CC BY
52
Health and Society
Здоровье и общество
© Коллектив авторов,2019 УДК 614.27:364.444
Щепин В. О., Тельнова Е. А., Проклова Т. Н. СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЬГОТНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н. А. Семашко» Минобрнауки России, 105064, г. Москва
Программа дополнительного льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан на федеральном уровне функционирует с 2005 г. За это время она оказала серьезное влияние на качество лекарственного обеспечения, доступность лекарственных средств, развитие фармацевтического рынка в целом, однако интерес к ней остался прежним. В статье представлен анализ состояния лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан за 2017—2018 гг. и выявленные при этом проблемы, требующие решения. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев проблемы с лекарственным обеспечением носят организационный характер: снижение объемов, в том числе недостатки в закупке и логистике поставок, несвоевременное проведение аукционов, некорректное составление заявок, недостаточный контроль за управлением товарными запасами со стороны органов управления здравоохранением; неэффективное использование уже закупленных лекарственных препаратов, в результате чего возникают проблемы с доступностью лекарственных средств.
Для анализа и подготовки статьи использовались открытые данные официальных сайтов Минздрава и Росздравнадзора.
Ключевые слова: программа льготного лекарственного обеспечения; отдельные категории граждан; лекарственные средства; лекарственные препараты; высокозатратные нозологии; доступность лекарственного обеспечения; жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства; рецепты; наркотические средства.
Для цитирования: Щепин В. О., Тельнова Е. А., Проклова Т. Н. Состояние и проблемы лекарственного обеспечения льготных категорий граждан. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(2):108—112. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-108-112
Для корреспонденции: Тельнова Елена Алексеевна, д-р фарм. наук., главный научный сотрудник, е-mail: telnovaea@yandex.ru.
Shchepin V. O., Telnova E. A., Proklova T. N. THE STATE AND PROBLEMS OF PHARMACEUTICAL SUPPORT OF PREFERENTIAL CATEGORIES OF
CITIZEN
The Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health",
105064, Moscow, Russia
The Federal program of supplementary preferential pharmaceutical support of particular categories of citizen functions since 2005. During this period, it seriously impacted on quality of pharmaceutical support, accessibility of medications, development of pharmaceutical market in general. The article presents analysis of state of pharmaceutical support of particular categories of citizen during 2017—2018. The established problems requiring solution are discussed too. It is established that in majority of cases the problems with pharmaceutical support have organizational specificity. The health care authorities allow decreasing of volumes including shortcomings in purchase and logistic of deliver, untimely holding of auctions, inconsistent compiling of applications and insufficient control of trade stock management. The problems with accessibility of pharmaceuticals occur because of inefficient application of already bought items. The open access data of official web-site of Minzdrav of Russia and Roszdravnadzor were used for analysis and preparation of article. Keywords: preferential pharmaceutical support; preferential categories of citizen; pharmaceuticals; medications;
money-losing nosologies; accessibility of pharmaceutical support; vitally needed and most important pharmaceuticals; prescriptions; narcotic drugs.
For citation: Shchepin V. O., Telnova E. A., Proklova T. N. The state and problems of pharmaceutical support of preferential categories of citizen. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(2):108—112 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-2-108-112
For correspondence: Telnova E. A., doctor of pharmacological sciences, chief researcher of the Federal State Budget Scientific Institution "The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health". e-mail: telnovaea@yandex.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 21.06.2018 Accepted 20.09.2018
Программа льготного лекарственного обеспечения (ЛО) отдельных категорий граждан серьезно повлияла на решение вопросов доступности лекарственных средств (ЛС), а также на развитие фармацевтического рынка в России в целом.
Работа по совершенствованию ЛО населения продолжается постоянно, вопрос льготного ЛО остается актуальным.
Здоровье и общество
Материалы и методы
Национальным научно-исследовательским институтом общественного здоровья им. Н. А. Семашко проанализировано состояние льготного ЛО граждан Российской Федерации.
В настоящее время ЛО населения Российской Федерации производится в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств различных уровней бюджетной системы Российской Федерации, в том числе:
— средств обязательного медицинского страхования на стационарном этапе оказания медицинской помощи (в том числе при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи);
— средств федерального бюджета, выделяемых в том числе в рамках реализации Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»;
— централизованных закупок Минздрава России в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 № 1155 «О закупках лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипо-физарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и(или) тканей», а также оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и(или) С;
— средств бюджетов субъектов Российской Федерации в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»;
— средств Фонда социального страхования в части компенсации расходов на лекарственные препараты (ЛП), приобретенные в рамках индивидуальных программ реабилитации инвалидов;
— социальных налоговых вычетов налогоплательщикам, оплатившим за счет собственных средств ЛП, назначенные лечащим врачом налогоплательщику или его супругу (супруге), родителям и(или) детям в возрасте до 18 лет и приобретенные в порядке, установленном п. 3 ст. 219 Налогового Кодекса Российской Федерации.
Результаты исследования
В 2017 г. на закупку лекарств для льготных категорий граждан было потрачено 115,4 млрд руб., что на 6,6% больше, чем в 2016 г. В то же время сохранилась тенденция к сокращению объемов реализации ЛС в упаковках. Так, в 2017 г. было закуплено 80,0 млн упаковок (-1% относительно 2016 г.). Если рассматривать отдельно две части программы — обеспечение необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) отдельных категорий граждан и высокозатратные нозологии (ВЗН), то можно отметить, что в 2017 г. впервые доля ВЗН превысила объемы финансирования программы ОНЛС (51,2% против 47,6% в 2016 г.). В натуральном выражении объем потребления ЛП по программе ВЗН также резко вырос: он составил порядка 4,8 млн упаковок, что на 33,4% больше, чем в 2016 г. На программу ОНЛС в 2017 г. было потрачено 56,4 млрд руб., что на 0,6% меньше, чем в 2016 г. При этом доля подпрограммы ОНЛС в общем объеме льготного ЛО сократилась на 3,6% и составила 48,8%. В натуральном выражении сохраняется тенденция к снижению объемов закупки: было реализовано около 75,2 млн упаковок, что на 2,6% меньше, чем в 2016 г. В результате средневзвешенная стоимость одного рецепта выросла на 2% и составила 749,3 руб.
По данным органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, по состоянию на 30.04.2018 на территории Российской Федерации в реализации государственных программ льготного ЛО задействованы 10 196 пунктов отпуска ЛП (из них 3830 ФАП), 8425 медицинских организаций, 236 260 врачей и 18 725 фельдшеров, осуществляющих выписку ЛП.
В рамках осуществления субъектами Российской Федерации переданных полномочий по организации льготного ЛО отдельных категорий граждан в регионы поставлены ЛП на общую сумму 14 696 554 тыс. руб.
В рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 № 1155 по состоянию на 30.04.2018 выписаны и обеспечены 280 889 рецептов на общую сумму 14 200 142 тыс. руб., из них 2330 рецептов на сумму 94 022 тыс. руб. обеспечены за счет средств региональных бюджетов.
На отсроченном обеспечении находятся 39 рецептов.
В рамках реализации органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации по организации льготного ЛО отдельных категорий граждан выписаны и обеспечены 15 233 270 рецептов на сумму 21 438 052 тыс. руб., 3 040 256 из них на сумму 9 249 849 тыс. руб. обеспечены за счет средств региональных бюджетов.
На отсроченном обеспечении находятся 7703 рецепта. Доля рецептов, находящихся на отсроченном обеспечении, составляет 0,05% предъявленных в аптечные организации.
Health and Society
Финансирование льготного лекарственного обеспечения по состоянию на 12.03.2018 г.
Норматив, руб. Финансирование, тыс. руб. Затраты фактические , мониторинг, тыс. руб.
субвенции с учетом трансфертов субвенции трансферты всего федеральные региональные
758 1073,1 33 005 081 13 720 000 46 725 081 45 191 802 71 155 797
807,2 1080,7 34 271 279 11 613 294 45 884 573 40 864 902 82 550 958
823,4 1125,5 31 651 453 11 613 294 43 264 747 6 528 452 14 957 355
Наибольшее количество рецептов на отсроченном обеспечении (в абсолютных показателях) выписывается:
в Алтайском крае — 1498 (0,84% общего количества рецептов, предъявленных в аптечные учреждения);
в Москве — 820 (0,02%); в Московской области — 502 (0,12%); в Республике Башкортостан — 480 (0,37%); в Удмуртской Республике — 258 (0,41%); в Архангельской области — 257 (0,14%); в Республике Карелия — 203 (0,24%); в Республике Мордовия — 192 (0,87%); в Севастополе — 188 (0,82%); в Республике Алтай — 186 (0,74%); в Республике Бурятия — 175 (0,28%); в Калужской области — 162 (0,12%); в Курской области — 149 (0,16%); в Вологодской области — 149 (0,16%). Таким образом, программа работает, однако при кажущейся стабильности ее реализации есть индикаторы, которые показывают, что общая ситуация с ЛО отдельных категорий граждан в настоящее время вызывает серьезное беспокойство.
В соответствии с Федеральным законом от 19.12.2016 № 422-ФЗ норматив финансовых затрат в месяц на одного льготополучателя установлен в размере 807,2 руб. (в 2016 г. — 758 руб.; в 2018 г. — 823,4 руб.; см. таблицу).
Обсуждение
По итогам 2017 г. в 26 субъектах Российской Федерации наблюдалось снижение объемов затрат региональных бюджетов на льготное ЛО по отношению к 2016 г., наиболее заметное (более 10%) в Калужской (16%), Астраханской (11%), Кировской (18%), Оренбургской (18%) областях, республиках Башкортостан (12%), Мордовия (25%), Дагестан (34%), Кабардино-Балкарская (54%), Удмуртская (31%) и Чувашская (15%) республиках, Красноярском (20%) и Алтайском (17%) краях.
Объем средств, предусмотренных в федеральном бюджете в виде субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации на осуществление переданных полномочий по организации льготного ЛО, определяется исходя из численности граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее — Федеральный регистр) и не отказавшихся от получения социальной услуги в виде обеспечения ЛП, а также устанавливаемого ежегодно норматива финансовых затрат в месяц на одного гражданина.
Необходимо отметить, что доля граждан, отказавшихся от набора социальных услуг, на 2018 г. составила 76% (11 746 596 человек) общей численности граждан, включенных в Федеральный регистр. При этом в Брянской, Орловской Тульской и Рязанской областях данный показатель составил более 90%. Еще в 26 субъектах Российской Федерации отказом от получения набора социальных услуг воспользовались 80—90% граждан. Наименьшее количество отказов отмечено в регионах Дальневосточного федерального округа, Севастополе (49%), Ненецком автономном округе (26%) и Республике Тыва (49%).
Подобная ситуация оказывает существенную нагрузку на бюджеты субъектов Российской Федерации, выполняющих вышеуказанные социальные обязательства со стороны государства, где граждане фактически могут получать и лекарственные, и денежные средства.
Одним из недостатков существующей системы ЛО является отсутствие разграничения расходных обязательств федерального и региональных бюджетов, в том числе в зависимости от социальной категории льготополучателя, категории заболевания, а также обязательных перечней ЛП.
Один из основных критериев доступности ЛО — это обращения граждан (в том числе в федеральные органы исполнительной власти). Так, в 2017 г. в центральный аппарат Росздравнадзора поступило 8759 обращений граждан по вопросам ЛО (28% от общего количества обращений), что на 25% больше аналогичного показателя 2016 г. (6025 обращений).
Наибольшее количество обращений в расчете на 100 тыс. населения поступило из Севастополя (26,2), Московской (17,8), Ульяновской (17,1), Мурманской (14,2), Псковской (12,2) областей, Республики Мордовия (11,4), Калининградской (11,2), Орловской (11,1) областей, Республики Хакасия (10,9), Волгоградской области (10,8), Краснодарского края (10,6) и Кировской области (10,2).
Подавляющее большинство обращений затрагивало вопросы отсутствия необходимых ЛП в аптечных организациях (56,3%), отказов в выписке рецептов (26,5%), длительного отсроченного обеспечения (6,9%), синонимической замены (5,2%), обеспечения анальгетиками, в том числе наркотическими (6,7%), отсутствия препарата в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) (1,4%). Кроме того, 1,4% поступивших обращений затрагивали вопросы применения цен на ЛП. В разрезе нозологических форм заболеваний наибольшее количество обращений касалось предоставления ЛП для лечения диабета (29,5%), онколо-
Здоровье и общество
гических заболеваний (10,6%), бронхиальной астмы (3,2%), болезней психоневрологического профиля (3,4%). По состоянию на 30.04.2018 в центральный аппарат Росздравнадзора поступило 3982 обращения граждан по вопросам ЛО (32% всех обращений). Большинство (70,4%) обращений, как и в прошлом году, затрагивало вопросы отсутствия необходимых ЛП в аптечных организациях, отказов в выписке рецептов (22,9%) и длительного отсроченного обеспечения (6,8%).
Наибольшее количество обращений в расчете на 100 тыс. населения в 2018 г. поступало из Калининградской (6,4), Московской (5,8), Ульяновской (5,2) областей, Севастополя (4,1), Псковской (3,6), Курской (3,6) областей, Алтайского края (2,9), Тамбовской (2,8) и Рязанской (2,6) областей.
В аптечных организациях отмечен ограниченный ассортимент ЛП, недостаточный для исполнения заявки медицинских организаций в полном объеме и своевременного получения пациентами ЛП по выписанным рецептам (Мурманская, Амурская, Смоленская, Калужская, Владимирская, Тверская и Орловская области, Республика Коми, Республика Дагестан).
Крайне ограниченный ассортимент наркотических и психотропных ЛП по ряду наименований в Тверской, Вологодской, Орловской и Мурманской областях, Республике Коми создает угрозу вследствие неадекватной обезболивающей терапии. В Смоленской и Мурманской областях отмечена низкая доступность ЛО пациентов, в том числе наркотических средств для льготных категорий граждан, что свидетельствует о неисполнении распоряжения Правительства Российской Федерации от 01.07.2016 № 1403-р по повышению доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях и нарушает права граждан на доступную медицинскую помощь, предусмотренную Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Ассортиментная доступность достигается закупками, осуществляемыми субъектами бюджетной системы Российской Федерации для государственных и муниципальных нужд в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе организации льготного ЛО за счет средств региональных бюджетов, ЛС в соответствии с обязательными перечнями ЛС, утвержденными Правительством Российской Федерации. При этом постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» обязанности по ЛО отдельных групп населения, либо лиц, страдающих определенными видами заболеваний, независимо от наличия у гражданина права на набор социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999
№ 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», возложена на региональные бюджеты (включая обеспечение препаратами, не включенными в перечень ЖНВЛП, федеральной льготы, а также ЛП, не зарегистрированных для медицинского применения на территории Российской Федерации по жизненным показаниям). Анализ территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ) субъектов Российской Федерации на 2017 г., показал, что в 64 регионах Перечень ЛП, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых ЛС и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых ЛС отпускаются по рецептам врачей с 50% скидкой, не соответствует Перечню на 2017 г., утвержденному распоряжением Правительства Российской Федерации от 28.12.2016 № 2885-р. При этом в 50 регионах в ТПГГ были включены препараты, не входящие в ЖНВЛП, в 17 регионах в Перечень были включены ЛП по торговым наименованиям. В 41 субъекте Российской Федерации в ТПГГ не предусмотрен Перечень ЛП для оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Только в 31 регионе при наличии в ТПГГ данного Перечня он соответствует ЖНВЛП. Так в Пермском крае — это 135 наименований ЖНВЛП . В 16 регионах в указанный Перечень включены ЛП, не входящие в ЖНВЛП (в 6 регионах — по торговым наименованиям).
В то же время имеет место списание невостребованных ЛП по причине истечения срока годности. Случаи списания ЛП, поставленных в регионы в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 № 1155, установлены в Рязанской области и Севастополе.
Одним из индикаторов, наглядно характеризующих ситуацию с ЛО, является положение с так называемыми непредъявленными (разница между выписанными и обслуженными) рецептами. По данным мониторинга, на 30.04.2018 г. выписано 14 659 186 рецептов, 14 344 155 обслужено, 315 070 не предъявлено. По состоянию на 07.05.2018 г. непредъявлен-ных рецептов уже 821 781 (15 194 519 выписано минус 14 372 738 обслужено). Имеет место тенденция к увеличению количества подобных рецептов, в связи с чем их количество нельзя не учитывать.
Причин такого количества непредъявленных рецептов может быть несколько: отсутствие необходимого препарата в аптеке; отказ в приеме рецепта на обеспечение; недостоверные данные органа управления здравоохранением.
Предоставление органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации недостоверных сведений в части количества выписанных, обслуженных, а также зарегистрированных на отсроченном обеспечении рецептов имеет место в Смоленской, Рязанской, Тульской, Брянской, Волго-
градской, Калужской, Амурской областях, Чеченской Республике.
Так, на территории Ульяновской области было установлено, что более 45 тыс. рецептов (около 13% общего количества выписанных в рамках реализации региональными органами государственной власти переданных полномочий Российской Федерации в части ЛО отдельных категорий граждан) не были обеспечены ЛП в связи с окончанием срока действия рецепта, при этом в официальной отчетности Министерства здравоохранения, семьи и социального благополучия Ульяновской области данные показатели отсутствовали.
Существуют сложности в отношении преемственности лекарственной терапии при переходе от стационарного (особенно федерального) на амбулаторный уровень, в том числе дорогостоящими препаратами и препаратами не основного профиля на региональном уровне.
Невозможность получения необходимого ЛП в регионе по месту жительства вынуждает граждан к перемещению в другие регионы, где такая лекарственная помощь оказывается и обеспечена доступность федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи.
В подавляющем большинстве случаев выявляемые проблемы с ЛО носят организационный характер:
— недостатки в закупке и логистике поставок ЛП;
— несвоевременное проведение аукционов (Чеченская Республика и Республика Коми);
— некорректное составление заявки;
— недостаточный контроль за управлением товарными запасами со стороны органов управления здравоохранения;
— неэффективное использование закупленных ЛС, в том числе списание невостребованных ЛП по причине истечения срока годности, в том числе случаи списания ЛП, поставленных в регионы в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 № 1155 (Рязанская область и Севастополь);
— отсутствие единой информационной системы, обеспечивающей взаимодействие органов управления здравоохранением региона, медицинского информационно-аналитического центра, медицинских и фармацевтических организаций, участвующих в ЛО, а также сопровождение рецепта с момента выписки до получения ЛП пациентом;
— низкая физическая доступность ЛО для жителей удаленных и труднодоступных районов, что в отдельных случаях приводит к невозможности получения пациентами своевременной лекарственной помощи;
— случаи отказов в выписке рецептов на ЛП, назначенные по медицинским показаниям;
— несвоевременное обеспечение ЛП по выписанным рецептам, что является нарушением тре-
Health and Society
бований приказа Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 № 328;
— отказы в постановке на отсроченное обслуживание при отсутствии ЛП в аптеке, что является нарушением требований приказа Минздравсоцразвития России от 11.07.2017 № 403н;
— предоставление органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации недостоверных сведений в части количества выписанных и обслуженных рецептов, а также рецептов, зарегистрированных на отсроченном обеспечении;
— низкая физическая доступность ЛО для жителей удаленных и труднодоступных районов, что в отдельных случаях приводит к невозможности получения пациентами своевременной лекарственной помощи;
— низкая доступность обеспечения обезболивающими ЛП по льготным рецептам в отдельных районах сельской местности;
— нарушения в отдельных медицинских организациях в работе врачебных комиссий по оценке качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий;
— формальная работа в части решения вопросов назначения ЛП и коррекции лечения, оформления медицинской документации;
— нарушение требований приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов».
Большинство системных недостатков, приведших к сложившейся неблагоприятной ситуации, отмечались ранее неоднократно
Выводы
1. В ряде субъектов вопросам ЛО населения не уделяется должного внимания в результате чего пациенты выходят из программы.
2. В ряде регионов не выполняются переданные полномочия по организации ЛО отдельных категорий граждан, результатом чего становится снижение доступности ЛО отдельных категорий граждан необходимыми ЛС.
Полученные данные позволяют утверждать, что назрели серьезные изменения и программа требует совершенствования.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Официальный Интернет-портал Росстата. http://www.gks.ru/
free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf
2. Официальный сайт roszdravnadzor.msk-i.ru
Поступила 21.06.2018 Принята в печать 20.09.2018
REFERENCES
1. The official Internet portal of the Rosstat. [ Ofitsialnyi internet-portal
Rosstata]. http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf (in
Russian).
2. Official website [Ofitsialnyi sait] roszdravnadzor.msk-i.ru
