CC BY
33
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-2-34-37
УДК: 616-093/-098
СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ ЖЕЛЧИ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ НА ФОНЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НЕОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Федорова Т.В., Абдуллаева Л.З., Катаева М.Д.
Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, г. Великий Новгород, Российская Федерация
Аннотация. Холестаз создает благоприятные условия для размножения в желчных путях аэробных и анаэробных микроорганизмов. Для характеристики микрофлоры, выяснения ее роли в этиологии острого гнойного холангита, а также с целью динамического наблюдения за бактериальной обсемененностью желчи, проводилось ее бактериологическое исследование. Бактериологическое исследование желчи проведено у 101 больного с острым гнойным холангитом. Положительные посевы были получены у всех больных. У этих больных превалируют ассоциации различных микроорганизмов. Аэробный спектр бактериальной флоры был представлен энтеробактериями, кишечной палочкой, различными видами протея, стафилококками, стрептококками. Доминирующим возбудителем инфекции стала кишечная палочка. Среди неклостридиальных анаэробов чаще всего высевались бактероиды и фузобактерии. При остром гнойном холангите выявлена корреляция между тяжестью течения заболевания и характером микрофлоры. У больных с выраженными явлениями гнойной интоксикации и тяжелой степенью печеночной недостаточности в инфекционном процессе принимали участие ассоциации кишечной палочки и бактероидов, а наиболее частоБао1 Fragilis (с высокой степенью концентрации -1010-1012КОЕ/мл). Полученные данные имеют большое значение для комплексной терапии острого гнойного холангита.
Ключевые слова: гнойный холангит, бактериальная обсемененность желчи, кишечная палочка.
Актуальность. За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости калькулезным холециститом, частым и неблагоприятным осложнением которого является механическая желтуха [1, 13]. По данным литературы в 61,3-72,2% причиной механичекой желтухи является желчнокаменная болезнь и ее последствие - холедохолитиаз. Помимо холедохолитиаза в настоящее время наметилась тенденция к увеличению больных, страдающих механической желтухой некалькулезного происхождения [1,2]. Чаще всего встречается стеноз большого дуоденального сосочка -16-29%, панкреатит - 5,4-27,4%, рубцовая стриктура внепеченочных желчных путей - 5,3-15%, паразитарные заболевания печени - 1,6-4%. Все эти заболевания приводят к желчной гипертензии, застою и инфицированию желчи и механической желтухе. Механический фактор закупорки внутрипеченочных желчных протоков может иметь место и при вирусных гепатитах и их последствиях, когда внутридольковые желчные ходы закупориваются желчными тромбами [5, 11].
Нередко случаи неопухолевой желтухи связаны с гнойным холангитом. По данным разных авторов, его частота составляет в среднем 25%, выявляется тенденция к учащению случаев холангита с тяжелым клиническим течением, септическими проявлениями и неблагоприятным прогнозом [4, 7, 14].
Послеоперационная летальность и число неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств при холангите продолжают оставаться высокими и составляют от 16 до 60%. Одной из основных причин летальных исходов при механической желтухе исследователи считают прогрессирующую печеночную недостаточность, связанную с тяжелыми морфофункцио-нальными нарушениями, наступающими в результате интоксикации, сочетающейся с гемодинамическими и гемореологическими расстройствами [2, 5, 8, 9].
Осложнения желчнокаменной болезни всегда вызывают много диагностических, лечебно-тактических и технических проблем, затрудняющих выбор оптимальной тактики, что требует более тщательного изучения и определяет актуальность.
Введение. Постоянно возрастающий интерес к проблеме острого гнойного холангита за последние десятилетия обусловлен не только увеличением числа больных с воспалительными поражениями желчевыво-дящих протоков, но и частотой холангитов с тяжелым клиническим течением, септическими проявлениями, неблагоприятным прогнозом проводимых оперативных вмешательств [1,2]. Частота инфекции увеличивается у больных с возрастом, с длительностью желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, при повторных операциях. В. №пЬаш et а1 [13] считает, что инфекция
развивается как результат стаза желчи, связанного с плохим дренированием билиарного дерева. По мнению Э.И. Гальперина и соавт. [8,9], инфекция в желчных протоках возникает при наличии какого-либо препятствия или при неполных интерминирующих закупорках, в частности камнями, которые обнаруживаются чаще в области большого дуоденального сосочка. Только полная или почти полная обтурация гепатико-холедоха камнем, песком, замазкообразными массами, рубцевание просвета протока или его сдавление могут привести к застою желчи - желчной гипертензии [4]. Без застоя желчи в протоках холангит, как правило не развивается. Холестаз создает благоприятные условия для размножения в желчных путях аэробных и анаэробных микроорганизмов. Внезапное повышение давления в желчных путях выше критического уровня (секреторного давления печени) может вызвать возникновения холангио-венозного рефлюкса, что приводит к распространению инфекции. У больных с острым гнойным холангитом при давлении в желчных протоках 360-400 мм вод. ст. наблюдается бактериемия и эн-дотоксемия [11]. Инфицирование желчевыводящей системы может происходить различными путями: восходящим (энтерогенным), нисходящим (гематогенным) и лимфогенным. До настоящего времени нет полной ясности в отношении каждого из путей проникновения бактерий в желчь [10,12]. Доминирует мнение, что наиболее частой причиной колонизации желчевыводя-щих путей является энтерогенное и лимфогенное распространение микроорганизмов из кишечника [4,12]. Для развития инфекции одного проникновения в желчь недостаточно. Наряду с застоем желчи имеют значение повреждение слизистой желчевыводящих протоков, изменение физико-химических свойств желчи [3,6,7]. Обтурация общего желчного протока с нарушением оттока желчи, компрессия интрамураль-ных протоков и сосудов, нарушение микроциркуляции, гипоксия являются основными патогенетическими звеньями, определяющими развитие и прогрес-сирование инфекции [4,5]. Современными исследованиями установлено, что в большинстве случаев имеет место смешанная аэробная и анаэробная микрофлора. Из аэробов наиболее часто высеваются кишечная палочка (40-50%), стафилококки (14-30%), клебсиелла, стрептококки, энтерококки, из анаэробов - В. Fragilis, пептококки, пептострептококки, эубактерии. Таким
образом, основными факторами, вызывающими острый гнойный холангит, по мнению большинства исследователей, являются: застой желчи, инфицирование желчных путей, изменение физических свойств желчи. Принято считать, что изолированное влияние только одного из этих основных патогенетических компонентов - застоя, дискразии, воспаления - возможно только на коротком отрезке времени, а в дальнейшем инфици-рованность желчи обусловливается взаимодействием всех трех факторов.
Материалы и методы. Для характеристики микрофлоры, выяснения ее роли в этиологии острого гнойного холангита, а также с целью динамического наблюдения за бактериальной обсемененностью желчи, проводилось ее бактериологическое исследование. Бактериологическое исследование желчи проведено у 101 больного острым гнойным холангитом. Методические особенности исследований предполагали следующие 2 этапа: долабораторный (клинический) и лабораторный. На долабораторном этапе основное значение придается правильному забору материала. Материалом для исследования служила протоковая желчь. Для исключения контаминации ее нормальной микрофлорой, пробы забирали в асептических условиях при помощи притертого одноразового шприца. В доопера-ционном периоде желчь получали во время ЭРХПГ или дуоденоскопии через катетер эндоскопа, введенный в холедох. Для бактериологических исследований брали 2-3 мл желчи. В послеоперационном периоде для динамического контроля полноты санации желче-выводящих путей исследованию подвергали образцы желчи, оттекающей по наружным дренажам гепатико-холедоха. Лабораторный этап состоял в идентификации микрофлоры и определении количественной характеристики обсемененности желчевыводящих путей, что вычисляли по формуле: С = п х А х 5, где С -количество микробных тел в 1 мл желчи; п - число выросших колоний; А - разведение.
Результаты и их обсуждение. Положительные посевы получены у всех больных. Анализ бактериологических исследований показал, что у 89,1% причиной острого гнойного холангита явились ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов. У 6,9% больных высевались только неклостридиальные анаэробы, у 4% - только аэробы.
Таблица 1
Характер микрофлоры желчи при остром гнойном холангите
Микрофлора желчи Число больных
Аэробы и факультативные анаэробы 31 3
E. coli 27 2
Pseudomonas aeroginosa 6 5
Proteus vulgaris 11 1
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 35 ~
Staphylococcus 8 7
Streptococcus 2 2
Enterobacter 3 3
Klebsiella 9 1
Облигатные анаэробы 69 6
Bacteria fragilis 32 3
Bacteria melaninogenicus 14 1
Fusobacterium mortifortum 3 3
Peptococcus 7 7
Анализ видовой структуры микрофлоры желчи выявил следующее: аэробный спектр бактериальной флоры был представлен различными энтеробактери-ями, кишечной палочкой, различными видами протея, стафилококками, стрептококками. Доминирующим возбудителем инфекции была кишечная палочка (табл. 1). Среди неклостридиальных анаэробов чаще всего высевались бактероиды и фузобактерии.
При остром гнойном холангите выявлена корреляция между тяжестью течения заболевания и характером микрофлоры. У больных с выраженными явлениями гнойной интоксикации и тяжелой степенью печеночной недостаточности в инфекционном процессе принимали участие ассоциации кишечной палочки и бактероидов, наиболее часто Вас! йа^Ш с высокой степенью концентрации - 109 - 1012 КОЕ/мл. Такая микрофлора обнаружена у 28 больных (27,7%) острым гнойным холангитом. При этом в клинической картине отмечались следующие характерные признаки: гекти-ческая температура, сильные многократные ознобы в течение суток без выраженного потоотделения, повышение уровня трансаминаз, обнаружение во время эндоскопических вмешательств или на операции мутной желчи с неприятным запахом, инфильтрации перихо-ледохеальных тканей с окрашиванием их в буровато-зеленый цвет. Бактериологические исследования показали высокую обсемененность протоковой желчи. В 16,6% случаев она составила 1012 КОЕ/мл, в 70% - 1010 КОЕ/мл, в 13,4% - 106-107 КОЕ/мл.
Заключение. Таким образом, у больных острым гнойным холангитом превалируют ассоциации различных микроорганизмов. В аэробном спектре доминирует кишечная палочка, среди анаэробов - бактероиды и фузобактерии. Выявлена корреляция между тяжестью течения заболевания и характером микрофлоры желчи. У больных с выраженными явлениями гнойной интоксикации и тяжелой степенью печеночной недостаточности в воспалительном процессе принимали участие ассоциации кишечной палочки и бактероидов, среди них наиболее часто высевались Вас! Fragilis (с высокой степенью концентрации 1010-1012 КОЕ/мл).
Полученные данные имеют большое значение для комплексной терапии острого гнойного холангита.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Aбеуов M.E. Гнойный холангит в хирургии желчных путей // Mатериалы научно-практической конференции КазЕИИ клинической и экспериментальной хирургии им. A.H. Сызганова. - Aлматы, 1994. - С. 64-65.
[2] Aлиев ВЖ., Mасалин M.M., Oразбеков H.K и соавт. Доброкачественная непроходимость желчных путей // Mетодические рекомендации. - Aлматы, 1993. - С. 5-8.
[3] Aндрейчин M.A. Mикрофлора желчи при воспалительных заболеваниях печени и желчных путей. // Врачебное дело. - 1984. - № 5. - С. 4-9.
[4] Aрикьянц M.C, Тышко A.r. Роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в этиологии и патогенезе желчнокаменной болезни. // Хирургия. - 1988. - № 9. -С. 70-72.
[5] Aрикьянц M.C, Тышко A.r. Роль неклостридиальных анаэробов в этиологии и патогенезе осложненных форм острого холецистита. // Клиническая хирургия. - 1986. - № 9. - С. 20-22.
[6] Бекбергенов Б.M., Сергеева H.A., Подачин AB. и соавт. Бактериохолия и содержание холевой кислоты в желчи при желчнокаменной болезни. // Aнтибиотики и химиотерапия. - 1990. - № 1. - С. 37-40.
[7] Витебский Я. Д., Веселов A^., Чернов В.Ф. Изучение механизмов инфицирования желчи. // Физиология и хирургия печени. - Томск, 1982. - С. 48-49.
[8] Гальперин Э.И O тактике лечения острого холецистита. // Хирургия. - 1983. - № 11. - С. 114-116.
[9] Гальперин Э.И., Кузовлев КФ., Карагюлян С.Р. Рубцо-вые стриктуры желчных протоков. - M.: Mедицина, 1982. - 239 с.
[10] Cetta F. The rout infection in patient with bacterialis. // Am. J. Surg. 1983. - vol. 7. - P. 562.
[11] Kinoshita H., Hirohachi K., Igawa S. et al. Cholangitis. // Nid. J. Surg. - 1984. - vol. 8. - N.6. - P. 963-969
[12] Lotviet T. Bacterial infections of the liver and biliary tract. // Scand. I. Gastroenterol. - 1983. - vol. 18 - Suppl. 85. -P. 33-36.
[13] Nenyaus B., Sufrany L., Endoscopische papillotomie in Notfalleingriff bei obstmctiven Gallenwegetkrankuden // Intensive Medizin. - 1981. - Bd. 18. - N II. - p. 242-248.
[14] Федоров, В.Э. Mеханическая желтуха неопухолевого генеза [Текст]: монография /В.Э. Федоров, A.K Власов, И.В. Федосейкин. - M.: Шука, 2014. -233 с.
THE STATE OF THE MICROFLORA OF BILE IN ACUTE SUPPURATIVE CHOLANGITIS ON THE BACKGROUND OF OBSTRUCTIVE JAUNDICE
NONNEOPLASTIC ETIOLOGY
Fedorova T.V., Abdullaeva L.Z., Kashaeva M.D.
Yaroslav-the-Wise Novgorod state university, Velikiy Novgorod, Russian Federation
Annotation. Cholestasis creates favorable conditions for reproduction in the biliary tract of aerobic and anaerobic microorganisms. To characterize the microflora, to clarify it's role in the etiology of acute purulent cholangitis, and also to monitor the bacterial contamination of bile dynamically, it's bacteriological study was carried out. Bacteriological biliary test had been conducted on 101 patients with acute purulent cholangitis. Positive crops were obtained in all patients. These associations are dominated by associations of different microorganisms. The aerobic spectrum of the bacterial flora was represented by enterobacteria, E. coli, various kinds of proteas, staphylococci, streptococci. The intestinal rod became the dominant pathogen of infection. Among the nonclostridial anaerobes, bacteroids andfusobacteria were most often sown. With acute purulent cholangitis, a correlation was found between the severity of the course of the disease and the nature of the microflora. In patients with severe purulent intoxication and severe degree of hepatic insufficiency, the association of Escherichia coli and bacteroides took part in the infection process, and most often Bact. Fragilis (with high concentration level of 1010-1012 CFU/ml). The obtained data are of great importance for the complex therapy of acute purulent cholangitis.
Key words: purulent cholangitis, bacterial bile dissemination, E. coli.
REFERENCES
[1] Abeuov M.E. Gnojnyj holangit v hirurgii zhelchnyh putej // Materialy nauchno-prakticheskoj konferencii KazNII klinicheskoj i ehksperimental'noj hirurgii im. A.N. Syzganova. - Almaty, 1994. - P. 64-65.
[2] Aliev V.M., Masalin M.M., Orazbekov N.I. i soavt. Do-brokachestvennaya neprohodimost' zhelchnyh putej // Metodicheskie rekomendacii. - Almaty, 1993. - P. 5-8.
[3] Andrejchin M.A. Mikroflora zhelchi pri vospalitel'nyh zabolevaniyah pecheni i zhelchnyh putej. // Vrachebnoe delo. - 1984. - № 5. - P. 4-9.
[4] Arik'yanc M.S., Tyshko A.G. Rol' neklostridial'noj anaehrobnoj mikroflory v ehtiologii i patogeneze zhelchno-kamennoj bolezni. // Hirurgiya. - 1988. - № 9. - P. 70-72.
[5] Arik'yanc M.S., Tyshko A.G. Rol' neklostridial'nyh anaehrobov v ehtiologii i patogeneze oslozhnennyh form ostrogo holecistita. // Klinicheskaya hirurgiya. - 1986. - № 9. - P. 20-22.
[6] Bekbergenov B.M., Sergeeva N.A., Podachin A.V. i soavt. Bakterioholiya i soderzhanie holevoj kisloty v zhelchi pri zhelchnokamennoj bolezni. // Antibiotiki i himioterapiya. -1990. - № 1. - P. 37-40.
[7] Vitebskij YA. D., Veselov A.YA., CHemov V.F. Izuchenie mekhanizmov inficirovaniya zhelchi. // Fiziologiya i hirurgiya pecheni. - Tomsk, 1982. - P.48-49.
[8] Gal'perin Eh.I O taktike lecheniya ostrogo holecistita. // Hirurgiya. - 1983. - № 11. - P. 114-116.
[9] Gal'perin Eh.I., Kuzovlev N.F., Karagyulyan S.R. Rub-covye striktury zhelchnyh protokov. - M.: Medicina, P. 1982. - 239.
[10] Cetta F. The rout infection in patient with bacterialis. // Am. J. Surg. 1983. - vol. 7. - P. 562.
[11] Kinoshita H., Hirohachi K., Igawa S. et al. Cholangitis. // Nid. J. Surg. - 1984. - vol. 8. - N.6. - P. 963-969
[12] Lotviet T. Bacterial infections of the liver and biliary tract. // Scand. I. Gastroenterol. - 1983. - vol. 18 - Suppl. 85. -P. 33-36.
[13] Nenyaus B., Sufrany L., Endoscopische papillotomie in Notfalleingriff bei obstmctiven Gallenwegetkrankuden // Intensive Medizin. - 1981. - Bd. 18. - N II. - P. 242-248.
[14] Fedorov V.Eh. Mekhanicheskaya zheltuha neopuholevogo geneza[Tekst]: monografiya /V.Eh. Fedorov, A.P. Vlasov, I.V. Fedosejkin. - M.: Nauka, 2014. - P. 233.
