Состояние системы гемостаза и функции эндотелия при различных подтипах ишемического инсульта в остром и восстановительном периодах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Состояние системы гемостаза и функции эндотелия при различных подтипах ишемического инсульта в остром и восстановительном периодах

Смертина Е.Г.1, 3, Прокопенко С.В.2, Ионова В.Г.Ъ, Танашян М.М.3, Потылицина В.В.1

Hemostasis system condition and endothelium functions during various pathogenesis types of ischemic strokes in the acute and regenerative periods

Smertina Ye.GProkopenko S.V., Ionova V.G. Tanashyan M.M.,

Potylitsina V.V.

1 Городская больница № 6, г. Красноярск

2 Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

3 НЦ неврологии РАМН, г. Москва

© Смертина Е.Г., Прокопенко С.В., Ионова В.Г. и др.

Выявлено, что в остром периоде лакунарного инсульта патологические изменения в плазменном и тромбо-цитарно-сосудистом звеньях гемостаза выражены в меньшей степени по сравнению с не лакунарным инсультом. Подтверждена сохранность атромбогенных свойств сосудистой стенки в данной подгруппе. В раннем восстановительном периоде исчезают отличия в гемостазиологическом профиле различных по патогенетическому типу инсультов, сохраняется стойкая гемостатическая активация с гиперфибриногенемией, увеличением маркеров тромбообразования, усилением спонтанной агрегации тромбоцитов, повышением уровня маркера эндотелиальной дисфункции при выраженном снижении реактивности эндотелия.

Ключевые слова: ишемический инсульт, агрегация тромбоцитов, манжеточная проба, дисфункция эндотелия, фактор Виллебранда.

It is revealed, that pathological changes in the plasmatic and platelets-vascular part of a hemostasis are expressed to a lesser degree in the acute period of the lacunar stroke in comparison with a nonlacunar stroke. Safety of antithrombotic properties of a vascular wall in the given subgroup is confirmed. Distinctions in the hemostasis profile of various pathogenesis types of strokes disappear in the early regenerative period of stroke, lasting haemostatic activation with hyperfirinogenemia, and increase in markers of thrombosis, strengthening of spontaneous platelet's aggregation, as well as increase of level of a marker endothelium dysfunction remains with the expressed decrease in reactance endothelium.

Key words: ischemic stroke, platelet's aggregation, cuff test, endothelium dysfunction.

УДК 616.831-005.1-005.4-036.11-036.82:616-005.1-08-018.74

Введение

В многочисленных работах подчеркивается, что ишемические нарушения мозгового кровообращения, несмотря на их полиморфизм, развиваются в условиях однонаправленных изменений активации системы гемостаза [5, 13, 14, 25]. Между тем известно, что ведущий механизм

реализации ишемического инсульта (ИИ) взаимосвязан с гемостатическим профилем [22]. Доказано, что одним из основных звеньев процессов гемостатической активации, сопровождающих течение острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), является уменьшение атромбогенных свойств эндотелия сосудов [4, 5]. Многие исследователи отмечают, что vWF - один из

наиболее важных маркеров, отражающих нарушение функции эндотелия, а его повышение в плазме имеет существенное значение в прогнозе развития первичного и повторного ишемического инсульта [1, 11, 12, 17, 23].

В клинических условиях для оценки потенциальных возможностей эндотелия наиболее часто применяется веноокклюзирующий тест, во время которого происходит генерация тромбина и, как следствие, каскад изменений, направленных на восстановление гемостатического го-меостаза. При проведении манжеточной пробы у больных с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, ИИ регистрируется снижение антиагрегационных свойств сосудистой стенки, вероятно, связанное с уменьшением в ней про-стациклина, а также выявляется снижение антитромбина III, что свидетельствует о снижении антикоагулянтной функции стенки сосудов [6]. Следует отметить, что оценке изменения уровня vwf до и после манжеточной пробы посвящены единичные работы. Показано, что при начальных проявлениях и выраженной дисфункции снижается выброс vwf в результате активации эндотелия [2].

Нуждаются в дальнейших исследованиях взаимоотношения факторов эндотелия с плазменными и тромбоцитарными факторами в различные периоды ОНМК, влияние на компенсаторные механизмы и, как следствие, восстановление неврологического дефицита. Остается малоизученной взаимосвязь между степенью эндо-телиальной дисфункции и различными патогенетическими подтипами ишемического инсульта [10].

Цель настоящего исследования - оценить ге-мостазиологический профиль и выраженность эндотелиальной дисфункции в остром и восстановительном периодах ИИ с учетом их гетерогенности.

Материал и методы

Обследовано 66 пациентов в остром периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения (средний возраст (57,4 ± 0,8) года, 50 мужчин и 16 женщин). Всем пациентам в первые 24 ч после развития симптоматики и через 14 сут проводились оценка неврологического статуса

при помощи международных шкал, забор крови для гемостазиологического исследования. Обследованы в раннем восстановительном периоде через з мес 39 (59,1%) пациентов, перенесших ИИ. Группу контроля составили зо практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту (средний возраст (52,2 ± 4,4) года).

В результате анализа анамнестических данных, клинической картины дебюта и последующего течения острого сосудистого заболевания головного мозга у пациентов определялся ведущий патогенетический подтип ИИ. В соответствии с классификацией и методическими рекомендациями, разработанными в НИИ неврологии РАМН [з], кардиоэмболический инсульт (КЭИ) диагностирован у 17 (25,8%) пациентов, атеротромботический (АТИ) - у 25 (38,4%), лаку-нарный (ЛИ) - у 19 (29,2%), у 5 (7,7%) пациентов подтип инсульта не уточнен. В различных исследованиях, где использовались критерии toast для определения подтипа инсульта, число пациентов с неясной этиологией варьирует от 8 до 41% [21]. Среди 39 (59,1%) пациентов, обследованных в раннем восстановительном периоде через з мес, 15 больных - с АТИ, 13 - с КЭИ и 11 - с ЛИ.

Для объективизации степени выраженности имеющихся клинических симптомов и оценки тяжести состояния больного при поступлении и в динамике применялись унифицированные международные шкалы Еигореап Stroke Scale (ESS),

National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS).

Исследование показателей системы гемостаза включало определение:

1) агрегации тромбоцитов (АТ), спонтанной и индуцированной, с применением в качестве индукторов аденозиндифосфосфорной кислоты (АДФ) в низких (0,1 мкмоль) и высоких (5 мк-моль) дозах, адреналина 10 мкг/мл на агрегомет-ре LA230-2 «БИОЛА». Оценивались радиус агрегатов для спонтанной и индуцированной малыми дозами индуктора агрегации, максимальное светопропускание (%) для АДФ 5 мкмоль и адреналина 10 мкг/мл;

2) ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда;

з) содержания фибриногена в плазме по Клауссу, антитромбина iii на анализаторе sta-СОмРаСТ с использованием реактивов фирмы Diagnostica stago (Швеция), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) по ортофенантроли-новому тесту. Исследование эндотелиальной функции сосудов проводилось с использованием манжеточной пробы, направленной на выявление антитромботической активности эндотелия. В венозной крови до и после венозной окклюзии определяли уровень концентрации vwf, антитромбина iii. Изменения изучаемых показателей в ходе манжеточной пробы выражались в процентах по отношению к значениям до манжеточной пробы и обозначались знаком Д. Расчет проводился по формуле

ДАТ = (АТ, - АТ2)/АТ2 • 100%, где АТ - агрегация тромбоцитов; АТ, - агрегация тромбоцитов после пробы; АТ2 - агрегация тромбоцитов до проведения пробы.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы Statistica 6.0 с использованием непараметрических методов анализа. Использовался парный корреляционный анализ Спирмена. Для проверки гипотезы о различии выборок применяли критерии Вилкоксона, Манна-Уитни. Для сравнения показателей в нескольких группах применялся дисперсионный анализ Краскала-Уоллиса. Различия считались значимыми при р < 0,05. Результаты представлены в виде медианы Ме и межквартильного

интервала (25%; 75%).

Результаты и обсуждение

Для выявления и уточнения возможных специфических изменений изучаемых характеристик крови проведен их сравнительный анализ у больных с гетерогенными ишемическими инсультами (табл. 1).

У больных с атеротромботическим инсультом в

1-е сут в отличие от пациентов других подгрупп отмечались максимальные концентрации фибриногена и РФМК (р < 0,05). В литературе есть указания на то, что атеротромботический инсульт развивается в условиях резкого усиления гемо-статической активации ( увеличение концентрации растворимых комплексов фибрин-мономеров, фибриногена и D-димера) [5]. В условиях нарастания тромбинемии на 14-е сут заболевания в группе больных с кардиоэмболическим подтипом инсульта оставался сниженным уровень антитромбина ш, достигая статистической значимости по сравнению с лакунарным инсультом. Это может свидетельствовать об усиленном потреблении антикоагулянтов в условиях активации коагуляции. снижение уровня физиологических антикоагулянтов, повышение уровня продуктов деградации фибрина идентифицируют пациентов с риском прогрессирующего инсульта [7, 19]. Концентрация vWF плазмы крови во всех группах значительно превышала контрольные значения, наиболее высокие показатели выявлены в группе КЭИ по сравнению с ЛИ (р < 0,05).

При исследовании агрегации тромбоцитов (спонтанной и индуцированной 0,1 мкмоль АДФ) между подгруппами и в отношении контроля различий не отмечено. При использовании АДФ 5 мкмоль в группах с исходно более тяжелым состоянием - у больных с кардиоэмболическим и атеротромботическим инсультом - снижена функциональная активность клеток, своего рода «астения» тромбоцитов. На фоне приема антит-ромбоцитарных средств происходило снижение агрегации тромбоцитов, и только при использовании АДФ 5 мкмоль в качестве индуктора наблюдалось нарастание степени агрегации в группах с АТИ и КЭИ, не выходящей за пределы показателей здоровых лиц.

Таблица 1

Показатели системы гемостаза у пациентов в остром периоде ишемического инсульта до и после лечения (группы с учетом

гетерогенности инсульта), Ме (25%; 75%)

Различия меж-

Показатель АТИ КЭИ ЛИ ду группами Контроль

Фибриноген (1-я проба), г/л 3,60 (3,39; 4,20)° 3,54 (3,33; 3,78)° 3,50 ( 2,96; 3,76)° Рь < 0,05 2,82 (2,53; 3,10)

Фибриноген (2-я проба), г/л 3,70 (3,30; 4,34)* 3,89(3,33; 4,41 ) * 3,72 ( 3,20; 3,78)* - -

РФМК (1-я проба) 16,00 (12,00; 20,00)° 15,00 (14,00; 16,00)° 14,00 (11,00; 15,50)° Р, < 0,05 9,75 (7,5; 12,0)

РФМК (2-я проба) 15,00 (11,00; 19,00) 17,0 (14,00; 19,00) 14,00 ( 10,00 15,00) Р2, < 0,05 -

Антитромбин ш (1-я проба), % 95,00 (87,00 99,00) 88,50 (83,00 96,00) 92,00 ( 89,00; 101,00) Р2, < 0,05 98,5 ( 91,0; 103,0)

Антитромбин ш (2-я проба), % 99,00 (92,00; 105,00)* 92,00 (85,00; 96,00)* 100,00 (95,00; 107,00)* Р2. < 0,05 -

Фактор Виллебранда (1-я проба), 138,0 (112,0; 149,0)° 159,00 (129,00 185,00)° 134,0 (102,0; 143,0)° Р2. < 0,05 104,0 ( 94,0; 128,0)

Фактор Виллебранда (2-я проба), % 141,0 (111,0; 158,0)* 157,50 (136,0 181,0) 137,0 ( 109,0; 156,0)* Р2, < 0,05 -

САТ (1-я проба), усл. ед. 1,25 (1,01; 1,40 ) 1,20 (1,10; 1,44) 1,31 ( 1,06; 1,58 ) - 1,17 ( 1,03; 1,50)

САТ (2-я проба), усл. ед. 1,20 (1,09; 1,80)* 1,16 (1,10; 1,78 ) 1,29 ( 1,12; 1,45)* - -

АТ 0,1 мкмоль АДФ (1-я проба), 1,69 (1,11; 1,96) 1,47 (1,13; 2,08 ) 1,69 ( 1,20; 2,17 ) - 1,42 (1,17; 1,57)

усл. ед.

АТ 0,1 мкмоль АДФ (2-я проба), 1,60 (1,45; 1,96)* 1,51 (1,41; 2,04) 1,53 ( 1,32; 2,19)* - -

усл. ед.

АТ 5 мкмоль АДФ (1-я проба), % 29,00 (19,10; 43,20)° 23,55 (18,60; 40,09)° 29,70 (18,40; 40,00) - 42,70 (17,60; 48,20)

АТ 5 мкмоль АДФ (2-я проба), % 29,30 (24,80; 37,20)* 25,55 (17,79; 34,59)* 21,79 (15,00; 23,50)* Р.. < 0,05 -

АТ адреналин (1-я проба), % 32,00 (7,96; 46,50 ) 20,20 ( 6,33; 32,20)° 17,15 (10,30; 32; 20) - 43,60 ( 34,10; 53,10)

АТ адреналин (2-я проба), % 17,25 ( 6,00; 28,00)* 15,40 (7,58; 16,40) 13,80 (11,20; 25,70)* - -

* Значимость различий р < 0,05 по отношению к исходным значениям.

° Значимость различий р < 0,05 по отношению к контролю.

Проведенный корреляционный анализ подтвердил данное наблюдение. Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 5 мкмоль, оказалась связанной со степенью тяжести заболевания (оценка по шкалам ess и nihss) при поступлении (r = 0,34; р < 0,01 и r = -0,38; р < 0,01), нарастание степени тяжести состояния коррелировало со снижением агрегационной активности тромбоцитов. После проведенного лечения (при оценке 2-й пробы) данная связь утрачивалась. В 1-е сут инсульта выявлены отрицательные связи агрегации тромбоцитов (АДФ 5 мкмоль) с уровнем фибриногена (Г = -0,349; р < 0,01) и РФМК (Г = -0,30; р < 0,01), площадью ишемического очага по данным компьютерной томографии головного мозга (r = -0,42; р < 0,05), содержанием липопротеидов высокой плотности (Г = -0,28; р < 0,05).

Сформированные в соответствии с клиническими критериями группы больных характеризовались различной реакцией эндотелия на манже-точную пробу.

При поступлении у пациентов с КЭИ отсутствовал антиагрегантный эффект при проведении манжеточной пробы, но к концу лечения происходило улучшение антиагрегантной составляющей - парадоксальные проагрегантные реакции функциональной активности тромбоцитов в ответ на манжеточную пробу исчезали. В группе с АТИ происходили изменения в сторону ухуд-

шения антиагрегационной активности, на фоне терапии показатель ДАТ (АДФ 5 мкмоль) снижался (р < 0,01), тогда как в подгруппе с ЛИ увеличивался (р < 0,05) и практически достигал показателя здоровых лиц (рис. о.

АТИ

КЭИ ЛИ Контроль

ЕЭ До лечения В После лечения рис. 1. Оценка степени эндотелиальной дисфункции по результатам манжеточной пробы (АТ 5 мкмоль АДФ) до и после лечения. За ноль приняты показатели до манжеточной пробы. Величина столбцов отражает изменения показателей в ходе манжеточной пробы по

сравнению с исходными значениями, принятыми за нулевой уровень

Проведение манжеточной пробы по-разному отразилось на изменении изучаемых маркеров антикоагулянтной активности эндотелия (рис. 2). До лечения увеличение уровня антитромбина iii в ходе пробы составило от 1,9 до 2,5% во всех трех группах (контроль - 2,6%). На 14-е сут наблюдения в группах АТИ и ЛИ показатель А антитромбин iii приблизился к контрольным значениям, что свидетельствует о большей сохранности ан-тикоагулянтпродуцирующей способности эндотелия в данных группах. В условиях резкой тром-бинемии, снижения концентрации антитромбина iii

плазмы крови по сравнению с ЛИ (р < 0,05) (табл. D в группе с КЭИ произошло снижение исследуемого показателя А антитромбин iii (р < 0,05), выявлена инвертированная реакция при проведении манжеточной пробы. Эндотели-альные реакции в группах оказались сходными в отношении резкого снижения vwf в ходе манже-точной пробы по сравнению со здоровыми людьми (рис. з). Более выраженное снижение реактивности эндотелия отмечено у лиц с АТИ.

АТИ КЭИ ЛИ Контроль

ЕЭ До лечения Н После лечения Рис. 2. Оценка степени эндотелиальной дисфункции по результатам

манжеточной пробы (антитромбин ш) до и после лечения

Г

- -iSS^^^® 1иЯВ-

ШР 1

АТИ

манжеточной пробы (фактор Виллебранда) до и после лечения

В результате проведенного исследования выяснилось, что нарушение функций эндотелия различной степени выраженности характерно для больных в остром периоде ОНМК, но большая сохранность атромбогенной активности отмечена в группе больных с ЛИ. По данным некоторых авторов, предикторами долгосрочных прогнозов при ишемическом инсульте являются только возраст и тяжесть состояния при поступлении [16]. В исследованиях, касающихся роли воспаления и коагуляции в эволюции инсульта, подчеркивается важная роль С-реактивного белка и фибриногена в прогнозе ранней смертности и риске развития повторного инсульта [20, 24]. По некоторым данным, vWF также выступает предиктором смертности после перенесенного инсульта [8]. В настоящем исследовании представляется важным тот факт, что в резидуальном периоде инсульта такие прогностически важные маркеры, как фибриноген и РФМК, оставались выше нормальных величин, что указывает на продолжение процесса внутрисосудистого свертывания, при этом не установлено межгрупповых различий (табл. 2).

КЭИ ЛИ Контроль

ЕЭ До лечения Н После лечения Рис. з. Оценка степени эндотелиальной дисфункции по результатам

Табл и ца 2

Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза у пациентов в восстановительном периоде при различных

подтипах ишемического инсульта, Ме (25%; 75%)

Различия меж-

Показатель АТИ КЭИ ЛИ ду группами Контроль

Фибриноген, г/л 3,15 (2,67; 4,24)* 3,35 (3,06; 3,89)* 3,41 (2,82; 3,85)* - 2,82 (2,53; 3,10)

РФМК 12,00 (10,00; 16,00)* 13,5 (8,25; 16,00)* 12,00 (10,00; 16,00)* - 9,75 (7,5; 12,0)

Антитромбин ш, х 97,00 (88,00; 99,00) 97,00 (91,50; 107,00) 103,00 (93,00; 111,00) - 98,5 (91,0; 103,0)

САТ, усл. ед. 1,29 (1,20; 1,84)* 1,23 (1,06; 1,68) 1,46 (1,15; 1,94)* - 1,17 (1,03; 1,50)

АТ 0,1 мкмоль АДФ, усл. 1,70 (1,36; 2,12)* 1,53 (1,42; 2,58) 1,67 (1,48; 3,02)* - 1,42 (1,17; 1,57)

ед.

АТ адреналин, х 19,55 (15,10; 31,00) 13,80 ( 6,88; 18,45)** 20,35 (8,35; 24,30) - 43,60 (34,10; 53,10)

АТ 5 мкмоль АДФ, х 35,10 (17,10; 45,60) 32,05 (21,80; 32,95) 30,60 (18,80; 43,50) - 42,70 (17,60; 48,20)

Фактор Виллебранда, х 139,00 (122,00; 158,00)** 137,00 (135,00; 145,00)** 121,00 (98,00; 12 6,00) р,. 3 < 0,05 р2, 3 < 0,01 104,0 (94,0; 128,0)

* Значимость различий р < 0,05 по отношению к контролю.

** Значимость различий р < 0,01 по отношению к контролю.

Через з мес все пациенты обследованы на фоне приема препаратов аспирина, приверженность к лечению составила 100%. Исследование спонтанной и индуцированной различными дозами индукторов агрегации тромбоцитов выявило разнонаправленный ответ тромбоцитов. Порог

чувствительности тромбоцитов к АДФ в дозе 5 мкмоль и к адреналину во всех группах больных снижен, и тромбоциты более чувствительны к низким дозам индуктора АДФ 0,1 мкмоль по сравнению с тромбоцитами здоровых людей. Спонтанная и индуцированная низкими дозами

76

АДФ агрегация тромбоцитов оказалась повышенной в группах больных АТИ и ЛИ, статистически отличаясь от группы контроля (р < 0,05).

Активация тромбоцитов уже на ранних стадиях приводит к образованию микроагрегатов, которые служат основой для образования более крупных агрегатов и в конечном итоге -тромбов. Выявление способности к формированию именно малых агрегатов позволяет верифицировать нарушения тромбоцитарного звена гемостаза [18]. Склонность тромбоцитов к образованию агрегатов in vitro под действием слабых индукторов указывает на повышение риска тромбоза и является признаком внутрисосудисто-го воспаления. Уровень vwf в раннем восстановительном периоде АТИ и КЭИ остается значительно повышенным в сравнении с лакунарным инсультом, что согласуется с результатами других исследователей [15]. По данным ряда исследований, низкая чувствительность к действию аспирина связана с повышенной концентрацией в плазме антигена vwf и фибриногена [9].

Проведение манжеточной пробы выявило статистически значимое изменение исследуемых показателей только в группе больных, перенесших АТИ, что, возможно, связано с малым количеством больных в двух других группах. Функциональная проба выявила сохранность антикоагулянтного звена: показатель Д антитромбин Iii составил 2,06% (контроль - 2,64%), при отсутствии антиагрегационного эффекта -ДАТ (АДФ 5 мкмоль) 2,56% (контроль -7,70%) и резко сниженном выбросе фактора Виллебран-да - Д/wf составил 1,43% (контроль - 21,10%). Полученные данные указывают на декомпенсиро-ванное состояние эндотелия (выраженную эн-дотелиальную дисфункцию), характеризуемое значительным угнетением реактивности эндотелия. Это не может не отражаться на тромбоци-тарном звене гемостаза и, возможно, играет роль в развитии парадоксальной АТ с различным ответом на действие низких и высоких доз индукторов.

Выводы

1. У пациентов, перенесших ОНМК, в остром и раннем восстановительном периоде имеется

стойкая гемостатическая активация с гиперфи-бриногенемией, увеличением маркеров тромбо-образования, усилением спонтанной агрегации тромбоцитов, повышением уровня маркера эн-дотелиальной дисфункции при выраженном снижении реактивности эндотелия.

2. В остром периоде лакунарного инсульта патологические изменения в плазменном и тромбоцитарно-сосудистом звеньях гемостаза были выражены в меньшей степени по сравнению с не лакунарным инсультом. Подтверждена сохранность атромбогенных свойств сосудистой стенки в данной подгруппе.

3. В резидуальном периоде исчезали различия в гемостазиологическом профиле между подтипами инсульта, за исключением уровня vwf в группе лакунарного инсульта - данный показатель снизился до контрольных значений. Нагрузочная манжеточная проба позволила оценить нарушение функциональных резервов тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, нарастающее в раннем восстановительном периоде.

4. Подтверждена более высокая диагностическая ценность использования пороговых доз индукторов агрегации 0,1 мкмоль АДФ, что позволяет выявить способность к формированию малых агрегатов и верифицировать нарушения тромбо-цитарного звена гемостаза.

Литература

1. Баркаган З.С., Костюченко Г.И. Метаболически-воспалительная концепция атеротромбоза и новые подходы к терапии больных // Бюл. СО РАМН. 2006.

№ 2. С. 132-138.

2. Ваизова О.Е. Фармакологическая и экстракорпоральная коррекция дисфункции сосудистого эндотелия при церебральном атеросклерозе: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006. С. 51.

3. Верещагин Н.В., Суслина З.А. Современное представление о патогенетической гетерогенности ише-мического инсульта // Очерки ангиневрологии / Под ред. З.А. Суслиной. М.: Атмосфера, 2005.

С. 82-85.

4. Домашенко М.А., Орлов С.В., Костырева М.В. и др. Состояние функции эндотелия при ишемических нарушениях мозгового кровообращения // Невролог. журн. 2007. № 6. С. 10-14.

5. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишеми-ческий инсульт: кровь, сосудистая стенка, антит-ромботическая терапия. М.: Медицинская книга,

2005. 248 с.

6. Танашян М.М. Ишемические инсульты и основные

характеристики гемореологии, гемостаза и фибри-нолиза: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1997. 236 с.

7. Barber M., Langhorne Р., Rumley A. et al. D-Dimer р^с^

еаг1у dinical рrogression in ischemic stroke // Stroke. 2006. V. 37. Р. 1113-1115.

8. Carter A.M., Catto A.J., Mansfield M.W. et al. Рredictive

Variables for Mortality After Acute Ischemic Stroke // Stroke. 2007. V. 38. Р. 1873.

9. Cattaneo M. Resistance to an^latelet drugs: molecular mechanisms and laboratory detection // Thromb. Haemost. 2007. V. 5. № 1. Р. 230-237.

10. Chen P.L., Wang P.Y., Sheu W.H. et al. Changes of brachial

flow-mediated vasodilation in different ischemic stroke subtyрes // Neurology. 2006. V. 67. Р. 1056-1058.

11. Constans J., C Conri C. Circulating markers of endothelial function in cardiovascular disease // Clin. Chim. Acta. 2006. V. 368. № 1-2. Р. 33-47.

12.

13. CooneyM., DudinaA., OCallaghan Р. et al. Von willebrand

factor in CHD and stroke: rotationsK^s and therapeutic implications // Curr. Treat Options Cardiovasc. Med. 2007. V. 9. № 3. Р. 180-190.

14.Fateh-Moghadam S., Htun Р., Tomandl B. et al. Hyper-

resрonsiveness of platelets in ischemic stroke // Thromb. Haemost. 2007. V. 97. № 6. Р. 974-978.

15.Htun P., Fateh-Moghadam S., Tomandl B. et al.

Cerebrovascular ischemia course of platelet activation and рlatelet-leuko-cyte interaction in stroke // Stroke. 2006. V. 37. Р. 2283-2287.

16. Iskra T., Turaj W., Slowik A. et al. Hemostatic markers of

endothelial injury in ischaemic stroke caused by large or small vessel disease // Рol Merkur Lekarski. 2006. V. 21. № 125. Р. 429-433.

17.König I.R., Ziegler A., Bluhmki E. et al. Рredicting long-

term outcome after acute ischemic stroke // Stroke. 2008. V. 39.

Р . 1821-1826.

18. Lip G., Lane D., Walraven C.V., Hart R.G. Additive Role of

Р^^ш von Willebrand Factor Levels to Clinical Factors for Risk Stratification of Рatients With Atrial Fibrillation // Stroke. 2006. V. 37. Р. 2294-2300.

19. Matsuno H., Tokuda H., Ishisaki A. et al. Receрtors р^у a

significant role in the develoрment of рlatelet microaggregation in рatients with diabetes // Clin. Endocrinol. Metabol. 2005. V. 90. № 2. Р. 920-927.

20. Olah L., Csepany T., Bereczky Z. et al. Activity of natural coagulation inhibitor рroteins in the acute рhase of ischaemic stroke // Ide-

ggyogy Sz. 2005. v. 58. № 1-2. Р. 33-39.

21. Rallidis L.S., Vikelis M., Panagiotakos D.B. et al. Usefulness of inflammatory and haemostatic markers to р^^ short-term risk for death in middle-aged ischaemic stroke рatients // Acta Neurol. Scand. 2008. V. 117. № 6. Р. 415-420.

22.Shin D.H., Lee P.H., Bang O.Y. et al. Mechanisms of recurrence in subtyрes of ischemic stroke // Arch. Neurol. 2005. V. 62. Р . 1232-1237.

23. Turgut N., Akdemir O., Turgut B. et al. нyрercoaguloрathy

in stroke рatients with nonvalvular atrial fibrillation: hematologic and cardi-ologic investigations // Clin. Aррl. Thromb. Hemost. 2006. V. 12. № 1. Р. 15-20.

24. Vischer U.M. Von Willebrand factor, endothelial dysfunction, and cardiovascular disease // Thromb. Haemost. 2006. V. 4. № 6. Р. 11861193.

25. Woodward М., Lowe G.D., Campbell D.J. et al. Associations

of inflammatory and hemostatic variables with the risk of recurrent stroke // Stroke. 2005. V. 36. Р. 2143-2147.

26.Zeller J.A., Lenz A., Eschenfelder C.C. et al. Р^-

letleukocyte interaction and рlatelet activation in acute stroke with and without рreceding infection // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005. V. 25. Р. 1519-1523.

Поступила в редакцию 24.03.2009 г.

Сведения об авторах

Е.Г. Смертина - врач-невролог сосудистого отделения Городской больницы № 6 (г. Красноярск), аспирант Научного центра неврологии РАМН (г. Москва).

С.В. Прокопенко - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой нервных болезней, традиционной медицины с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск).

В.Г. Ионова - д-р мед. наук, профессор НЦ неврологии РАМН (г. Москва).

М.М. Танашян - д-р мед. наук, профессор, зав. сосудистым отделением НЦ неврологии РАМН (г. Москва).

В.В. Потылицина - канд. мед. наук, врач клинической лабораторной диагностики Городской больницы № 6 (г. Красноярск).

Для корреспонденции

Прокопенко Семен Владимирович, s.v.proc.58@mail.ru