CC BY
2Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
Научная статья
https://doi. org/10.55620/ujcr.3.4.2023.1
Состояние мультимодальной лучевой диагностики кровообращения при аномалии Киммерле
Янова Э.У., Мардиева Г.М., Якубов Г.А.
Самаркандский государственный медицинский университет, Самарканд, Узбекистан
Автор, ответственный за переписку: Янова Эльвира Умаржановна, yanova_elvira@list.ru Аннотация
В контексте изучения головной боли, особое внимание уделяется роли сосудистых изменений, как подтверждается обширным обзором литературы и результатами нашего собственного исследования. Наше исследование обусловливает стратегии лечения для пациентов, у которых
обнаружена аномалия Киммерле. В этих случаях, необходимо проведение диагностических процедур, включая компьютерную томографию, транскраниальную томографию, а также магнитно-резонансную ангиографию, что позволяет более точно определить изменения кровотока в
позвоночной артерии.
С развитием лучевых методов исследования, появляется уникальная возможность для детального изучения анатомии позвоночника и краниовертебрального отдела, что открывает новые горизонты в понимании этой сложной области. Важным аспектом нашей работы является разра-ботка оптимального алгоритма для диагностики нарушений кровообращения в вертебробазилярной зоне, связанных с аномалией Киммерле, с
применением доступных и минимально инвазивных методов визуализации, что снижает лучевую нагрузку на пациентов.
Мы также обращаем внимание на вопросы, связанные с аномалией Киммерле, в частности, на её возникновение с возрастом и её природу - является ли она истинной аномалией или представляет собой защитный механизм. В нашем обзоре рассматриваются исследования, посвященные
костной перемычке первого шейного позвонка, её распространенности, разновидностям, а также влиянию на самочувствие пациентов. Эти исследования являются ключевыми для понимания механизмов развития головной боли и предотвращения возможных негативных последствий, таких как снижение мозгового кровотока, что может привести к ранней инвалидизации и потере работоспособности.
Ключевые слова: головная боль, сосудистые изменения, аномалия Киммерле, диагностика нарушений кровообращения, магнитно-резонанс-ная ангиография
Для цитирования: Янова Э.У., Мардиева Г.М., Якубов Г.А. Состояние мультимодальной лучевой диагностики кровообращения при аномалии
Киммерле. Uzbek Journal of Case Reports. 2023;3(4):6-14, https://doi. org/10.55620/ujcr.3.4.2023.1
The state of multimodal radiation diagnostics of blood circulation in Kimmerle anomaly Yanova EU, Mardieva GM, Yakubov GA
Samarkand state medical university, Samarkand, Uzbekistan
Corresponding author: Yanova E.Umarjonovna, yanova_elvira@list.ru Abstract
In the context of headache research, significant emphasis is placed on the role of vascular changes, as corroborated by an extensive review of literature and the findings of our own study. Our research informs treatment strategies for patients diagnosed with Kimmerle’s anomaly. In such cases, diagnostic procedures, including computed tomography, transcranial tomography, and magnetic resonance angiography, are essential to accurately determine alterations in blood flow through the vertebral artery.
With advancements in radiographic research methods, an unparalleled opportunity has emerged to intricately study the anatomy of the spine and craniocervical junction, opening new frontiers in understanding this complex area. A pivotal aspect of our work involves developing an optimal algorithm for diagnosing circulatory disturbances in the vertebrobasilar zone associated with Kimmerle’s anomaly, employing accessible and minimally invasive imaging techniques to reduce radiation exposure to patients.
We also address questions related to Kimmerle’s anomaly, particularly its development with age and its nature - whether it is a true anomaly or a protective mechanism. Our review examines research on the osseous bridge of the first cervical vertebra, its prevalence, types, and the impact of its presence on patient wellbeing. These studies are crucial for understanding the mechanisms of headache development and preventing potential negative consequences, such as reduced cerebral blood flow, which can lead to early disability and loss of work capacity.
Key Words: Headache, Vascular Changes, Kimmerle’s Anomaly, Diagnosis of Circulatory Disturbances, Magnetic Resonance Angiography For citation: Yanova E.U., Mardieva G.M., Yakubov G.A. The state of multimodal radiation diagnostics of blood circulation in Kimmerle anomaly.
Uzbek Journal of Case Reports. 2023;3(4):6-14, https://doi. org/10.55620/ujcr.3.4.2023.1
Степень изученности проблемы
га, сердечно-сосудистой системы, в том числе процессов
Нарушения гемодинамики центральной нервной си- старения. [8].
стемы актуальны в сегодняшней медицине, при этом
Известно, что официально на сегодняшний день за-
зачастую этиологией этих процессов могут являться регистрировано более 30 млн жителей планеты с сосу-изменения тока крови в атланто-окципитальной зоне дистыми заболеваниями центральной нервной системы.
[1, 2, 3, 4, 5, 6].
Анализируя причины смертности населения в эконо-
Изменения патологического характера в выше ука- мически развитых странах, выясняется, что болезни
занной зоне постепенно становятся злободневной темой сердечно-сосудистой системы занимают первое место, для многих специалистов. Данный вариант изменений на их долю приходится 45,6% всех летальных исходов.
относится к часто встречающимся патологиям сосудов Как показывает статистика, в Узбекистане основными
головного мозга. Согласно опубликованным отчётам причинами смерти более половины всех умерших яв-Департамента эпидемиологии и демографии ВОЗ, на- ляются болезни системы кровообращения, на которые
рушения гемодинамики в сосудах вертебробазилярного приходится 54,7% (против 41,7% в 1991 году) [9].
отдела составляют свыше 30% патологий сосудов голо-
Причиной снижения кровотока в вертебробазилярной
вы, а в 2/3 — транзиторных нарушений [7]. Патологии зоне в половине обследований у молодых людей является
сосудов центральной нервной системы необходимо синдром позвоночной артерии, обусловленное сдавлени-учитывать как медицинскую, а также общесоциальную ем артерии остеофитами, выпячиванием позвоночного
и биологическую проблему, поскольку являются есте- диска, спазмом мышц шейного отдела. Хроническая не-ственной формой возрастных изменений головного моз- достаточность кровообращения мозга в ВБС если ранее
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
6
Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
рассматривалась в разделе дисциркуляторной энцефало- цеобразной структурой. Две боковые массы удерживают
патии, то на данный момент, в МКБ-10 употребляется почковидную форму, а суставные грани сочленяются
понятие «хроническая ишемия мозга» [7].
с затылочными мыщелками для формирования атлан-
Ишемические инфаркты центральной нервной си- тозатылочного сустава.
стемы (головного мозга — 7-11% от общего количества,
Эмбриология атланта широко описана в литературе
спинного — 1-2%) [10], относятся к осложнениям на- [13], в то время как этиология дугообразного отверстия
рушений тока крови в зоне ВБС. Среди всех патологий до сих пор обсуждается. Окостенение задней дуги и бо-церебрального кровотока ишемический инсульт в верте- ковых масс атланта начинается на 7-й неделе внутриу-бробазилярном сосудистом русле приходится на 25–30% тробной жизни с центров окостенения в каждой боковой
случаев, а транзиторные снижения мозгового кровотока – массе и прогрессирует дорсально. Окончательное слия-70%, и зачастую предопределяют наступление ишеми- ние происходит на 4 году жизни.
ческого инсульта, в контексте чего рассматриваются как
Верхние шейные суставы обеспечивают мобильность
предынсультные состояния. У 40% пациентов возникают головы. Позвонки краниовертебрального отдела обеспе-повторные острые нарушения церебрального кровотока чивают вращение головой, сохранность спинного мозга
при наличии в анамнезе ишемического инсульта в вер- и являются мощным рефлексогенным участком [7].
тебробазилярной системе [11].
Атлантозатылочный сустав — комбинированный, что
Ежегодно диагностированная хроническая ишемия обеспечивает движения вокруг сагиттальной (боковые
головного мозга возрастает (около 700 на 100 тыс. по- наклоны) и фронтальной (наклоны вперёд и назад) осей.
пуляции) [12]. Инсульт на данное время одна из лидиру- Располагающийся между затылочной костью и атлан-ющих злободневных причин потери трудоспособности, том шейный сустав осуществляет наклоны головы впе-всего треть возвращаются к нормальной жизни. Из этого рёд и назад с возможностью раскачивания или кивания, числа, основная часть — лица молодого возраста, что а также незначительный наклон головы на бок. Движения
составляет основу трудоспособного населения [7, 12].
головой в виде сгибания и разгибания имеют амплиту-
Зачастую причинами, приводящими к ишемическому ду в пределах 22-24 градусов. Наклон головы вбок со-инсульту, могут быть стенозирующие, а также окклю- ставляет 5-10 градусов. Вращение и наклон в сторону
зирующие поражения магистральных шейных артерий. в атлантозатылочном суставе могут происходить в кон-Многочисленные исследования показывают, что остро трлатеральных направлениях. Объем резервного движе-возникающие нарушения церебрального кровотока в вер- ния при исследовании сегментарной ротации мобильных
тебробазилярном бассейне (ВББ) протекают в динамике сегмента по данным учёных составляет 3-5° [7].
тяжелее, чем в каротидном. Летальность при инсульте
Больше, чем 50% амплитуды вращения головы про-
в ВББ вдвое превышает такую же патологию в каротид- исходит в алантоаксиальном суставе и самый уязвимый
ной зоне. Так же нужно учитывать, что маршрут ПА в об- тракт позвоночной артерии находится на уровне атлан-ласти краниовертебрального перехода сложен, потому токципитального сегмента и, в частности, в поперечном
что артерия обычно образует пять изгибов с частыми направлении от foramina и sulcus arteriae vertebralis, где
вариациями. Таким образом, аномалии костей, а также ПА фактически сдавливается и растягивается во вре-артериальные аномалии могут, отдельно или в комбина- мя экстремальных вращательных движений. Наличие
ции, вызвать уменьшение мозгового кровотока.
дополнительного костного канала для ПА, такого как
Экстравазальное сдавление доминантной ПА при сла- сводчатое отверстие, может представлять дополнитель-бой компенсации гемодинамики в ВББ занимает лиди- ное ограничение для подвижности сосуда, посредством
рующую позицию как причина для развития инсульта. сжатия сегмента V3, и это может привести к его травме
Компрессия ПА способствует развитию периодически [14, 15]. Дугообразное отверстие (АК) является костным
возникающего или постоянного снижения кровоснабже- отверстием, присутствующим в месте классической ка-ния основных отделов мозга. Необходимо учитывать, что навки для ПА (sulcus arteriae vertebralis) на задней арке
легче провести профилактику инсульта ствола головного атланта [14, 16, 17].
мозга, чем лечить его осложнения.
Ложе для прохождения позвоночной артерии располо-
Анатомические особенности краниовертебраль- жено за боковыми массами атланта и выдвигались разного перехода
личные теории, объясняющие возникновение полного/
Атланто-окципитальная зона — мобильное соедине- неполного отверстия. Предполагается, что причиной
ние затылочной кости и атланта, она считается наибо- окостенения соединительной ткани может быть сама
лее хрупким участком шейного отдела позвоночника, ПА, а также оссификация задней атлантозатылочной
также сюда входят: затылочная кость, первый и второй мембраны. Другие авторы выдвигают гипотезу о том, шейные позвонки (атлант и аксис), мозжечок и продол- что сводчатое отверстие формируется в результате ано-говатый мозг. Также между задним отделом большого мального окостенения тонкого костистого спикулума
затылочного отверстия, к задней части атланта распола- (остатка проатланта), изгибаясь назад от задней части
гается задняя атланто-окципитальная мембрана (ЗАОМ), верхнего суставного отростка с формированием свод-разделяя весь горизонтальный отдел ПА на наружную чатого отверстия. Некоторые учёные предполагают, что
и внутреннюю части. Пульсация ПА на данном участке окостенение свода костного отверстия происходит посте-влияет и на динамику венозной крови в атлантозаты- пенно, но чаще склоняются к тому, что это происходит
лочном синусе. Анализ структурных изменений ЗАОМ у каждого обследованного индивидуально, как и степень
аналогично имеет весомое клиническое значение.
оссификации.
Атлант, или первый шейный позвонок, является уни-
ВБС состоит из правой ПА и левой и, в конечном
кальным среди позвонков в том, что он не имеет тела счёте сливающиеся основную артерию. ПА являются
позвонка, а состоит из двух боковых масс, соединенных основными сосудами для питания структур мозга в ин-передней и задней арками. Каждая боковая масса со- фратенториальной части, таких как мозжечок и ствол
стоит из верхней суставной фасетоподобной структуры мозга. Диаметр ПА меньше, чем внутренних сонных
медиально и поперечного отростка сбоку, с поперечным артерий, калибром 3—5 мм.
отверстием между ними. Вариации костной анатомии
В ПА отмечают 4 части (см. рис. 1):
в этой области могут изменить ход ПА. C1, состоящий
· предпозвоночная (V1) — расположена между перед-
из передней и задней арки, включая два верхних сустав- ней лестничной и длиннейшей мышцами шеи до попе-ных поверхностей и поперечные отростки является коль- речного отростка С6; Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
7
Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
от задней поверхности суставного отростка С1 к задней
границе его дуги. В этом канале залегает ПА с соответ-
ствующим нервом [10].
Этот анатомический вариант известен как анома-
лия Киммерле в честь венгерского врача А. Киммерле.
В 1930 году учёный, изучая рентгеновский снимок па-
циента с диагностированным гнойным лимфаденитом
в области шейного отдела обнаружил особое строение
атланта, предположив его патологическую роль для кро-
вотока [10, 21].
Многие термины были использованы для описания
этого аномального костного моста через бороздку ПА.
Термин «вариант Киммерле» или «аномалия Киммер-
ле» является наиболее часто встречающимся термином
в литературе. Также встречаются другие синонимы:
foramen retroarticulare superior, foramen sagittale, заднее
отверстие; canalis vertebralis, ретроартикулярное кольцо
артерии позвонка, а также ретроартикулярный канал
и ретромыщелковое кольцо позвоночной артерии [22].
Часто употребляемым термином является латинский
«ponticulus posticus», что означает «маленький задний
мост» или окостеневший мост через ПА. Также исполь-
зовались названия: canalis arteriae vertebralis, foramen
sagittale atlantis, pons posticus, ponticulus atlantis posterior,
атлантное соединение, верхнее позадисуставное от-
верстие, верхний позадисуставной мост, дугообразное
Рис. 1. Скиаграмма сегментов AП.
отверстие, заднее отверстие атланта, заднее отверстие
Fig. 1. Skiagram of AP segments.
позвоночной артерии, задний косой мост атланта, ос-
сифицированная задняя атлантозатылочная мембрана,
· поперечная часть (V2) — залегает в канале позвоноч- перпендикулярное отверстие, позадимыщелковое костной артерии С6-С2 позвонков;
ное отверстие, позадимыщелковый мост, поперечное
· область атланта (V3) — от поперечного отростка отверстие, постгленоидальный мост, ретроартикулярное
С2, через поперечный отростка атланта, позади верхней кольцо позвоночной артерии, ретроартикулярное отвер-суставной ямки, прободает ЗАОМ, твердую мозговую стие, ретроартикулярный мост, ретрогленоидальный мост, оболочку залегая в позвоночном канале;
сагиттальное отверстие, сводчатое отверстие. В любом
· pars intracranialis (V4) — от входа в «большое заты- случае данное изменение может вызывать компрессион-лочное отверстие» до их слияния [7].
но-стенозирующий СПА, что ведет к изменению верте-
Вокруг ПА располагается периартериальное симпа- бробазилярного кровообращения [14, 23].
тическое нервное сплетение (пучки, волокна, а также
В литературе сейчас наиболее распространено мнение,
нервные окончания), регулирующее тонус сосуда. Эта что сводчатое отверстие формируется окостенением ла-область является сильной рефлексогенной зоной [18] теральной атланто-окципитальной связки, или это осов связи с чем патологию в данной зоне необходимо рас- бая степень дисплазии ложа ПА [21], хотя долгое время
сматривать в совокупности, учитывая как сосудистую, считалась анатомической «шуткой природы» [26], другие
так и неврологическую составляющую. Ведущими же — «редкой находкой» [21, 24, 25].
факторами развития нарушений функций КВО являют-
Происхождение этого анатомического варианта пер-
ся окклюзия сосуда или повреждения нервного сплете- вого шейного позвонка остается невыясненным. Многие
ния, провоцирующие понижение кровотока в системе авторы предполагают, что эти изменения имеют врожден-ПА, и около 2/3 из них приходятся на экстракраниаль- ный характер, хотя другие думают, что это генетическая
ные части ПА [7, 19].
черта, передающаяся по наследству. Также, некоторые
Доподлинно известно, что ПА, питающая невроло- авторы утверждают, что АК, может быть, моно- или би-гические структуры задних отделов полушарий моз- латеральной, открытой или закрытой формы. Считают, га, а также задней черепной ямки, проникает в череп что образование полного отверстия может нарушить
в канале поперечных отростков от С6 до С1 позвонков. нормальную функцию ПА [14, 26].
Исходя из этого, различные дегенеративно-дистрофи-
Есть мнения, что сложная физическая работа может
ческие изменения данного отдела зачастую являются влиять на формирование этого варианта. Так, встречае-патогенетическим фактором для нарушения кровотока мость замкнутого канала для прохождения ПА в работах
в ВББ во все возрастные периоды — начиная с ново- учёных была выше среди рабочих с тяжёлым физическим
рожденности до пожилого и, тем более, старческого трудом, чем у обследованных без тяжёлых физических
возраста [8].
нагрузок [14]. Из этого вытекает, что сложная физическая
Глубина ложа ПА атланта в норме обычно 3 мм с обеих работа может влиять на формирование этого варианта, сторон, при билатеральной симметричной АК оно может т. е. сводчатое отверстие не может рассматриваться как
углубляться, составляя 6 мм с билатерально. Костный дегенеративная вариация связанных со старением.
мостик полностью или частично охватывает субокци-
Кроме того, предполагают, что положение головы с на-
питальный нерв с позвоночным венозным сплетением клоном влево является более распространенным среди
и атлантической частью ПА [16, 20].
правшей, поскольку они имеют более сильную правую
Терминология и формирование аномалии Киммерле. грудино-ключично-сосцевидную мышцу; следователь-Среди различных краниовертебральных аномалий осо- но, было предположено, что неравномерный вес и/или
бое место занимает «аномалия Киммерле» представляет асимметричное использование шейного отдела позвоноч-собой сводчатое отверстие атланта, образованное кост- ника может вызвать лево-правую асимметрию суставов
ным козырьком. Указанное костный выступ локализован верхнего плечевого пояса [14].
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
8
Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
Имеются единичные упоминания о семейных случа- в костный туннель симпатических нервов приводит
ях АК с аналогичностью формы и размеров костного к клиническим симптомам этого заболевания. Сегмент
отверстия как доминантного наследования [13], а также V3 ПА сдавливается в костном канале вместо того, чтобы
вероятность этнической предрасположенности [14, 16]. быть свободным в sulcus arteriae vertebralis [33].
В то же время, статистическая распространенность обо-
Отдельные авторы отмечают различие встречаемости
их типов понтикулов у детей и подростков предполага- АК по половому признаку, наблюдая большую встречае-ет, что оба варианта атланта развиваются в утробе или мость у женщин. Некоторые авторы затрудняются отве-в младенчестве [27].
тить, так как получали противоречивые результаты в двух
Другое возможное объяснение — окостенение задней исследованиях: в одних исследованиях это изменение
атлантозатылочной мембраны. В то время, как суще- чаще встречалось у мужчин, в других — у женщин [33].
ствует теория, поддерживающая механические факторы Многие исследования показывают, что в определении
развития костного моста через ложе ПА, многие авторы наличия костной перегородки нет статистически значи-описывают АК как регрессивный и исчезающий морфо- мых различий в гендерном отношении. На рентгенограм-логический феномен.
мах у мужчин частичная и полная формы наблюдались
Некоторые авторы даже выдвигали теорию, что это соответственно в 8,8 и 11,0%, тогда как у женщин они
редкий тип аномалии, связанный с дорсальной дугой были обнаружены в 6,9 и 7,7% случаев. Что касается
C1, где костная арка защищала ПА во время движения различий в частоте возрастных групп, данные литера-головы и шеи, а также от ручного давления, хотя боль- туры показывают, что процент полной формы увеличи-шинство авторов склоняются к тому, что костные пере- вается с возрастом, особенно между 16 и 45 годами, чем
мычки при АК возможно ограничивают мобильность в остальных возрастных группах [16].
ПА, и могут быть фактором развития атланто-аксиаль-
Роль аномалии Киммерле в клинике. АК — видо-
ного снижения кровотока [9, 14].
изменение атланта краниовертебральной зоны, харак-
При анатомическом анализе различные варианты теризующееся разнообразием клиники и сложностью
АК выявляются в среднем у 30% популяции [10]. При определения специфических признаков в результате
рассмотрении во всех его проявлениях (частичные, пол- особенностей расположения структур, но ограничения
ные, односторонние и двусторонние), частота заднего мобильности их костным кольцом [21].
понтикула варьирует от 7,6 до 24,7% в разных популяци-
Костные, а также артериальные аномалии, иногда
ях [28]. В зависимости от изучаемой популяции средняя в комбинации, могут вызвать снижение мозгового кро-частота АК составляет 16,7%, начиная от 4,3 до 52,9% вотока. Основными патогенными факторами нарушения
[23]. В статьях также встречается утверждение, что ре- микроциркуляции и развития клинических симптомов
альная частота ponticulus posticus может быть выше, чем у пациентов с АК являются: экстравазальное сдавление
ожидается в общей популяции, достигая 22,5%, чаще ПА, долговременная травма адвентиции сосуда, а таку мужчин (р<0,01) и у темнокожих американцев (р<0,01). же раздражение паравазальных симпатических нервов
Самая низкая распространенность, однако сообщалась и ветвей затылочного нерва [14, 34].
в Юго-Восточной Азии и в Северной Америке [14, 16].
Аномалии краниовертебральной области могут кли-
Проведенный же нами обзор литературы показал, что нически манифестировать в разном возрасте, чаще всего
частота встречаемости данной аномалии варьировал в 20–40 лет. При АК определяют основные неврологиче-от небольшого процента пациентов с переменной 4% ские синдромы: радикулярный синдром, эпилептический, до 20% [4, 14]. Есть также сообщения о распространен- а также синдром сосудистой недостаточности. Также
ности АК от 37 до 80 % обследованных [29].
существует мнение, что одним из механизмов возник-
В отчете метаанализа, проведенный Эллиотом и Тан- новения синкопального синдрома является сдавление
виром, обобщены данные рентгеновского обследования ПА в ее ложе, гипертрофированной атланто-окципиталь-шейного отдела позвоночника и хирургических вмеша- ной мембраной. ЗАОМ в виде анатомического образова-тельств, где сообщалось, что общая частота дугообраз- ния изучена недостаточно. Отмечается, что в литературе
ных отверстий составила 16,7%: 18,8% — в исследования нет обоснованных данных о её влиянии на развитие
трупа, 17,2% — в изучении компьютерной томографии патологий, связанных с нарушением кровотока в зоне
и 16,6% — в рентгеновских исследованиях, похожие краниовертебрального перехода [33, 35, 36]. Описаны
данные встречаются в различных источниках. Некото- случаи клинически крайне значимого понижения вер-рые авторы диагностировали ее у 6-43% [30], например, тебробазилярного кровотока с визуализацией очаговой
среди чешского населения — 14,3%. При обследовании ишемии в стволовой части мозга.
подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоноч-
Сдавление ПА, а также её обхват с натяжением могут
ника АК была выявлена в 13,0% случаев [11, 31].
происходить в атланто-окципитальной зоне и проявле-
Что касается локализации, то по данным литерату- ния, характеризующие СПА, выявляются у большинства
ры — двусторонняя задняя аномалия отмечалась в 6,7%, исследуемых пациентов с АК [37]. СПА (по МКБ-10: левосторонняя — в 3,3%, а правосторонняя — в 4,3%. синдром ирритации симпатического сплетения ПА; син.: Есть также данные: в 5,4% случаев полные отверстия цервикогенная мигрень, заднешейный симпатический
присутствовали с двух сторон, а в 7,6% случаев — было синдром, синдром Бертачи-Роше, синдром Барре-Льеу) односторонним [32]. Эллиот и Танвир утверждают, что во избежание неправильной трактовки в литературе
стандартные рентгенограммы не всегда могут диффе- также предлагается именовать заднешейный симпатиче-ренцировать двусторонние или одностороннее отверстие. ский синдром или «шейная артериальная дисфункция», Они сообщили о наличии полного отверстия у 9,3% паци- которое более наглядно отражает основу патологии без
ентов, с частичным или неполным отверстием — у 8,7%. акцента на сосудистой составляющей синдрома [33].
Есть данные, что ponticulus posticus имеет распростра-
Клиническими признаками и диагностическими кри-
ненность 7,7% для полной формы и 9,0% для - неполной. териями СПА являются: В то же время есть, сообщения, в которых говорится,
· боль в шейно-затылочной зоне симпаталгического
что наличие полного, двустороннего костного мостика характера (жгучая, сверлящая разлитая, без точной ло-колеблется от 0,1 до 6% случаев [28].
кализации, зачастую с иррадиацией в лобную и орби-
При полной форме АК арка окружает ПА и ее веге- тальную области);
тативное сплетение, а также спинной стержень перво-
· вертеброгенный симптомокомплекс шейного отде-
го шейного нерва в костное кольцо [23]. Включение ла (раздражительность т.н. точек ПА, болезненность
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
9
Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
при пальпации паравертебральной зоны шеи, «хруст», жения заднего отдела головного мозга левой и правой
«щелчки» при ротации головы, объем движений в шей- ПА, и основной артерией [33].
ном отделе позвоночника ограничен, зачастую с односто-
Дисфункция краниовертебрального отдела иногда
ронним ограничением активной ротации головы и др.); сопровождается головной болью, возникающей при
· кохлеовестибулярный синдром: тошнота, головокру- нарушении мобильности позвоночника, нарушению
жение, временно возникающие нарушения слуха («звон», миофасциальной функции с образованием местного мы-
«свист» в ушах, ощущение «заложенности ушей»), так- шечного спазма и триггерных участков. Механизм разви-же может проявляться атаксия походки и непостоянно тия цервикогенной головной боли может быть различен: возникающий горизонтальный нистагм;
сосудистый механизм (вазомоторный, ишемический
· глазные симптомы («дискомфорт зрения», «утом- венозный), мышечного напряжения и невралгический.
ляемость зрения», непостоянно возникающая потеря
Во время вращательного и изгибающего движения
чёткости зрения, преходящее двоение в глазах, фосфе- шейный отдел может быть физиологически растянут
ны и фотопсии), а также могут возникать глоточные и сжат задним костным мостом атланта, и это может при-симптомы (легкая дисфагия, чувство инородного тела вести к ухудшению потока ПА, вызывая вертебробази-при глотании).
лярный синдром недостаточности и диссекцию ПА [14].
Дополнительное сжатие ПА, вызванное сводчатым
Ротационные пробы для диагностики экстравазальной
отверстием, охватывающий сосуд и корень субокци- компрессии на ПА, как причины ВБН, применяются в ка-питального нерва может предрасполагать ПА к травме, честве рутинного исследования при обследовании шеи.
и, по-видимому, связан с головокружением, вертеброба- Доподлинно известно, что вращение в шейном отделе
зилярной недостаточностью, инсультом задней циркуля- может провоцировать понижение кровотока по ПА и спо-ции и скелетно-мышечными болями [14, 16]. Есть данные собствует развитию «синдрома лучника» (синдром рота-о наличии связи сводчатого отверстия с атеросклерозом ционной позвоночной артерии) — картина, характерная
ПА, мышечно-скелетной болью и сенсорно-нервной по- для клиники циркуляционной ишемии, вызванной обра-терей слуха [38].
тимой обструкцией ПА [32, 42].
Краниалгия является основной жалобой при АК. Вы-
Наиболее распространенной причиной СПА являет-
раженную краниалгию отмечали 56-90% обследованных ся гипертрофированная костная шпора, связанная с де-
(хронически протекающая силой в 4-5 балла по визуаль- генерацией унковертебрального сустава. Эта аномалия
но-аналоговой шкале 0-10, с усилением до 8-9 баллов может вызвать сжатие проходящей ПА, а также приве-при обострении). Головную боль подразделяют на боль сти к её натяжению и перегибу, что также в дальнейшем
напряжения, цефалгию сосудистой природы, а также спровоцирует рассечение сосуда и ишемические изме-невропатическую [39]. У обследуемых с выявленной нения, вплоть до инсульта.
АК могут возникать жалобы на цервикальную мигрень
Отмечается, что симптоматический СПА у пожилых
нейросенсорного типа, усталость, нарушения сна, пре- часто вызван сжатием костной аномалией или гипертро-ходящие нарушения слуха и зрения, потерю слуха, шум фическим остеофитом доминирующей ПА во время вра-в ушах, боль в шее, боль в плече и руке, онемение рук щения головы, в результате чего появляются признаки
и судороги, неустойчивую походку, приступы падения, и симптомы церебральной ишемии. При атеросклерозе
панические атаки, беспокойство или астму и, в некото- сосудов симптомы деградации иногда переходят до ин-рых случаях, даже потерю тонуса постуральной мышцы сульта. Кроме того, пожилые пациенты при остеохон-
[34, 40]. АК имеет также связь с многочисленные други- дрозе реже производят резкие и амплитудные движения
ми явлениями, такими как эпизодическое головокруже- головой. С другой стороны, у детей прогнозируется
ние и потеря сознания, вегетативные явления [23, 33, 41]. меньшая вероятность развития симптомов клеточного
В то же время, клиническое наблюдение с ангиогра- тромбоза и эмболизации. У активных детей вследствие
фией и верификацией во время операции уточнили, что отсутствия возрастной дегенерации позвоночника, боль-снижение кровотока сопутствует АК лишь в 5,5%, при ше вероятность диссекции при СПА.
условии сдавления рубцом в области костного кольца
Рефлекторный спазм при тракции нижней косой мыш-
атланта, а в остальных случаях имеет бессимптомное цы головы в комплексе с сильным сгибанием способству-течение.
ет подвывиху атлантоосевого сустава. В следствие чего
Позиционирование вертебробазилярной недостаточ- между слоями фасции мышцы могут быть компреми-ности (ВБН), в качестве «временного замедления кро- рованы большой затылочный нерв вместе с затылочной
вотока мозга, не осложненного инфарктом, вследствие артерией. Затылочная артерия оказывается прижата к су-чего невозможно обеспечение метаболизма мозга на до- ставу С1-С2 на контралатеральной стороне при ротации.
статочном уровне», симптомы временно возникающей
Наблюдение за пациентами с инсультом задней цир-
ишемии в ВББ хорошо описаны в группе пациентов куляции при АК показало, что движения, растяжение, с тромбозом базилярной артерии. Синдром ВБН (шифр вращение и изгиб шейного отдела может вызвать чрез-G 45.0 по МКБ-10) имеет много причин (артериальная мерное внешнее давление с динамическим стенозом
гипертония, атеросклероз, и т. д.) и не учитывается как и изменениями в нормальном потоке крови на сегмент
самостоятельная патология. Спондилогенное воздействие V3 в отверстии [23]. Есть публикации, описавшие также
также можно выделить как причину, учитывая, что ПА - высокую распространенность ponticulus posticus в не-единственный сосуд, расположенный в нестабильном большой группе пациентов с синдромом Горлин-Гольца
костном канале поперечных отростков позвонков [35].
(50% пациентов), подтверждая тем самым исследования,
ВБН характеризуется разнообразной клиникой с на- сообщающие об аномальной кальцификации атлантоза-рушением функции центральной нервной системы, под тылочной связки при этом заболевании.
воздействием внемозговой локализации экстравазального
Присутствие АК также может играть причинную роль
сдавления на уровне шеи [7].
в генезисе расслоения ПА, что было описано как нали-
Некоторые авторы предполагают наличие взаимной чие предрасполагающего фактора синдрома внезапной
связи между дистрофическим характером патологий детской смерти [25]. При изучении группы детей с вер-шейных позвонков (выраженность дистрофического из- тебробазилярным инсультом выявили, что поврежде-менения) и степень патологических изменений ПА у об- ние стенки сосуда может быть связано с повторными
следованных с ВБН [35]. По некоторым данным ВБН микротравмами во время движения шеи [28]. Наблюда-имеет связь с понижением или прекращением кровоснаб- емые при этом у детей носовые кровотечения вероятно
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
10
Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
связаны со стазом в системе сплетения вен позвоночника. довали молодых людей, в среднем 33 года). В то же время, Фокусные неврологические симптомы у детей при СПА только около 50% пациентов пожилого возраста с сим-носили временный характер и отмечены в виде горизон- птоматической ишемической цереброваскулярной болез-тального нистагма и атаксии [35].
нью при контралатеральной ротации кровообращение
Лучевая семиотика при аномалии Киммерле. Под в ПА было уменьшено. Текущее исследование также
понятием «вазотопическая диагностика» в вертебраль- предполагает, что, когда поток уменьшается в одном
но-базилярной области понимается определение основ- сосуде из-за положения шеи, он компенсируется увели-ной патологической зоны, воздействующей на сосуды чением потока в другом сосуде.
КВО и, в силу анатомических особенностей, нуждается
Скорость кровотока не всегда использовалась для срав-
в комплексном подходе при применении лучевой визуа- нения состояния сосудов, потому что она сильно варьи-лизации [7, 43]. Наличие дугообразного отверстия в боль- рует в зависимости от области отбора проб, что особенно
шинстве случаев, можно наблюдать рентгенологически важно для небольших извилистых сосудов. Общий объем
с использованием классической рентгенографии, однако потока для всех позиций зачастую анализируют с помо-этого не всегда достаточно, так как в большем проценте щью линейной модели смешанных эффектов. Измене-случаев тонкие костные перемычки могут быть обнару- ния потока были менее 10%, что считается нормальным
жены только после реконструкции трехмерной КТ.
изменением притока головного мозга. В области суже-
Преимущества КТ при диагностике возникновения ния сосуда происходит снижение периферического со-костного мостика атланта нижеследующие: на основе судистого сопротивления под действием рефлекторных
только одной осевой проекции (реконструктивное изобра- механизмов, как ответ на повышение сопротивления
жение) формы поверхностей костных суставов по всем току крови, и при этом соответственно регистрируются
поверхностям полностью восстанавливаются; обеспечи- пониженные на 12,7-14,6% индекс резистентности (RI) вается равномерность изображения атланта по правой и индекс пульсации (PI).
и левой сторонам, отсутствуют четкие и проекционные
В противовес этому, при проведении МРТ-исследова-
искажения, могут быть измерены высота и ширина свод- ния изучалась характеристика кровотока в краниоцер-чатого отверстия и костные перемычки с обеих сторон. викальных сосудах в различных положениях шейного
Основная недостаточность КТ при сравнении с другими отдела и сопоставлялись данные кровотока относитель-радиологическими методами, это высокая экспозицион- но нейтрального положения, для определения потенци-ная доза облучения и высокая стоимость.
ально опасных положений шеи. Исследование показало,
Спиральная компьютерная ангиография — показа- что ни одно из положений шеи не влияло на кровоток
тельный, хотя и несущий большую лучевую нагрузку, и что ни одна позиция не оказала значительно больше-способ визуализации сдавления ПА. Цифровая рентге- го влияния на кровоток, чем любая другая. Выполнение
новская ангиография — более достоверный метод уточ- перфузионной компьютерной томографии у пациентов
нения этиопатогенеза, позволяющий оценить параметры без заднемозговой ишемии (подтвержденное МРТ) ПА в разных проекциях [19], но имеются трудности и в контрольной группе (соотношение 1:2) обнаружи-в проведении данного исследования ввиду малой при- ло гипоплазию ПА у 15,6% пациентов с подозрением
меняемости инжекторов.
на инсульт, что чаще констатировали на правой стороне
Как метод визуализации патологии сосудистой си- (66,1%). В 11,9% отмечен одинаковый размер ПА без
стемы, в том числе сонных и позвоночных артерий признаков гипоплазии.
на различных уровнях ультразвуковая допплерогра-
Также нет единого мнения о величине диаметре сре-
фия (УЗДГ) является скрининговым исследованием, за, который различает нормальную и гипопластическую
и может считаться высокоэффективной альтернативой ПА. По мнению некоторых авторов, этот показатель со-магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2, 18]. Од- ставляет 2,0 мм, другие утверждают, что это 3,0 мм. Есть
нако, не все виды ультразвуковой диагностики имеют данные, при которых гипоплазию ПА определяли при
высокую достоверность полученных результатов [43]. диаметре ≤2 мм и коэффициентом асимметрии обоих
В этой области хорошо зарекомендовала себя ТКДГ, ко- ПА≤1:1,7. Распространенность гипоплазии ПА, по оцен-торая позволяет оценить кровоток в интракраниальных кам некоторых авторов, колеблется от 1,9 до 15,6%, что
мозговых сосудах.
может способствовать заднемозговым ишемическим
Изменения параметров гемодинамики в сосудах даёт изменениям. Более высокая распространенность была
возможность зафиксировать ТКДГ. Причём исследова- продемонстрировано на МРТ шейного отдела, показы-ния тока крови в ПА в покое и при ротации шеи этим вающие возникновение гипоплазии ПА в 43,5% [40].
методом единичны [22].
В другом исследовании гипоплазию ПА отметили
У пациентов с СПА по данным УЗДГ брахиоцефаль- у 14% обследованных. Причем, диаметр ПА умеренно
ных сосудов и ТКДГ, обнаружены патологические генетически детерминирован. Асимметрия ПА присут-изменения кровотока в ВББ, хотя многочисленные уль- ствовала примерно у 75% субъектов, и опять-таки, пре-тразвуковые исследования, проведенные за последние имущественно справа выявлялась гипоплазия ПА, что
два десятилетия, при изучении кровотока в различных согласуется с предыдущими данными. Следует подчер-положениях шеи дали противоречивые результаты [33]. кнуть, что гипоплазия ПА легко формирует низкоско-В исследованиях обычно измерялись параметры, связан- ростные и высокоомные сигналы вдоль всего сосуда. Это
ные со скоростью потока, которые подвержены значи- отличает врожденное уменьшение диаметра от приобре-тельным колебаниям, особенно если отбираются пробы тенных, в которых изменения чаще всего сегментарные
вблизи стенки сосуда.
[12]. Также отмечается, что гипоплазия позвоночной
Некоторые авторы сообщают, что кровоток был из- артерии является независимым фактором, связанным
менен при контралатеральном вращении, а другие, что с окклюзией ПА, и вероятно, играет роль в ишемии зад-он был без изменений. Результат сильно зависит от опе- ней циркуляции.
ратора, особенно при измерении параметров кровотока
По литературным данным распространенность ПА ди-
в извилистых сосудах малого диаметра, таких как ПА. аметром <2 мм составляет 5,6% слева и 9,0% на пра-С помощью УЗИ было показано, что определенные вой стороне, в то время как возникновение диаметра
движения шеи, в частности вращение шейного отдела ПА <3 мм — 40,5% слева и 44,4% справа, а распростра-позвоночника, могут изменять скорости кровотока в кра- ненность ПА диаметром <2,5 мм составляет 19,0% слева
ниоцервикальных артериях лишь у некоторых лиц (иссле- и 19,2% на правой стороне.
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
11
Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
Указано, что пациенты с гипоплазией ПА более вос-
Ятрогенная травма ПА может легко возникнуть при
приимчивы к стенозу дистального отдела ПА. Считается, расчете точки входа для винтов при проведении C1-ла-что это связано с медленным потоком крови в ПА, ко- минэктомии если есть наличие АК [16, 17]. Эта конкрет-торый может увеличить восприимчивость к тромбозу ная аномалия имеет значение в ортопедической хирургии, и плохому клиренсу тромбов, приводящий к стенозу особенно для уровня С0- C1-C2. В этих случаях наличие
дистальной части артерии.
ponticulus posticus может привести к серьезным ослож-
Что касается терапии, несколько работ описывают нениям хирургической операции, так как она может дать
хирургическое лечение АК: срединный задний доступ ложное интраоперационное впечатление широкой задней
для декомпрессии V3 сегмента ПА. При этом регресс дуги, с последующим прободением через ПА.
клинических признаков вертебробазилярного конфликта
Хотя такие отклонения могут быть клинически не-
наблюдался у 90% оперированных пациентов [33]. Есть заметными, но они могут быть сложными и опасными
сообщения о ремиссии симптомов после процедуры, ко- в контексте травмы. Они могут даже осложнить прове-торое включало рассечение костного моста и периарте- дение специфических диагностических или хирургиче-риально-симпатическую симпатэктомию.
ских процедур. Кроме того, они могут вызвать большое
Хорошие результаты наблюдали у пациентов количество симптомов, начиная от головной боли и боли
с АК, которые подверглись декомпрессионным опера- в шее до возникновения сложных изменений связей
циям ПА и симпатэктомии в пределах отверстия при костных структур с нервами, кровеносными сосудами, дифференциации рецидивирующего головокружения. мышцами и связками. Как результат этого, радиологи, Кроме того, есть несколько исследований, указывающих, невропатологи, хирурги и мануальные терапевты долж-что знание о наличии или отсутствии этого анатомиче- ны в своих клинических дебатах рассматривать возмож-ского изменения атланта может быть важным при пла- ности возникновения дисморфизмов атланта (должны
нировании нейрохирургических операций для охраны осознавать их различные морфологические проявления, краниовертебральной области. То есть, ПА подверже- а также коррелированные клинические проявления) [28].
на травматизации во время заднего подхода к кранио-
Выводы. Анализируя данные зарубежной и отече-
вертебральному соединению при боковом рассечении ственной литературы оценки артериального тока крови
и разложении пресс-ламинэктомии C1 или других ста- в краниовертебральном отделе, в частности при аномалии
билизационных процедурах, такие как вставка винтов Киммерле, можно с уверенностью говорить о необходи-в боковые массы атланта.
мости разработки обоснованной последовательности
Травма сосуда во время операции может быть при- проведения лучевых методов визуализации. Научные
чиной чрезмерного кровотечения и может привести исследования, посвященные данной патологии мало-к сокращению церебрального артериального кровотока. численны, и принадлежат исключительно зарубежным
Своевременное учитывание специфической анатомии авторам. Учитывая перспективность методов визуали-региона, включая наличие дугообразного отверстия зации, необходимо проведение дополнительных иссле-может уменьшить риск травмы ПА во время операций дований, по сравнительной оценке, их эффективности
в краниовертебральном переходе.
в диагностике аномалии Киммерле.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Getman DV, Zabortsikova IL. Lecheniye i reabilitatsiya atlanta Kimmerli. Bol’shaya studencheskaya konferentsiya.
2022; 194-198. (In Russ.)
2. Didirchenkov PM, Yaguzhinskaya II. Dissektsiya i travmy pozvonochnoy arterii, s razvitiyem vertebral’no-bazillyarnoy nedostatochnosti. Colloquium-journal. Golopristans’kiy mís’krayonniy tsentr zaynyatostí. 2019; 3-2 (27): 55-57. (In Russ.)
3. Muzharovskaya NM. et all. Profilaktika Kimmerle anomalii. Vysokiye tekhnologii v stroitel’nom komplekse. 2019; 1: 202-205. (In Russ.)
4. Novikova NP. et all. Klinicheskiy sluchay dvukhstoronney dissektsii pozvonochnoy arterii. Natsional’nyye proyekty-prioritet razvitiya zdravookhraneniya regionov. 2019: 294-295. (In Russ.) 5. Martínez F. et all. Ponticulus Posticus prevalence in Uruguayan population: dry bone and cervical CT imaging. Eur. J.
Anat. 2021; 25: 2.
6. Ozdemir B. et all. Introducing a new possible predisposing risk factor for odontoid type 2 fractures after cervical trauma; Ponticulus posticus anomaly of C1 vertebra. Journal of Clinical Neuroscience. 2022; 96: 194-198.
7. Silayeva NV. Lecheniye sindroma pozvonochnoy arterii metodom manual’noy terapii. Modern Science. 2020; 12 (2): 254-257. (In Russ.)
8. Yanova EU, Yuldashev RA, Giyasova NK. Anomaliya Kimmerle pri vizualizatsii kraniovertebral’noy oblasti. Vestnik KGMA imeni IK Akhunbayeva. 2021; 4 (4): 130-134. (In Russ.)
9. Turdiyev ShM. Dinamika urovnya smertnosti naseleniya v Uzbekistane (kratkiy literaturnyy obzor). Biologiya i integrativnaya meditsina. 2018; 4: 20-26. (In Russ.)
10. Kicherova AO, Reykhert IL. Klinicheski sluchai spinal’nogo insul’ta u molodogo cheloveka s atlantom Kimmerle.
Tyumenskiy meditsinskiy zhurnal. 2017; 19 (3): 45-49. (In Russ.)
11. Pcar CA. et all. Krapina atlases suggest a high prevalence of anatomical variations in the first cervical vertebra of Neanderthals. Journal of Anatomy. 2020; 137 (3): 579-586.
12. World Health Organization et al. International Classification of Diseases-ICD. 2009.
13. Dadgar S. et all. Associations among palatal impaction of canine, sella turcica bridging, and ponticulus posticus (atlas arcuate foramen). Surgical and Radiologic Anatomy. 2021; 43 (1): 93-99.
14. Cirpan S. et all. Foramen arcuate: a rare morphological variation located in atlas vertebrae. Surgical and Radiologic Anatomy. 2017; 39 (8): 877-884.
15. Janssen N, Mebis W. Unilateral paracondylar-epitransverse neo-articulation with secondary atlas-axis rotation anomaly.
J Belg Soc Radiol. 2019; 103: 42. https://doi.org/10.5334/jbsr.1844
16. Cossu G. et all. Arcuate foramen: “Anatomical variation shape or adaptation legacy?”. Surgical and Radiologic Anatomy. 2019; 41 (5): 583-588.
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
12
Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
17. Pękala PA. et all. Prevalence of foramen arcuate and its clinical significance: a meta-analysis of 55,985 subjects.
Journal of Neurosurgery. Spine. 2017; 27 (3): 276-290.
18. Gafiatulin RM, Zablinskiy DV, Yatsenko VYe. Anatomicheskoye obosnovaniye klassifikatsii atlanta Kimmerli.
FORCIPE. 2021; 4 (S1): 131-135. (In Russ.)
19. Nosivets SM, Nosivets DS. Rentgen- i diagnosticheskiye kriterii anomalii Kimmerli. Kongress Rossiyskogo obshchestva rentgenologov i radiologov. Sbornik tezisov SPb. 2017; 244. (In Russ.)
20. Kothari MK. et all. The C2 pedicle width, pars length, and laminar thickness in concurrent ipsilateral ponticulus posticus and high-riding vertebral artery: a radiological computed tomography scan-based study. Asian Spine Journal.
2019; 13 (2): 290.
21. Luk’yanchinkov AV. et all. Primeneniye navigatsii v sosudistoy neyrokhirurgii. Voprosy neyrokhirurgii im. NN
Burdenko. 2020; 84 (4): 82-89. (In Russ.)
22. Ouyang Z. et all. Republished: Congenital anomaly of the posterior arch of the atlas: a rare risk factor for posterior circulation stroke. Journal of neurointerventional surgery. 2017; 9 (7):27.
23. Ríos L. et all. Acute headache attributed to whiplash in arcuate foramen and non-arcuate foramen subjects. European Spine Journal. 2017; 26 (4):1262-1265.
24. Yerasheva VYe, Nikolayeva YuO, Shvartsman GI. Osobennosti izmeneniy stato-lokomotornoy funktsii u patsiyentov s sindromom pozvonochnoy arterii. Davidenkovskiye chteniya. 2017; 103-104. (In Russ.) 25. Koval’chuk VV. Nasirkhodzhayeva KS, Madzhidova ON, Mukhammadsolikh ShB. Osobennosti vertebral’no-bazilyarnoy nedostatochnosti u lits so stenozom pozvonochnoy arterii. Yevraziyskiy vestnik pediatrii. 2019; 3 (3): 162-166. (In Russ.)
26. Kaziyeva SYu. Gipoplaziya pozvonochnoy arterii. Fundamental and applied approaches to solving scientific problems.
2021; 199-205. (In Russ.)
27. Gonzales J. et all. Simultaneous lateral panicle with facet-like depression and retransfers process of the atlas. Anatomical science international. 2017; 92 (3): 383-386.
28. Yakel S. et all. Surgical Decompression of the Vertebral Artery in a Patient with Ponticular Posticus: a Case Report.
SN Comprehensive Clinical Medicine. 2021; 495-500.
29. Kaya Y. et all. Sella turcica bridging and ponticulus posticus calcification in subjects with different dental anomalies.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2021; 159 (5): 627-634.
30. Chaiyamoon A. et all. Anatomical Variation and Morphometric Study on Foramen Transversarium of the Upper Cervical Vertebrae in the Thai Population. Asian Spine Journal. 2020.
31. Tarasova MV. et all. Anomaliya Kimmerle, Shilopod»yazychnyy sindrom i Kraniomandibulyarnaya disfunktsiya-yest’
li svyaz’? Rossiyskiy vestnik dental’noy implantologii. 2020; 3 (4): 95-100. (In Russ.) 32. Ratnaparkhi MM. et al. Co-relation between presence of ponticulus posticous on the lateral cephalogram with cervical pain and vertigo. European Journal of Molecular & Clinical Medicine. 2021; 7 (8): 4047-4053.
33. Lvov I. et all. Minimally invasive surgical treatment for Kimmerle’s anomaly. Journal of craniovertebral junction & spine. 2017; 8 (4): 359.
34. Yanova EU, Mardiyeva GM. Vyyavleniye anomalii Kimmerle luchevymi metodami issledovaniya. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki. 2021; 11(4): 44-52. (In Russ.) 35. Gansukh A. et all. K voprosu diagnostiki patologii ekstrakranial’nykh otdelov pozvonochnykh arteriy metodom duplekssonografii. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal. Irkutsk. 2019; 156 (1): 19-21. (In Russ.) 36. Karimov ShI. et all. Treatment of the patients with chronic cerebro-vascular insufficiency. Zhurnal nevrologii i neyrokhirurgicheskikh issledovaniy. 2020; 1 (4): 47-58.
37. Shahidi S, Khozaei M. Evaluating the relation between the elongated styloid process and the ponticular posticus using cone-beam computed tomography. Folia Morphologica. 2022; 81 (1): 196-202.
38. Soujanya VS, Vardhan TH, Kumbakonam A. Posticous ponticus and its accent at forensics. IP International Journal of Maxillofacial Imaging. 2021; 3 (2): 50-53.
39. Li G, Wang Q. Torticollis, Facial Asymmetry, Local Pain, and Barré-Liéou Syndrome in Connection with One-Sided Ponticulus Posticus: A Case Report and Review of the Literature. Orthopaedic Surgery. 2022; 104.
40. L’vov IS. et all. Vstrechayemost’ anomalii Kimmerle u naseleniya: met-analiz publikatsiy i predvaritel’nyye rezul’taty pilotnogo populyatsionnogo issledovaniya. IX Vserossiyskiy s»yezd neyrokhirurgov. 2021; 222-223. (In Russ.) 41. Torok-Oance R, Popa S, Slejiuc I. Rare association of anatomical variations of the atlas and the occipital in a case of cranial deformation. Anatomical Science International. 2021; 96 (2): 319-325.
42. Buckenham TZ. Endovascular therapies. Textbook of Surgery. 2019; 553-561.
43. Skoromets AA. et all. Sosudistyye zabolevaniya spinnogo mozga. 2019; 302. (In Russ.) Статья поступила в редакцию 28.12.2023; одобрена после рецензирования ??????; принята к публикации ???????.
The article was submitted 20.04.2023; approved after reviewing 25.04.2023; accepted for publication 05.05.2023.
Информация об авторах:
Янова Эльвира Умаржоновна — PhD, ассистент кафедры лучевой диагностики и терапии Самаркандского государственного медицинского университета. Самарканд, Узбекистан. E-mail: yanova_elvira@list.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8588-1297
Мардиева Гульшод Маматмурадовна — к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики и терапии Самаркандского государственного медицинского университета. Самарканд, Узбекистан. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7308-2612
Якубов Голиб Акбарович — ассистент кафедры лучевой диагностики и терапии Самаркандского государственного медицинского университета. Самарканд, Узбекистан.
Information about the authors:
Elvira U. Yanova — PhD, Assistant of the Department of Radiation Diagnostics and Therapy, Samarkand State Medical University, Samarkand, Uzbekistan. E-mail: yanova_elvira@list.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8588-1297
Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
13
Рентгенология и медицинская радиология
Обзор литературы
Gulshod M. Mardieva — Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Radiation Diagnostics and Therapy, Samarkand State Medical University, Samarkand, Uzbekistan. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7308-2612
Golib A. Yakubov — Assistant of the Department of Radiation Diagnostics and Therapy, Samarkand State Medical University, Samarkand, Uzbekistan.
Источники финансирования: Работа не имела специального финансирования.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Вклад авторов:
Янова Э.У. — идеологическая концепция работы, написание текста; редактирование статьи; Мардиева Г.М. — сбор и анализ источников литературы, написание текста;
Якубов Г.А. — сбор и обработка клинических данных, статистическая обработка данных.
Sources of funding: The work did not receive any specific funding.
Conflict of interest: The authors declare no explicit or potential conflicts of interest associated with the publication of this article.
Contribution of the authors:
Yanova E.U. — ideological concept of the work, writing the text; editing the article; Mardieva G.M. — collection and analysis of literature sources, writing the text; Yakubov G.A. — collection and processing of clinical data, statistical data processing Uzbek journal of case reports. 2023. Т.3, №4
14
