CC BY
294
ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО
ВОЗДЕЙСТВИЯ
Н.В. Матвеева, А.Э. Тер-Овакимян
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8
На основании анализа случаев эндоскопического оперативного лечения 86 пациенток в возрасте до 40 лет с кистами яичников установлено, что применение монополярной коагуляции оказывает редуцирующее воздействие на фолликулярный резерв яичников. Для оценки овари-ального резерва использовались современные маркеры: ингибин В и антимюллерровский гормон.
Ключевые слова: фолликулярный резерв; коагуляция яичника; ингибин В; антимюлле-ровский гормон.
Частота доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин репродуктивного возраста достигает 25% от всех опухолей половых органов и неуклонно растет. Почти у 60% пациенток заболевание возникает в репродуктивном возрасте [6]. Восстановление репродуктивной функции и улучшение качества жизни пациенток, перенесших хирургическое вмешательство на яичниках, - одна из актуальных задач современной гинекологии. В случаях с оперированными яичниками важнейшее значение для фертильно-сти и женского здоровья имеет их овариальный резерв [2].
Вместе с тем при выполнении малоинвазивных хирургических вмешательств изменяются и технологии операций. Широкое внедрение лапароскопии привело к тому, что основным средством достижения гемостаза (в том числе и при операциях на яичниках) стали различные виды электрохирургического воздействия (монополярная, биполярная, аргоно-плазменная коагуляция) [5]. Негативное влияние электрохирургического воздействия на овариальную ткань известно более 20 лет [5]. Имеются указания на снижение результативности ЭКО после электрохирургического лечения отдельных гинекологических нозологий: склерокистозных яичников [3, 4], двусторонних эндометриом [6, 10]. Однако, по доступным в литературе данным, комплексной оценки эффекта электрохи-рургичекого воздействия на яичники не проводилось.
Важным элементом исследования состояния яичников является выбор адекватных показателей овариального резерва яичников [12]. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиаль-ный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. Наряду со стандартным подходом (подсчетом антральных фолликулов при УЗИ, определением ФСГ, ЛГ и эстрадиола) возможно приме-
нение новых критериев оценки состояния яичников, применяемых,например, в случае неудач ЭКО. В качестве современных показателей сохранности фолликулярного резерва после гинекологических операций можно предложить инги-бин В и антимюллеровский гормон (АМГ) (ингибирующее вещество Мюллера) [11].
Ингибин — пептид, состоящий из двух субъединиц. Существуют две формы гормона - ингибин А и ингибин В. У женщин по мере старения отмечается снижение концентрации ингибинов А и В. Когда число созревающих фолликулов в яичниках становится ниже определенного порога, наблюдается снижение концентрации ингибина, что ведет к повышению уровня ФСГ. Концентрация ингибина В, измеренная на 3-й день менструального цикла, прогнозирует ответ яичников на стимуляцию гонадотропинами в циклах ЭКО. Традиционные показания для определения ингибина В: неудачные попытки ЭКО, недостаточный ответ на стимуляцию; бесплодие неясного генеза; укорочение менструального цикла; проблемы оплодотворения; мажущие выделения в конце цикла; предоперационная подготовка (при операциях на матке и яичниках); пограничные или повышенные значения ФСГ; пременопауза. Определение ингибина В венозной крови выполняется на 3-й день менструального цикла. Аномально низким считается показатель < 40 пг/мл. Подобное снижение расценивается как достоверный признак существенной редукции фолликулярного резерва [5, 9].
Антимюллеровский гормон (АМГ) является димерным гликопротеином, принадлежащим к семейству трансформирующих факторов роста. В яичниках АМГ вырабатывается от пренатального периода до менопаузы. Этот гормон выделяется клетками гранулезы растущих фолликулов, от преантральной стадии вплоть до размера антральных фолликулов 6-8 мм в диаметре. После достижения фолликулов размера 8 мм и более уровень АМГ резко падает и возрастает активность ароматазы и, соответственно, продукция эстрадиола. АМГ характеризует фолликулы на стадии предшествующей гормонально зависимому периоду роста фолликулов, и сам АМГ защищает гранулезу растущих фолликулов от избыточного митогенного влияния ФСГ. Это позволяет получить информацию о более глубоких процессах фолликулогенеза и оценить число растущих фолликулов на гормон-чувствительной стадии их роста. Нормативными значениями АМГ считаются 1,0-2,5 нг/мл. Снижение АМГ свидетельствует об уменьшении овариального резерва. Определение АМГ используется: для выявления преждевременного или замедленного полового созревания; в установлении пола в сомнительных случаях; в исследовании овариального резерва и пре-менопаузальных изменений у женщин; в диагностике и контроле гранулезокле-точного рака яичника [1, 7, 8].
Целью нашего исследования стала оценка влияния различных видов лапароскопического электрохирургического воздействия на овариальный резерв яичников.
Материалы и методы исследования. В исследование были включены 86 пациенток в возрасте до 40 лет (средний возраст 34,2±2,3 года), прооперированных по поводу различных кист или доброкачественных опухолей яичников
как с односторонней, так и с двусторонней локализацией патологических процессов. Спектр заболеваний включал эндомериоимы - 32 слачая (37,7%), кисты желтого тела - 29 (33,7%), фолликулярные кисты - 17 (19,8%), зрелые тератомы - 8 (9,3%). Диагнозы устанавливались на основании клинической и лапароскопической картины, а также гистологического заключения.
Чтобы избежать искажения результатов исследования другими факторами, из выборки были исключены случаи с указанием на ранее перенесенные операции на придатках матки, наличием склерокистозных яичников, синдрома преждевременного истощения яичников.
В лечении исследуемых пациенток применялись стандартные методики и объемы вмешательств: вылущивание образований яичников с коагуляцией ложа; резекция яичника с обеспечением гемостаза электрохирургическими методами. Во всех группах при наличии в области придатков спаек выполнялся сальпингоовариолизис, при выявлении очагов эндометриоза на брюшине выполнялась их коагуляция.
В зависимости от метода электрохирургического воздействия на яичники пациентки были разделены на 3 группы: 1-я группа - использование монополярной коагуляции - 35 случае (40,7%), 2-я группа - только биполярная коагуляция - 33 (38,4%) и 3-я группа - применение исключительно аргоно-плазменной коагуляции 8 (9,3%). Для сохранения сопоставимости групп в них соблюдалось соотношение различных видов патологии и объемов оперативного вмешательства.
Все пациентки прошли стандартное обследование, включавшее изучение общего и акушерско-гинекологического анамнеза, общее исследование, полное клинико-лабораторное обследование, УЗИ органов малого таза. Исследование половых гормонов крови проводилось на 3-й день менструального цикла через 4 месяца после оперативного вмешательства. Определялись уровни ФСГ, эстра-диола, ингибина В, АМГ.
Результаты. По нашим данным, доля женщин с аномально низким значением ингибина В была достоверно выше в 1-й группе (45,7%) (р<0,05). Во 2-й группе данный показатель составил 24,2%. В 3-й группе число пациенток с выраженным снижением ингибина В было наименьшим (16,7%).
Снижение АМГ отмечалось в соответствующих группах в аналогичных пропорциях: 1-я группа достоверно превалировала - 37,1%, во 2-й группе доля пациенток со снижением АМГ составила 15,2%, а в 3-й группе.
Необходимо отметить, что независимо от группы среди пациенток со сниженным значением ингибина В и АМГ достоверно чаще встречались случаи двустороннего вмешательства на яичниках, резекция яичников при размерах патологического образования, превышающих 5 см в диаметре, а также дополнительный гемостаз в области ворот яичника. Кроме того, при снижении инги-бина В нами отмечено увеличение количества пациенток с хроническим саль-пингоофоритом в анамнезе, однако достоверных различий выявлено не было.
Заключение. Электрохирургическое воздействие на яичниковую ткань в некоторых случаях сопряжено с редуцирующим воздействием на овариальный
резерв. При сравнении результатов применения различных хирургических энергий нами выявлено достоверное учащение случаев снижения фолликулярного запаса яичников при использовании монополярного электрода. Наиболее щадящей для яичниковой ткани следует признать аргоно-плазменную коагуляцию. Существует ряд факторов, ухудшающих прогноз сохранения овариального резерва. К ним относятся: двустороннее вмешательство на яичниках, резекция яичника при размерах патологического образования, превышающих 5 см в диаметре, а также дополнительный гемостаз в области ворот яичника.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н. Роль антимюллерова гормона (АМГ) в норме и при различных гинекологических заболеваниях // Журнал Акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. 58. - № 3. - С. 74-83.
[2] Деркач Д.А. Хирургическое лечение ановуляции // Проблемы репродукции. - 2009. -Т. 15. - № 2. - С. 67-72.
[3] Зулумян Т.Н., Хамошина М.Б., Лебедева М.Г., Чакчурина И.А., Плаксина Н.Д., Пога-сов А.Г. Доброкачественные невоспалительные болезни яичников как фактор риска снижения репродуктивного потенциала молодых женщин // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 277-286.
[4] Краснопольский В.И. Состояние фолликулярного резерва и андрогенсекретирующей функции яичников после хирургического лечения бесплодия при синдроме поликис-тозных яичников // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т. 9. - № 5. -С. 26-29.
[5] Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Соловьева Н.Г. и др. Ингибин В как маркер овариаль-ного резерва у женщин с различными формами бесплодия // Пробл. Репрод. - 2005. -Т. 11. - № 3. - С. 15-19.
[6] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[7] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[8] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособие. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[9] Mohamed M.L., Nouh A.A., El-Behery M. Effect on ovarian reserve of laparoscopic bipolar electrocoagulation versus laparotomic hemostatic sutures during unilateral ovarian cystectomy // Int J Gynaecol Obstet. - 2011. - 114(1). - P. 69-72.
[10] Pados G., Tsolakidis D., Assimakopoulos E. et al. Sonographic changes after laparoscopic cystectomy compared with three-stage management in patients with ovarian endometrio-mas: a prospective randomized study // Hum Reprod. - 2010. - 25(3). - P. 672-7.
[11] Vanky E., Carlsen S.M. Androgens and antimbllerian hormone in mothers with polycystic ovary syndrome and their newborns // Fertil Steril. - 2012. - 97(2). - P. 509-15.
[12] Var T., Batioglu S., Tonguc E. et al. The effect of laparoscopic ovarian cystectomy versus coagulation in bilateral endometriomas on ovarian reserve as determined by antral follicle count and ovarian volume: a prospective randomized study // Fertil Steril. - 2011. -95(7). - P. 2247-50.
THE OVARIAN FOLLICULAR RESERVE AFTER DIFFERENT TYPES OF ELECTROSURGICAL ACTION
N.V. Matveeva, A.E. Ter-Ovakimyan
Department of obstetrics and gynecology with course of perinatology People's Friendship University of Russia 8, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia
Analyzing the results of surgical treatment in 86 patients aged less than 40 years who had ovarian cysts, has revealed that monopolar coagulation diminished an ovarian follicular reserve, modern markers of which (inhibin B and Mtllerian inhibiting substance) were used.
Key words: follicular reserve; coagulation of an ovary; inhibin B; Mtllerian inhibiting substance.
