CC BY
17ет слизистая оболочка твердого неба. В мягком небе признаки тканевой гипоксии выражены меньше, о чем свидетельствует более высокая активность СДГ и НАД-Н ДГ.
При остаточных дефектах имеется тенденция к усилению признаков тканевой гипоксии, что подтверждается снижением активности ферментов всех метаболических циклов, изученных нами. Усиливаются и гемомикроциркуляторные нарушения, которые обусловливают ухудшение поступления в ткани кислорода, нарастание тканевой гипоксии, стимулирующей пролиферацию и высокую функциональную активность фибробластов, что приводит к фиброзу слизистой оболочки и ухудшению процессов регенерации и послеоперационного заживления ран. Механизм этих нарушений может быть обусловлен усилением трофических изменений в связи с оперативным вмешательством на мягком небе.
При вторичных дефектах твердого неба происходит достоверное снижение энергетических процессов всех изученных циклов, как в эпителии, так и в клеточных соединительнотканных элементах. Это сочетается с прогрессированием дистрофических и деструктивных изменений покровного эпителия, признаками акантоза. Собственная пластинка слизистой оболочки склеротически изменена, уплотнена. Микрососуды зажаты между коллагеновыми волокнами, стенки многих из них утолщены, склерозированы. В целом это свидетельствует об усугублении при вторичных дефектах трофических нарушений в тканях неба и усилении признаков тканевой гипоксии, что нуждается в терапевтической коррекции.
Для оптимизации процессов заживления послеоперационных ран, судя по результатам наших морфологических исследований, целесообразным является назначение процедур, улучшающих поступление в ткани кислорода у больных всех групп, особенно при вторичных дефектах неба. Патогенетически направленным следует считать к применение в таких клинических условиях антигипоксантов.
Список литературы
1. Харьков Л. В. Обзор состояния помощи детям с несращениями верхней губы и неба в европейских странах / Л. В. Харьков, Шоу Вильям, Семб Гунвор // Висник стоматологии. - 2001. -№ 3. - С. 55-59.
2. Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно- лицевой области / Бернадский Ю. И. - М.: Медицинская литература, 1999. - 444с
3. Агроскина А. П. Возможности предупреждения вторичных деформаций неба после радикальной уранопластики / А. П. Агроскина, Р. Ф. Низова // Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных : тр. ЦНИИС. - М., 1984. - Т. 13. - С. 150-152.
4. Аржанцев П. 3. Устранение остаточных дефектов неба после уранопластики / П. 3. Аржанцев, С. А. Исаков // Врожденная патология лицевого скелета. Патология височно-нижнечелюстного сустава. - М., 1989. - С. 78-81.
5. Муратов И. В. Способ закрытия переднего и среднего отделов твердого неба при уранопластике / И. В. Муратов, Г. А. Котов, М. Г. Семенов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - 1999. - Т. 158, № 3. - С. 50-52.
Поступила 10.10.12
611.018.4+(616.716.8+617.52)-053 И. С. Мащенко, д. мед. н., А. А. Гударьян, д. мед. н.
ГЗ «Днепропетровская медицинская академия»
СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Комплексное клинико-лабораторное и денситометрическое обследование 84 больных воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстно-лицевой области выявило вариабельность потери минеральной плотности костной ткани альвеолярных отростков при данной патологии. Установлено, что степень потери костной плотности закономерно увеличивается у пациентов с фоновыми болезнями эндокринной системы, при гормональных нарушениях и у лиц, леченных гормональной кортикостероидной терапией. Так, если у пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями в челюстно-лицевой области, не имеющих другой хронической патологии, возникает в альвеолярной кости остеопения у 28,6 % и остеопороз у 71,4 % случаев, то при её наличии, максимальное снижение минеральной плотности костной ткани (остеопороз) регистрируется у 100% исследуемых.
Исследование особенностей кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма показало, что возникновение локальной остеопении обусловлено в основном наличием у больных гипокальциемии и фосфороуремии; локального ос-теопороза — значительными нарушениями кальций - фосфорного обмена и некоторым снижением в сыворотке крови уровней маркеров костеобразования. Отмечена связь активных очагов комбинированного локального и системного остеопороза с увеличением экскреции кальция и фосфора с мочой и разобщением маркеров резорбции и костеобразо-вания.
Ключевые слова: воспалительно-деструктивные заболевания челюстной области, минеральная плотность костной ткани, остеопении, остеопороз, кальций-фосфорний обмен, маркеры костного ремоделирования, генерализованный па-родонтит, одонтогенный хронический остеомиелит.
I. С. Мащенко, О. О. Гудар'ян
ДЗ «Дншропетровська медична академш»
СТАН М1НЕРАЛЬНО1 Щ1ЛЬНОСТ1 К1СТКОВО1 ТКАНИНИ У ХВОРИХ ОДОНТОГЕННИМИ ЗАПАЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЬОВО1 Д1ЛЯНКИ
Комплексне клШко-лабораторне та денситометричне дос-лiдження 84 хворих запально-деструктивними захворюван-нями щелепно! дтянки, виявило варiабельнiсть втрати мi-неральноЧ щiльностi юстково! тканини альвеолярних вiдро-стюв при датй патологи. Встановлено, що ступть втрати юстковоI щiльностi закономiрно збыьшуеться у паще-нтiв з фоновими захворюваннями ендокринноI системи, при гормональних порушеннях та у оЫб, що л^вались гормональною кортикостерогдною тератею. Так, якщо у пацiентiв з запально-деструктивними захворюваннями щелепноI дыян-ки, як не мали тию1 хротчноI патологп, виникае
© Мащенко И. С., гударьян А. А., 2012.
у альвеолярнт тстщ остеопетя - 28,6 % i остеопороз у 71,4 % випадюв, то при ii наявностi, максимальне знижен-ня мтеральноi щiльностi тстковог тканини (остеопороз) рееструютьсяу 100 % до^джених.
До^дження особливостей кальцт-фосфорного обмту та юсткового метаболiзму показало, що виникнення локальноi остеопенп обумовлене в основному наявтстю у хворих гi-покальщемп i фосфороуремп; локального остеопорозу -значними порушеннями кальцт-фосфорного обмту та де-яким зниженням в сироватцИ кровi рiвнiв маркерiв юстко-утворення. Вiдмiчений зв'язок активних осередтв комбто-ваного локального та системного остеопорозу iз збтьшен-ням екскрецп кальщя i фосфору з сечею та розрiзнення ма-ркерiв резорбцп та юсткоутворення.
Ключовi слова: запально-деструктивт захворювання щеле-пног дыянки, мтеральна щтьтсть юстково'1 тканини, остеопенп, остеопороз, кальцт-фосфорний обмт, маркери юсткового ре моделювання, генералiзований пародонтит, одонтогенний хротчний остеомiелiт.
I. S. Maschenko, A. A. Gudarjan
SE "Dnepropetrovsk Medical Academy"
STATUS OF BONE MINERAL DENSITY PATIENTS WITH ODONTOGENIC
INFLAMMATORY AND DESTRUCTIVE
DISEASES OF MAXILLOFACIAL REGION
Complex clinical, laboratory and densitometric examination 84 patients inflammatory and destructive diseases of maxillofacial region revealed variability of loss of bone mineral density in the alveolar process of the disease. The degree of loss of bone density increases regularly in patients with underlying diseases of the endocrine system in hormonal disorders and in patients treated with hormone corticosteroid therapy. Thus, if patients have inflammatory-destructive diseases in the maxillofacial region that do not have other chronic diseases, occurs in the alveolar bone in 28.6 % osteopenia and osteoporosis in 71.4 % of cases, if any, the maximum reduction in bone mineral density (osteoporosis) is detected in 100 % of subjects. Investigation of the features of calcium-phosphorus metabolism and bone metabolism showed that the occurrence of local osteo-penia is mainly due to the presence of patients with hypocalcemia and fosforouremii, local osteoporosis - significant violations of the calcium-phosphorus metabolism, and some decrease in serum levels of markers of bone formation. Noting the linkage active lesions combined local and systemic osteoporosis with increased excretion of calcium and phosphorus in the urine and uncoupling of bone formation and resorption markers. Key words: inflammatory and destructive disease of the jaw, bone mineral density, osteopenia, osteoporosis, calcium-phosphorus metabolism, markers of bone remodeling, generalized periodontitis, odontogenic chronic osteomyelitis.
К настоящему времени накоплены обстоятельные сведения о том, что большинство воспалительно-деструктивных заболеваний, протекающих в пародон-те и челюстной кости, осложняются остеопорозом. Известно, что воспаление и остеопороз, проявляясь хронически, взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз течения и благоприятного исхода.
Риск развития остеопатий у человека зависит от уровня его пиковой костной ткани, которая достигается в возрасте между 20-30 годами и от нарушения процессов костного ремоделирования, характеризующихся повышенной резорбцией костной ткани и
снижением костеобразования [1, 2].
Остеопатии челюстно-лицевой области являются классическим примером заболеваний, непосредственно связанных с локальным иммуно-воспалительным и патологическим состоянием в костных тканях, особенно, которые связанны с системными нарушениями эндокринной и иммунологической регуляции, с воздействием ряда ятрогенных факторов, нарушенной активностью симпатоадреналовой системы, с половыми и возрастными гормональными изменениями [3, 4]. По нашему мнению, сказанное дает право рассматривать этиологию и патогенез различных разновидностей остеопороза в костных структурах альвеолярной кости раздельно и выделить три его разновидности (локальный, системный и смешанный).
С нашей точки зрения, хронический иммуно-воспалительный процесс, составляющий основу воспалительно-деструктивных заболеваний костной системы, определяет повышенный риск развития вторичного локального остеопороза в кости.
За последнее время в работах, в основном зарубежных авторов и в наших исследованиях, выявлено, что причиной возникновения локального остеопороза в костных структурах пародонта и альвеолярной кости в целом, является длительно и активно текущий воспалительный процесс в названных областях, при этом, ингибируется местный синтез и высвобождается весь пул цитокинов, в том числе провоспалительного интерлейкина ИЛ-ф, который играет важную роль не только в активации воспалительной реакции, но и в регуляции активности остеобластов и остеокластов [5-7].
Фундаментальные исследования последних лет позволили установить, что высокая активность сим-патоадреналовой системы вызывает дисбаланс в синтезе медиаторов воспаления, которые инициируют не только системные нарушения, но и играют существенную роль в локальной регуляции процессов ремо-делирования костной ткани. Возникшее воспаление способствует формированию микроангиопатий, приводящих к усугублению гипоксии тканей в очаге поражения. Такая ситуация может усугубить нарушение локальных процессов костного ремоделирования. [8].
Системный остеопороз - мультифакторное заболевание со многими факторами риска, в качестве которых рассматриваются как указывалось ранее, гормональное нарушение при ранней менопаузе, дисфункция половых гормонов, гормонов щитовидной железы, недостаток тиреоидина, повышенная активность симпатоадреналовой системы, ятрогенные факторы. Последним отводится особое место. Доказано, что прием глюкокортикоидных препаратов, теофели-на, тиреоидных гормонов, некоторых наркотических средств, негативно воздействует на костную ткань, снижая ее минеральную плотность, т. к. способствует снижению адсорбции кальция в кишечнике, усиливает его почечную экскрецию и ослабляет канальцие-вую ресорбцию фосфора и кальция, ведущих к компенсаторному образованию избыточного паратирео-идного гормона и повышению чувствительности к их резорбирующему действию [9, 11].
При повышенном синтезе паратиреоидного гормона, поддержание постоянного гомеостаза Са в ор-
ганизме происходит за счет его усиленного выведения из костной ткани, что обуславливает активацию процессов резорбции и инициирует активность остеопо-ротического процесса. К тому же, по данным экспериментальных исследований установлено прямое ре-цепторнозависимое ингибирующее влияние глюко-кортикоидных препаратов на функциональную активность остеобластов и дифференцировку их предшественников. Отрицательные эффекты глюкокортикои-дов у больных бронхиальной астмой и в постменопаузе более выражены. Очевидно, во многих случаях у больных воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстной области, ускоренное развитие смешанного остеопороза может быть обусловлено не только гормональными и ятрогенными, но и первичными патогенетическими факторами, сформированными вследствие повышенной продукции провоспа-лительных цитокинов в условиях активного, длительно текущего воспаления [5, 6].
Как известно, между процессами резорбции и формирования кости существует тесная гормонально контролируемая взаимосвязь, которая осуществляется на тканевом уровне. Так эстрогены играют очень важную роль в костном обмене и поддержании костной массы. Это, прежде всего, касается женщин, находящихся в ранней постменопаузе и мужчин с инво-лютивным дефицитом андрогенов [11, 12].
К настоящему времени достоверно показана роль избытка или недостатка тиреоидных гормонов на костную ткань и развитие остеопороза с малой выраженностью клинических проявлений и меньшей частотой тяжелых форм по сравнению, например, с глю-кокортикоидным остеопорозом как при поражениях костной системы при сахарном диабете. Здесь уместно заметить, что в современной классификации системный остеопороз при сахарном диабете отнесен к разделу «генерализованный вторичный остеопороз» и правомерно его включение в группу гормонально обусловленного остеопороза.
Основой неинвазивной диагностикой остеопений и остеопороза является оценка состояния костной ткани с помощью рентгеновской костной денситометрии. С помощью этого метода можно достоверно выявить как локальный, системный, так и смешанный остеопо-роз уже на ранних стадиях формирования, определить его тяжесть и частоту [13, 14]. Вместе с тем, в современной литературе и до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные особенностям изменения минеральной плотности костной ткани при локальной и смешанной остеопатологии в костных структурах па-родонта и в челюстях при различной активности проявления воспалительно-деструктивных процессов в названных зонах. Практически отсутствуют сведения о количественных и качественных нарушениях минерального обмена, костного метаболизма и процессов ремоделирования, у пациентов с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта. Не установлена их взаимосвязь с клиническими характеристиками и плотностью костных структур.
Вместе с тем, лабораторные исследования могут быть использованы для установления того, какие механизмы преобладают в развитии остеопении и ос-теопороза в костных тканях. И это несмотря на то, что
на сегодняшний день существует ряд веществ, которые рассматриваются как маркеры костного метаболизма. Их содержание определяется в крови и моче. Лучшими маркерами состояния метаболизма в костной ткани являются кальций и фосфор крови и суточная экскреция кальция и фосфора с мочой [15].
О выраженности костной резорбции можно судить не только по содержанию кальция по отношению к креотинину мочи, но и по уровням в сыворотке крови тартратрезистентной кислой фосфатазы (ТРКФ). Этот лизосомальный фермент вырабатывается остеокластами, что дает основание рассматривать его как показатель активности этих клеток.
При метаболических костных расстройствах уровень оксипролина более связан с резорбцией кости, чем с процессами костеобразования.
Наиболее объективным маркером костеобразова-ния признается остеокальцин (ОКЦ). Он является не-коллагеновым белком, присутствует исключительно в кости и дентине, где вырабатывается остеобластами и одонтобластами соответственно. Его можно рассматривать как показатель активности остеобластов. Ос-теокальцин тесно связан с процессами минерализации, хорошо коррелирует с гистоморфологическими характеристиками скорости образования кости. Другим показателем активности происходящих процессов ремоделирования является pCLOSEl-Laps (РО).
Изучение состояния перечисленных биохимических маркеров в сопоставлении с данными денсито-метрии у больных одонтогенными воспалительно-деструктивными процессами в альвеолярных отростках позволит определить у конкретного пациента механизмы формирования остеопоротического процесса, что важно для понимания его природы и для планирования тактики лечения.
Цель исследования. Определить характер изменений минеральной плотности в альвеолярной кости и особенности минерального обмена, костного метаболизма и ремоделирования у больных одонтогенными воспалительно-деструктивными заболеваниями челю-стно-лицевой области в зависимости от выявленного вида остеопатий.
Объекты и методы исследования. В первой части работы было обследовано 86 больных с воспалительно-деструктивными процессами в альвеолярной кости: 64 пациента, страдающих прогрессирующим генерализованным пародонтитом и 22 больных хроническим одонтогенным остеомиелитом. В исследование включались больные в возрасте от 35 до 50 лет. Средний возраст составил 42,4±2,1 года. Мужчины и женщины были представлены примерно в одинаковом количестве. Более 36 % пациентов в качестве фоновой патологии имели бронхиальную астму, 40,9 % - сахарный диабет, 36 % получали ингаляционные глюкокортикостероиды, у 18,3 % женщин наступила ранняя менопауза.
Диагностика остеопатий в костных тканях челюстной области проводилась по классификации Ма-щенко И. С. и Гударьян А. А. (2012). Учитывалась следующая вариабельность остеопатий в костных структурах пародонтального комплекса и челюстно-лицевой области:
- локальная остеопения;
- локальный остеопороз;
- остеопенический синдром;
- системный остеопороз.
Учитывали причинные факторы остеопений и ос-теопороза: активно и длительно текущее воспаление в зоне пародонта и челюстной кости в целом, гормональные, ятрогенные и инволютивные механизмы их возникновения.
На начальном этапе были сформированы две группы больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстной области, равноценные по половым и возрастным признакам, имеющие примерно одинаковую тяжесть патологических процессов в пародонте и альвеолярной кости. Критериями включения пациентов в первую группу (42 человека) явилось отсутствие патологии, влияющей на ремодели-рование костной ткани (ревматоидный артрит, сахарный диабет 1 и 2 типа, гиперкортицизм, заболевание паращитовидных и щитовидной желез, овариэктомия, синдром мальабсорбции, алкоголизм) и пациенты, не получавшие длительное время глюкокортикоиды, анаболические стероиды, кальцитонин, бисфосфона-ты, диуретики. Во вторую группу (44 чел.) вошли больные, страдающие бронхиальной астмой и получавшие ингаляционные глюкокортикостероидные средства (16 чел.), сахарным диабетом (18 чел.) и 8 женщин, подвергшихся овариэктомии, находящихся в состоянии длительной (не менее 3 лет) менопаузе. Все эти пациенты не предъявляли остеопоротических жалоб.
Контрольную группу составили 26 здоровых добровольцев сопоставимых по возрасту и полу с пациентами основных групп, результаты инструментальных и лабораторных методов исследования которых были приняты за условную норму.
Клиническое обследование включало: сбор анамнестических данных, общий и стоматологический осмотры, рентгенографию участков поражения.
При поступлении больных с воспалительно-деструктивным процессом в альвеолярной кости и окружающих тканях в качестве пилотного обследования проведено сравнение показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ), обследованных основных групп с данными денситометрии контрольной группы.
Минеральную плотность костной ткани определяли в дистальных отделах альвеолярной кости (в области верхушек моляров) и предплечья, методом двухэнергетической рентгеновской адсорбциометрии. Основанием к денситометрии ультрадистального отдела лучевой кости явилось то, что по строению, количественным и качественным показателям плотности костной ткани, она наиболее соответствует структуре челюстей. Оценка МПКТ осуществлялась по Т-критерию (сравнение с пиковыми значениями минеральной плотности костной ткани лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD). Согласно рекомендациям ВОЗ (Женева, 1994), за норму принимались значения, отклоняющиеся от средних контрольных в возрасте пиковой костной массы не более чем на 1 SD, за остеопению - от 1 SD до 2,5 SD, отклонения более, чем на 2,5 - определялись как остеопороз.
Для лабораторных исследований использовали периферическую кровь, взятую из локтевой вены утром, натощак. О состоянии костной резорбции судили по отношению уровня экскреции кальция к креати-нину мочи. Определение концентрации кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови, а также в моче натощак по отношению к экскреции креатинина, проводилась с применением мурексида фотометрическим методом, наборами фирмы "Hoospiten Diagnostics" на биохимическом анализаторе «Хума-Лазер-2000» (Германия). Отношение экскреции фосфора и кальция с мочой к креатинину определялась по формуле UCa/C^, UP/Скр, где UCa и UP - концентрация Са и Р в порции мочи натощак, С - клиренс креати-нина.
Интенсивность костеобразования оценивали по маркерам костного метаболизма - уровням в сыворотке крови остеокальцина (ОКЦ), тартратрезистент-ной кислой фосфатазы (ТРКФ) и ßCloseL-Laps (ßCl).
Содержание ОКЦ, ßCl в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью набора фирмы «HOFFMAN La ROCHE» на аппарате «ELECSIS» той же фирмы. Содержание ТРКФ тем же методом и при помощи стандартных наборов «SIGMA».
Для более точного определения состояния костного метаболизма вычисляли коэффициент (К1) соотношения маркеров костного ремоделирования.
Содержание ИЛ-lß определяли в крови и ротовой жидкости. Сыворотку получали при центрифугировании крови, взятой с локтевой вены. Ротовую жидкость собирали утром натощак: после ополаскивания ротовой полости водой в течение 2-3 минут, больные сплевывали слюну в пробирку на протяжении 10 минут.
Концентрацию ИЛ-lß определяли с помощью набора реагентов Pro Con ИЛ-lß (Санкт-Петербург) иммуноферментным методом, по методике разработчиков.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на IBM/PC/Pentium 4 с помощью пакета статистических программ «Excel 7,0 for Windows», «Statistica». Для средних величин приведены значения стандартной ошибки. Оценка достоверности различий средних величин осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. При проверке гипотез использовался уровень значимости р=0,05.
Результаты исследований и их обсуждение. По результатам исследования структурно - функционального состояния костной ткани альвеолярных отростков у больных хроническими воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстно-лицевой области у всех пациентов II группы выявлены системные остеопоротические изменения разной тяжести и только у одного пациента (2,3 %) I группы. Это несомненно связано наличием у пациентов II группы сопутствующих заболеваний, способствующих возникновению остеопенического синдрома, что совпадает с литературными данными.
При оценке минеральной плотности в альвеолярных отростках в основных группах выявлено, что степень ее снижения закономерно увеличивается у лиц с системной остеопатологией. Отклонения МПКТ
более чем на 2,5 SD, что соответствовало остеопоро-зу, зарегистрировано у всех пациентов II группы. В то время как у больных I группы в 27,2 % случаев диагностировано наличие в альвеолярных костях остеопе-нии и в 72,8 % - явления остеопороза (табл. 1) на фоне неизмененной костной плотности в области предплечья.
Согласно полученным нами данным, различная потеря минеральной плотности в альвеолярных костях у больных I группы воспалительно-деструктивными заболеваниями во многом связана с цитокиноопосредованными механизмами, что подтверждается увеличением у них в сыворотке крови и нестимулированной слюне концентрации противовоспалительного ИЛ-1р. Так, уровень ИЛ-1Р в сыворотке крови у лиц с выявленным остеопорозом в челюстной кости был выше более чем в 3,8 раза (в среднем 420,3±19,2 пг/мл), чем у лиц с остеопенией и почти в 16 раз по сравнению с лицами контрольной группы. Высокие уровни накопления циркулирующего в крови системного ИЛ-1Р у больных воспалительно-деструктивными заболеваниями альвеолярной кости I группы подтверждает известное положение о том, что его повышенный синтез является процессом ответст-
Проведенный анализ изменения коэффициента распределения показал, что его высокие значения (более 1,4 до 2,5 ед) регистрировались у пациентов, при наличии остеопороза в костных структурах альвеолярной кости (у 42 из 44 - 95,5 % пациентов), более низкие (менее 0,22 ед) при явлениях остеопении в костной ткани челюстей.
Для уточнения механизмов формирования локальной и системной остеопении и остеопороза в альвеолярной кости у больных воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстной области у пациентов I и II групп были проведены исследования кальций-фосфорного обмена и показателей костного метаболизма.
При анализе уровней общего Са и ионизированного фосфора в зависимости от минеральной плотности костной ткани выявлено, что гипокальциемия и гиперкальциурия у 11 (26,2 %) пациентов I группы ассоциировалась с остеопенией, у 18 (42,8 %) - с остео-порозом, у 3-х (7,1 %) его содержание в крови и моче соответствовало норме. Напротив, у пациентов II группы при остеопорозе альвеолярных костей более чем у половины исследуемых (у 28 - 65,9 % случаев) регистрировались нормальные значения Са крови, у остальных - гипокальциемия. Однако показатели су-
венным не только за развитие активного воспаления, но и за формирование локального остеопороза в костных структурах организма, близких к патологическому очагу.
Нами установлено, что альтернативным объектом для определения ИЛ-1Р может быть слюна. При анализе изменений данного цитокина в слюне у больных I группы, имеющих различную минеральную плотность костной ткани, также установлен его статистически больший избыток у лиц с диагностированной остеопенией, чем с остеопорозом (соответственно 704,2±20,6 пг/мл и 312,8±29,9 пг/мл).
По-видимому, с этой закономерностью связан высокий резорбтивный эффект ИЛ-1Р, содержание которого в сыворотке крови при остеопорозе значительно выше, чем в слюне. Повышенная проницаемость слизистой оболочки полости рта для этого ци-токина, возможно, является компенсаторной реакцией, направленной на снижение высокого уровня системного ИЛ-1Р в сыворотке крови.
Для уточнения вышесказанного предположения, мы в дальнейшем рассчитывали коэффициент распределения (КР) - отношение содержания ИЛ-1Р с крови к его уровню в нестимулированной слюне (табл. 1).
точной экскреции кальция с мочой у больных II группы указывали на резкое повышение этого процесса (табл. 2).
При исследовании кальций-фосфорного обмена у лиц с низкой плотностью костной ткани в целом по II группе, содержание фосфора крови в среднем составило 1,16±0,01, что было достоверно выше нормальных значений.
Увеличение экскреции кальция (значительно и достоверно), признака вторичного традиционного ги-перпаратиреоидизма по показателям фосфорного обмена, следует рассматривать как одну из причин ведущей к резкому усилению резорбтивного процесса в альвеолярной кости у пациентов II группы.
В процессе исследований установлено, что по мере изменения плотности костной ткани альвеолярных отростков у больных воспалительно - деструктивными заболеваниями челюстной области отчетливо прослеживаются различия в направленности и, особенно, интенсивности нарушения костного метаболизма. Так, при сопоставлении маркеров метаболизма у лиц I группы с результатами, полученными при измерении минеральной плотности костной ткани было установлено, что у пациентов с диагностированной локальной остеопенией в альвеолярной
Таблица 1
Показатели минеральной плотности костной ткани у больных воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстей
Средние значения Частота остеопатий в альвеолярной кости
Группы Т-критерия SD (%)
исследуемых альвеолярная кость дистальные отделы лучевой кости остеопения остеопороз
Больные I группы - 2,65±0,4 - 0,6±0,1 28,6±4,8 71,4±7,6
(П=42)
Больные II группы - 3,3±0,5* - 2,3±0,2* - 100 %
(П=44)
Примечание : р < 0,05 достоверность различий по отношению показателей I группы больных.
Таблица 2
Показатели уровня кальций-фосфорного обмена у больных воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от варианта нарушения минеральной костной плотности
Группы исследуемых Показатели уровня кальций-фосфорного обмена МПКТ
МПКТ (Т-критерий SD) Са крови (ммоль/л) Р крови (ммоль/л) ионизированный кальций (ммоль/л) экскреция Са с мочой (ммоль/ммоль, кр) средний показатель МПКТ (Т-критерий SD)
Больные I группы (П=42) > 1,0 < 2,5 (остеопения) 2,08 ± 0,01* 0,87 ± 0,01* 0,91 ± 0,01* 0,69 ± 0,01* - 1,8 ± 0,3*
> 2,5 (остеопороз) 1,97 ± 0,02* 0,95 ± 0,01* 0,83 ± 0,01* 0,81 ± 0,02* - 3,0 ± 0,4*
Больные II группы (П=44) > 2,5 (остеопороз) * 1,91 ± 0,01 ** * 1,16 ± 0,01 ** * 0,74 ± 0,01 ** * 0,90 ± 0,02 ** * - 3,3 ± 0,5 **
Контрольная группа (здоровые) (П=26) < 1,0 (норма) 2,09 ± 0,01 0,82 ± 0,02 1,16 ± 0,02 0,42 ± 0,01 - 0,5 ± 0,4
Примечание : *р < 0,05 достоверность различий по отношению показателей контрольной группы; **р < 0,05 достоверность различий по отношению показателей I группы
Таблица 3
Показатели маркеров костного метаболизма у больных воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от варианта нарушений минеральной костной плотности
Группы исследуемых Количество обследуемых МПКТ (Т-критерий SD) Средний показатель МПКТ (Т-критерий SD) Показатели состояния костного метаболизма
Остеокальцин (нг/мл) ра (нг/мл) ТРКФ (Ед/л)
Больные I группы (П=42) 12 > 1,0 < 2,5 (остеопения) 1,8 ± 0,3 31,2 ± 0,3 1,29 ± 0,03 5,03 ± 0,3
30 > 2,5 (остеопороз) 3,0 ± 0,4 28,4 ± 0,3 1,51 ± 0,04 5,88 ± 0,2
Больные II группы (П=44) 44 > 2,5 (остеопороз) * 3,3 ± 0,5 ** * 22,7 ± 0,2 ** * 1,96 ± 0,04 ** * 9,76 ± 0,3 **
Контрольная группа (здоровые) (П=26) 28 < 1,0 (норма) 0,5 ± 0,1 34,1 ± 0,7 1,32 ± 0,02 3,8 ± 0,2
Примечание : *р < 0,05 достоверность различий по отношению показателей контрольной группы; **р < 0,05 достоверность различий по отношению показателей I группы
кости только у 25 % случаев выявлялось несколько сниженное содержание остеокальцина в сыворотке крови, а у остальных больных его средний уровень даже превышал показатели группы здоровых. При развившемся локальном остеопорозе в альвеолярной кости у больных I группы высокая концентрация остеокальцина в крови не отмечалась. Средние значения сывороточного остеокальцина находились в пределах нормы у подавляющего большинства пациентов, страдающих локальным остеопорозом (более 60 % случаев). Однако его средний уровень при этом, имел тенденцию к некоторому снижению (табл. 3). В тоже время средние значения основных показателей костной резорбции - РС1 и ТРКФ у больных I группы по мере снижения костной плотности повышались: у пациентов с локальным остеопорозом их концентрация в крови была достоверно более низкой, чем у лиц с локальной остеопенией (табл. 3).
Таким образом, для локальной остеопении характерно сопряжение процессов резорбции и синтеза костной ткани, а для остеопороза - их разобщение.
Анализ маркеров костного метаболизма у лиц II группы (табл. 3) выявил следующее. Показатели ос-теокальцина были достоверно ниже по сравнению с контролем и указывали на резкое угнетение процессов формирования кости у больных воспалительно -деструктивными заболеваниями в челюстной области, протекающими на фоне сопутствующей патологии. Одновременно маркеры резорбции костной ткани (ТРКФ, Р-С1) у больных II группы более значительно увеличиваются, чем в I группе. Уровни Р-С1 и ТРКФ превышали их значения соответственно в 1,38 и 1,73 раза. Следовательно, у лиц с низкой плотностью альвеолярной кости (II группа) зафиксирован максимальный дисбаланс процессов резорбции, происходящий в костных тканях, и процессов костного ремо-делирования.
Таким образом, закономерным итогом течения воспалительно-деструктивных процессов в альвеолярной кости являются нарушения минеральной плотности костной ткани, характеризующиеся проявлениями остеопении и остеопороза в костных структурах челюстей. Обращает внимание, что у больных без сопутствующих заболеваний регистрируются только локальные остеопоротические изменения в близлежащей зоне к очагу поражения. Максимальное снижение МПКТ альвеолярной кости зафиксировано у пациентов, страдающих заболеваниями эндокринной системы или получавших гормональную терапию. При этом отклонение минеральной плотности костной ткани было самым значимым в альвеолярной кости и соответствовало остеопорозу; в других костных структурах организма чаще регистрировался ос-теопенический синдром (остеопения). Установлено, что у больных с локальным и системным остеопоро-зом в альвеолярной кости отчетливо прослеживаются различия в направленности и интенсивности кальций-фосфорного обмена, маркеров костного метаболизма и ремоделирования: локальная остеопатология развивается на фоне повышения процессов резорбции и некоторого снижения синтеза костной ткани; при системной - отсутствует сопряжение процессов резорбции и костеобразования за счет повышения костной
резорбции и резкого снижения процессов регенерации.
Выводы. 1. По данным денситометрии у больных одонгогенными воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстной области без хронических сопутствующих заболеваний, в альвеолярной кости диагностированы локальная остеопения - у 28,6 % и локальный остеопороз - у 71,4 % случаев. Степень снижения плотности костной ткани (характерное остеопорозу) закономерно увеличивается у всех пациентов с фоновыми болезнями эндокринной системы и у лиц, принимающих гормональную терапию.
2. Увеличение уровня системного (крови) и локального (слюны) ИЛ-ip у больных одонтогенными воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстной области является важным патогенетическим фактором, определяющим активность резорбтивного процесса в альвеолярной кости и отрицательно влияющим на костный метаболизм. С нарушениями синтеза ИЛ-ip связано формирование локальных ос-теопений и дальнейший их переход в остеопороз.
3. У больных одонтогенными воспалительно-деструктивными заболеваниями челюстной области отмечается дисфункция костного ремоделирования, что иллюстрируется снижением маркера формирования (остеокальцина) и повышением маркеров резорбции (PC1 и ТРКФ). Минимальные и средние сдвиги в костном ремоделировании регистрируются у лиц без сопутствующей патологии, максимальные - на фоне гормональной терапии и у лиц, страдающих эндокринной патологией.
Список литературы
1. Мазур И. Г. Некоторые аспекты патогенеза резорбции альвеолярного гребня при генерализованном пародонтите / И. Мазур И., В. Поворознюк // Пародонтология. - 1999. - № 3 (13). -С.19-23.
2. Максимовский Ю. М. Состояние пародонта при генерализованном остеопорозе у женщин с недостаточностью функции яичников / Ю.М. Максимовский, А. И. Мощиль, В. Е. Новик // Стоматология. - 1991. - №1. - С. 24-26.
3. Рабухина Н. А. Рентгенологическое исследование больных с заболеваниями пародонта / Н. А. Рабухина. // Зубоврачебный вестник. - 1993. - № 2. - С. 16-23.
4. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз / Рожин-ская Л. Я. / Практическое руководство : М., Издатель Мокеев, 2000.
- 129 с.
5. Мащенко I. С. Цитоюновий статус у хворих на генераль зований пародонтит та його зв'язок ¡з станом процес1в метабол1зму кютково! тканини / 1гор Мащенко, Олександр Гудар'ян. // Медичш перспективи. - 2006. Т - XI. - № 3. - С. 91-96.
6. Борисенко Л. Г. Эффективность некоторых клинических индексов в определении состояния пародонта / Л. Г. Борисенко // Стоматология. - 1992. - № 1. - С. 20-22.
7. Мащенко И. С. Оценка остеопоротического процесса в альвеолярной кости / И. С. Мащенко // Вкник стоматологи. - 2002.
- № 2. - С. 20-24.
8. Картамышева Н. Н. Сосудистая дисфункция в патогенезе измененного костного ремоделирования при хроническом громелуронефрите у детей / Н. Н. Картамышева, А. Н. Сикачев, Т. В. Сергеева // Нефрология и диализ. - Т.8. - №2. - С. 170-173.
9. Беневольская Л. И. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение (клинические рекомендации) / Л. И. Беневольская, В. М. Лесняк. - М: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. - 176 с.
10. Марченкова Л. А. Остеопороз: достижения и перспективы (материалы Всемирного конгресса по остеопорозу, 15-18 июня 2000, Чикаго США) / Л. А. Марченкова // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - № 3. - С. 2-5.
11. Bettica P., Moro L. Biochemical marcers of bone in the assessment of osteoporosis // JICC.-1995.-V.7.-N1.-P.16-22.
12. Рожинская Л. Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз (патогенетические аспекты, диагностика и лечение): Автореф.дисс. на соискание степени док. мед. наук / Л. Я. Рожинская - Москва, 2001. - 40 с.
13. Бакманов А. С. Костная денситометрия в диагностике остеопении / А. С. Бакманов, А. В. Бакулин // Остеопороз и остео-пении. - 1998. - № 1.- С. 43-45.
14. Лепарская Е. А. Ранняя диагностика реальный путь профилактики остеопороза / Е. А Лепарская // Медицина. Качество жизни. - 2006. Т 16. -№ 5. - С. 58-62.
15. Насонов Е. П. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения остеопороза / Е. П. Насонов // Консилиум.- 2001. - N° 3. - С. 416-421.
Поступила 15.10.12
616-092+616.314.17-008.1
А. А. Гударьян, д. мед. н., И. А. Самойленко
ГЗ «Днепропетровская медицинская академия»
РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ЦИТОКИНОВОЙ И ИММУННОЙ СИСТЕМ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПЕРИИМПЛАНТИТА
В результате проведенных клинико-лабораторныгх обследований 34 больных генерализованным пародонтитом в фазе длительной ремиссии выявлено умеренное повышение в сыворотке крови провоспалительных (ФНО-а, ИЛ - 1А и ИЛ-6) цитокинов с достоверным снижением противовоспалительного ИЛ-4 и некоторое увеличение концентрации средних молекул только у пациентов с неактивным воспалительным процессом в пародонте. При отсутствии воспалительной реакции в тканях пародонтального комплекса отмечается устойчивое соотношении между про- и противовоспалительными цитокинами на более высоком уровне функционирования цитокиновой системы. Установлено, что стандартная внутрикостная дентальная имплантация, проводимая у больных генерализованным пародонтитом, способствует дальнейшему формированию более значимого вторичного иммунодефицитного состояния и создает патогенетические предпосылки для возникновения синдрома эндогенной интоксикации. Нарастание иммунологических расстройств на фоне эндогенной интоксикации после оперативных вмешательств по поводу дентальной имплантации, является ведущим звеном возникновения активных воспалительных осложнений в раневой зоне. Ключевые слова: периимплантит, генерализованный паро-донтит, иммунная недостаточность, эндогенная интоксикация.
О. О. Гудар'ян, I. А. Самойленко
ДЗ «Дншропетровська медична академш»
РОЛЬ ПОРУШЕНЬ ФУНКЦП ЦИТОК1НОВО1 ТА 1МУННО1 СИСТЕМ В ПАТОГЕНЕЗ1 ПЕР11МПЛАНТИТУ
В результатi проведених клШко-лабораторних обстежень 34 хворих генералiзованим пародонтитом у фазi тривалог ремiсii виявлено помiрне тдвищення в сиворотц кровi про-запальних (ФНП-а, 1Л - 1А та 1Л-6) цитокШв з достовiрним зниженням протизапального 1Л-4 i деяке збыьшення конце-нтрацп «середтх молекул» тыьки у пацieнтiв з неактив-ним запальним процесом у пародонтi. При вiдсутностi за-пальног реакцп в тканинах пародонтального комплексу вiд-значаеться сттке спiввiдношення мiж про та протизапа-льними цитоктами на быьш високому рiвнi функцюнування цитоктовог системи. Встановлено, що стандартна внут-ршньоюсткова дентальна iмплантацiя, яка проводиться у хворих на генералiзований пародонтит, сприяе подальшому формуванню быьш значимого вторинного мунодефщитно-го стану i створюе патогенетичт передумови для виник-нення синдрому ендогенног ттоксикацп. Наростання iму-нологiчних розладiв на тлi ендогенног ттоксикацп тсля оперативних втручань з приводу дентальног iмплантацii, е провiдною ланкою виникнення активних запальних усклад-нень в зош рани.
Ключовi слова: перпмплантит, генералiзований пародонтит, iмунна недостаттсть, ендогенна iнтоксикацiя.
A. A. Gudarjan, I. A. Samoilenko
SE "Dnepropetrovsk Medical Academy"
THE ROLE OF THE IMPAIRMENTS IN THE FUNCTION OF CYTOKINE AND IMMUNE SYSTEMS IN PATHOGENESIS OF PERIIMPLANTITIS
As the result of clinic-laboratory examination of 34 patients with generalized periodontitis at the phase of long remission the moderate increase of proinflammatory (FNO-a, IL - 1fi u IL-6) cytokines with real decrease of antiinflammatory IL-4 and some growth of the concentration of middle molecules in blood serum were found only in patients with inactive inflammatory process in periodontium. At the absence of inflammatory reaction the firm correlation between pro- and antiinflammatory cytokines on higher level of the functioning of cytokine system are noticed in tissues of periodontal complex. The standard intraosseous dental implantation, made in patients with generalized perio-dontitis, was determined to favor the further formation of more significant secondary immune deficient state and creates pathogenous preconditions for syndrome of endogenous intoxication. The growth of immunological impairments simultaneous to endogenous intoxication after surgeries on dental implantation is the leading factor in appearance of active inflammatory complications in wound zone.
Key words: perimplantitis, generalized periodontitis, immune deficiency, endogenous intoxication.
Тенденция широкого внедрения в практическую стоматологию внутрикостной дентальной имплантации, с целью устранения дефектов зубных рядов, связана с совершенствованием техники оперативных
© Гударьян А. А., Самойленко И. А., 2012.
