CC BY
62
УДК 6l2.143+6l6.12-008.331.1]:6l6.36-005
СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕЧЕНИ И ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПРИ ВЫСОКОМ НОРМАЛЬНОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ДАВЛЕНИИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 1-2-й СТЕПЕНИ
ЕА. Кухарева, ЛА Шпагина, ЛА Паначева
ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
E-mail: [email protected]
MICROCIRCULATION OF THE LIVER AND HEPATOLIENAL BLOOD FLOW IN HIGH NORMAL BLOOD PRESSURE AND HYPERTENSION OF 1-2 DEGREES
E.A Kukhareva, L.A. Shpagina, L.A. Panacheva
Novosibirsk State Medical University
В сравнительном аспекте изучены показатели микроциркуляции (МЦ) и гепатолиенального кровотока (ГЛК) у 58 пациентов с высоким нормальным АД (20 чел.), а также страдающих артериальной гипертонией (АГ) 1-2-й степени - соответственно, 18 и 20 пациентов. Состояние МЦ печени оценивалось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) в 3 акупунктурных точках (2 точки соответствовали расположению печени, 3-я точка регистрировалась в зоне Захарьина-Геда). ГЛК определялся ультразвуковым исследованием (УЗИ). Группа контроля включала 35 здоровых людей. Установлено, что по мере повышения степени АД основные показатели базального кровотока печени и дыхательной пробы пропорционально возрастали. Величина резервного капиллярного кровотока (РКК) у больных с высоким нормальным АД и АГ 1-й степени во всех точках снижалась, при АГ 2-й степени -увеличивалась. После окклюзионной пробы у больных с высоким нормальным АД резервный капиллярный кровоток оказался наибольшим, однако частота его нормоциркуляторного варианта оказалась в 2,6 раза реже, чем в группе контроля, и в 2,7 раза чаще наблюдался гиперимический тип. При АГ 1-2-й степени наблюдались только патологические микроциркуляторные варианты кровотока с преобладанием спастического и спастико-стазичес-кого. Во всех случаях диаметры чревного ствола, печеночной и селезеночной артерий, печеночной и селезеночной вен, воротной и нижней полой вен были в пределах нормативных значений. При АГ 1 и 2-й степени установлено снижение максимальной скорости кровотока по чревному стволу, печеночной артерии и печеночной вене. Ключевые слова: печень, артериальная гипертензия, микроциркуляция, гепатолиенальный кровоток.
Indexes of the microcirculation (MC) and hepatolienal blood flow (HBF) of 58 patients: people with high normal BP (20 people) and people suffering from arterial hypertension (AH) 1-2 degree - 18 and 20 patients correspondingly were studied in a comparative aspect. The state of MC of the liver was estimated using Doppler flowmetry (DFM) in 3-acupuncture points (2 points - corresponds to the location of the liver, 3rd point was registerd in the Zakharyin-Ged zone). Control group - 35 healthy people. With increasing degree of blood pressure main indicators of basal hepatic blood flow and respiratory samples proportionally increased. The value of capillary blood flow reserve (CBFR) in patients with high normal blood pressure and hypertension 1 degree at all points was reduced, with hypertension 2nd degree - increased. In patients with high normal blood pressure after the occlusion test CBFR was the highest. In patients with high normal blood pressure rate normocirculatory variant was 2.6 times less than in the comparison group, while in 2.7 times more likely to have hyperemic type. In 1-2nd degrees of hypertension were observed only abnormal microcirculation options with a predominance of spastic and spastic-stasis. In all cases, the diameters of the celiac trunk, hepatic and splenic artery, hepatic and splenic vein, portal vein and inferior vena were within the normal values. In 1st and 2nd degrees maximum velocity of blood flow in the celiac trunk, hepatic artery and hepatic vein decreased.
Key words: liver, arterial hypertension, microcirculation, hepatolienal circulation.
Введение
В настоящее время доказано, что в поражении органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ) важную роль имеют расстройства микроциркуляции (МЦ), при этом скорость кровотока является одним из важнейших показателей деятельности микроциркуляторного русла, зависящих от величины артериального давления (АД), просвета сосудов, состояния сосудистой стенки и реологических свойств крови [1, 7, 8]. Современным неинвазивным методом оценки гемодинамики на уровне микроциркуляторного сосудистого русла является лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), позволяющая оце-
нить общий уровень периферической перфузии, выявить особенности состояния и регуляции кровотока в микро-циркуляторном русле, а также выполнять его мониторинг и контроль за эффективностью лечения [4, 5]. В основе метода лежит регистрация изменений потока крови в микроциркуляторном русле при помощи зондирования ткани лазерным излучением. Многочисленные исследования по изучению МЦ выполнены преимущественно у больных АГ 2 и 3-й степени [3, 7, 12]. В этой связи особый интерес представляет оценка состояния микроциркуля-торных расстройств на ранних стадиях заболевания в органах, имеющих богатую сосудистую сеть (в частности, в печени). Кроме того, при Аг практически не изуче-
но состояние гепатолиенального кровотока. Лишь в отдельных работах показано, что АГ сопровождается снижением диаметра печеночных вен, портальной вены и скорости кровотока в воротной вене [9].
Цель исследования: изучение состояния микроциркуляции и гепатолиенального кровотока у больных с высоким нормальным АД и АГ 1-2-й степени.
Материал и методы
Обследовано 58 больных АГ (32 мужчины и 26 женщин, средний возраст которых 50,5±4,1 лет). Длительность заболевания составила 4,3±2,4 лет (от 2 до 7 лет). Диагноз высокого нормального АД и АГ 1-2-1-й степени установлен на основании критериев ВОЗ/МОАГ (2004) и рекомендаций Европейского общества кардиологов (2007). Высокое нормальное АД имели 20 человек (1-я группа), АГ 1-й степени - 18 (2-я группа) и АГ 2-й степени - 20 пациентов (3-я группа). У 94,8% больных выявлен систоло-диастолический вариант АГ, у остальных -изолированная систолическая АГ. Все пациенты, включенные в группы, были сопоставимы по полу и возрасту, всем проводился стандартный объем исследований. Индекс массы тела больных в среднем соответствовал 22,8±0,5 кг/м2, индекс Соколова-Лайона - 36,5±0,7 мм. За 2 недели до исследования всем пациентам отменялись антиги-пертензивные препараты, при этом в случае повышения АД рекомендовался прием капотена. Критериями исключения из исследования явились симптоматическая АГ, поражение печени любого генеза, а также наличие в анамнезе указаний на них. Группу контроля составили 35 здоровых лиц с нормальными показателями АД, отсутствием клинических жалоб и АГ в анамнезе.
Измерение АД проводилось до исследования ЛДФ в утренние часы на плечевой артерии в положении лежа пружинным тонометром. Показатели систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), среднего АД и частота сердечных сокращений (ЧСС) измерялись на 10-й мин периода адаптации. Состояние микроциркуляции печени оценивали методом ЛДФ на анализаторе ЛАКК-01 (НПП “Лазма”, Москва) путем зондирования трех акупунктурных точек, имеющих низкое электрическое полное сопротивление по сравнению с окружающими тканями. Из них две точки соответствовали топографическому расположению печени, третья точка регистрировалась в зоне Захарьина-Геда сердца, бедной артериовенозными анастомозами и отражающая уровень кровотока в нут-ритивном русле [2]. Состояние базального кровотока печени изучалось в зависимости от параметров центральной гемодинамики (величины САД, ДАД, средних АД и ЧСС). Исходные показатели регистрировались в течение 6 мин. Выполнялись функциональные пробы - дыхательная и окклюзионная (тесты на вазоконстрикцию). На основании показателя микроциркуляции (ПМЦ) и резерва капиллярного кровотока (РКК, %), по данным окклюзионной пробы, определялся гемодинамический тип микроциркуляции, являющийся комплексным показателем для итоговой оценки микроциркуляторных нарушений. Изучение кровотока проводилось в состоянии полного физического и психического покоя пациентов в
положении лежа на спине в период с 9 до 12 ч утра после предварительной адаптации к температуре помещения 20-22 °С. Использование анализатора ЛАКК-01 разрешено Комиссией по клинико-диагностическим приборам МЗ РФ для применения в практическом здравоохранении (протокол №1 от 13.01.1993).
Изучение структуры печени, селезенки, желчного пузыря и гепатолиенального кровотока (ГЛК) выполнено на ультразвуковых сканерах Siemens конвексным датчиком 3,5 МГц по стандартным методикам. Для определения состояния кровотока в сосудах гепатолиенальной зоны проведено дуплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) в режимах цветного допплеровского картирования и импульсноволновой допплерографии по стандартных методикам. Ультразвуковая допплерография с цветным и энергетическим картированием потока печеночных артерий выполнена на аппарате LOGIC 400 (США) методом двухмерного сканирования линейным датчиком 7,5 МГц в режиме реального времени [6]. Все исследования проводились с письменного информированного добровольного согласия пациентов и разрешения локального этического комитета НГМУ (протокол от 18.12.2009 г.).
Статистическая обработка результатов исследования выполнена методами вариационной статистики с использованием пакета статистических прикладных программ STATISTICA 6.0. Вычислялись средняя величина вариационного ряда (<x>), среднее квадратичное отклонение вариационного ряда (о), ошибка средней арифметической (o'<x>), дисперсия (D'(K)), доверительный интервал (dx) и медиана (Ме). Статистическая значимость выявленных различий определялась по точному критерию Фишера (X2) либо (в случаях нормального распределения) - по критерию Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при значениях р<0,05. Для статистического анализа связей между изученными показателями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs), основанный на методе расчета коэффициента корреляции Пирсона, позволяющий определить силу корреляционной связи между двумя признаками.
Результаты
Среди пациентов с высоким нормальным АД средние показатели САД составили 125,2±8,1 мм рт. ст., ДАД -80,4±5,9 мм рт. ст. У пациентов с АГ 1-й степени средние уровни САД и ДАД достигали 143,5±11,4 и 88,5±10,2 мм рт. ст.; при АГ 2-й степени - 157,4±14,2 и 96,3±13,1 мм рт. ст. соответственно. При АГ 1 и 2-й степени значения САД, ДАД и среднего АД статистически значимо (р<0,05) отличались от аналогичных параметров группы контроля. ЧСС в трех клинических группах больных варьировала от 68,9±7,1 до 71,1±8,7 уд./мин.
По мере повышения уровня АД исходные показатели МЦ у больных АГ 1 и 2-й степени во всех исследованных акупунктурных точках возрастали, за исключением группы лиц с высоким нормальным АД. Так, при АГ 1-й степени увеличение показателя МЦ в точках печени происходило в 1,03-1,37 раза, при АГ 2-й степени - в 1,03-1,55 раза, а в точке, соответствующей зоне Захарьина-Геда, соответственно, в 1,20 и 1,40 раза. Аналогичную направ-
Таблица 1
Показатели базального кровотока печени (Х±о) у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и страдающих артериальной гипертензией 1 и 2-й степени
Показатели Точки исследования в группе контроля (п=35) Точки исследования в группе с высоким нормальным АД (п=20) Точки исследования в группе сАП-й степени (п=18) Точки исследования в группе с АГ 2-й степени (п=20)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Показатель МЦ исх., п.е. СКО ПМЦ Коэффициент вариации ИЭМ, % 5,04+0,07 0,57+0,05 11,73+1,13 1,56+0,05 4,69+0,06 0,50+0,06 11,43+1,68 1,34+0,03 3,46+0,06 0,29+0,03 9,15+0,33 0,98+0,06 4,83+0,04 0,51+0,06 10,10+0,92 1,47+0,06 4,55+0,04 0,55+0,06 13,23+1,49 1,56+0,07 3,54+0,05 0,43+0,03 12,8+0,43 1,31+0,02 6,91+0,07 0,59+0,04 8,98+0,27 1,25+0,03 4,83+0,43 0,86+0,02 19,4+0,61* 1,67+0,01 4,16+0,02 0,54+0,02* 17,6+1,32* 1,40+0,04 7,79+0,04* 0,60+0,04 9,20+1,03 1,41+0,04 4,81+0,03 0,88+0,03* 14,0+1,32 1,78+0,03 4,84+0,03* 0,65+0,02** 20,4+3,03** 1,47+0,42*
Примечание: ПМЦ - показатель микроциркуляции, п.е. - перфузионные единицы; СКО ПМЦ - среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции; ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции; * - р<0,05 и ** -р<0,01 - различия статистически значимы относительно группы контроля.
Таблица 2
Показатели печеночного кровотока (Х±о) после дыхательной пробы у лиц с высоким нормальным артериальным давлением и страдающих артериальной гипертензией 1 и 2-й степени
Показатели Группа контроля (п=35) Высокое нормальное АД (п=20) АГ 1-й степени (п=18) АГ 2-й степени (п=20)
точка 1 точка 2 точка 3 точка 1 точка 2 точка 3 точка 1 точка 2 точка 3 точка 1 точка 2 точка 3
Показатель МЦ исх., п.е. Перфузионная реакция, п.е. РКК, % 5,04+0,07 3,05+0,03 39,06+6,61 4,69+0,06 2,57+0,05 43,35+3,22 3,46+0,06 2,92+0,04 44,56+3,44 4,83+0,04 3,09+0,03 36,67+4,99 4,55+0,04 2,88+0,04 37,7+5,01 3,54+0,05 3,03+0,03 41,0+3,01 6,91+0,07 4,28+0,12 36,3+6,31 4,83+0,43 2,91+0,03 35,4+2,01** 4,16+0,02 3,24+0,02 37,3+2,21* 7,79+0,04* 4,74+0,02* 41,47+7,03 4,81+0,03 2,94+0,02 50,3+3,33** 4,84+0,03* 3,41+0,01 49,6+8,21
Примечание: РКК - резервный капиллярный кровоток; * - р<0,05; ** - р<0,01 - различия статистически значимы относительно группы контроля.
ОО
чо
> п Л со
s Е
£1 л> та та
5^ о %
§ Й и 3
« о
u о
Я 1-3
я Й в
п> "О О ^ ►©• 0 ЗГсо я u g S Ы К п> ч Э Q -R
58 S
н s Э
Ji 4—' CD
Q К
\ К f
Ci?
"О
о X s
О к Q § " s
о 14 я
^ ни °
а к о £0
О н СО О '
Е А Кухарева и соавт. СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПЕЧЕНИ И ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНОГО...
В то же время показатель РКК в окклюзионной пробе наиболее возрастал у больных с высоким нормальным АД, составив 496,32+11,32 против 299,67+13,11% в группе контроля. У пациентов с Аг 1 и 2-й степени его значения были ниже в 1,41 и 1,32 раза (соответственно, 432,25+13,41 и 394,12+11,01%).
Согласно классификации нарушений микроциркуляции, предложенной В.И. Козловым [4], у лиц группы сравнения преобладал нормоциркуляторный тип Мц (45,7%), характеризующийся среднеамплитудными пульсовыми колебаниями капиллярного кровотока. Однако с такой же частотой (45,7%) в этой группе выявлен и спастический тип. Последний характеризуется снижением притока крови в микроциркуляторное русло печени за счет спазма приносящих микрососудов. В его структуре у 8,6% обследованных лиц нами диагностирован спастико-стазичес-кий вариант. У больных с высоким нормальным АД сравнительный анализ типов микроциркуляции показал, что частота нормоциркуляторного варианта была в 2,6 раза реже, чем в группе контроля, составив 17,6%, но при этом в 2,7 раза чаще наблюдался гиперемический тип (23,6 против 8,6% в контроле). У пациентов с АГ 1 и 2-й степени наблюдались только патологические типы микроцир-куляторных расстройств. Так, по мере прогрессирования тяжести заболевания происходило увеличение частоты спастического (соответственно 41,2, 50,0 и 53,4%) и спа-стико-стазического (11,8, 20,0 и 26,7%) вариантов, что могло свидетельствовать о выраженных изменениях мик-роциркуляторного русла и структурном разрежении мик-роциркуляторной сети. В то же время В.И. Подзолков и соавторы [10] отметили, что у 40,0-46,4% больных АГ выявляется гиперемический вариант микроциркуляции, что, по мнению исследователей, указывает на увеличение притока крови в микроциркуляторное русло. Другие типы нарушений микроциркуляции выявлялись в единичных случаях.
По данным УЗИ органов брюшной полости, у всех больных АГ печень и селезенка имели нормальные размеры, ровные и четкие контуры, однородную, нормальной плотности, эхоструктуру. Желчный пузырь был неизмененных размеров с гомогенным содержимым. Дуплексное сканирование сосудов показало, что у всех пациентов диаметры чревного ствола, печеночной и селезеночной артерий, печеночной и селезеночной вен, воротной и нижней полой вен были в пределах нормативных значений. В то же время скоростные показатели кровотока различались. Так, максимальная скорость кровотока у больных с АГ 1 и 2-й степени в сопоставлении с группой контроля снижалась по чревному стволу соответственно в 1,1 и 1,3 раза (до 93,7 и 81,7 см/с); по печеночной артерии - в 1,1 и 1,4 раза (до 65,3 и 52,5 см/с) и по печеночной вене - в 1,7 и 2,0 раза (до 11,2 и 13,9 см/ с). В других исследованных сосудах нарушений кровотока нами не отмечено.
Проведенный статистический анализ выявил наличие корреляционной зависимости высокой плотности между величиной ДАД и показателями базального кровотока, а также параметрами, установленными при выполнении дыхательной пробы. Так, уровень ДАД имел статистически значимую (р<0,01) положительную взаимосвязь с по-
казателем МЦ (г=0,75), ИЭМ (г=0,69), РКК (г=0,88) и величиной перфузионной реакции (г=0,72) и обратную -с величиной максимальной скорости кровотока по печеночной артерии (г=-0,73) и печеночной вене (г=-0,65).
Заключение
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что уже при АГ 1-й степени происходят серьезные гемодинамические нарушения, характеризующиеся повышением показателей микроциркуляции, СКО ПМЦ и ИЭМ, что указывает на дисбаланс регуляторных механизмов в системе микроциркуляции с преобладанием активности симпатической нервной системы. По мере увеличения тяжести АГ перфузионная реакция возрастает, что является следствием снижения венозного возврата к сердцу и активации медиаторов симпатической нервной системы, которые вызывают сосудосуживающий эффект. Высокий уровень резерва капиллярного кровотока, выявленный при выполнении констриктор-ных функциональных проб, определяет выраженность венуло-артериолярного констрикторного рефлекса, обусловленного исходным спазмом приносящих сосудов. Выявленные изменения, по мнению многих авторов [3, 7], демонстрируют преобладание пассивных механизмов регуляции кровотока, преимущественно с пульсовыми флуктуациями и, следовательно, свидетельствуют о наличии активных вазоконстрикторных механизмов регуляции. По мере увеличения степени повышения АД у больных АГ происходит снижение частоты нормоциркуляторных типов микроциркуляции и нарастание частоты патологических. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы [10, 12]. Отмеченное нами при АГ 1 и 2-й степени преобладание спастического и зас-тойно-стазического вариантов нарушений микроциркуляции развивается вследствие длительного спазма приносящих микрососудов. Происходит снижение притока крови в микроциркуляторное русло печени и сокращение общей микроциркуляции, что также не противоречит данным литературы [4, 7, 12]. Снижение отдельных скоростных показателей печеночного кровотока выявляется уже у больных АГ 1-й степени, и эти изменения нарастают по мере прогрессирования заболевания.
Литература
1. Александрова О.М. Состояние кровотока в сосудах микро-циркуляторного русла у больных гипертонической болезнью // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -Т. 15, № 1. - С. 147-150.
2. Герцик Г.Я., Орлов Ю.Н., Герцик Ю.Г. и др. Методики и устройства для вспомогательного исследования акупунктурных точек и меридианов // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. - 2001. - № 10. - С. 46-52.
3. Гогин Е.Е. Микроциркуляция при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии // Тер. архив. - 2006. -№ 4. - С. 5-9.
4. Козлов В.И. Механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции и его расстройство при гипертонической болезни // Применение лазерной допплеровской флоумет-рии в медицинской практике. - М., 2000. -С. 5-15.
5. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская фло-
уметрия микроциркуляции крови : руководство для врачей. - М. : Медицина, 2005. - 256 с.
6. Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Белолапотко Е.А. Роль комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени : метод. рекомендации. - М., 1997. - 23 с.
7. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И. и др. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни // Кардиология. - 2003. - № 5. - С. 60-67.
8. Маколкин В.И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Кардиология. -2006. - № 2. - С. 83-85.
9. Паринов О.В. Особенности внутрисердечной гемодинамики и печеночного кровотока у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и желчнокаменной болезнью : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 28 с.
10. Подзолков В.И., Булатов В.А., Сон Е.А. Антагонисты АТ1-ре-цепторов и состояние микроциркуляции у больных гипертонической болезнью: еще одна мишень для терапии? // Артериальная гипертензия. - 2005. - № 3. - С. 207-209.
11. Федорович А.А. Функциональное состояние регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2010. - № 1(33). - С. 49-60.
12. Швидкая Е.П. Состояние микроциркуляции у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иваново, 2005. - 28 с.
Поступила 21.06.2011
