CC BY
144
УДК 618.11-006.2:615.32:618.17:683.2
СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПАЦИЕНТОК С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ КИСТАМИ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЦИСТЭКТОМИИ
Ю.А. Кадесникова, О.А. Тихоновская, И.А. Петров, А.О. Окороков, С.В. Логвинов
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск E-mail: [email protected]
OVARIAN RESERVE CONDITION IN WOMEN WITH FUNCTIONAL OVARIAN CYSTS AFTER LAPAROSCOPIC CYSTECTOMY
Yu.A. Kadesnikova, O.A. Tikhonovskaya, I.A. Petrov, A.O. Okorokov, S.V. Logvinov
Siberian State Medical University, Tomsk
Проведено проспективное исследование 57 женщин репродуктивного возраста с функциональными кистами яичников после лапароскопической цистэктомии. Показано, что каждая последующая операция на яичнике ведет к уменьшению его объема и числа антральных фолликулов в нем. Антимюллеров гормон является наиболее показательным маркером овариального резерва, а его уровень в большей степени коррелирует с числом антральных фолликулов, чем другие показатели яичникового резерва.
Ключевые слова: функциональные кисты яичников, овариальный резерв, цистэктомия.
Prospective research was carried out to 57 women of reproductive age with functional ovarian cysts after laparoscopic cystectomy. It was established that each subsequent surgery of ovary leads to reduction of its volume and number of antral follicles. Antimuller hormone is the most indicative marker of ovarian reserve, and its level in a greater extent correlates with the number of antral follicles, than other indicators of ovarian reserve.
Key words: functional ovarian cysts, ovarian reserve, cystectomy.
Введение возраста, сопутствующей патологии, заинтересованнос-
ти в сохранении фертильности, а также предполагаемо-Лечение опухолевидных °браз°ваний яшникс® чаще го гистотипа кисты [3, 5]. Однако известно, что любое
опфэтивдсю [1, 4]. Выбор объема операции зависит от оперативное вмешательство на яичниках снижает их
Сибирский медицинский журнал, 2010, Том 25, № 4, Выпуск 2
функционально-морфологический резерв [2], а высокий процент рецидива функциональных кист диктует необходимость изучения овариального резерва после перенесенной операции на яичниках у инфертильных пациенток.
Цель исследования: оценить состояние отдельных параметров овариального резерва у пациенток с функциональными кистами яичников после лапароскопической цистэктомии.
Материал и методы
Проведено проспективное исследование 57 женщин с функциональными кистами яичников, находившихся на стационарном лечении в гинекологической клинике Сибирского государственного медицинского университета и Первой частной клинике. Возраст исследуемых составил 18-42 лет (средний возраст 25±1,7 лет), 80% из которых - пациентки молодого репродуктивного возраста. Показанием для госпитализации явилось наличие опухолевидного образования яичников в сочетании с бесплодием. Овариальный резерв оценивали по следующим параметрам: концентрация ФСГ, ингибина В и анти-мюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови; ультразвуковое сканирование органов малого таза (определение объема яичников, фолликулярный аппарат, число антральных фолликулов).
Всем пациенткам (п=57) выполнялась лапароскопическая цистэктомия. Контрольную группу (п=30) составили условно здоровые женщины аналогичного возраста, не имеющие в анамнезе оперативных вмешательств на яичниках.
Полученные данные обрабатывались по правилам параметрической и непараметрической статистики. Проверка нормальности распределения проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении переменных (для оценки межгрупповых различий признаков, имеющих непрерывное распределение) проверка гипотезы о равенстве выборочных средних выполнялась с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок. В случае отсутствия согласия данных с нормальным распределением применялся непараметрический критерий Манна-Уитни. При сравнении частотных величин использовался точный критерий Фишера (Б) и х2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для оценки взаимосвязи отдельных параметров овариального резерва был использован критерий ранговой корреляции Спирмена.
Результаты
Рецидивирующее течение кист яичников диагностировано у 19 (33,3%) пациенток, из них у 14 - оперативное лечение в анамнезе: в 35,7% случаев выполнена резекция яичника, в 64,3% - цистэктомия.
Гормональные исследования выполнялись на 2-3-й день менструального цикла или на 2-3-й день менструальноподобной реакции после цистэктомии. Среднее значение концентраций ФСГ у пациенток с функциональными кистами яичников достоверно не отличалось от
контрольной группы, составляя 5,2±1,7 МЕ/л. При этом у каждой четвертой пациентки отмечено повышение уровня ФСГ - 8-16 МЕ/л (средняя концентрация 9,6±1,8 МЕ/л), что является, согласно литературным данным, ранним маркером снижения овариального резерва и позволяет отнести этих пациенток в группу риска по преждевременному выключению функции яичников.
Отмечено снижение уровня ингибина В ниже референтных значений у 53% пациенток с оперативным вмешательством на яичниках в анамнезе, однако показатель являлся статистически недостоверным (р>0,05). У всех пациенток с оперативным вмешательством на яичниках в анамнезе уровень АМГ находился на нижней границе нормы или был достоверно ниже нормальных показателей, составляя в среднем 2,5±0,5 нг/мл (нормальная концентрация АМГ 3,0-5,0 нг/мл, р=0,025).
Всем пациенткам операции выполнялись в объеме цистэктомия. Кроме цистэктомии выполнялся адгезио-лизис (42,8%), эндокоагуляция очагов эндометриоза (21,4%), миомэктомия (10,7%). Свободная проходимость маточных труб была сохранена, по данным хромогидро-тубации, у 75% пациенток. Облитерация одной или обеих маточных труб была диагностирована у 3 пациенток в истмическом или интерстициальном отделах. Нарушение проходимости одной или обеих маточных труб или проходимость их “под давлением” выявлено у 14,3% пациенток.
Послеоперационное лечение все пациентки переносили удовлетворительно.
Отдаленные результаты оценивались через 3, 6 и 12 мес. по комплексу клинико-лабораторных данных, ультразвукового сканирования органов малого таза и показателей гормонального статуса.
При ультразвуковом исследовании через 4-6 мес. объем яичников у пациенток, имеющих в анамнезе одну операцию на яичниках (цистэктомия), составил 6,8±2,1 см3, достоверно не отличался от показателя пациенток контрольной группы. У пациенток с двумя органосохраняющими операциями в анамнезе (цистэктомия) объем яичников составил 5,7±1,2 см3 и был достоверно ниже, чем у пациенток контрольной группы (р=0,001). У пациенток, имеющих в анамнезе резекцию яичника, его средний объем был достоверно ниже, чем у пациенток, перенесших цистэктомию, и пациенток контрольной группы, составляя в среднем 4,6±1,6 см3 (р=0,016). Нормальный объем яичников у пациенток, дважды перенесших цист-эктомию, выявлялся в 3 раза реже, чем у пациенток контрольной группы. Достоверное снижение количества антральных фолликулов диаметром 2-10 мм выявлено у пациенток, перенесших резекцию яичника. Число антральных фолликулов у пациенток этой группы составило 4,7±3,4, у пациенток контрольной группы - 7,2±2,5.
Повторное исследование гормонального статуса выполнено у 49 (86%) пациенток. Были выявлены следующие изменения: уменьшение значений ингибина В на 9% (у 21 пациентки) и антимюллерова гормона - на 12% (у 34 пациенток) по сравнению с их показателями до оперативного вмешательства.
Для выявления степени корреляции между числом антральных фолликулов и основными гормональными
Ю.А. Кадесникова и соавт.
СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПАЦИЕНТОК...
маркерами овариального резерва (ФСГ, ингибин В, анти-мюллеров гормон) показатели были проанализированы при помощи критерия ранговой корреляции Спирмена. Была показана статистически значимая средней степени сопряжения связь между числом антральных фолликулов и концентрацией ингибина В (г=0,55; р=0,02) и значимо высокое сопряжение между числом антральных фолликулов и уровнем антимюллерова гормона (г=0,78; р<0,001). Показана слабая связь между уровнем ФСГ и числом антральных фолликулов (г=0,44; р=0,1) и статистически значимая, но также слабой степени сопряжения связь между уровнем ФСГ и объемом яичников (г=0,35; р<0,001).
При осмотре через 12 мес. рецидив кистозного образования диагностирован у 14% пациенток. Частота наступления беременности у пациенток, имеющих в анамнезе 1 цистэктомию, составила 27,9%; у пациенток с двумя органосохраняющими операциями в анамнезе (цистэкто-мия) - 11,1%. У пациенток, имеющих в анамнезе резекцию яичника и цистэктомию, в течение 1 года наблюдения беременность не наступила.
Заключение
Состояние овариального резерва при функциональных кистах яичников в значительной степени зависит от числа и объема оперативного вмешательства. Даже в щадящем объеме (цистэктомия) оно сопровождается риском глубокого повреждения ткани яичников и уменьшением примордиальных и антральных фолликулов.
Полученные результаты гормонального исследования
позволяют сделать вывод, что наиболее чувствительным к интраоперационному повреждению и показательным маркером овариального резерва является АМГ. Подтверждением морфофункционального благополучия генеративного и эндокринного аппарата яичников служит достоверно большая частота наступления беременности у пациенток с одной цистэктомией в анамнезе. Выполнение оперативного вмешательства в щадящем объеме с максимальным сохранением здоровой ткани позволяет сохранить яичниковый резерв и репродуктивное здоровье женщины.
Литература
1. Китаев Э.М., Никитин А.И. Закономерности фолликулоге-неза в яичниках млекопитающих животных и человека // Проблемы репродукции. - 1995. - № 3. - С. 11-15.
2. Корсак В.С., Парусов В.Н., Кирсанов А.А. и др. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв // Проблемы репродукции. - 1996. - № 4. - С. 63-67.
3. Brun J.-L., Le Touze O., Leng J.-J. Traitement medical et chirurgical des kystes de l’ovaire fonctionnels // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. - 2001. - Vol. 30, Hors serie 1. - P. 4S41-4S52.
4. Jorgensen J.O., Lalak N.J., Huntls D.R. Is laparoscopy associated with a lower rate of postoperative adhesions than laparotomy? A comparative study in the rabbit // Aust. N. Z. J. Surg. - 1995. - Vol. 65, No. 5. - P. 342-344.
5. Van Rooij I.A., Broekmans F.J., Te Velde E.R. Serum antimullerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve // Hum. Reprod. - 2002. - Vol. 17. - P. 3065-3071.
Поступила 10.09.2010
