CC BY
23
Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек
С.В. Папиж, В.В. Длин, К.М. Тутельман, И.В. Леонтьева, Д.К. Фомин, О.О. Люгай
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва
The cardiovascular system in children with autosomal dominant polycystic kidney disease
S.V. Papizh, V.V. Dlin, K.M. Tutelman, I.V. Leontyeva, D.K. Fomin, O.O. Lugay
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; Russian Radiology Research Center
Обследованы 36 детей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. У всех детей измерялось артериальное давление, в том числе проводилось суточное мониторирование. Артериальная гипертензия обнаружена в 30,5% случаев. Гйпертрофия миокарда левого желудочка по результатам эхокардиографии выявлена у 4 (11%) из 36 детей, ремоделирование миокарда по концентрическому типу — у 1 ребенка. В этой группе детей среднесуточное артериальное давление было значимо выше, чем у детей с нормальной структурой миокарда. Индекс массы миокарда левого желудочка был выше в группе детей с лабильной гипертензией по сравнению с группой с нормальным уровнем артериального давления. Выявлена значимая корреляция между объемом почек и средним систолическим и диастолическим давлением в течение суток. Скорость клубоч-ковой фильтрации и индекс интегрального захвата по данным статической нефросцинтиграфии в группе больных с артериальной гипертензией были значимо ниже, чем у больных с лабильной гипертензией и нормальным давлением. Полученные результаты показывают, что артериальная гипертензия у детей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью встречается чаще, чем в популяции. Обсуждается вопрос о раннем назначении терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента с рено- и кардиопротективной целью.
Ключевые слова: дети, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, артериальная гипертензия, индекс массы миокарда, ремоделирование миокарда.
Thirty-six children with autosomal dominant polycystic kidney disease were examined. All the children underwent blood pressure (BP) measurements, including 24-hour BP monitoring. Arterial hypertension was detected in 30,5% of cases. Echocardiography revealed left ventricular hypertrophy in 4 (11%) of the 36 children and concentric myocardial remodeling in one child. In this group, the average daily BP was significantly higher than that in children with normal myocardial structure. The left ventricular mass index was higher in children with labile hypertension than in those with normal BP pressure. There was a significant correlation between renal volumes and mean systolic and diastolic BPs during a day. Static nephroscintigraphy indicated that glomerular filtration rate and integral uptake index were significantly lower in the patients with arterial hypertension than in those with labile hypertension and normal BP. The findings show that arterial hypertension is more common in the children with autosomal dominant polycystic kidney disease than in the population. Whether therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors should be used early for renal and cardiac protection is discussed.
Key words: children, autosomal dominant polycystic kidney disease, arterial hypertension, myocardial mass index, myocardial remodeling.
Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек является наиболее распространенным наследственным заболеванием с частотой встречаемости 1:1000 новорожденных [1]. В структуре причин терминальной стадии хронической почечной недо-
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 4:65-71
Адрес для корреспонденции: Длин Владимир Викторович — д.м.н., проф., рук. отделения наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии Папиж Светлана Валентиновна — н.с. отделения
Тутельман Константин Моисеевич — к.м.н., врач функциональной диагностики
Леонтьева Ирина Викторовна — д.м.н., проф., рук. отделения патологии сердечно-сосудистой системы 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Фомин Дмитрий Кириллович — д.м.н., рук. отдела ядерной и радиационной медицины Российского научного центра рентгенорадиологии Люгай Ольга Олеговна — врач-радиолог отдела 117997 Москва, ул. Профсоюзная, д. 86
статочности аутосомно-доминантная поликистоз-ная болезнь занимает четвертое место во всем мире и отмечается у 5—10% реципиентов почечного трансплантата. Это делает проблему ранней диагностики и поиска возможностей по снижению темпов про-грессирования заболевания глобальной задачей всемирного здравоохранения [1, 2].
Почечные проявления при аутосомно-доми-нантной поликистозной болезни характеризуются постепенным увеличением объема кист и как следствие увеличением объема почек, развитием внутри-почечной ишемии, нефросклероза с постепенным прогрессированием до почечной недостаточности на пятом — шестом десятилетии жизни. Внепочеч-ные проявления включают гипертензию, кистозную болезнь печени, кисты поджелудочной железы, селезенки, аномалии семенных пузырьков, внутричерепные аневризмы, паховые и брюшные грыжи.
В эпоху заместительной почечной терапии у больных с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью, достигших терминальной стадии хронической почечной недостаточности, самой распространенной причиной смерти являются сердечно-сосудистые осложнения [3]. Особенностью артериальной гипер-тензии при данном заболевании является ранний дебют еще до снижения фильтрационной функции почек [4]. Средний возраст выявления артериальной гипертензии составляет 32 года для мужчин и 34 года для женщин, тогда как в популяции средний возраст выявления гипертонической болезни 44—45 лет [5]. Частота выявления артериальной гипертензии у детей с данным заболеванием составляет 20—35%, что в 4—5 раз выше, чем в популяции [6—8]. Гипертония является важным независимым фактором риска прогрессирования поликистозной болезни до терминальной стадии хронической почечной недостаточности [9].
Развитие аутосомно-доминантной поликистозной болезни обусловлено мутацией в гене РК01, локализованном на хромосоме 16р13.3 (85% случаев), или в гене Р^2 на хромосоме 4q21 (15% случаев) [10]. Белковыми продуктами генов и Р^2 являются полицистеины 1 и 2. Кроме того, что по-лицистеины 1 и 2 экспрессированы на клетках тубу-лярного эпителия и мембранах эндоплазматического ретикулума, они также содержатся в гладких мышцах сосудов и эндотелия, принимая непосредственное участие в патогенезе артериальной гипертензии при аутосомно-доминантной поликистозной болезни. Так, нарушение сократимости сосудов обусловлено патологической структурой в связи со снижением уровня полицистеинов. В экспериментальных исследованиях установлено, что мыши с гомозиготными мутациями в гене умирают внутриутробно в середине гестационного периода в связи с развитием тяжелых сердечно-сосудистых дефектов, в том числе разрывов кровеносных сосудов, нарушений пред-сердно-желудочковой перегородки, дезорганизации миокарда [11].
Еще одним механизмом, способствующим раннему появлению артериальной гипертензии при ау-тосомно-доминантной поликистозной болезни, служит увеличение объема почек вследствие роста кист и развитие внутрипочечной ишемии с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. По результатам патологоанатомических исследований, при поликистозной болезни наблюдается выраженная гиперплазия ренинсекретирующих клеток юкстогломерулярного аппарата [12]. Кроме того, установлен высокий уровень ренина и других компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ангиотензин, ангиотензинпревращающий фермент и др.) в кистозном содержимом [13]. Следует подчеркнуть, что степень активации данной си-
стемы у пациентов с гипертензией и аутосомно-до-минантной поликистозной болезнью почек выше, чем при эсенциальной артериальной гипертензии, о чем свидетельствует повышение активности ренина и альдостерона крови у пациентов [14]. Важно отметить, что активация ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы может иметь митогенный эффект и способствовать пролиферации клеток, необходимых для роста кист. По данным P. Cabow и соавт. (1990), у взрослых пациентов с поликистозной болезнью и артериальной гипертензией объем почек значительно увеличен по сравнению с нормотензивной группой пациентов [12]. Аналогичная зависимость между объемом почек и артериальной гипертензией доказана и у детей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек [15].
Гипертрофия миокарда левого желудочка является важным независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [16]. Значимая корреляция между артериальной гипертензией и увеличением индекса массы миокарда левого желудочка была доказана как у взрослых, так и у детей [17, 18]. По данным M. Cadnapaphomchai и соавт., у детей с поликистозом почек при пограничном уровне артериального давления (75-95-й перцентиль) уже имеется значительное увеличение индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с нормотензивной группой детей (менее 75-го перцентиля по возрасту, полу и длине тела) [18]. По данным суточного мониторинга артериального давления установлено влияние нарушения циркадного ритма на развитие гипертрофии миокарда левого желудочка: у пациентов с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью и гипертонией с нарушением суточного ритма по типу «non-dipper» имеет место более выраженное увеличение индекса массы миокарда левого желудочка [19]. Учитывая высокую частоту скрытой гипертен-зии при поликистозной болезни почек, обязательным для диагностики гипертонии является проведение суточного мониторинга артериального давления. При разовых измерениях артериального давления частота выявления гипертонии составляет лишь 16%, тогда как при суточном мониторинге — 34% [8, 20, 21].
Цель исследования: выявление частоты артериальной гипертензии и поиск взаимосвязи системного давления с индексом массы миокарда левого желудочка, суммарным почечным объемом и функциональным состоянием почек у детей с аутосомно-до-минантной поликистозной болезнью почек.
характеристика детей и методы исследования
Обследованы 36 детей (20 мальчиков и 16 девочек) в возрасте от 2 до 17 лет, медиана возраста 14,0 (9,0;
15,0) лет с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек. Дети находились под наблюдением в отделении наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии. Критерием включения в исследование являлась ау-тосомно-доминантная поликистозная болезнь почек у детей в возрасте от 1 года до 18 лет. Критериями диагностики аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, согласно международным рекомендациям, являются:
1) у детей моложе 15 лет наличие 1 или 2 кист в почках (односторонних или двусторонних) по данным ультразвукового исследования при наличии поли-кистоза почек у родственников первой линии родства [22];
2) у подростков старше 15 лет наличие более 3 одно- или двусторонних кист при наличии поли-кистоза почек у родственников первой линии родства (табл. 1) [23];
3) наличие по данным ультразвукового исследования увеличения размеров почек и более 5 кист (двусторонних) при отсутствии семейного анамнеза по аутосомно-доминантной поликистозной болезни
— предполагается мутация de novo [24].
Критерием исключения являлось наличие соли-тарных кист почек, аутосомно-рецессивной поли-кистозной болезни почек, поликистоз почек в рамках наследственных синдромов (синдромы Шершевского
— Тернера, Хиппель Линдау, Барде — Бидля, тубероз-ный склероз).
Функциональное состояние почек оценивалось на основании определения скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле G. Schwartz [25] в соответствии с классификацией хронической болезни почек Национального почечного фонда «Инициатива качества исходов болезней почек» (K/DOQI) [26].
С целью более раннего выявления прогрессирова-ния заболевания 20 детям с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью для оценки жизнеспособности почечной ткани была проведена планарная статическая нефросцинтиграфия с внутривенным введением 99тТс-Технемек (ДМСА) с последующим расчетом индекса интегрального захвата количества радиофармпрепарата отдельно для каждой почки и суммарно для двух почек (референтные значения
для индекса интегрального захвата: общий — 92—140, односторонний — 46—70).
Суточное мониторирование артериального давления с оценкой средних значений систолического и диастолического давления, индекса времени по систолическому и диастолическому давлению, суточного ритма артериального давления в соответствии с возрастом, полом и длиной тела проведено 32 детям. Артериальная гипертензия диагностировалась при уровне систолического и/или диастолического давления более 95-го перцентиля в дневное или ночное время, индексе времени гипертензии более 50%. Лабильная артериальная гипертензия определялось как систолическое и/или диастолическое артериальное давление в дневное или ночное время между 75—95-м перцентилем по возрасту, полу и длине тела, индексе времени гипертензии между 25% и 50%. Четырем детям в возрасте от 2 до 5 лет уровень артериального давления определялся при трехкратном измерении аускультативным методом. Оценка артериального давления проводилась с помощью референтных значений в соответствии с возрастом, полом и длиной тела.
Всем 36 детям с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью было проведено эхокардиогра-фическое исследование на аппарате Acuson Sequoila 512 (Siemens, Германия) по стандартной методике с последующим расчетом индекса массы миокарда левого желудочка. Этот показатель рассчитывался как отношение массы миокарда левого желудочка к длине тела в степени 2,7 (г/м2,7). Вычислялся индекс относительной толщины по формуле (2*Тзслж)/КДД, где Тзслж — толщина задней стенки левого желудочка; КДД — конечный диастолический диаметр.
Всем детям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек с оценкой размеров органов, определением количества и размеров кист. При расчете объема почек по результатам ультразвуковой биометрии использовали формулу усеченного эллипса: объем почек (см3) = длина'ширина'толщина'0,053.
Статистический анализ проводился с помощью непараметрических методов с оценкой медианы и интерквартильного размаха (25-го и 75-го перцен-тилей), значимость различий для независимых выборок по одному признаку оценивалась по критерию
Таблица 1. Критерии диагностики аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек по данным ультразвукового исследования у подростков старше 15 лет и взрослых при наличии отягощенной родословной по данному заболеванию у родственников первой линии родства [23]
Возраст Критерии Чувствительность, % Специфичность, %
15—29 лет > 3 кист 81,7 100
30—39 лет > 3 кист 95,5 100
40—59 лет > 2 кист в каждой почке 90,0 100
Старше 60 лет > 4 кист в каждой почке 100 100
Манна — Уитни. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Корреляционная связь между количественными показателями выявлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета Statistica 10.0 (StatSoft, Inc., США).
результаты
Из 36 детей с аутосомно-доминантной поли-кистозной болезнью, включенных в исследование, артериальная гипертензия в анамнезе выявлялась у 14 (38,7%'). На момент включения в исследование стабильная артериальная гипертензия, по данным суточного мониторинга, имела место у 11 (30,5%) детей, из них у 8 — гипертензия выявлялась ранее и не была скорригирована приемом ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, у 3 — гипертензия была выявлена впервые. Лабильная артериальная гипер-тензия определялась у 8 (22,2%) детей, нормальное давление имело место у 17 (47,3%) детей (табл. 2). Статистически значимых различий по полу, длине тела, фильтрационной функции почек в группах больных с нормальным артериальным давлением, лабильной и стабильной гипертензией не наблюдалось. Однако возраст в группе больных с поликистозом почек и артериальной гипертензией был статистически значимо выше, чем в группах с лабильной гипертонией и нормальным давлением (последние две группы по возрасту сопоставимы между собой).
Гипертрофия миокарда левого желудочка по результатам эхокардиографии была выявлена у 4 (11%) из 36 детей, из них у 2 больных с гипертензией определялась гипертрофия миокарда левого желудочка по концентрическому типу, у 2 детей из группы лабильной гипертензии — ремоделирование миокарда по эксцентрическому типу. У 1 ребенка концентрическое ремоделирование миокарда. У детей с гипертрофией миокарда левого желудочка, ремоделированием миокарда среднее артериальное давление в течение суток было статистически значимо выше, чем в груп-
1 Здесь и далее % вычислен условно.
пе детей с нормальной структурой миокарда, — 108,5 (97,8; 110,6) мм.рт.ст. против 85 (81,7; 97) мм.рт.ст., р=0,013 (рис. 1). Статистически значимой связи ре-моделирования миокарда с длительностью артериальной гипертензии, суммарным объемом почек получено не было.
I и»
i 9°
□ Медиат П 2596—7596
МжжарцЛЖ
МжжарцЛЖ
Рис. 1. Среднее артериальное давление в течение суток у детей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек при нормальной структуре миокарда левого желудочка (Лж) и при гипертрофии и ремоделировании миокарда.
Группы сопоставимы по возрасту (р=0,37) и длине тела (р=0,47).
Индекс массы миокарда левого желудочка статистически значимо умеренно коррелировал с систолическим артериальным давлением в дневное и ночное время (г=0,36; р=0,029; рис. 2). В группе больных с лабильной гипертензией индекс массы миокарда левого желудочка статистически значимо был больше, чем в группе детей с нормальным уровнем давления, — 32,5 (27,9; 35,7) против 25,47 (22,76; 26,82), р=0,01 — и статистически не отличался от индекса массы миокарда левого желудочка в группе с гипертонией (рис. 3).
Суммарный объем почек, вычисленный при проведении стандартного ультразвукового исследования, статистически значимо коррелировал со средним систолическим артериальным давлением (г=0,69; р<0,00001) и средним диастолическим давлением
Таблица 2. характеристика больных в зависимости от уровня артериального давления
Параметры Артериальное давление p
нормотензия лабильная гипертензия артериальная гипертензия
Число больных 17 8 11 0,2
Пол (М/Ж) 7/10 5/3 8/3
Возраст, годы 11 (8;14) 11,5 (7;16) 15 (14;15) 0,04*
Длина тела, см 152 (140;166) 165 (132;171) 171 (161;182) 0,3
Примечание.* Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). * — Достоверное различие между группами со стабильной и лабильной артериальной гипертензией.
42 40 38 36
s 34 ÎÎ 32
5 30
I 28
S 26
24 22 20 18
«=0 36
О р=0 029 .............
о о „ „
О 0 ;............................
о оЧ-
0 с
ф
„ » °
О
°
80 90 100 110 120 130 140 150 160
Среднее систолическое АД в течение суток, ммртсг
Рис. 2. Корреляция между средним систолическим артериальным давлением (АД) в течение суток и индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛж).
46 44 42 40 38
. 36
■J. 34 ^ 32
1 30 28
26
24
1-0,01
75-95-й перцентиль < 75-го nef центиля > 95-го пецентиля
АД
АД
АД
п Медиана □ 25S6-75»
Рис. 3. Индекс массы миокарда (ИММЛж) левого желудочка у детей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек в зависимости от уровня артериального давления (АД).
в течение суток (г=0,53; р=0,001). Суммарный объем почек, скорригированный на стандартную поверхность тела, был статистически значимо выше в группе больных с гипертензией, чем в группе больных с лабильной гипертензией и нормальным уровнем артериального давления, — 211,4 (190,7; 385,7) см3/1,73 м2 против 180,9 (153,4; 216,9) см3 /1,73 м2; ^<0,01 (рис. 4).
На момент включения в группу у всех детей с ауто-сомно-доминантной поликистозной болезнью почек скорость клубочковой фильтрации была в пределах нормы и соответствовала хронической болезни почек 1-й стадии, однако в группе детей с артериальной гипертензией скорость клубочковой фильтрации была статистически значимо ниже, чем у детей с лабильной гипертонией и нормальным давлением, — 115 (101,3;126,7) и 125 (106;141) см3/1,73 м2 (р<0,05) соответственно. Выявлена умеренная обратная корреляционная связь между скоростью клубочковой
п Медиана □ 25%-75%
АД < 90-го перценгиля
АД > 95-го перцекгиля
Рис. 4. Зависимость артериального давления (АД) от суммарного объема почек, скорригированного на стандартную поверхность тела у детей с аутосомно-доминантной поли-кистозной болезнью почек.
фильтрации и ночным диастолическим артериальным давлением (г = —0,4; р =0,01). По результатам катамнестического наблюдения 10 детей из группы с гипертонией в течение 1—8 лет установлено, что у 5 из них на момент начала наблюдения имела место гиперфильтрация (медиана скорости клубоч-ковой фильтрации 201 (169;204) мл/мин/1,73 м2), а после назначения ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента снизилась до нормальных значений, но в дальнейшем продолжала снижаться так же, как и у детей без гиперфильтрации в анамнезе, в среднем на 11,2 (2;16,5) мл/мин/1,73 м2 в год.
Статическая нефросцинтиграфия с определением индекса интегрального захвата проводилась 20 детям с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, в том числе 7 детям с артериальной гипертензией и 13 детям — без таковой. В группе детей с гипертензией индекс интегрального захвата был статистически значимо ниже, чем у детей без гипертонии, — 79 (64;83) против 87 (78;99), р=0,02. Следует отметить, что у детей с гипертензией индекс интегрального захвата был снижен во всех случаях и носил двусторонний характер, в группе детей без артериальной гипертензии индекс интегрального захвата был снижен в 2/3 случаев и чаще был односторонним (у 5 из 8). Не получено статистически значимой корреляции между индексом интегрального захвата и индексом массы миокарда левого желудочка в группе детей с артериальной гипертензией, что, возможно, связано с длительной терапией ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента в этой группе.
обсуждение
По результатам суточного мониторинга артериального давления у детей в возрасте от 5 до 17 лет и результатам трехкратного измерения артериального давления у детей в возрасте от 2 до 5 лет гипертен-зия была выявлена у 30,5% детей с аутосомно-доми-нантной поликистозной болезнью почек, что сопо-
ставимо с данными, полученными в аналогичных исследованиях [6—8]. Гипертрофия миокарда левого желудочка была выявлена у 4 (11%) из 36 детей с по-ликистозом почек, и у 1 ребенка обнаружено ремо-делирование миокарда по концентрическому типу. Важно отметить, что гипертрофия миокарда левого желудочка по эксцентрическому типу выявлялась уже при лабильной гипертензии. Это свидетельствует о поражении миокарда у детей с аутосомно-доми-нантной поликистозной болезнью почек на ранних стадиях и подтверждается тем, что в группе детей с лабильной гипертензией индекс массы миокарда левого желудочка был статистически значимо выше, чем в группе детей с нормальным уровнем артериального давления. Эти данные предполагают необходимость рассмотрения вопроса о раннем назначении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с кардиопротективной целью.
Более низкое значение индекса массы миокарда левого желудочка в группе детей с поликистозом почек и артериальной гипертензией по сравнению с группой с лабильной гипертонией связано, вероятно, с тем, что все дети с поликистозом почек и гипер-тензией длительно (более 1 года) получали терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, а в группе с лабильной гипертонией гипотензивное лечение никто не получал. По данным R. Schrier и соавт. (2008), строгий контроль артериального давления у больных с аутосомно-доминантной по-ликистозной болезнью, артериальной гипертензией и гипертрофией миокарда левого желудочка на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента приводил к значимому снижению индекса массы миокарда левого желудочка [27]. Выявленная умеренная корреляция индекса массы миокарда левого желудочка с систолическим давлением в дневное и ночное время также подтверждает данные о непосредственной связи системного артериального давления и ремоделирования миокарда левого желудочка.
Определена связь между уровнем систолического и диастолического артериального давления и суммарным объемом почек, что подтверждает аналогичные результаты, выявленные как у взрослых, так и у детей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек [8, 12, 28—30]. Кроме того, установлено статистически значимое увеличение объема почек, скорригированного на стандартную поверхность тела, в группе больных с поликистозом почек и артериальной гипертензией по сравнению с группой с лабильной гипертонией и нормальным давлением, что также свидетельствует о роли объема почек, связанного с ростом кист, в возникновении артериальной гипертензии [8, 28].
У всех 36 детей с аутосомно-доминантной поликис-тозной болезнью почек, включенных в исследование, фильтрационная функция была сохранна и соответствовала хронической болезни почек 1-й стадии. По результатам ретроспективного анализа, у половины детей (у 5) из группы с артериальной гипертензией в анамнезе имела место гиперфильтрация, что можно расценивать как компенсаторную стадию, связанную с нарушением внутриклубочковой гемодинамики. На фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента отмечена нормализация скорости клубочко-вой фильтрации, однако при отсутствии коррекции артериального давления на фоне гипотензивной терапии отмечалось прогрессирующее снижение показателя. В подтверждение этому в группе детей с аутосомно-до-минантной поликистозной болезнью и артериальной гипертензией скорость клубочковой фильтрации была статистически значимо ниже, чем в группах детей с лабильной гипертонией и нормальным уровнем давления.
В связи с тем что у больных с аутосомно-доми-нантной поликистозной болезнью фильтрационная функция почек продолжительное время остается в пределах нормы и начинает снижаться, когда суммарный объем почек превышает 1500 мл, предпринимаются попытки по выявлению ранних маркеров снижения фильтрационной функции. Исследованный нами суммарный индекс интегрального захвата количества радиофармпрепарата при проведении планарной нефросцинтиграфии, свидетельствующий об объеме функционирующей паренхимы, был значимо снижен у детей из группы с поликистозом почек и гипертензией, что соотносится с данными о скорости клубочковой фильтрации в этой группе детей.
заключение
Таким образом, на основании сведений литературы и представленных результатов исследования можно говорить о том, что артериальная гипертензия у детей с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек встречается намного чаще, чем в популяции, и является ранним симптомом данной патологии, способствующим прогрессирующему снижению функции почек.
Установленная взаимосвязь уровня систолического артериального давления и индекса массы миокарда левого желудочка, а также выявление гипертрофии миокарда левого желудочка у детей с аутосомно-до-минантной поликистозной болезнью и лабильной гипертензией свидетельствуют о необходимости раннего назначения терапии ингибиторами ангиотен-зинпревращающего фермента с рено- и кардиопро-тективной целью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Steinman T.I. Polycystic kidney disease: a 2011 update. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21: 189—194.
2. Grantham J., Cowley B, Torres V.E. Progression of autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) to renal failure. In: Seldin D., Giebisch G., editors. The Kidney: Physiology and Pathophysiology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000; 2: 2513—2536.
3. Fick G.M., Johnson A.M., Hammond W.S., Gabow P.A. Causes of death in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 1995; 5: 2048—2056.
4. Chapman A.B., Schrier R.W. Pathogenesis of hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease. Semin Nephrol 1991; 11: 653—660.
5. Schrier R.W., Johnson A.M., McFann K. et al. The role of parental hypertension in the frequency and age of diagnosis of hypertension in offspring with autosomal-dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 2003; 64: 1792—1799.
6. Ecder T, Schrier R.W. Cardiovascular abnormalities in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2009; 5: 221—228.
7. Grantham J.J. Clinical practice. Autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2008; 359: 1477—1485.
8. Seeman T, Dusek J., Vondrichova H. et al. Ambulatory blood pressure correlates with renal volume and number of renal cysts in children with autosomal dominant polycystic kidney disease. Blood Press Monit 2003; 8: 107—110.
9. Iglesias C.G., Torres V.E., Offord K.P. et al. Epidemiology of adult polycystic kidney disease, Olmsted County, Minnesota: 1935—1980. Am J Kidney Dis 1983; 2: 630—639.
10. Gallagher A.R., Germino G.G., Somlo S. Molecular advances in autosomal dominant polycystic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2010; 17: 118—130.
11. Boulter C, Mulroy S., Webb S. et al. Cardiovascular, skeletal, and renal defects in mice with a targeted disruption of the Pkd1 gene. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 12174—12179.
12. Gabow P.A., Chapman A.B., Johnson A.M. et al. Renal structure and hypertension in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 1990; 38: 1177—1180.
13. Loghman-Adham M, Soto C, Inagami T. et al. The intrarenal renin-angiotensin system in autosomal dominant polycystic kidney disease. Am Renal Physiol 2004; 287: 775—788.
14. Chapman A.B., Johnson A., Gabow P.A. et al. The renin-angio-tensin-aldosterone system and autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 1990; 323: 1091—1096.
15. Fick G.M., Duley I.T., Johnson A.M. et al. The spectrum of autosomal dominant polycystic kidney disease in children. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1654—1660.
16. Zeier M, Geberth S., Mondelboum A. et al. Elevated blood pressure profile and left ventricular mass in children and young adults with autosomal dominant polycystic kidney disease. J Nephrol 1993; 3: 1451—1457.
17. Ivy D.D., Shaffer E.M., Johnson A.M. et al. Cardiovascular abnormalities in children with autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 1995; 5: 2032—2036.
18. Cadnapaphornchai M.A., McFann K., Strain J.D. et al. Increased left ventricular mass in children with autosomal dominant polycystic kidney disease and borderline hypertension. Kidney Int 2008; 74: 1192—1196.
19. Li KamWa T. C., Macnicol A.M., Watson M.L. Ambulatory blood pressure in hypertensive patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2075—2080.
20. Oflaz H., Alisir S., Buyukaydin B. et al. Biventricular diastolic dysfunction in patients with autosomal-dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 2005; 68: 2244—2249.
21. Mitsnefes M., Flynn J., Cohn S. et al. Masked Hypertension Associates with Left Ventricular Hypertrophy in Children with CKD. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1: 137—144.
22. Gabow P.A., Kimberling W.J., Strain J.D. et al. Utility of ul-trasonography in the diagnosis of autosomal dominant poly-cystic kidney disease in children. J Am Soc Neph 1997; 8: 1: 105—110.
23. Pei Y., Obaji J., Dupuis A. et al. Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADPKD. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 1: 205—212.
24. Reed B., McFann K. Presence of de novo mutations in autosomal dominant polycystic kidney disease patients without family history. Am J Kidney Dis 2008; 52: 6: 1042.
25. Schwartz G.J, Brion L.P., Spizer A. The use of plasma creati-nine concentration in for astimating glomerular filtration rate in infants, children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 571—590.
26. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation Classification Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1—266.
27. Schrier R., McFann K., Johnson A. et al. Cardiac and renal effects of standart versus rigorous blood pressure control in autosomal-dominant polycystic kidney disease: results of a seven-year prospective randomized study. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1733—1739.
28. Chapman A.B., Guay-Woodford L.M., Grantham J.J. et al. Renal structure in early autosomal-dominant polycystic kidney disease (ADPKD): The Consortium for Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease (CRISP) cohort. Kidney Int 2003; 64: 1035—1045.
29. Fick-Brosnahan G.M., Tran Z.V., Johnson A.M. et al. Progression of autosomal dominant polycystic kidney disease in children. Kidney Int 2001; 5: 1654—1662.
30. Seeman T., Sikut M, Konrad M. et al. Blood pressure and renal function in autosomal dominant polycystic kidney disease. Pediatr Nephrol 1997; 11: 592—596.
Поступила 10.04.13
