CC BY
16
ценоза кишечника. В качестве таких средств могут быть использованы антибиотики, бактериальные препараты и, возможно, иммунокорректоры.
Выводы
1. У больных себорейным дерматитом, протекающим как жирная себорея, имеет место более высокая частота обсеменения пораженных участков волосистой части головы не только St. capitis и St. epidermidis, но и Micrococcus spp. и Acinetobacterspp. — «случайными» представителями здоровой кожи человека.
2. У больных себорейным дерматитом имеются дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся дефицитом анаэробных микроорганизмов и увеличением условно-патогенных представителей микрофлоры. Характер изменений микробиоценоза при жирной себореи более выраженный как в количественном, так и в качественном составе.
3. Включение в комплексную терапию себорейного дерматита антибактериальных наружных средств и назначение эубиотиков в высоких дозах позволит достичь более стойкого клинического эффекта, сокращения сро-
ков активации патологического процесса и, следовательно, повышения эффективности проводимой терапии.
Литература:
1. Нобл У. К. Микробиология кожи человека. — М.: «Медицина», 1986. — 394 с.
2. Илешина Т. В. Себорейный дерматит // РМЖ, «Человек и лекарство». — Т. 12.— № 5(205). —2004. — С. 324—326.
3. Короткий Н. Г. Особенности развития инфекционных процессов бактериальных суперантигенов в формировании различных клинико-патогенетических вариантов атопического дерматита у детей /Н. Г. Короткий, А. А. Тихомиров,
A. В. Белова // Педиатрия. — 2003. — № 6. — С. 26—32.
4. Роль золотистого стафилококка при атопическом дерматите у детей /А. В. Кудрявцева, Л. К. Катосова, И. И. Балаболкин,
B. Г. Асеева // Педиатрия. — № 6. — 2003. — С. 32—36.
5. Шендеров Б. А. Гистаминсинтезирующая активность некоторых представителей кожного микробиоценоза / Б. А. Шендеров,
C. И. Климнюк // В кн.: Антибиотики и колонизационная резистентность. — М., 1990.
6. Шендеров Б. А. Роль микробного фактора в формировании пула свободного гистамина в организме хозяина / Б. А. Шендеров, С. И. Климнюк, Е. В. Кардашева // В кн.: Медицинские аспекты микробной экологии. — М., 1993—1994. — Вып. 7/8, ч. 1.
Состояние иммунного статуса
и интерферонотерапия
при хронических гепатитах В и С
Р. А. Дарджания, О. В. Распопина
Челябинская государственная медицинская академия
Иммунологические показатели изучены у 72 детей, больных хроническими гепатитами В и С. Проведен анализ системы иммунитета до лечения и на фоне монотерапии вифероном. Выявлен даисбаланс в Т-клеточном звене иммунитета, угнетение активности фагоцитоза, а также изменения гуморального звена иммунитета. Показано иммуномодулирую-щее действие виферона.
Ключевые слова: хронический гепатит В, хронический гепатит С, иммунитет, интерферон
Острые и хронические вирусные гепатиты представляют собой одну из основных групп инфекционных болезней, будучи распространены повсеместно, они уступают в показателях заболеваемости лишь острым респираторным вирусным инфекциям [1].
Эпидемиологическая обстановка в Российской федерации по заболеваемости вирусными гепатитами сохраняется неблагополучной. Это связано с ухудшением экологических и социально-экономических условий жизни, способствующих увеличению хронических вялотекущих заболеваний, развитию иммунодефицит-ных и иммунопатологических состояний [2]. В 2004 г. в целом но России было зарегистрировано 74 487 новых случаев хронических вирусных гепатитов, что составило 51,9 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости у детей составил 5,62 на 100 тыс.
В патогенезе хронических вирусных гепатитов ведущую роль играют дисбаланс соотношения Т-лимфоци-тов, низкая эффективность клеточного и гуморального ответа против возбудителя. Инфицирование вирусами гепатитов В и С приводит к значительным функциональ-
но-морфологическим изменениям не только в гепатоци-тах, но и вызывает неблагоприятные иммуноопосредо-ванные реакции во многих органах и тканях [3].
Целью исследования явилось изучение состояния иммунного статуса при хронических гепатитах В и С (ХГВ и ХГС) у детей в динамике и на фоне проводимой противовирусной терапии.
Материалы и методы исследования
В работе представлены результаты иммунологического обследования 72 детей в возрасте от 7 до 14 лет с диагнозами ХГВ и ХГС, госпитализированных в гепатитное отделение детской городской больницы № 8 г. Челябинска в 2001—2002 годах.
Диагноз ХГВ и ХГС у всех больных ставили на основании клинических признаков поражения печени более 6 месяцев, а также результатов комплекса лабораторных обследований: функциональных проб печени (билирубина, АлАТ, АсАТ), коагулограммы, проте-инограммы. Этиологический диагноз верифицировали с помощью определения маркеров в сыворотке крови
методом иммуноферментного анализа (ИфА) и поли-меразной ценной реакции (ПЦР). Исключалась гепатит-дельта инфекция на основании отрицательных маркеров. Полный клинический диагноз хронического гепатита устанавливался на основе классификации, предложенной международной группой экспертов (Оев^е V. и др., 1994 г.).
Состояние иммунитета определялось при поступлении в стационар по следующим методам: иммунофено-типированию лимфоцитов методом непрямой иммуноф-люоресценции в модификации Сибиряк С. В. и соавт. (1997 г.), определению лизосомальной активности нейт-рофилов крови (фрейдлин И. С., 1984 г.), оценке внутриклеточного кислородзависимого мета6олизма нейт-рофилов крови с помощью НСТ теста в модификации Маянского А. Н. и Виксмана М. Е. (1979 г.), исследованию фагоцитарной активности нейтрофилов крови (фрейдлин И. С. 1967 г.), определению 1д в сыворотке крови по МапсЫп (1965 г.), определению активности компонента классического пути активации комплемента (С1—С5) методом молекулярного титрования (Красильников А. П., 1984 г.), определению общей гемолитической активности комплемента по 50 % гемолизу (Резникова Л. С., 1967 г.), оценке концентрации ЦИК (по методу Гашкова В. и соавт., 1978 г.), подсчету лейкоцитов в камере Горяева и подсчету лейкоцитарной формулы.
Результаты и их обсуждение
В таблице 1 представлены результаты проведенного обследования. Выявлено, что ХГВ протекал с желтухой у 8 детей (22,8 %), интоксикация (вялость, слабость, снижение аппетита) отмечалась у 18 больных (51,4 %), у 29 больных (82,8 %) имелись внепе-ченочные знаки. В 32 случаях (91,4 %) была увеличена печень, у 16 (45,7 %) — пальпировалась селезенка. У больных с ХГС желтуха отмечалась в 5 случаях (13,5 %) и протекала по холестатическому варианту, интоксикация — в 12 случаях (32,4 %). Множественные телеангиэктазии, эритема ладоней наблюдалась у 32 детей (86,5 %), гепатомегалия — у 27 (72,9 %), спленомегалия — у 11 больных (29,7 %).
У всех больных отмечалась повышенная активность трансаминаз. При ХГВ минимальную степень активности заболевания имели 15 детей (42,8 %), умеренную — 11 (31,4 %), высокую — 9 (25,7 %). У больных с ХГС активность была минимальной у 15 (40,5 %), умеренной — у 12 (32,4 %), высокой — у 10 детей (27,0 %).
В таблице 2 представлены результаты иммунного статуса у детей с ХГВ и ХГС.
Из таблицы 2 следует, что по результатам оценки клеточного звена иммунитета при ХГВ выявлены достоверное снижение уровня относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (СЭ3) — 22,4 ± 3,6 (р < 0,001). За счет достоверного снижения субпопуляции Т-хелперов (СЭ4) клеток — 18,3 ± 2,7 (р < 0,001) произошло уменьшение соотношения С04/СЭ8 — 0,96 + 0,08. Были увеличены показатели числа Т-клеток с рецептором интерлейкина-2 (СЭ25) — 17,2 ± 3,2 (р < 0,001) и числа индуцированных к апоптозу клеток (С095) — 12,9 + 3,1 (р < 0,01). Особенностью иммунологических сдвигов было повышение рецептора С3 компо-
Таблица 1. Клинические симптомы и степень активности трансаминаз у детей с ХГВ и ХГС
Показатели ХГВ (л = 35) ХГС (л = 37)
абс. % абс. %
Клинические симптомы
Гепатомегалия 32 91,4 27 72,9
Спленомегалия 16 45,7 11 29,7
Внепеченочные знаки 29 82,8 32 86,5
Интоксикация 18 51,4 12 32,4
Желтуха 8 22,8 5 13,5
Активность трансаминаз
Минимальная 15 42,8 15 40,5
Умеренная 11 31,4 12 32,4
Высокая 9 25,7 10 27,0
нента комплемента (С011) — 17,7 + 4,2 (р < 0,01). Содержание нормальных клеток-киллеров (С056) при ХГВ — 14,9 + 3,8 (р < 0,01) и рецептора к естественным клеткам-киллерам и гранулоцитам (С016) — 17,1 + + 5,1 (р < 0,01) оказалось также повышенным. Как показатель риска развития неблагоприятного течения хронического заболевания рассматривалось повышение Н1_А-01{ — 17,3 ± 5,5 (р < 0,001).
При ХГС выявлено достоверное повышение субпопуляции Т-супрессоров (СЭ8) клеток — 21,3 + 2,8 (р < 0,01). Показатели числа Т-клеток с рецептором интерлейкина-2 (СЭ25) и маркера готовности к апоптозу клеток (С095) оставались нормальными: 13,5 + 3,1 и 9,9 + 2,9. Как и при ХГВ, содержание нормальных клеток-киллеров (СЭ56) — 14,8 ± 2,3 (р < 0,01) и рецептора к естественным клеткам-киллерам и грану-лоцитам (СЭ16) — 17,3 ± 2,7 (р < 0,01) при ХГС было повышенным. Наблюдалось увеличение СЭ11-рецептора С3 компонента комплемента — 17,7 + 1,7 (р < 0,001) и Н1_А-01{ — 17,6 ± 2,4 (р < 0,001).
При хронических гепатитах наблюдается снижение поглотительной функции нейтрофилов: 53,4 + 5,3 (р < < 0,01) при ХГВ и 51,8 ± 4,0 (р < 0,01) при ХГС, НСТ-теста, что говорит об угнетении активности фагоцитоза и резервных возможностей фагоцитарно-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов.
Выявлены также изменения гуморального звена иммунитета: концентрация 1дС была повышена при ХГВ до 10,1 ± 0,2 (р < 0,01), а при ХГС — до 10,29 ± 0,1 (р < 0,01). Циркулирующие иммунные комплексы превышали нормальные значения в 2 раза. У больных с ХГС наблюдался дефицит комплементарной активности, но у детей с гепатитом В возрастала продукция СЗ, С4 компонентов комплемента.
Как известно, назначение терапии при хронических вирусных гепатитах определяется, с одной стороны, наличием реплицирующегося вируса и индуцированными им иммунными реакциями; с другой — степенью активности и стадией патологического процесса. Неактивный или малоактивный, неотличающийся прогрессирующим течением гепатит, без признаков репликации вируса не требует специфической терапии.
Выявление маркеров репликации вирусов гепатита: ДНК-НВУ, НВеАд; РНК-НСУ при наличии активного хронического заболевания печени (повышенного уровня аминотрансфераз) — показания для назначения противовирусной терапии.
Основная цель противовирусной терапии хронических гепатитов — получение стойкого ответа, предус-
Таблица 2. Показатели иммунного статуса при ХГВ и ХГС
матривающего нормализацию уровня аминотрансфераз и исчезновение сывороточных маркеров репликации вируса, по меньшей мере на протяжении 6 месяцев после прекращения лечения.
В нашем исследовании в качестве противовирусного препарата применялся виферон, в состав которого входят рекомбинатный интерферон а2Ь и мембраноста-
Показатели ХГВ (п = 35) ХГВ (п = 5) на фоне лечения вифероном ХГС (п = 37) ХГС (п = 9) на фоне лечения вифероном Норма (п = 124)
Лейкоциты, (X 109/л) 5,1 ± 0,3 5,4 ± 0,4 5,3 ± 0,3 5,4 ± 0,4 5,7 ± 0,1
Лимфоциты, % отн. 27,7 ± 0,8 26,1 ± 0,8 27,1 ± 2,8 27,5 ± 0,8 27,9 ± 1,1
Лимфоциты, (X 109/л) абс. 1,53 ± 0,6 1,53 ± 0,6 1,49 ± 0,5 1,5 ± 0,4 1,5 ± 0,07
CD3 (Т-лимфоциты), % 22,4 ± 3,6** 24,4 ± 0,7 23,4 ± 2,7 24,6 ± 0,7 26,6 ± 1,6
CD4 (Т-хелперы), % 18,3 ± 2,7** 21,8 ± 0,4 19,8 ± 2,4 20,3 ± 0,4 22,1 ± 1,3
CD8 (Т-супрессоры), % 17,7 ± 3,8 19,3 ± 0,8 21,3 ± 2,8* 19,1 ± 0,8 18,6 ± 1,1
Соотношение CD4/CD8 0,96 ± 0,08 1,12 ± 0,08 0,91 ± 0,08 1,06 ± 0,08 1,2 ± 0,07
CD11 (рецептор СЗ), % 17,7 ± 4,2* 16,7 ± 1,7 17,7 ± 1,7** 17,3 ± 1,8 15 ± 1,04
CD16 (NK клетки), % 17,1 ± 5,1* 18,5 ± 0,7 17,3 ± 2,7* 18,6 ± 0,7 13,9 ± 0,87
CD20 (В-лимфоциты), % 12,7 ± 2,3 12,8 ± 0,5 12,8 ± 3,1 13,1 ± 0,1 12,8 ± 0,7
CD25 (рецептор ИЛ-2), % 17,2 ± 3,2** 14,5 ± 0,6 13,5 ± 3,1 13,6 ± 0,1 13,55 ± 0,99
CD34 (клетки-предшественники лимфо- и миелопоэза), % 5,7 ± 2,6 5,6 ± 0,9 5,4 ± 2,9 5,6 ± 0,9 5,4 ± 1,4
CD56 (NK клетки), % 14,9 ± 3,8* 13,8 ± 0,3 14,8 ± 2,3* 15,1 ± 0,3 11,45 ± 1,1
CD95 (фАС-антиген опоср. апоптоз), % 12,9 ± 3,1* 8,9 ± 0,9 9,9 ± 2,9 8,8 ± 2,9 10,1 ± 0,6
HLA-DR, % 17,3 ± 5,5** 17,7 ± 0,4 17,6 ± 2,4** 15,4 ± 0,4 14,3 ± 0,86
Нейтрофилы (отн.), % 55,8 ± 3,4 57,6 ± 0,6 57,3 ± 3,6 57,1 ± 0,6 59,0 ± 2,6
Нейтрофилы (абс.), (X 109/л) 3,3 ± 0,3 3,06 ± 0,3 3,06 ± 0,4 2,8 ± 0,4 3,3 ± 0,12
фагоцитоз нейтрофилов (актив-ть), % 53,4 ± 5,3* 52,8 ± 0,9 51,8 ± 4,0* 52,8 ± 0,4 56,8 ± 3,5
фагоцитоз нейтрофилов (интенсив.), мкл 1,9 ± 1,4 1,9 ± 0,2 2,3 ± 1,2 2,2 ± 1,2 1,95 ± 0,21
фагоцитарное число, шт. 2,95 ± 0,8 3,1 ± 0,7 3,2 ± 0,7 3,3 ± 0,7 3,1 ± 0,24
НСТ-тест нейтрофилов спонт. (актив.), % 39,8 ± 7,3 53,3 ± 0,6 40,3 ± 6,6 57,2 ± 0,6 66,3 ± 5,5
НСТ-тест нейтрофилов спонт. (индекс) 0,62 ± 0,3 0,65 ± 0,2 0,65 ± 0,2 0,65 ± 0,2 0,87 ± 0,07
НСТ-тест нейтрофилов индуц. (актив.), % 51,4 ± 5,7 57,3 ± 0,6 48,3 ± 5,6 48,3 ± 5,6 69,4 ± 5,75
НСТ-тест нейтрофилов индуц. (индекс) 0,68 ± 0,1 0,74 ± 0,15 0,76 ± 0,15 0,76 ± 0,15 0,91 ± 0,07
Лизосомальная активность нейтрофилов, у. е. 253,7 ± 43,2 247,0 ± 4,1 238,0 ± 45,1 238,0 ± 45,1 396,4 ± 31,7
1дА, г/л 1,74 ± 0,1 1,65 ± 0,1 1,55 ± 0,1 1,6 ± 0,1 1,7 ± 0,06
1дМ, г/л 1,15 ± 0,2 1,23 ± 0,2 1,22 ± 0,3 1,2 ± 0,3 1,2 ± 0,05
IgG, г/л 10,1 ± 0,2* 10,28 ± 0,1 10,29 ± 0,1* 10,9 ± 0,1 9,4 ± 0,14
ЦИК, у. е. 73,9 ± 6,7* 72,2 ± 0,6 75,1 ± 7,8* 75,1 ± 7,8 40,7 ± 3,4
СН 50, у. е. 62,9 ± 5,7 54,6 ± 0,4 53,7 ± 6,4 53,7 ± 6,4 56,9 ± 0,9
С1, (X 108ед. эф. мол./мл) 81,2 ± 4,1 82,3 ± 0,5 72,3 ± 4,5 72,3 ± 4,5 82,1 ± 3,3
С2, (X 108ед. эф. мол./мл) 64,5 ± 6,9 64,5 ± 0,9 59,5 ± 7,9 59,5 ± 7,9 79,6 ± 8,3
C3, (X 108ед. эф. мол./мл) 75,8 ± 7,1 74,5 ± 0,3 67,5 ± 6,3 67,5 ± 6,3 71,3 ± 3,03
С4, (X 108ед. эф. мол./мл) 81,1 ± 4,8 80,2 ± 0,8 69,2 ± 6,8 69,2 ± 6,8 82,5 ± 2,6
С5, (X 108ед. эф. мол./мл) 72,3 ± 6,6 73,8 ± 0,1 74,8 ± 7,1 74,8 ± 7,1 68,1 ± 2,6
* — & < 0,01; ** — & < 0,001 по сравнению с нормой
билизирующие препараты—антиоксиданты — а-токофе-рола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтически эффективных дозировках. Больным проводилась терапия вифероном из расчета разовой дозы 3 млн. МЕ на 1 кв. метр поверхности тела 3 раза в неделю в течении 6 месяцев.
Результаты обследования иммунного статуса у 14 детей (с диагнозом ХГВ — 5, с диагнозом ХГС — 9) на фоне лечения вифероном также представлены в таблице 2.
По результатам оценки клеточного звена иммунитета при ХГВ и ХГС до лечения выявлен дефицит относительного числа зрелых Т-лимфоцитов (СЭ3) — 22,4 + + 3,6 и 23,4 + 2,7; угнетение Т-хелперов (СЭ4) — 18,3 + 2,7 и 19,8 + 2,4 клеток и снижение коэффициента С04/С08 — 0,96 ± 0,08 и 0,91 ± 0,08; при повышении уровня Т-супрессоров (СЭ8) клеток до 17,7 + 3,8 и 21,3 + 2,8 соответственно. В ходе интер-феронотерапии наблюдалось постепенное повышение содержания зрелых Т-лимфоцитов (СЭ3) до 24,4 + 0,7 и
24.6 + 0,7 соответственно. Наблюдалась нормализация уровня Т-хелперов (СЭ4) — 21,8 + 0,4 при ХГВ и 20,3 + 0,4 при ХГС. Уровень СЭ8 лимфоцитов повышался к концу лечения незначительно. Особенностью иммунологических сдвигов было повышение содержания рецептора СЗ компонента комплемента СЭ11 до
16.7 + 1,7и 17,3 + 1,8 при ХГВ и ХГС соответственно. Содержание нормальных клеток-киллеров СЭ56 и рецептора к МК-клеткам и гранулоцитам СЭ16 резко повышалась при лечении вифероном: до 13,8 + 0,3 и 18,5 ± 0,7 при ХГВ; до 15,1 ± 0,3 и 18,6 ± 0,7 при ХГС. Снижалось количество СЭ95 лимфоцитов до 8,9 ± 0,91 — при ХГВ и 8,8 ± 2,9 — при ХГС. Показатели поглотительной функции нейтрофилов, НСТ-теста выражались в угнетении активности фагоцитоза и резервных возможностей фагоцитарно-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов и существенно не менялись в ходе лечения.
Заключение
Полученные результаты исследований свидетельствуют о резком дисбалансе иммунорегуляторных клеток, угнетении Т-клеточного звена, усилении киллерного эффекта при хронических вирусных гепатитах. Наблюдается глубокое угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов при снижении активности системы комплемента. Повышается образование антител и иммунных комплексов. Все эти изменения могут явиться основой для длительной персистен-ции вирусных антигенов при хронических гепатитах, способствовать бурному прогрессированию деструктивных процессов в гепатоцитах и развитию аутоиммунной патологии. При применении у детей с хроническими вирусными гепатитами интерферонотерапии — виферона позитивно изменялись показатели клеточного звена иммунитета. Выявленные особенности иммунореактивности могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических критериев неблагоприятного течения гепатита и являются показанием к раннему назначению иммунокорригирующей и противовирусной терапии.
Литература:
1. Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов / А. А. Новик и др. // Методические рекомендации. — М., 2002. — С. 7—10.
2. Сологуб Т. В. Эколого-эпидемиологические, патогенетические аспекты вирусных гепатитов и принципы эффективной безопасной терапии (пособие для врачей) / Т. В. Сологуб, Л. Г. Горячева. — М., 2002. — С. 3—12.
3. Серов В. В. Хронический вирусный гепатит / В. В. Серов, З. Г. Апросина — М.: Медицина, 2002. — С. 47—57.
4. Учайкин В. ф. Диагностика, лечение и профилактика острых и хронических гепатитов у детей (учебное пособие для врачей) / В. ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко, О. Б. Ковалев. — М., 2002. — С. 3—14.
5. Володин Н. Н. Справочник но иммунотерапии для практического врача / Н. Н. Володин, М. В. Дягтерева. — М.: «Диалог», 2002. — С. 25—50.
Лихорадочная форма
КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА
у детей Приморья
А. В. Гордеец, О. Л. Аникина, Л. Г. Ерохина, Е. Ю. Мыльникова
Владивостокский государственный медицинский университет
Анализ клиники клещевого энцефалита в Приморье показал преобладание лихорадочной формы болезни (50,7 %). В работе дан анализ начальных симптомов, течения лихорадочного варианта клещевого энцефалита, особенности диагностики. Ключевые слова: клещевой энцефалит, дети, диагностика
Заболевания, передающиеся иксодовыми клещами, разнообразны. В природных очагах, к которым относится Дальний Восток, где есть активные переносчики инфекции (клещи), широко распространен клещевой энцефалит. Число этого заболевания увеличивается, так как в настоящее время клещи «получили городскую прописку» и выявляются не только в лесных массивах, рабочих леспромхозах, как это было не-
сколько лет назад, но также в лесных зонах вокруг городов, на дачных, приусадебных участках. Соответственно стали заражаться все слои населения, и особенно часто — дети [1, 2].
Данные литературы свидетельствуют об относительно поздней госпитализации и недостаточном знании ранних признаков клещевого энцефалита у детей. Лишь гипертермия, неврологическая симптоматика
