 с.
2. Экспериментальное моделирование трансплантации свободного кожного лоскута на крысах (обзор литературы) / В.Ф. Байтингер, Д.Н. Синичев, К.В. Селянинов и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2005. - № 2 (13). - С. 15-17.
3. Малиновская И.С., Д.Н. Синичев, Малиновский С.В., Се-мичев Е.В., Селянинов К.В., Баранова Е.Н. Особенности интеграции реваскуляризируемого пахового лоскута под воздействием Эплира // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2008. - № 1 (24). - С. 16-22.
4. Методические разработки и рекомендации ООО «Биолит» (2004-2006 г.г.) под редакцией д.х.н., академика РАЕН Бурковой В.Н.
5. Патологические кожные рубцы / С.В. Логвинов, Е.Г. Арий, В.Ф. Байтингер. - Томск: Печатная мануфактура, 2004. - 140 с.
6. Van der Sloot P.G., Seikaly H., Harris J.R. // The Journal of Otolaryngology. - 2002. - 31 (3). - P. 144-146.
CONDITION OF VASCULAR BED IN A FREE AXIAL GROIN FLAP UNDER INFLUENCE OF SILTS SULPHIDIC MUDS EXTRACT OF VARIOUS FORMS (AEPLIR) IN THE EXPERIMENT
I.S. Malinovskaya, D.N. Sinichev, E.V. Semichev, V.F. Baitinger, S.V. Malinovsky, K.V. Selyaninov, E.N. Baranova, S.V. Logvinov
SUMMARY
Reaction of the skin vessels after microsurgical transplantation of a free axial groin flap (FAGF) under the influence of Aeplir was investigated. Studying vascular bed on macro-and micropreparations was performed by means of a technique of an intravascular injection of Gerots mass. After FAGF transplantation, signs of stagnation, augmentation of numerical density of vessels were observed; restoration of vascular communications began from 14 days. Morphological changes of a vascular bed were less expressed after application of Aeplir. Application of various forms of Aeplir essentially improves processes of adaptation and integration of free axial flaps.
Key words: transplantation, free axial flap, Aeplir.
