CC BY
31
Состояние иммунного ответа на вакцинацию у детей, перенесших сепсис
Л. Д. МУАААЕВА
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан (РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз), Ташкент
В результате исследования поствакцинального иммунитета у 144 детей перенесших сепсис установлено, что 20,8% наблюдавшихся детей основной группы после проведения вакцинации оказались серонегативными, а у 20,8% детей выявлялись низкие титры антител против дифтерии и столбняка по сравнению с группой контроля (13,8 и 19,4% соответственно). В катамнезе, удетей, перенесших сепсис, выявлена дискоординация иммунной системы на протяжении всех сроков обследования. В комплексное лечение сепсиса у новорожденных детей с целью иммунореабилитации и улучшения поствакцинального иммунитета рекомендуется включение иммуномодулина.
Ключевые слова: дети, сепсис, вакцинация, дифтерия, столбняк, иммунный статус, иммунореабилитация УДК 616.94:615.37
Контактная информация: Муллаева Лола Джавлановна — к. м. н., ст. н. с. отдела иммунопрофилактики Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра педиатрии; Республика Узбекистан, 700179, Ташкент, Са-бир-Рахимовский район, улица Чимбой 2, проезд Талант, д. 3; 229-38-74; [email protected]
Condition of the immune response to vaccination in children who had sepsis
L. D. MULLAEVA
The republican specialized scientifically-practical medical center of pediatrics of ministry of health of Republic of Uzbekistan
However, during investigation of postvaccinal immunity of 1 44 children from those cohort the high frequency of seronegative results (20,8%) and low titres (31,1%) of antibodies hroduction against diphtheria (against tetanus 13,8% and 19,4% respectively) was found. Katamnestic immunologic investigation of children with neonatal sepsis showed growth and development disorders, as well as marked inhibition of immune status. Inclusion of immunomodulin additionally to the basic therapy for newborns with sepsis provided consequent positive effect on the development of immunologic indicators and postvaccinal immunity. Key words: children, sepsis, vaccination, diphtheria, a tetanus, immune status, immunoreabilitation
Плановая вакцинация, предусмотренная календарем прививок Республики Узбекистан значительно снизила заболеваемость и смертность от таких инфекций как туберкулез, полиомиелит, гепатит В, краснуха, корь, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш, столбняк [1—3]. Существуют определенные контингенту детей, не способные адекватно реагировать на вакцинацию при использовании стандартных подходов в силу приобретенной в результате перенесенных заболеваний низкой иммунологической реактивности [4—7]. Неадекватность иммунного ответа выражается неполноценностью иммунитета у вакцинируемых детей против управляемых инфекций. У данной проблемы имеются две стороны: это недостаточно реагирующие дети, то есть с выработкой низкого процента защищенности и интенсивности антителообразования против управляемых инфекций; и чрезмерно реагирующие дети с высокой степенью риска возникновения поствакцинальных осложнений и (или) реакций [8—10]. Выраженное негативное влияние на поствакцинальный иммунитет оказывают тяжелые заболевания бактериальной природы, в частности, сепсис. Используемые в настоящее время в Республике санитарные нормы и правила активной защиты детей от регулируемых иммунизацией инфекций предполагают возможность интенсивной вакцинации ребенка, перенесшего сепсис. Вопрос эффективности иммунизации данной группы детей в ближайшие после клинического выздоровления сроки и пути улучшения результатов вакцинации до настоящего времени не исследовались.
Цель исследования — изучить влияние перенесенного сепсиса на формирование поствакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку.
Материалы и методы исследования
Исследования проводились на базе консультативной поликлиники РСНПМЦ педиатрии МЗ РУз, в лаборатории «Патология детского возраста» Института иммунологии академии наук Республики Узбекистан, в бактериологической лаборатории Городской санэпидстанции г. Ташкента. В работе подвергнуты анализу результаты проспективного комплексного обследования 144 детей второго года жизни (оценка результатов в 1,5 года жизни), перенесшие сепсис в период новорожденности (раннем и позднем неонатальном периоде), и иммунизированные 3-х кратно АКДС-вакциной до 6 месяцев с ревакцинацией в 1 год 4 месяца согласно календарю профилактических прививок. Подбор и формирование групп проводились целенаправленно по принципу «парако-пий». В разработку были включены только случаи сепсиса с бактериологическим подтверждением этиологии (Staph-ilococcus aureus). Контрольную группу составили 220 условно здоровых детей аналогичного возраста, также иммунизированных 3-х кратно данной вакциной до 6 месяцев с ревакцинацией в 1 год 4 месяца.
Для решения поставленных задач проводился комплекс иммунологических и серологических методов исследования. Иммунологические методы исследования проводились с учетом рекомендаций Б. С. Пинегина с соавт. (1987) и включали в себя тесты розеткообразования. Проводился подсчет относительного (%) и абсолютного (на 1 мкл крови) числа клеток (М + m) у сравниваемых групп. Т-РОК в крови определялись в реакции розеткообразования с эритроцитами барана (M.Jondal et all., 1 975) c учетом рекомендаций H. Mercler ( 1 974), S. J. Ur-baniak et all. (1974), J. Sight et all. (1974), с дополнениями Р. В. Петрова с соавт. (1974). Иммунорегулирующие суб-
популяции Т-лимфоцитов — CD4 — хелперы, CDg — суп-рессоры, CD]6 — киллеры — в крови определяли методом монокпональных антител (Ф. Ю. Гариб с соавт., 1994). В|д — лимфоциты в крови определялись в реакции розет-кообразования с эритроцитами I группы крови (А. Кудрявцева, 1985). Фагоцитарная функция нейтрофилов (ФАН) с латексом определялась по методике Б. С. Пине-гина с соавт. (1987). Определение иммуноглобулинов G, A и М в сыворотке крови проводили методом простой радиальной иммунодиффузии в геле (G. Mancini et all., 1965) с использованием антисывороток производства НИИ им. Мечникова. Для изучения механизмов ответа иммунокомпетентных клеток на антигенный раздражитель и формирование специфического иммунитета всем детям, перенесшим сепсис, а в последующем привитым согласно календарю профилактических прививок против дифтерии и столбняка, были проведены серологические исследования — определение уровня антител против дифтерийного и столбнячного токсина в сыворотке крови с помощью реакции прямой гемагглютинации с дифтерийным и столбнячным диагностикумами. Серонегативными считали лиц, имеющих антитела в титрах менее 1 : 20, защищающими от дифтерии считали титры антител в РПГА 1 : 40 и более. Титры антитоксинов 1 : 20 — 1 : 40 считали низкими, 1 : 80 — 1 : 160 средними, 1 : 320 и выше рассматривали как характеризующие высокий уровень защищенности.
Результаты и их обсуждение
При исследовании поствакцинального иммунитета у детей, перенесших сепсис и вакцинированных в стандартные сроки календаря профилактических прививок, установлена высокая частота серонегативных результатов (20,8%) и низких титров антителообразования против дифтерии и столбняка (в контрольной группе 13,8 и 19,4% соответственно). Защитные титры выявлялись лишь у 47,9% вакцинированных к дифтерии и 66,8% к столбняку (рис. 1). У здоровых вакцинированных детей защищенность от дифтерии и столбняка составила 76 и 82,3% (p <0,05) соответственно. Следовательно, септический процесс, перенесенный в неонатальном периоде, оказывает влияние на выработку поствакцинального иммунитета.
Следствием перенесенной септической инфекции являются нарушения функционирования различных органов и систем, в частности иммунной системы, которая играет важную роль в исходе данного заболевания. Поэтому представлялось чрезвычайно важным изучение вопросов реабилитации детей, перенесших сепсис. Нами было проведено исследование иммунного статуса у 46 детей после перенесенного в периоде новорожденности сепсиса, на протяжении первого года жизни. Обследование осуществлялось через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара (табл. 1). Анализ результатов иммунологических исследований в катамнестическом периоде позволил выявить важные особенности становления системы иммунитета у детей, переболевших сепсисом. У всех
Таблица 1. Динамика иммунологических показателей у детей, перенесших сепсис
Сроки обследования
Пока- Через месяц, Через 6 мес., Через 12 мес.,
затели (n =46) (n =32) (n =25)
(n =15) (n = 15) (n = 15)
Т, % 37,2 ± 0,5 37,1 ± 0,6 38,3 ± 0,5
50,6 ± 0,9** 52,6 ± 0,9** 54,6 ± 1,4**
Т, абс. 789 ± 12,0* 1368 ± 14,5 1474 ± 11,9*
1890 ± 15,1** 2030 ± 18,1** 2239 ± 19,9**
В, % 19,4 ± 0,5* 24,5 ± 0,7* 27,5 ± 0,6*
28,5 ± 0,6** 26,7 ± 0,9 26,3 ± 1,1
В, абс. 410 ± 8,9* 921 ± 14,5 1056 ± 10,5*
1061 ± 10,7** 1034 ± 13,6 1077 ± 13,7
CD4, % 28,5 ± 0,7* 31,1 ± 0,8 34,1 ± 0,7*
33,6 ± 0,9** 34,13 ± 0,9 34,0 ± 1,1
cd4, 228 ± 6,9* 459 ± 8,9 500 ± 6,7*
абс. 651 ± 11,8** 718 ± 0,8**0,05 800 ± 16,7**0,05
cd8, % 15,2 ± 0,5 16,0 ± 0,5 17,0 ± 0,4
17,4 ± 0,6 17,5 ± 0,5 17,1 ± 0,6
cd8, 237 ± 5,5* 254 ± 7,3 254 ± 4,9*
абс. 337 ± 8,4** 368 ± 9,5**0,05 399 ± 11,2**0,05
CD]6, % 8,3 ± 0,5*0,05 8,9 ± 0,5 8,6 ± 0,5
8,6 ± 0,3 8,7 ± 0,3 8,6 ± 0,3
CD 16, 146 ± 3,9* 165 ± 5,5 179 ± 3,9*
абс. 163 ± 4,7** 178 ± 5,9**0,05 195 ± 6,8**0,05
ФАН 38,4 ± 0,6* 41,3 ± 0,7 41,7 ± 0,5*
50,7 ± 0,9** 51,9 ± 1,0** 53,4 ± 1,1**
IgG, мг % 530,3 ± 5,1* 520,2 ± 4,5*0,05 465,9 ± 3,3
715,0 ± 6,1** 680,3 ± 7,7** 844,7 ± 9,2**
IgA, мг % 79,4 ± 1,1* 45,3 ± 1,4 47,0 ± 1,7*
19,8 ± 0,8** 73,7 ± 12,7** 75,4 ± 2,2**
IgM, мг % 63,6 ± 2,3* 54,3 ± 1,5 103,0 ± 2,3
56,6 ± 2,0**0,05 57,6 ± 2,8 104,1 ± 2,5
* — показатель достоверности различия между группами I—II; II—III; I—III; ** — показатель достоверности различия между основной (числитель дроби) и контрольной группами (знаменатель дроби)
наблюдаемых через 1, 6 и 12 месяцев после клинического выздоровления подавляющее большинство показателей системы иммунитета были достоверно ниже нормы. Следовательно, есть все основания полагать, что у детей, перенесших сепсис в периоде новорожден-ности, наблюдается дискоординация иммунной системы, сохраняющаяся на протяжении всех сроков катам-нестического наблюдения, что является одной из главных причин, влияющих на выработку поствакцинального иммунитета против дифтерии и столбняка. Это послужило основанием для включения в комплексную терапию
Таблица 2. Иммунный статус детей, перенесших сепсис, перед вакцинацией, в зависимости от проводимой терапии в период заболевания
Показатели Основная группа (п =42) Контрольная группа (п =46) р Здоровые дети аналогичного возраста (п = 15)
Т, % 43,1 ± 0,7 35,2 ± 0,4 <0,001 50,6 ± 0,9
Табс 1173 ± 57,8 634 ± 40,0 <0,001 1890 ± 15,1
В, % 26,9 ± 0,5 20,4 ± 0,6 <0,001 28,5 ± 0,6
Вабс 923 ± 31,9 326 ± 27,4 <0,001 1061 ± 10,7
Сй4, % 30,8 ± 0,3 26,9 ± 0,6 <0,05 33,6 ± 0,9
СОдабс 482 ± 25,8 174 ± 15,2 <0,001 651 ± 11,8
Сй8, % 16,8 ± 0,3 14,2 ± 0,3 < 0,001 17,4 ± 0,6
С°8абс 210 ± 11,8 137 ± 9,5 < 0,001 337 ± 8,4
со16, % 8,0 ± 0,2 8,2 ± 0,2 >0,05 8,6 ± 0,3
С^16абс 156 ± 5,8 100 ± 6,8 >0,05 163 ± 4,7
ФАН 47,2 ± 0,7 38,4 ± 0,6 < 0,001 50,7 ± 0,9
!дв, мг % 546 ± 24,8 430,3 ± 15,8 < 0,001 715 ± 6,1
1дА, мг % 20,7 ± 1,2 39,9 ± 2,3 < 0,001 19,8 ± 0,8
!дМ, мг % 55,6 ± 2,9 65,8 ± 3,8 <0,05 56,6 ± 2,0
р — показатель достоверности различия между основной и контрольной группами
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Дифтерия
□ Основная группа
□ Контрольная группа
Столбняк
Рисунок 1. Частота выработки защитного уровня антител к дифтерии и столбняку у детей, перенесших сепсис
9080 -7060 -50 -4030 -20 -10 -0
□ Базисная терапия
□ Базисная терапия + + иммуномодулин
□ Здоровые дети
Дифтерия Столбняк
Рисунок 2. Частота выработки защитного уровня антител к дифтерии и столбняку у детей, перенесших сепсис, в зависимости от вида терапии
иммунокорректора иммуномодупина, с целью исследования его реабилитирующего действия на иммунологическую реактивность детей, перенесших сепсис в периоде новорожденности.
В зависимости от вида проводимой терапии дети с сепсисом были разделены на следующие группы: 42 детям (основная группа) дополнительно к базисной терапии в период клинического выздоровления был назначен иммуномодулин (иммунокорригирующий препарат из экстракта тимуса эмбриональных овец, производства Ташкентского научно-исследовательского института вакцин и сывороток МЗ РУз). Данный препарат вводили из расчета 1 мкг на 1 кг массы тела внутримышечно, 1 раз в сутки, в вечернее время в течение 1 0 дней.
Критериями назначения данного препарата явились: клинические — новорожденным с ранним и поздним неонатальным сепсисом, тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести, затяжным течением заболевания; иммунологические — новорожденным с сепсисом, имеющим иммунологические показатели ниже следующих значений: Т-лимфоцитов 36 + 5,0%; Т-хелперов 30 + 3,5%; Т-супрессоров 14 + 2,6%; фагоцитарной активности нейтрофилов 40 + 2,5%. Контрольную группу составили 46 детей, получившие во время заболевания базисную терапию.
Обследование реконвалесцентов сепсиса проводили через месяц после выписки из стационара (перед АКДС — вакцинацией) (табл. 2). Применение иммуномодулина в период клинического выздоровления оказывало положительное влияние на динамику показателей, характеризующих клеточный и гуморальный иммунитет. Препарат способствовал нормализации количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, фагоцитарной активности нейтрофилов, синтеза иммуноглобулинов G, А и М.
Обследуемые группы детей в последующем были иммунизированы 3-х кратно АКДС-вакциной до 6 месяцев с ревакцинацией в 1 год 4 месяца согласно календарю профилактических прививок.
Сопоставление результатов вакцинации против дифтерии и столбняка у детей в 1,5 года жизни после перенесенного сепсиса в зависимости от проводимой терапии показало, что в основной группе защитные титры к дифтерии составили 71,4%, к столбняку 77,1%. В контрольной группе защищенность от дифтерии составила 44,5%, к столбняку 66,6% (р < 0,05) (рис. 2). Среднегеометрический показатель титров антител к дифтерии в группе детей, получивших иммуномодулирующую терапию, составил 161,0 + 2,8, по сравнению с контрольной (80,7 + 1,7, р< 0,05). Среднегеометрический показатель титров антител к столбняку в основной группе составил 202,3 + 2,2, в то время как в контрольной — 115,1 + ± 1,9 (р <0,05).
Таким образом, применение иммунореабилитацион-ной терапии иммуномодулин ом у новорожденных с сепсисом оказывает в последующем положительное влияние на выработку поствакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку.
Выводы
1. Сепсис, перенесенный в периоде новорожденнос-ти, влияет на результаты последующей вакцинации, что выражается в отрицательных результатах или выработке низких титров антитоксических антител против дифтерии и столбняка у 50% иммунизированных детей.
2. У детей, перенесших сепсис в периоде новорож-денности, наблюдается дискоординация иммунной системы, которая сохраняется на протяжении всех сроков ка-тамнестического наблюдения.
3. Использование иммуномодулина в комплексном лечении сепсиса, переносимого в период новорожден-ности, оказывает иммунореабилитирующее влияние, что положительно отражается на результатах последующей вакцинации.
Литература:
1. Турсунова Д. А. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемостьи корью в Республике Узбекистан за 2005— 2006 гг. // Журн. Проблемы биологии и медицины. — № 2. — С. 46—49.
2. Ниязматов Б. И. Состояние заболеваемости и профилактика эпидемического паротита в республике Узбекистан /Б. И. Ниязматов, Л. В. Кудашева, Д. А. Турсунова //Медицинский журнал Узбекистана. — 2007. — № 3. — С. 8—10.
3. Правила и нормативы по организации и проведению иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в Республике Узбекистан / Б. И. Ниязматов и др. — Ташкент, 2006. — С. 24.
4. Маркова Т. П. Вакцинация длительно и часто болеющих детей / Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии. — Москва, 2003. — С. 45—49.
5. Харит С. М. Тактика вакцинации детей с хроническими заболеваниями / С. М. Харит, Е. А. Лакоткина, Т. В. Черняева // Журн. Практика педиатра. — 2007. — С. 34—40.
6. Взаимосвязь некоторых показателей иммунного статуса с результатами вакцинации против кори у детей/ Д. И. Махмудова и др. // Вестн. врача общей практики. — Самарканд. — 2004. — №2. — С. 63—66.
7. Профилактическая вакцинация детей с синдромом увеличенной вилочковой железы / П.Д.Ваганов и др.//Медицинский научный и учебно-методический журнал. — 2001. — № 4. — С. 124—127.
8. Медуницин Н. В. Иммунный ответ на сложные антигены и комбинированные вакцины // Иммунология. — 2001. — № 1. — С. 4—6.
9. Семенова Б. Ф. Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья / Б. Ф. Семенова, А. А. Баранова. — М.:Медицина, 2001. — 92 с.
1 0. Харитонов А. Н. К оценке иммунологической компетентности детей при вакцинации / А. Н. Харитонов, А. А. Голубкова, В. И. Баньков // Сб. научных трудов «Новые медицинские технологии» — Санкт-Петербург, 2001. — С. 32—33.
уважаемые коллеги!
Проводится подписка ил журнал
«Детские инфекции» ил 2010 г.
Внимание! Открыта подписка в странах СНГ и Балтии.
Подписку можно оформить в почтовых отделениях связи Индексы полугодовой подписки в каталоге «Роспечать»: 82163 — для индивидуальных подписчиков, ^ 82164 — для организаций. S Индекс годовой подписки ^ в каталоге «Роспечать» на 2010 г.: ^ 20002 — для индивидуальных подписчиков и для организаций.
^ Индексы подписки
на I полугодие 2010 г. С в Объединенном каталоге «Пресса России»: 29894, в «Медицинском каталоге»: М29894
Телефон для справок: (499) 148-23-29
(499) 144-56-05
On-line версия журнала www.elibrary.ru
