CC BY
13
ние заболевания и контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Возианов А.Ф., Казаков В.Н., Синяченко О.В. и др. Перспективы использования метода анализа формы осе-симметричных капель при заболеваниях почек // Арх. клин, экспер. мед.—1999.—Т. 8, № 2.—С. 9-13.
2. Казаков В.Н., Миллер Р., Синяченко О.В. и др. Динамическая межфазная тензиометрия — новый метод изучения биологических жидкостей: Используемая техника // Вестн. новых мед. технол.—1997,—Т. 4, № 4.—С. 100-103.
3. Казаков В.Н., Синяченко О.В., Постовая М.В. и др. Межфазная тензиометрия биологических жидкостей: Вопросы теории, методы и перспективы использования в медицине // Арх. клин, экспер. мед.—1998.—Т. 7, № 1.— С. 5-12.
4. Казаков В.Н., Синяченко О.В., Файнерман В.Б., Миллер Р. Динамическое поверхностное натяжение биологических жидкостей в медицине. —Донецк: Изд-во мед. ун-та, 1997.-296 с.
5. Казаков В.Н., Файнерман В.Б., Синяченко О.В. и др. Динамическое поверхностное натяжение крови и мочи при заболеваниях почек // Арх. клин, экспер. мед.—1995,—Т. 4, № 1,—С. 3-8.
6. Русанов А.И., Прохоров В.А. Межфазная тензиомет-рин.—СПб.: Химия, 1994—400 С.
7. Синяченко О.В., Казаков В.Н., Баринов Э.Ф. и др. Динамическое поверхностное натяжение крови и мочи при хроническом гломерулонефрите // Врач, дело.—1997.—№ 1.— С. 48-51.
8. Синяченко О.В., Казаков В.Н., Москаленко С.В. и др. Динамическая межфазная тензиометрия крови и мочи здоровых людей // Лаб. диагност. —1998.—Т. 4, № 6.—С. 52-55.
9. Синяченко О.В., Казаков В.Н., Файнерман В.Б. и др. Поверхностное натяжение крови и мочи при диабетической нефропатии // Пробл. эндокринол,—1998.—№ 3,—С. 7-10.
10. Fainerman V.B., Miller R. Dynamic surface tension of surfactant mixture at the water-air interface // Coll. Surfac.— 1995.—Vol. 97.—P. 65-82.
11. Kazakov V.N., Sinyachenko O.V., Trukhin D.B., Pison U. Dynamic interfacial tensiometry of biologic liquids — does it have an impact on medicine // Coll. Surfac.—1998.—Vol. 143, № 2-3,—P. 441-459.
12. Sinyachenko O.V., Kazakov V.N., Fainerman V.B. et al. Dynamic surface tension of biologic fluids by computerized ten-siometer // School Fundam. Med. J.—1996.—Vol. 2, № 1,— P. 87-88.
Поступила в редакцию 15.12.99 г.
© Коллектив авторов, 2000 УДК 612.13:616.61-005.1:616.91
С.Л.Жарский, И.М.Жарская, Е.Н.Рожковская, Г.В.Сапежныкова, Н.П.Жукова, Т.Г.Школьникова
СОСТОЯНИЕ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОРРАГИЧЕСКУЮ ЛИХОРАДКУ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
S.L.Zharsky, I.M.Zharskaya, E.N.Rozhkovskaya, G. V.Sapezhnikova, N. P.Zhukova, T. G. Shkolnikov a
RENAL BLOOD FLOW IN PATIENTS WITH A HISTORY OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME
Кафедра факультетской терапии Дальневосточного государственного медицинского университета,
Краевая клиническая поликлиника «Вивея», 301-й Окружной военный клинический госпиталь, г. Хабаровск, Россия
РЕФЕРАТ
У 29 больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС), изучено состояние почечного кровотока на уровне почечных, дуговых артерий и клубочковых капилляров в различные сроки после болезни с помощью ультразвуковой допплерангиографии, определения функционального резерва почек (ФРП) и содержания в крови и моче р2-микрогло-булина (Р2-МГ). Отмечено достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока в почечных и дуговых артериях, а также уменьшение индекса резистивности в почечных артериях в течение первого года после болезни. Уровень р2-МГ крови был повышен в первые 1-3 мес после ГЛПС. В этом же периоде у 36,4% обследованных наблюдалось снижение ФРП. Выявленные изменения в отдельных случаях могут сохраняться и в отдаленные сроки (более 1 года) после болезни. Полученные данные диктуют необходимость включения в программу диспансерного наблюдения за лицами, переболевшими ГЛПС, методов оценки состояния почечной гемодинамики и разработки способов коррекции ее нарушений. Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, почечный кровоток.
ABSTRACT
A follow-up study was carried out in 29 individuals over 1 month to 1 year and more after hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS). Blood flow in the renal and arcuate arteries and glomerular capillaries was studied by the method of ultrasound doppler angiography, determination of a functional reserve of the kidneys and the serum and urine p2-microglobulin (P2MG) level. A statistically significant decline of the peak systolic blood flow rate in the renal and arcuate arteries was found as well as a decreased resistivity index in the renal arteries during the first year after the onset of the disease. Serum P2MG level was increased during the first 1 -3 months after HFRS and at that time 36,4% of the patients showed a decreased renal reserve. In certain cases those abnormalities lasted for a long time. According to the results obtained the evaluation of the state of renal hemodynamics should be included in the program of the follow-up control of patients with a history of HFRS.
Keywords: hemorragic fever with renal syndrome, renal brood flow.
ВВЕДЕНИЕ
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — хантавирусное природ-ноочаговое заболевание, широко распространенное во многих районах России, странах Европы и Азии. Основу патогенеза ГЛПС определяет вазотропность воздействия вируса, приводящая к повышению сосудистой проницаемости, нарушениям микроциркуляции, выходу в ткани жидкой части плазмы [1, 10, 13]. Поражение почек занимает ведущее место в клинике
заболевания и наблюдается у 100% больных. Оно протекает по типу острого интерстициаль-ного серозно-геморрагического нефрита с развитием ОПН и в большинстве случаев определяет течение и исход болезни [7, 10, 12].
К последствиям этого заболевания относятся развитие хронического пиелонефрита, тубу-лярных дисфункций, интерстициального фиброза, формирование артериальной гипертензии [11]. В литературе имеются данные о снижении общего почечного кровотока и плазмотока у па-
циентов, перенесших ГЛПС, полученные с помощью радиоизотопной нефрорадиографии [6, 11, 14]. Вместе с тем, появление современных методов оценки почечной гемодинамики (ультразвуковая допплерангиография, определение функционального резерва почек и |32-микрогло-булина), позволяющих определять состояние отдельных ее звеньев, побуждает к проведению новых исследований в этом направлении.
Специальному изучению почечного кровотока у пациентов, перенесших ГЛПС с применением современных методов диагностики, посвящены весьма небольшое количество работ. Л.О. Глазун [2] при проведении ультразвуковой допплерангиографии почечных артерий не обнаружила у переболевших ГЛПС отклонений от нормы. Л.Т. Пименовым и соавт. у реконвалес-центов непосредственно после выписки из стационара выявлены нарушения внутриклубочко-вой гемодинамики в виде снижения функционального резерва почек (ФРП) и повышения уровня (32-микроглобулина (Р2-МГ) в крови [8]. В этом же году Л.М. Шутов и соавт. сообщили о снижении ФРП у пациентов, перенесших ГЛПС, имеющих артериальную гипертензию [15]. Однако комплексного изучения кровотока в почечных артериях, сосудах паренхимы почек и показателей клубочкового кровотока — ФПР и (32-МГ в динамике в ранние и отдаленные сроки после ГЛПС не проводилось.
Цель нашего исследования заключалась в изучении основных звеньев почечного кровотока — на уровне почечных, дуговых артерий и клубочковых капилляров у пациентов, перенесших ГЛПС, в различные сроки после болезни.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 29 больных, перенесших преимущественно среднетяжелую форму ГЛПС (20 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 16 до 42 лет, не имевших в анамнезе заболеваний почек. В сроки от 1 до 3 мес после болезни обследованы 14 человек (1-я группа), от 4 до 12 мес — 10 (2-я группа) и от 1 года до 4 лет — 10 (3-я группа). Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц с соответствующим распределением по полу и возрасту.
Кровоток в почечных и дуговых артериях оценивали по показателям пиковой систолической скорости кровотока (V) и индекса резис-тивности (RI), представляющего собой отношение разности V и конечной диастолической скорости кровотока к V и отражающего состояние периферического сосудистого сопротивления [4]. Ультразвуковые исследования выполнены на ультразвуковой системе «Sonoline Versa Pro» фирмы «Siemens» (Германия), оснащенной
цветным допплеровским и энергетическим блоками с использованием конвексного датчика с частотой 4,5 МГц.
ФРП определяли по отношению разности базальной и стимулированной острой нагрузкой мясным белком клубочковой фильтрации к базальной клубочковой фильтрации, выраженному в процентах по методике, описанной в работах К.В. Зверева и соавт. [3], В.А. Рогова и соавт. [9]. Уровень клубочковой фильтрации в базальных и стимулированных условиях определяли по клиренсу эндогенного креатинина на биохимическом анализаторе «Васкшап» (Германия). Определение содержания (32-МГ проводили радиоиммунным методом с использованием наборов фирмы «Иммунотех» (Чехия). Для этого сыворотку крови, взятую утром натощак, и мочу из утренней порции сохраняли до исследования путем немедленного замораживания при температуре —18 С. При статистической обработке данных рассчитывали t-критерий достоверности Стьюдента и коэффициенты корреляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Данные о величинах скорости кровотока и индексах резистивности в сосудах почек представлены в табл. 1. В ранние сроки после ГЛПС (1-я группа) отмечено достоверное снижение пиковой систолической скорости кровотока в обеих почечных артериях, сопровождавшееся уменьшением величины индекса резистивности. В периоде от 4 до 12 мес после болезни (2-я группа), наряду с еще большим снижением кровотока в почечных артериях, отмечалось замедление кровотока и в дуговых артериях почечной паренхимы. Тенденция к снижению этих показателей сохранялась и в более поздние сроки после болезни (3-я группа), однако различия с контролем в этой группе оказались недостоверными. К этому времени в почечных артериях происходила нормализация индекса резистивности. Величина этого показателя на уровне дуговых артерий во всех группах пациентов, перенесших ГЛПС, не отличалась от контроля.
Содержание (32-МГ (табл. 2) оказалось достоверно повышенным у больных 1-й группы. В более поздние сроки после болезни также сохранялась тенденция к повышению уровня этого белка в крови, но различие с контрольными величинами оказалось статистически недостоверным. Содержание Р2-МГ в моче пациентов, перенесших ГЛПС, не отличалось от контроля.
При исследовании функционального резерва почек в контрольной группе прирост клубочковой фильтрации в ответ на белковую нагрузку колебался от 15,81% до 49,96% (в среднем,
Таблица 1
Состояние почечного кровотока (X ± т) у пациентов, перенесших глпс в различные сроки после болезни
(по данным ультразвуковой допплерангиографии)
Почечные артерии Дуговые артерии кортикальной зоны
Срок после Правая Левая Правой почки Левой почки
болезни Скорость кровотока, см/с Скорость кровотока, см/с Ш Скорость кровотока, см/с га Скорость кровотока. см/с га
1-3 мес, п=14 4-12 мес, п=10 51,0±4,9* 0,556±0,01Г* 47,5±3,7** 0,551±0,018** 45,3±5,1 0,556±0,028 39,5+0,048 0,508±0,035
42,5+3,2** 0,499±0,052* 39,7+3,1** 0,570±0,016** 22,6±1,7** 0,538±0,016 23,4+2,0" 0,540±0,019
Более 1 года, п=10 49,3±10,9 0,591±0,020 46,7±9,9* 0,621±0,012 28,0±4,8* 0,538±0,018 29,4±6,4 0,568±0,026
Контроль, п=10 76,8±9,2 0,630±0,017 85,6±10,6 0,669±0,024 45,0±4,7 0,578±0,028 45,3+4,6 0,590±0,020
Примечание. Достоверность по сравнению с контролем :* р < 0,05; ** р < 0,01.
Таблица 2
Содержание р2-микроглобулина (Р2-МГ) в крови и моче (X ± т) пациентов, перенесших ГЛПС в зависимости от срока после болезни
Срок после болезни р2-мг крови, мг/л Р2-МГ мочи, мг/л
1-3 мес, п=14 1,730±0,201* 0,294±0,035
4-12 мес, п=10 1,711 ±0,276 0,268±0,059
Более1 года, п=10 1,603±0,227 0,267+0,032
Контроль, п=14 1,131 ±0,090 0,257±0,039
Примечание. Достоверность по сравнению с контролем:* р < 0,05.
24,88±3,37%). Этот показатель изучен у 27 пациентов, перенесших ГЛПС, и у 8 из них (29,6%) обнаружено его снижение до уровня менее 5%, при этом у 5 их них он оказался отрицательным. Наиболее часто снижение ФРП отмечалось в ранние сроки (1—3 мес) после болезни — у 4 из 11 обследованных, что составило 36,4%. Во 2-й и 3-й группе этот важный показатель внутриклубочковой гемодинамики был снижен, соответственно, у2из9иу2из7 человек.
Корреляционный анализ не выявил достоверной связи между скоростью кровотока в артериальной системе почек, уровнем (32-МГ крови и ФРП.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у лиц, перенесших ГЛПС, имеются нарушения почечного кровообращения на всех основных уровнях: почечных артерий, дуговых ар-
терий паренхимы и внутриклубочковой гемодинамики. На уровне артериальной системы почек они проявляются снижением пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистив-ности. Эти изменения наиболее выражены в течение первого года после болезни и имеют тенденцию к нормализации в последующем, о чем свидетельствует отсутствие достоверных различий этих показателей между больными 3-й группы и контролем. На основании снижения индекса резистивности, отражающего состояние периферического сосудистого сопротивления, можно предполагать, что в основе замедления скорости артериального кровотока в почках лежит нарушение регуляции сосудистого тонуса в почечных артериолах и капиллярах. Полученные нами данные согласуются с данными других авторов, использовавших для диагностики радиоизотопные методы исследования и также отмечавших снижение общего почечного кровотока в ранние сроки после ГЛПС [8].
О нарушениях внутриклубочковой гемодинамики после ГЛПС свидетельствуют изменения ФРП и содержания Р2~МГ в крови и моче. Исследование ФРП с 80-х годов применяется в нефрологии для изучения состояния внутриклубочковой гемодинамики. Снижение этого показателя, являющееся, по мнению большинства авторов, маркером наличия состояния гиперфильтрации [3, 9], зарегистрировано нами у перенесших ГЛПС в 29,6% случаев. Наиболее часто снижение ФРП отмечалось в течение первого года после болезни — в 1-й и 2-й группе обследованных.
Использование Р2-МГ для диагностики нарушений клубочковой гемодинамики обусловлено его беспрепятственной фильтрацией через
