CC BY
32
342
Вопросы онкогематологии
Л. П. Рыбакова*, Л. Р. Алексанян*, Б. Даваасамбуу**,
С. В. Грицаев*, С. И. Капустин*, С .С. Бессмельцев*
Состояние окислительно-антиокислительной системы крови больных острым миелобластным лейкозом при введении тромбоцитного концентрата
* ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии ФМБА России»
** БГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И. И.Мечникова»
Тромбоцитопения - наиболее тяжелое осложнение в период постцитостатической аплазии костного мозга (КМ) у больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ). Одним из способов купирования этого процесса является трансфузия тромбоцитного концентрата (ТК). Вместе с тем следует отметить, что трансфузии ТК не всегда сопровождаются ожидаемым эффектом в виде прироста уровня тромбоцитов в периферической крови (ПК). Одной из причин такого явления может быть наличие факторов, провоцирующих разрушение или избыточное потребление клеток в организме больного как иммунной, так и неиммунной природы. К числу последних можно отнести особенности процессов свободнорадикального окисления (СРО), избыточная активация которых в условиях сниженной функциональной активности ферментов антиоксидантной системы (АОС) может являться причиной укорочения жизни клеток, в том числе и донорских тромбоцитов. К настоящему времени выделены многочисленные факторы, которые сопряжены с отсутствием прироста тромбоцитов после переливания ТК, однако отсутствуют объяснения патофизиологических механизмов, лежащих в основе формирования клинико-лабораторного феномена рефрактерности к трансфузиям ТК. Следствием этого является то, что в настоящее время не предложены лечебнопрофилактические мероприятия, позволяющие снизить влияние неиммунных факторов на эффективность переливаний ТК онкогематологическим больным.
Состояние окислительно-антиокислительной системы крови ...
343
В этой связи в работе была поставлена задача - исследовать возможную связь СРО и активности антиоксидантных ферментов с эффективностью трансфузий ТК у больных ОМЛ в процессе индукционного курса химиотерапии (ХТ) в зависимости от активности лейкозного процесса. Диагноз ОМЛ верифицирован по критериям ВОЗ. Для оценки динамических изменений состояния лейкозного процесса были определены 4 временные точки: первая - до начала терапии (курс индукция ремиссии - ИР по схеме «7+3» или курс высокодозной химиотерапии - ВДХТ с разовой дозой Ара-Ц >1 г/м2), вторая - на следующий день после окончания курса ХТ, третья - в период выраженной цитопении, четвертая - в период восстановления показателей ПК. Трансфузии ТК с профилактической целью осуществляли при уровне тромбоцитов <10х109/л без признаков кровоточивости. Переливания с лечебной целью проводили при появлении первых признаков геморрагического синдрома или подозрении на него независимо от уровня тромбоцитов, а также при ДВС синдроме. Срок хранения ТК от момента заготовки до трансфузии больным во всех случаях не превышал 72 часов. Эффективность трансфузий ТК оценивали по показателю скорректированного прироста тромбоцитов через 24 часа. В исследование было включено 47 больных ОМЛ.
Активность процессов СРО оценивали по содержанию в сыворотке крови малонового диальдегида (МДА) - вторичного продукта перекисного окисления липидов, используя для определения реакцию с 2-тиобарбитуровой кислотой, протекающую в кислой среде при температуре 100оС. Характеристика антиоксидантной системы была представлена рядом показателей. Активности: суммарной супероксиддисмутазы (СОД, КФ 1.15.1.1) в плазме крови оценивали по степени торможения реакции окисления кверцетина, каталазы (КАТ, КФ 1.11.1.6) - по ее способности разлагать перекись водорода, о чем судили по количеству неутилизированной H2O2, образующей стойкий окрашенный комплекс с солями молибдата аммония, выражали в у.е. Содержание церулоплазмина (ЦП, КФ 1.16.3.1) в плазме крови определяли в г/л по реакции окисления фенилендиаминдигидрохлори-да в присутствии данного протеина.
Статический анализ полученных данных проводили с помощью пакета программного обеспечения Statistica 7.0.
У больных ОМЛ при применении курса ИР (15 чел.) эффективность >50% трансфузий ТК наблюдалась в 7 случаях (46,6%), у остальных 8 больных (53,3%) эффективными были <50% трансфузий. В группе больных с эффективностью >50% перели-
344
Вопросы онкогематологии
ваний ТК уровень МДА оставался практически без изменений во всех временных точках и колебался от 14,5±5,3 до 16,3±1,8 мкмоль/л. При этом выявлено динамическое и разнонаправленное изменение активности антиоксидантных ферментов: исходные показатели СОД снижались в 1,4 раза в период аплазии КМ (с 45,4±16,4 до 33,3±17,8 у.е.) и затем повышались почти в 2 раза при восстановлении гемопоэза (до 60,5±12,3 у.е.; р=0,023). Напротив, снижение показателей КАТ в 2 раза было выявлено уже непосредственно после завершения ХТ (с 6,2±1,6 до 3,1±1,1 у.е.; р=0,05), и в последующий период наблюдалось постепенное увеличение показателей, которое, тем не менее, не достигало исходных величин (до 4,4±2,9 у.е.). Динамика изменения уровня ЦП была идентична изменениям КАТ: снижение почти в 1,5 раза после окончания курса ИР (с 0,7±0,3 до 0,5±0,2 г/л; р=0,07) и последующая тенденция к повышению (до 0,6±0,1 г/л).
В группе больных с эффективностью <50% переливаний ТК после завершения курса ИР отмечено повышение концентрации МДА в 1,3 раза (с 14,0±3,5 до 18,2±4,0 мкмоль/л; р=0,07), которая в дальнейшем не претерпевала существенных изменений (20,4±1,7 мкмоль/л). Возможно это связано с недостаточной активностью антиоксидантных ферментов: активность СОД в период выхода из постцитостатической цитопении достигала минимального значения (30,3±6,3 против исходных 38,9±12,4 у.е.). Снижение же активности КАТ после курса ИР (до 3,6±1,9 у.е.) в последующий период при восстановлении показателей ПК сменялось повышением до исходных величин (5,4±1,6 у.е.). Одновременно наблюдалось повышение уровня ЦП в 1,5 раза.
У больных ОМЛ с полной ремиссией при ВДХТ (консолидация) из 24 человек группу с эффективностью >50% трансфузий ТК составили 19 больных (79,1%). В группу с эффективностью <50% трансфузий вошли 5 больных (20,8%). Среди больных с эффективностью >50% переливаний ТК концентрация МДА на протяжении всего периода исследования оставалась практически неизменной при кратковременном снижении активности СОД с достаточно быстрым восстановлением до исходного уровня при выходе из цитопении. Подобная тенденция была характерна и для активности КАТ. Содержание ЦП колебалось в диапазоне нормальных значений.
У больных ОМЛ с эффективностью <50% переливаний ТК концентрация МДА имела тенденцию к повышению: с 10 до 14 мкмоль/л. Активность СОД снижалась в 1.5 раза: с исходных 40,4±20,8 до 26,3±7,1 у.е. при выходе из цитопении. Максимальное снижение КАТ в 2,5 раза в период аплазии КМ сменялось по-
Состояние окислительно-антиокислительной системы крови ...
345
вышением, но не достигало исходного уровня. Показатели ЦП изменялись незначительно (0,5-0,6 г/л).
Таким образом, можно отметить, что эффективность трансфузий ТК у больных ОМЛ ассоциирована с активностью процессов СРО и антиоксидантных ферментов и зависит от активности лейкозного процесса, стадии которого можно было проследить в процессе проведения ХТ.
У больных ОМЛ с эффективностью >50% трансфузий ТК обнаружено отчетливое динамическое изменение активности СОД, КАТ и содержания ЦП, обеспечивающее стабильный уровень МДА на протяжении всего курса терапии. У больных ОМЛ с эффективностью <50% трансфузий ТК выявлен повышенный уровень МДА, что, по-видимому, связано с недостаточной активностью отдельных антиоксидантных ферментов. Можно предположить, что избыток содержания МДА в течение всего периода ХТ может способствовать развитию серьезных осложнений - повреждению эндотелия сосудов с последующим образованием синдрома потребления, снижающего эффективность основной массы трансфузионного ТК. Для улучшения ситуации можно, по-видимому, использовать введение антиоксидантов, но это предположение потребует дополнительных исследований.
