CC BY
9УДК 616.411-089-005.1-053.2
© 2015 В.В. Масляков, В.Г. Барсуков, А.Н. Пампуха, Д.В. Бочкарев
СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
Цель исследования: изучить влияние выбранной операции при травме селезенки у детей на изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Проведено изучение агрегационной активности тромбоцитов и их углеводного состава у 56 детей, перенесших операции на селезенке в связи с ее повреждением, в сроки не менее 1 года. Агрегация тромбоцитов осуществлялось при помощи лазерного анализатора агрегации «Биола 230». Индукторами агрегации отмытых тромбоцитов были растительные лектины: конканавалин А (Соп А), лектин зародышей пшеницы ^вА) и фитогемагглютинин Р-РНА-Р.
Результаты. Установлено, что спленэктомия приводит к увеличению агрегационных свойств тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде за счет гликопротеиновых рецепторов Ъ-Б-галактозы, М-ацетил-Б-глюкозамина и М-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Причем большее значение отводится гликопро-теиновым рецепторам, содержащим Ъ-Б-галактозу. Применение аутолиентрансплантации частично предотвращает изменения агрегационной активности тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде. После ау-толиентрансплантации отмечается увеличение агрегационной активности тромбоцитов за счет с манозасодер-жащих участков. Изменения агрегационной активности тромбоцитов после спленэктомии приводят к развитию осложнений в 42,8 % наблюдений.
Ключевые слова: селезенка, агрегация тромбоцитов, углеводный состав гликопротеиновых рецепторов
Введение. Разрывы селезенки занимают ведущее место среди всех травм органов брюшной полости у детей и составляют от 20 до 58 % [4, 5, 6, 7, 9, 11]. Причинами закрытых повреждений селезенки могут быть транспортная и спортивная травмы, падение с высоты, удар в живот и грудную клетку. Преобладающей из них является бытовая травма [7, 8, 11]. Высокая частота повреждений селезенки объясняется тем, что она представляет собой орган с нежной, легко рвущейся паренхимой, наполненной кровью, а также особенностями ее ана-томо-топографического положения [3]. При этом большинство хирургов отдает предпочтение удалению селезенки. С накоплением опыта и клинических данных многие авторы в последних сообщениях свидетельствуют об отсутствии полноценной компенсации функции селезенки после ее удаления [1, 7, 10]. В то же время сохранение даже незначительной части органа препятствует возникновению постспленэктомического синдрома, что более всего актуально для детского организма. Доказано, что применение аутолиентрансплантации предотвращает развитие изменений агрегации тромбоцитов [5, 10].
Цель исследования: изучить влияние выбранной операции при травме селезенки у детей на изменения показателей сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Для достижения цели исследования нами проведено изучение отдаленных результатов лечения 56 пациентов, перенесших операции на селезенке в связи с ее повреждением, в сроки не менее 1 года.
Среди причин повреждения селезенки преобладали бытовые травмы (55 наблюдений), один ребенок пострадал в дорожно-транспортном происшествии (ДТП). При этом чаще всего дети получали «прямой» удар в живот. В большинстве наблюдений зарегистрированы изолированные повреждения. Сочетанные травмы отмечены у 5 (8,2 %) пострадавших. Все операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Оперативным доступом служила верхняя срединная лапаротомия. 17-ти (30,3 %) больным выполнена спленэктомия, а 39-ти (69,7 %) спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией путем пересадки кусочков селезенки размером 1,5 см3 в ткань большого сальника. Группу сравнения составили 32 здоровых детей того же возраста и пола.
Агрегация тромбоцитов осуществлялось методом, предложенным З.А. Габбасовым и со-авт. [4], разработанным в КНЦ АМН РФ, при помощи лазерного анализатора агрегации «Биола 230», сопряженного через интерфейс с ШМ-совместимым компьютером. Метод основан на создании потока тромбоцитов через оптический канал прибора и статистическом анализе флуктуации светопропускания, вызванных случайными изменениями числа частиц в канале. Относительная дисперсия таких флуктуаций пропорциональна среднему радиусу и размеру микроагрегатов и использовалась нами для исследования кинетики агрегации.
Функциональную активность кровяных пластинок определяли в богатой тромбоцитами плазме и суспензии отмытых тромбоцитов. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования крови, стабилизированной цитратом натрия при 1000 об/мин (200 §) 10 мин. Нулевым образцом являлся образец плазмы, бедный тромбоцитами, который получали путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 минут при скорости вращения центрифуги 3000 оборотов/мин (1500 §). Суспензию отмытых тромбоцитов получали путем центрифугирования при 1000 об/сек (200 §) стабилизированной кислой цитрат-декстрозой крови. Тромбоциты дважды отмывали кислым раствором Тироде-цитрат, затем суспензировали в модифицированном растворе Тироде-НЕРЕБ. В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ.
Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопропускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, суспензии отмытых тромбоцитов, помещенных в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатирования 37 °С и скорости перемешивания 800 об/мин. Длительность регистрации процесса агрегации тромбоцитов составляла 5 минут. Процесс агрегации клеток регистрировался в виде двух кривых, отображаемых на экране монитора компьютера, сопряженного с агрегометром. Учитывались следующие показатели светопропускания:
1. Максимальная степень агрегации тромбоцитов - отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности, выраженной в % (ЬТ,МахУ).
2. Максимальная скорость агрегации тромбоцитов - максимальный наклон кривой све-топропускания, измеряется в %/мин (ЬТ, МахБ).
3. Время достижения максимальной скорости агрегации в с (ЬТ, МахБТ)
Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов:
4. Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов - максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора измеряется в относительных единицах (Я, МахУ).
5. Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов, выраженное в с (Я, МахТ).
6. Время достижения наибольших тромбоцитарных агрегатов (сек) (R, MaxS T).
Индукторами агрегации отмытых тромбоцитов были растительные лектины: конканава-лин А (Соп А), лектин зародышей пшеницы (WGA) и фитогемагглютинин Р-РНА-Р (фирма «Лектинотест», Украина). При исследовании агрегации к 300 мкл отмытых тромбоцитов после минутного термостатирования при 37 °С добавляли Соп А, WGA и РНА-Р по 10 мкл в концентрации 32 мкг/мл [2].
Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи непараметрического метода U-критерия теста Mann-Whitney (пакет программ Statistica 6.0). При этом были вычислены основные вероятностные характеристики случайных величин: среднее значение; нижний (25 %) и верхний (75 %) квартили, которые имели достоверность не менее 95 % (p-значение < 0,05).
Результаты и их обсуждение. При изучении показателей агрегации тромбоцитов у детей после аутолиентрансплантации установлено, что отмечается статистически достоверное увеличение некоторых показателей агрегационной способности тромбоцитов: максимальной степени агрегации, времени достижения максимальной скорости агрегации, максимального размера тромбоцитарных агрегатов.
Однако в группе детей после спленэктомии отмечается существенное повышение практически всех исследуемых показателей агрегатограммы по отношению к данным, полученным в группе сравнения.
Нами изучено состояние функциональной активности гликопоротеиновых рецепторов мембран у относительно здоровых детей. Полученные результаты показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной РНА-Р, WGA и ConA, представлены в табл. 1.
Представленные данные свидетельствуют о том, что процесс агрегации тромбоцитов у относительно здоровых детей в основном обеспечивается наличием в их гликопротеиновых рецепторах b-D-галактозы. Меньшее значение в механизме агрегации кровяных пластинок имеет наличие в углеводной детерминанте гликопротеидов тромбоцитов К-ацетил-D-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Роль маннозы в N-гликанах тромбоцитов как индуктора их агрегации незначительна.
Таблица 1
Результаты показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной лектинами, полученных в группе относительно здоровых детей (М ± т)
Изучаемые показатели Вид лектина
РНА-Р WGA ConA
Максимальная степень агрегации, % 34,5 ± 1,22 11,25 ± 1,15 6,8 ± 0,23
Время достижения максимальной степени агрегации, с 244,2 ± 11,8 128,3 ± 11,4 145,3 ± 24,1
Максимальная скорость агрегации, % мин 28,2 ± 1,19 6,09 ± 0,65 4,21 ± 0,14
Время достижения максимальной скорости агрегации, с 48,8 ± 2,1 45,4 ± 1,2 43,7 ± 7,1
В группе детей после аутолиентрансплантации отмечается повышение всех показателей, индуцированных лектином СопА. В то же время, Лектины РНА-Р и WGA не вызвали существенных изменений и показатели соответствовали данным, полученным в группе сравнения (табл. 2).
Таблица 2
Результаты показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной лектинами, полученных в группе детей после аутолиентрансплантации (М ± т)
Изучаемые показатели Вид лектина
РНА-Р WGA СопА
Максимальная степень агрегации, % 34,5 ± 1,22 11,25 ± 1,15 8,8 ± 0,23*
Время достижения максимальной степени агрегации, с 244,2 ± 11,8 128,3 ± 11,4 155,3 ± 0,1
Максимальная скорость агрегации, % мин 28,2 ± 1,19 6,09 ± 0,65 4,21 ± 0,14
Время достижения максимальной скорости агрегации, с 48,8 ± 2,1 45,4 ± 1,2 43,7 ± 7,1
Примечание: * - знак статистической достоверности (р < 0,05) по отношению к данным группы сравнения.
Отсюда следует, что после аутолиентрансплантации отмечается увеличение агрегацион-ной активности тромбоцитов за счет манозасодержащих участков.
Результаты показателей тромбоцитов, индуцированных различными лектинами, в группе детей после спленэктомии представлены в табл. 3.
Таблица 3
Результаты показателей агрегации тромбоцитов, индуцированной лектинами, полученных
в группе детей после спленэктомии (М ± т)
Изучаемые показатели Вид лектина
РНА-Р WGA СопА
Максимальная степень агрегации, % 54,5 ± 0,22* 15,25 ± 0,15* 10,8 ± 0,23*
Время достижения максимальной степени агрегации, с 354,2 ± 0,2* 140,3 ± 0,4* 165,3 ± 0,1*
Максимальная скорость агрегации, % мин 48,2 ± 0,19* 10,09 ± 0,65* 8,21 ± 0,14*
Время достижения максимальной скорости агрегации, с 68,8 ± 0,1* 60,4 ± 0,2* 50,7 ± 0,1*
Примечание: * - знак статистической достоверности (р < 0,05) по отношению к данным группы сравнения.
Как видно из данных, представленных в табл. 3, у пациентов после спленэктомии индукция лектинами приводит к значительному увеличению всех показателей, это свидетельствует о том, что спленэктомия приводит к увеличению агрегационной активности тромбоцитов за счет гликопротеиновых рецепторов Ъ-Б-галактозы, К-ацетил-Б-глюкозамина и М-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Причем изменения большей частью обусловлены глико-протеиновыми рецепторами содержащими Ъ-Б-галактозу.
При изучении отдаленных результатов установлено, что 7 (41,1 %) бывших больных после спленэктомии каких-либо жалоб не предъявляли и чувствовали себя удовлетворительно. В то же время в 48 наблюдениях отмечены различные осложнения. Признаки нарушения микроциркуляции, проявляющиеся головокружением, головной болью выявлены у 6 (42,8 %) пациентов. Необъяснимые гипертермические реакции выявлены у 7 (41,1 %) пациентов: нередко отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр без видимой причины. Случаев постспленэктомического сепсиса и снижения интеллектуального развития детей, описанных в литературе, в наших наблюдениях не отмечено. При изучении отдаленного послеоперационного периода лучшие результаты отмечены в группе больных, которым спле-нэктомию дополняли аутолиентрансплантацией. В данной группе 34 (89,4 %) ребенка не предъявляли каких-либо жалоб и чувствовали себя удовлетворительно. У остальных бывших
пациентов выяснены единичные жалобы, появление которых можно отнести на счет сопутствующих повреждений.
Таким образом, наши исследования показывают, что удаление селезенки приводит к развитию серьезных осложнений в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза у детей.
Выводы. 1. В отдаленном послеоперационном периоде у детей, оперированных на поврежденной селезенке, изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза зависят от вида выполненной операции.
2. Спленэктомия приводит к увеличению агрегационных свойств тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде за счет гликопротеиновых рецепторов b-D-галактозы, N-ацетил-О-глюкозамина и N-ацетил-нейраминовой (сиаловой) кислоты. Причем большее значение отводится гликопротеиновым рецепторам, содержащим b-D-галактозу.
3. Применение аутолиентрансплантации частично предотвращает изменения агрегаци-онной активности тромбоцитов в отдаленном послеоперационном периоде. После аутолиен-трансплантации отмечается увеличение агрегационной активности тромбоцитов за счет с манозасодержащих участков.
4. Изменения агрегационной активности тромбоцитов после спленэктомии приводят к развитию осложнений в 42,8 % наблюдений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Беленков А.В., Бойко В.М. Отдаленные последствия гетеротопической аутотрансплантации селезеночной ткани // Здравоохранение. - 1997. - № 7. - С. 54.
2 Лахтин В.М. Лектины в исследовании углеводной части гликопротеинов и других природных гликоконью-гатов // Биохимия. - 1995. - Т. б0. - С. 187-217.
3 Лечебная тактика при закрытой травме селезенки у детей / В.В. Шапкин, А.Н. Пипиленко, А.Н. Шапкина и др. // Детская хирургия. - 2004. - № 1. - С. 27-31.
4 Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов / З.А. Габбасов, Б.Г. Попов, И.Ю. Гав-рилов и др. // Лабораторное дело. - 1989. - № 10. - С. 15-18.
5 Шапкин Ю.Г., В.Ф. Киричук, В.В. Масляков Изменения тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке // Анналы хирурги. - 2005. - № 4. - С. 50-53.
6 Шапкина А.Н., Щапкин В.В. Лечение детей с закрытой травмой селезенки: 18-летний опыт // Детская хирургия. - 2009. - № б. - С. 4-б.
7 Management of splenectomized patients / J.P. Chambon, B. Vallet, R. Caiazzo et al. // Presse Med. - 2003. - Sep. б; 32 (28 Suppl): S. 20-3.
8 Ragsdal T.H., Hamit H.F. Splenectomy versus splenic salvage for spleen ruptured by blunt trauma // Amer. Surg., 2004. - Vol. 50. - № 12. - P. б45-б48.
9 Siuger D. Post-spenectomy sepsis in pediatric pathology // Chicago, Year Book Med. - 200б. - P. 235-311.
10 Spontaneous rupture of the spleen: ultrasound patterns, diagnosis and follow-up / C. Gorg, J. Colle, K. Gorg, H. Prinz, G. Br. J. Zugmaier // Radiol. - 2003. - Oct; 7б (910): 704-11.
11 Oszezedne chirurgiezne zaopatr zenie sledziong / S. Ziarek, T. Sawarin, R. Guzy et al. // Pol. Przegl. Chir. - 2004. -Vol. 5б. - № 4. - P. 391-395.
Статья принята в печать 1 марта 2015 г.
Рецензент Зарубина Е.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ».
