CC BY
34
Оригшальж дослiдження
Original Researches
УДК 616.839:616.831.9-002.3-036.1
РЯБОКОНЬ О.В., ЗАДИРАКА Д.А. Запорзький державний медичний унверситет
СТАН КОМПЕНСАТОРНО-АДАПТАШЙНИХ MEXAHÍ3MÍB У ХВОРИХ НА ГНМЫ МЕЫНПТИ В ДИНАМiЦi ЗАХВОРЮВАННЯ
Резюме. У стат проаналiзовано клiнiчнi ознаки вегетативно¡' дисфункцИ та стан компенсаторно-адаптацйних механiзмiв у хворих на гнйн! менiнгiти в динамiцi захворювання. Виявлено, що у хворих на гнйн! менiнгiти у розпал захворювання домiнування загальномозково¡, меннгеально¡' симптоматики поеднуеться з окремими об'ективними ознаками вегетативно¡' дисфункци та зниженням потужност варiабельностi ритму серця з наявнстю вегетативного дисбалансу в бк ваготони. У динамiцi у хворих на гнйн! менiнгiти на тлi загальноприйнятого лiкування з 2-го тижня превалюють клiнiчнi ознаки вегетативно! дисфункци, що збергаються й на момент виписки у 72,7 % обстежених, поеднуючись iз дисбалансом параметрiв нейрогуморально!регуляци, увигляд зменшення потужност спектральнихпараметрiв вар':а-бельност ритму серця з наявнстю вегетативного дисбалансу у бк ваготони. Ключовi слова: гнйний менiнгiт, вегетативна дисфунк^я, варiабельнiсть ритму серця.
Актуальшсть проблеми гншних меншгтв (ГМ) для практично! охорони здоров'я визначаеться, ^м епiдемiчних та медико-сощальних аспекпв, тяжюстю патологи, часто ускладненим перебиом захворювання з розвитком стшких наслщыв, а також високими показниками летальност [7, 8, 14, 15, 18]. За даними Всесвггаьо! оргашзаци охорони здоров'я, щорiчно у свт рееструеться понад 1 млн випадыв ГМ, з яких 200 тис. закшчуються летально [9].
Доведено, що одним iз показниюв здоров'я е ком-пен саторно-адаптацшш можливост оргашзму [1]. Для того, щоб при нових умовах зберегти юнуючий рiвень функцюнування або перейти на бтьш адекватний, необхщне певне напруження регуляторних механiзмiв, спрямованих на мобiлiзацiю функцiональних резервiв. Саме ступiнь напруження регуляторних систем визначае функцюнальний стан людини з точки зору ефективност пристосування оргашзму до нових умов. Встановлено, що серцево-судинна система е чутливим шдикатором адаптацшних реакцiй органiзму, який дозволяе виявити частку рiзних рiвнiв i систем регуляци [2, 5], а аналiз ва-рiабельностi серцевого ритму (ВСР) е одним з найбтьш поширених неiнвазивних методов !х оцшки [13, 16].
Мета роботи: тдвищити ефективнiсть оцiнки пе-ребiгу гншних меншгтв в динамщ захворювання на пiдставi комплексу клiнiчних даних та варiабельностi серцевого ритму.
Матерiали та методи
До дослщження включено 60 пащентав iз ГМ, якi ль кувалися у вiддiленнi реанiмацii та штенсивно! терапи з подальшим перебуванням у вщдшенш нейроiнфекцiй
3anopÍ3bKoi' обласно! KnÍHÍ4Hoi' лiкарнi. Серед обстежених чоловтв було 33, ж1нок — 27. Bík хворих вiд 19 до 60 роив, середнш bík становив 40,8 ± 2,5 року. Bei пащ-енти включенi в дослщження за випадковою ознакою та шформованою згодою.
Дiагноз ГМ був установлений на пiдставi типово! кт-шчно! картини та результатiв дослщження спинномозково! рщини. Провщними в етюлопчнш структурi ГМ були ме-ншгококова (15 — 25,0 %) та пневмококова (14 — 23,33 %) шфекцц. ГМ, викликаш iншими збудниками (стрептоко-ком, стафiлококом, псевдомонадою), зареестровано у 3 (5 %) хворих. У 28 обстежених (46,7 %) уточнити етюлогш ураження ГМ не вдалося. Bсi хворi отримували традицшне лiкування: загальноприйнятi антибакгерiальнi препара-ти, шфузшну терапiю, сечогiннi препарати, глюкокорти-косгероiди, у перiодi ранньо! реконвалесценци ноотропи, засоби, що покращують мозковий та перифершний кро-вообiг, впамши групи В. Клiнiчнi ознаки вегетативно! дисфункци виявляли за допомогою опитувальника Вейна, при цьому синдром вегетативно! дисфункци дагностували за наявнютю понад 15 балiв [4].
Функцюнальний стан вегетативно! нервово! системи (ВНС) визначали методом комп'ютерно! кардюштерва-лометри [17] з використанням електрокардiографiчно! дiагностично! системи Cardio Lab 2000. Аналiзували спектральнi параметри ВРС: Totalpower, мс2 — дисперсия R-R iнтервалiв на всьому сегментi 0,000—0,400 Гц; VLF, мс2 — потужшсть у дiапазонi дуже низьких частот
© Рябоконь О.В., Задирака Д.А., 2014 © «Актуальна шфектологш», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
0,003—0,040 Гц; LF, мс2 — потужнють у дiапазонi низьких частот 0,040—0,150 Гц; HF, мс2 — потужнють у дiапазонi високих частот 0,150—0,400 Гц; LF norm, HF norm, % — вщносш показники, що вщображають внесок кожного спектрального компонента в спектр нейрогумораль-но! регуляци; LF/HF — iндекс вегетативного балансу. Контрольну групу становили 20 здорових ошб.
Результати дослщжень статистично опрацьовано з використанням сформовано! бази даних обстеже-них пащентав i здорових ошб у програмi Statistica® for Windows 7.0. Обчислювали середнi значення (M), се-реднi помилки середньо! арифметично! (m). Для оцiнки вiрогiдностi рiзницi кiлькiсних ознак мiж незалежними вибiрками застосовували критерiй Манна — У!тш, м1ж залежними вибiрками — критерш Вiлкоксона.
Результати дослiджень та Тх обговорення
Анaлiзуючи aнaмнестичнi даш, ми виявили, що в першi 3 доби вiд початку захворювання за медичною звернулися допомогою 38 хворих (63,3 %). Причини тзньо! госппитзацп хворих на ГМ такк пiзне звернен-ня за медичною допомогою, вщмова вiд госпiтaлiзaцií при первинному зверненш, нерозпiзнaнa клiнiчнa картина лшарями первинно! ланки на початку захворювання. Вщомо, що термш госттатзаци хворих на ГМ мае значний вплив на нaслiдки та прогноз захворювання. Так, при пневмококовому ГМ при госшталь заци тсля 48 годин летальнють досягае 85,7 % [3].
Бтьшють пащентав (38 — 63,3 %) надходили до стaцiонaру у тяжкому сташ, обумовленому набряком-набуханням головного мозку та вираженим штоксика-цiйним синдромом. Порушення свiдомостi у виглядi коми виявлено в 1 (6,7 %) хворого, сопор мав мюце у 7 (11,7 %) пащентав. У половиш випадюв порушення свiдомостi було обумовлено дезорiентaцiею, загальмо-вaнiстю, неадекватнютю, психомоторним збудженням та галюцинаторним синдромом.
Кшшчна картина ГМ незалежно вщ етiологií шфек-цiйного процесу характеризувалася гострим початком хвороби, головним болем рiзного ступеня вираженос-ri, гарячкою та запальними змiнaми в лшворь
Нaйбiльш характерним симптомом загальношток-сикацшного синдрому була гарячка, яка виявлена у вшх випадках ГМ. У бшьшосл обстежених (37 — 61,7 %) спостер^алося пiдвищення температури тла до фе-брильних цифр, у 4 (6,7 %) — гiпертермiя. Слд зазна-чити, що субфебрильна температура у дебютi захворювання мала мюце у 8 (13,3 %) пащентав. На зниження апетиту, слабкють скаржилися 33 (55 %) хворь
Анaлiзуючи загальномозкову симптоматику, ми виявили, що нудота мала мюце у 39 (65 %) обстежених. Одноразова або повторна блювота, яка не приносила полегшення та не пов'язана з прийомом !ж, визнача-лася у 35 (58,3 %) пащентав. Серед обстежених хворих фотофобш, гшеракузш та болючють при пальпаци або руш очних яблук виявлено у 22 (36,7 %) пащентав.
Нaйчaстiше виявлялася ригiднiсть потиличних м'язiв, що на початку захворювання мала мюце у 56 (93,3 %) обстежених, симптом Кершга був виявлений у 34 (56,7 %) хворих, синдром Брудзинського (верхнш або комбшащя верхнього з нижшм) — у 18 (30 %).
Треба зазначити, що на момент госштал1зацп, вра-ховуючи домшування симптомiв штоксикацп та по-дразнення мозкових оболонок, об'ективш дaнi вегетативно! дисфункци у виглядi пастурального тремору верхшх кiнцiвок та повiк, який тдсилювався при ш-тенцп, було виявлено лише в кожного п'ятого хворого (14 — 23,3 %).
При анал1з1 спектральних пaрaметрiв функцюналь-ного стану ВНС у хворих на ГМ в розпал захворювання зареестровано зниження (р < 0,007—0,00001) порiвняно з показниками здорових людей загально! потужност (Totalpower), потужностi спектра впливу гуморальних систем (VLF), а також потужност спектра низькочас-тотних коливань (LF) та потужност спектра високо-частотних коливань (HF), що вщображають вiдповiдно aктивнiсть симпатичного та парасимпатичного вщдшв ВНС. Вегетативний дисбаланс у бк: парасимпатико-тони проявився збтьшенням (р < 0,002) частки пара-симпатичних впливiв (HF norm) у загальному спектрi вегетативно! регуляци й зниженням (р < 0,02—0,002) частки симпатичних впливiв (LF norm) та шдексу вегетативного балансу (LF/HF) (табл. 1).
Таблиця 1. Показники ВРС у хворих на ГМ в динам1ц1 захворювання (M ± m)
Показник Здоровi люди (n = 20) XBopi на ГМ (n = 60)
При госmталiзацN (n = 60) Через 7 дiб (n = 60) При виписцi (n = 33)
Totalpower, мс2 2032,35 ± 193,68 1425,51 ± 175,43* 1146,48 ± 149,06* 1204,28 ± 209,69*
VLF, мс2 1211,75 ± 157,69 725,39 ± 75,98* 498,05 ± 58,77*, ** 535,34 ± 72,76*
LF, мс2 897,73 ± 99,49 407,50 ± 60,64* 289,76 ± 46,89* 437,55 ± 81,30*
LF norm, % 61,500 ± 2,353 48,84 ± 2,04* 50,04 ± 2,24* 54,53 ± 2,09*, **
HF, мс2 728,04 ± 71,53 307,79 ± 48,79* 239,57 ± 44,06* 361,54 ± 85,28*
HF norm, % 39,07 ± 2,40 51,79 ± 2,05* 50,61 ± 2,22* 47,58 ± 2,07*, **
LF/HF 1,77 ± 0,18 1,32 ± 0,17* 1,26 ± 0,12* 1,38 ± 0,16
Примтки: * — р1зниця в1рогщна пор1вняно 3i здоровими людьми (р < 0,04-0,0009); ** — пор1вняно з параметрами при госттал'зацн.
На фош базисно! терапи стан хворих на ГМ з позитивною динам1кою: на 5,1 ± 0,6 день вiдновлювався рiвень свiдомостi, на 4,4 ± 0,6 добу нормалiзувалася лихоманка, регресування проявiв штоксикацшного синдрому в!дбувалося на 7,0 ± 1,1 добу, зменшилась вира-женiсть цефалгiчного та менiнгеального синдромiв.
Проте з другого тижня захворювання кр1м об'ективних даних вегетативно! дисфункци у вигля-дi пастурального тремору пов1к та верхнiх кiнцiвок, який мав м1сце вже у 38 (63,3 %) обстежених, виявля-лися й суб'ективш. Так, на перюдичний цефалпчний синдром на тлi змш метеоумов скаржилися 57 (95,0 %) хворих, шдвищену втомлювальшсть пiсля незначно-го фiзичного навантаження — 57 (95,0 %), розлади сну — 32 (53,3 %), серцебиття — 22 (36,7 %). Наявшсть вегетативно! дисфункци на 2-му тижш л1кування було шдтверджено сумою балiв (32,4 ± 1,1) при проведеннi опитування хворих за шкалою Вейна.
Превалювання в клiнiчнiй симптоматицi вегетатив-них розладiв у хворих на ГМ починаючи з 2-го тижня л1кування поеднувалося iз поглибленням змiн спек-тральних параметрiв ВСР. Прогресування ознак вегетативно! дисфункци проявлялося зниженням параметра VLF (p < 0,04) на тл1 стабiльно змiнених шших досл1-джуваних параметрiв, порiвняно з аналопчним показ-ником в розпал захворювання. Цi ознаки вiдображають церебральш ерготропнi впливи на рiзнi рiвнi, як1 в!д-повiдають за адаптацш [12] та е чутливим шдикатором управлшня метаболiчними процесами й надшним маркером енергодефiцитних станiв [11].
При спостереженш за хворими на ГМ у перiодi ре-конвалесценц!! на тлi загальноприйнято! терапи було зафшсовано певний регрес симптом1в вегетативно! дисфункци. Шдвищена втомлюванiсть регресувала на 16,8 ± 1,7 добу, головний б!ль — на 15,3 ± 0,9 добу, розлади сну — на 16,2 ±1,1 добу, серцебиття — на 15,8 ± 1,4 добу, постуральний тремор — на 18,8 ± 0,9 добу. Про зменшення клшчних прояв1в вегетативно! дисфункци на фон! базисно! терапи свщчило також зниження (р < 0,00001) середнього бала за опитувальни-ком Вейна до 21,00 ± 1,05 бала пор1вняно з попередшми даними. Проте на момент виписки з1 стацюнару у б1ль-шост1 пащентав (24—72,7 %) збер1галися як суб'ективш, так i ктшчш ознаки вегетативних розладав.
На фон! регресу клш1чних ознак вегетативно! дисфункци на момент виписки у хворих на ГМ зареестро-вана позитивна динамша спектральних показниыв ВСР у вигляд1 пдвищення (р < 0,02) потужносп спектра низькочастотних коливань (LF) та зниження по-тужност1 (р < 0,04) частки парасимпатичних вплив1в (HF norm) пор1вняно з аналопчними параметрами при госштал1заци. Проте на тл1 завершення базисного л1ку-вання збериався низький р1вень потужност1 основних спектральних параметр1в ВСР з наявнютю вегетативного дисбалансу в б1к ваготон!!.
Виявлений у нашому дослщженш у хворих на ГМ дисбаланс параметр1в нейрогуморально! регуляци у ви-гляд1 зменшення потужност1 спектральних параметр1в ВСР з наявн1стю вегетативного дисбалансу у б1к ваго-
тони, який збер1гався протягом усього пер1оду захворювання та поеднувався з превалюванням кл1н1чних ознак вегетативно! дисфункци, на нашу думку, вщграе певну роль у затримщ видужання цих хворих. Адже згщ-но з лггературними даними [6], в умовах спокою пара-симпатичний i симпатичний вщдти ВНС проявляють функц1ональний синерг1зм. Тод1 як в екстремальних умовах м1ж в1дд1лами ВНС при !х одночаснш активац!! може проявлятися функц1ональний антагошзм. У силу впливу ряду генетичних i ф1логенетичних фактор1в в екстремальних умовах в!дзначаеться перевага парасим-патично! або симпатично! ланки нервово! регуляци. Пе-реважання парасимпатикотони в екстремальних умовах вказуе на функцюнальне зниження симпатичного вщ-д1лу ВНС, що супроводжуеться зниженням активност1 кори надниркових залоз, i на активац1ю трофотропних вплив1в, характерних для адаптац!! на низькому функц1-ональному р1вн1. При цьому у пащентш спостер1гаються астенодепресивш ознаки [10].
Виявлен1 в нашому дослщженш зм1ни нейрогумо-рально! регуляци у хворих на ГМ, що збериаються й у пер1од1 реконвалесценц!!, обумовлюють, на нашу думку, перспектившсть цього дослщження щодо подальшо! розробки шдивщуал1заци патогенетичного л1кування.
Висновки
1. У хворих на гншш меншпти в розпал захворювання домшування загальномозково!, меншгеально! симптоматики поеднуеться з окремими об'ективними ознаками вегетативно! дисфункци у вигляд1 постураль-ного тремору пов1к й верхн1х кшщвок та зниженням потужност1 вар1абельност1 ритму серця з наявнютю вегетативного дисбалансу в б1к ваготон!!.
2. У динамщ у хворих на гншш меншпти на тл1 за-гальноприйнятого л1кування з 2-го тижня превалюють кл1н1чн1 ознаки вегетативно! дисфункци, що поедну-ються з триваючим зниженням потужност1 спектра гу-моральних вплив1в (p < 0,04) на тл1 стаб1льно зм1нених 1нших параметр1в вар1абельност1 серцевого ритму.
3. Перюд реконвалесценц!! у хворих на гншш меншпти характеризуеться збереженням клш1чних про-яв1в вегетативно! дисфункц!! у 72,7 % хворих, низькою потужшстю вар1абельност1 ритму серця з наявнютю вегетативного дисбалансу у б1к ваготон!!.
Список лiтератури
1. Апанасенко Г.Л. Диагностика индивидуального здоровья/ Г.Л. Апанасенко // Валеология. — 2002. — № 3. — С. 27-31.
2. Баевский Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма: история и философия, теория и практика / Р.М. Баевский // Клиническая информатика и телемедицина. — 2004. — № 1. — С. 54-64.
3. Белошицкий Г.В. Клинико-эпидемиологические особенности пневмококковых менингитов / Г. В. Белошицкий, И.С. Королева // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2007. — № 2. — С. 20-23.
4. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / Под ред. A.M. Вейна. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. — 726 с.
5. Коваленко С.О. Indmidymbni oco6nrnocmi хвильовоi струк-тури серцевого ритму при дозованому ф1зичному навантажент / С.О. Коваленко //Спортивна медицина. — 2006. — № 1. — С. 3-9.
6. Лычкова А. Э. Механизмы синергизма отделов вегетативной нервной системы / А.Э. Лычкова // Успехи физиол. наук. — 2006. — Т. 37, № 1. — С. 50-67.
7. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты: рук. по лабораторной диагностике / Королева И.С., Белошицкий Г.В.]; под ред. В.И. Покровского. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 112 с.
8. Менингиты и менингоэнцефалиты / Лобзин Ю.В., Пи-липенко В.В., Громыко Ю.А. — СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2003. — 128 с.
9. Роль нейроспецифических белков в патогенезе бактериальных гнойных менингитов у детей / Т.Е. Макарова, Г.Г. Обухова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. — 2011. — № 18. — С. 73-78.
10. Сергеенко Н.И. Функциональные взаимоотношения отделов вегетативной нервной системы в условиях общей анестезии/Н.И. Сергеенко. — Витебск, 2009. — 236 с.
11. Флейшман А.Н. Медленные колебания гемодинамики / А.Н. Флейшман. — Новосибирск, 1999. — С. 264.
12. Хаспекова Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: Дис... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 217с.
13. Fang Y. Effect of different breathing patterns on nonlinearity of heart rate variability. / Y. Fang, J.T. Sun, C. Li [et al.]// Conf. Proc. IEEE Eng.. Med. Biol. Soc. - 2008. - P. 3220-3223.
14. Khwannimit B. Acute bacterial meningitis in adults: a 20 year review / B. Khwannimit, P. Chayakul, A. Geater [et al.] // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. —2004. — Vol. 35, № 4. - P. 886-892.
15. Manga N.M. Adult purulent meningitis caused by Streptococcus pneumoniae in Dakar, Senegal / N.M. Manga, S.A. Diop, R. KaXSall//Med. Trop. - 2008. - Vol. 68, № 6. - P. 625-628.
16. Shields R.W. Jr. Heart rate variability with deep breathing as a clinical test of cardiovagal function / R.W. Jr. Shields // Cleve Clin. J. Med. - 2009. - № 76, Suppl. 2. - P. 37-40.
17. Task Force of the European Sosiety of Cardiology and the North American Sosiety of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurements, physiological interpretation, and clinical use // Circulation. — 1996. — № 93. — P. 1043-1065.
18. Weisfelt M., van de Beek D., Spanjaard L. et al. Clinical features, complications, and outcome in adults with pneumococ-cal meningitis: a prospective case series / M. Weisfelt, D. Van de Beek, L. Spanjaard [et al.] // Lancet Neurol. — 2006. — Vol. 5, № 2. -P. 123-129.
OmpuMaHO 10.03.14 M
Рябоконь Е.В., Задирака Д.А.
Запорожский государственный медицинский университет
СОСТОЯНИЕ КОМПЕНСАТОРНО-АДАПТАЦИОННЫХ МЕХАНИЗМОВ У БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМИ МЕНИНГИТАМИ В ДИНАМИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Резюме. В статье проанализированы клинические признаки вегетативной дисфункции и состояние компенсаторно-адаптационных механизмов у больных гнойными менингитами в динамике заболевания. Выявлено, что у больных гнойными менингитами в разгар заболевания доминирование общемозговой, менингеальной симптоматики сочетается с отдельными объективными признаками вегетативной дисфункции и снижением мощности вариабельности ритма сердца с наличием вегетативного дисбаланса в сторону ваготонии. В динамике у больных гнойными менингитами на фоне общепринятого лечения со 2-й недели превалируют клинические признаки вегетативной дисфункции, которые сохраняются и на момент выписки у 72,7 % обследованных, сочетаясь с дисбалансом параметров нейрогуморальной регуляции, в виде уменьшения мощности спектральных параметров вариабельности сердечного ритма с наличием вегетативного дисбаланса в сторону ваготонии.
Ключевые слова: гнойный менингит, вегетативная дисфункция, вариабельность ритма сердца.
Ryabokon O.V.,ZadirakaD.A.
Zaporizhya State Medical University, Zaporizhya, Ukraine
STATE OF COMPENSATORY-ADAPTIVE MECHANISMS IN PATIENTS WITH PURULENT MENINGITIS IN DYNAMICS OF THE DISEASE
Summary. The article analyzes the clinical features of autonomic dysfunction and state of compensatory-adaptive mechanisms in patients with purulent meningitis in the dynamics of the disease. We found that in patients with purulent meningitis at the height of the disease dominance of cerebral, meningeal symptoms combined with some objective evidence of autonomic dysfunction and reduced power of heart rate variability with the presence of autonomic imbalance towards vagotonia. In the dynamics in patients with purulent meningitis against the background of conventional treatment clinical signs of autonomic dysfunction prevail from the 2nd week, they persist at discharge in 72.7 % ofpatients, combining with imbalanced parameters of neurohumoral regulation, in the form of reduced power of spectral parameters of heart rate variability with presence of autonomic imbalance towards vagotonia.
Key words: purulent meningitis, autonomic dysfunction, heart rate variability.
