CC BY
25
Показатели активности ККСК и 3 форм кининобразующего фермента - калликреина несут двойную информацию: свидетельствуют о повреждении органов гепатобилиарной системы в процессе активного течения заболевания и отражают восстановление функции данной пищеварительной системы в случаях правильного назначения лекарственных средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жебеленко Г.И. Протеиназы плазмы крови и их ингибиторы при перитоните / Автореф. канд. дисс. - М., 1994.
2. Лебедева А.В. // Повышение эффективности использования достижений медицинской науки в практике здравоохранения / Тез. докл. - М., 1993. - С. 43-44.
3. Логинов А.С., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. - М., 1987. -С. 236-265.
4. Осинцев А.Н. Включение димефосфона в комплексную терапию обострения хронической пневмонии и рецидивирующего бронихита у детей / Автореф. канд. дисс. - М., 1986.
5. Римарчук Г.В., Борисова О.И., Масликова Г.В. и др. Пирагеналтерапия и лазерное излучение в комплексном лечении аллергодерматозов у детей / Информ. письмо для педиатров Моск. обл. - М., 1993.
6. Студенцова И.А., Семенов В.В., Визель А.О. // Сб. тр. III Российского съезда медицинских генетиков. - 1994. - Ч. 1. - С. 55-56.
7. Суровикина М.С. // Бюлл. экспер. биол. мед. - 1971. - № 5. - С. 123-125.
8. Суровикина М.С., Лапшина И.М., Масликова Г.В. и др. // Бюлл. экспер. биол. мед.-1983.-№ 5.-С. 115-118.
9. Суровикина М.С., Тарасова Л.В., Фомина Е.Е., Любимова А.И. // Вопросы терапии инфекционных болезней у детей. - М., 1990. - С. 130-137.
10. Яровая Г.А., Васильева И.Т., Нешкова Е.А. // Хирургия. - 1996. - № 1. - С. 77-79.
11. Яровая Г.А, Нешкова Е.А., Блохина Т.Б. // Клин. лаб. диагност. - 2001. - № 9. -С. 16-17.
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ДИАБЕТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Г.В. Тамазян, И.Е. Иванова
М3 Московской области
Инсулинзависимый сахарный диабет представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания у людей молодого возраста, в том числе у детей и подростков. По данным ВОЗ, средняя продолжительность жизни больных детей составляет менее половины от средней продолжительности жизни здорового человека.
За последние годы сахарный диабет (СД) стал часто диагностироваться у детей младшего возраста. Он характеризуется тяжелым течением и ранним развитием специфических осложнений, сочетанием с инфекционными процессами и поражением других эндокринных желез. Это часто приводит к снижению и потере трудоспособности, делает сахарный диабет важнейшей медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Одна из актуальных задач детской диабетологии состоит в совершенствовании лечебно-профи-
лактической и реабилитационной помощи этим больным. Это побудило руководство Министерства здравоохранения Московской области принять решение о реорганизации службы детской эндокринологии в январе 2001 г.
Таблица 1
Абсолютное число детей и подростков, больных сахарным диабетом, в Московской области (по годам)
Возраст 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г.
Всего больных до 14 лет 864 920 875 860
Инсулинзависимый СД 817 864 836 833
Инсулиннезависимый СД 47 56 14 27
Всего подростков 15-17 лет 360 404 423 493
Инсулинзависимый СД 288 333 361 441
Инсулиннезависимый СД 72 71 48 52
В Московской области на начало 2000 г. численность детского населения составляла: до 14 лет - 976 795 человек, 15-19 лет - 285952 человека. Из них на учете с диагнозом «сахарный диабет» состоит 860 детей в возрасте до 14 лет и 493 - от 15 до 17 лет (табл. 1, 2).
За последние годы отмечается значительный рост заболеваемости у этого контингента больных (табл. 2). Как видно из табл. 1, в возрастных группах детей 15-17 лет выявлен отчетливый рост за последние 4 года больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД)-в 1,4 раза.
Таблица 2
Заболеваемость детей и подростков сахарным диабетом в Московской области (на 100 000 детского населения)
1996 г. 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г.
Возраст Московская область Россия Московская область Россия Московская область Россия Московская область Россия Московская область Россия
До-14 лет 70,0 51,1 80,0 53,1 90,0 56,2 90,0 57,7 90,0 61,1
15-17 140,0 110,3 140,0 115,1 150,0 115,9 150,0 112,4 173,0 116,6
лет
В возрастной группе до 6 лет мальчики болеют чаще, чем девочки, от 4 до 8 лет отмечается преобладание заболеваемости среди девочек. В подростковом возрасте эта тенденция сохраняется. Возрастные пики заболеваемости отмечаются от 3 до 6 лет - среди мальчиков и в 10-14 лет - у обоих полов.
Риск заболеваемости у детей до 15 лет, постоянно проживающих в Московской области, составляет 0,07 на 1 000 детей. В городах с высокой техногенной нагрузкой (г. Клин, Красногорск, Мытищи, Балашиха) риск развития заболеваемости сахарным диабетом значительно выше.
Выявлено преобладание уровня заболеваемости СД в 2,5 раза среди жителей города по сравнению с сельской местностью. Как известно, данные официальной статистики не в полном объеме отражают истинную заболеваемость населения (см. диаграмму). В практической деятельности необходимо основываться на данных эпидемиологических исследований и регистра сахарного диабета.
Заболеваемость детей до 14 лет сахарным диабетом по Московской области (на 100 тыс. детского населения)
Балашиха Волоколамск Дмитров Домодедово Зарайск Кашира Лотошино Подольск Щербинка [
Лобня Г
Краснознаменск [ Звенигород [ Железнодорожный Средний показатель по области
0
50
100
150
200
250
300
Инвалидность по СД в Московской области в 1998 г. составила 12,4, в 1999 г. - 12,2 и в 2000 г. - 10,1 на 10.000 детского населения.
Все дети с сахарным диабетом нуждаются в реабилитационных мероприятиях, медико-социальной помощи и особой заботе общества. Для достижения более стабильной и удовлетворительной компенсации диабета необходимо активное включение в процесс лечения самого больного ИЗСД. При этом отмечено, что у пациента, обладающего достаточным уровнем знаний о своем заболевании, значительно улучшается качество жизни.
Для обучения детей, страдающих сахарным диабетом, организованы «Школы диабета» на базе КДЦ МО и в педиатрической клинике МОНИКИ. Преимуществом такого вида обучения является общение детей между собой в нетрадиционной обстановке. Во время проведения занятий нет ограничительного режима стационара. Это способствует более полной их социальной адаптации и возможности использовать полученные знания о диабете в конкретных жизненных ситуациях.
По области насчитывается 16 детских районных «Школ диабета» (г. Дубна, Электросталь, Красногорский район и др.).
Результатом работы школы сахарного диабета в г. Красногорске на базе детской поликлиники № 2 было значительное улучшение общего состояния детей. На фоне этого практически у всех больных отмечена нормализация уровня гликемии через 6-12 месяцев, не было зафиксировано случаев комы и кетоацидоза, в 3 раза снизилось число госпитализаций и длительность пребывания в стационаре, в 11 раз уменьшились вызовы скорой помощи, уровень знаний по вопросам сахарного диабета у родителей вырос с 35,1 до 89,4%, экономический эффект (без стоимости лечения) составил 1967,6 рублей на одного больного в год.
Педиатрическая клиника МОНИКИ практически со дня своего основания, то есть более 60 лет, занимается проблемами диагностики и лечения больных сахарным диабетом. Накоплен большой клинический опыт в терапии этих больных, используются современные диагностические и лечебные программы, отработан алгоритм по введению инсулина и питания в соответствии с типом инсулинотерапии. В отделении функционируют две палаты для детей с эндокринной патологией, работают три специалиста-эндокринолога (И.Е. Иванова, Н.И. Дациева, Л.А. Цывенкова), которые прошли подготовку на кафедре детской эндокринологии РМАПО, в ЭНЦ РАМН и имеют высшую квалификационную категорию по педиатрии.
Ежегодно в отделении лечится более 120 детей с СД. Пациенты обследуются в соответствии с протоколом, который включает постоянный контроль за гликемией, глюкозурией, биохимическое исследование крови, гормональный профиль (гликированный гемоглобин, фруктозамин, инсулин, с-пептид, АТ к инсулину). Для диагностики ранних осложнений больные осматриваются специалистами (ЛОР, окулист, невропатолог), используются инструментальные методы обследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, эзофагогастродуоденоскопия, электромиография, электроэнцефалография и др.). В отделении для экстренного определения гликемии имеются глюкометры, больные обеспечиваются ручками-инъекторами и высококачественными генноинженерными инсулинами. Сложные в диагностическом и терапевтическом плане больные консультируются эндокринологами детского отделения ЭНЦ РАМН.
На базе детской клиники МОНИКИ в течение 10 лет работает кафедра педиатрии факультета усовершенствования врачей - ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. В программу курса «Актуальные вопросы педиатрии» включены лекции и семинарские занятия по сахарному диабету. Проводится специальный цикл «Актуальные проблемы педиатрии с эндокринологией» с привлечением специалистов ЭНЦ РАМН. В 2001 г. организован постоянно действующий семинар для детских эндокринологов области, который курирует главный детский эндокринолог М3 РФ В.А. Петеркова.
С целью оказания санаторно-реабилитационной помощи детям и подростком ежегодно организуются летние оздоровительные лагеря. Так, в августе 2001 г. проведена выездная летняя «Школа диабета» «КАМА-2001» на борту теплохода «Космонавт Гагарин». Акция была проведена при поддержке районных отделов социальной защиты Московской области и датской фармацевтической компании «Ново Нор-
диск», в ней приняли участие 58 детей и подростков из Московской области. Во время путешествия с детьми проводились занятия вра-чами-эндокринологами, психологами, общеобразовательные викторины. В ноябре 2001 г. в театре имени Н.В. Гоголя успешно проведен «День диабета» (спонсоры - фирмы «Лилли», «Ново Нордиск», «Элта», «АССОМЕД», «РОШ», «Верваг», «Лайф Скэн», «Бетар-компани», «Байер»),
В настоящее время на базе Московского областного консультативно-диагностического центра для детей (МОКДЦД) завершается работа по формированию областного регистра больных сахарным диабетом.
Весьма сложной в области является проблема специализированных кадров по детской эндокринологии. В настоящее время эндокринологическая помощь на муниципальном уровне оказывается детскими эндокринологами только в 37 районах, а в остальных - взрослыми эндокринологами или специалистами участковой службы. Сохраняется высокий уровень заболеваний с явлениями декомпенсации сахарного диабета как впервые выявленных, так и длительных. В связи с поздним выявлением сахарного диабета назначаются неадекватные схемы инсулинотерапии, не проводится квалифицированное наблюдение с оценкой эффективности этапного восстановленного лечения, редко учитывается весь комплекс функциональных нарушений со стороны органов и систем у больного с диабетом. В то же время в стационарах у каждого 2-3-го ребенка выявляются ретинопатии, нефропатии, полинейропатии.
Низкое качество медицинского обслуживания детей наблюдается в Талдомском, Рузском, Озерском, Воскресенском, Волоколамском, Можайском, Чеховском, Шатурском районах. В то же время имеются ЛПУ, которые осуществляют помощь детям на высоком профессиональном уровне. Это Красногорский, Краснознаменский районы, Дубна. Дети в этих районах обеспечены средствами самоконтроля в полном объеме, нет больных с тяжелыми осложнениями.
Анализ работы показал, что позднее поступление детей в стационары области и МОНИКИ ведет к увеличению летальности. В 2000 г. по Московской области умерли трое детей с сахарным диабетом (в Дмитровском и Пушкинском районах).
На протяжении последних 5 лет дети до 18 лет обеспечиваются высококачественными человеческими инсулинами (генноинженерными) за счет Федерального и Областного бюджетов из средств МОФОМС. В ограниченном количестве проводились централизованные закупки сахароснижающих средств, не закупались средства индивидуального самоконтроля больных сахарным диабетом.
С учетом вышеизложенного, для улучшения качества медицинской помощи детям с СД необходимо скорейшее создание областного регистра, организация центра детской диабетологии и дневного стационара для лечения детей на базе детской клиники МОНИКИ, обеспечение эффективного функционирования муниципальных школ управления диабетом, создание новых школ, а также использование выездных форм работы школ самоконтроля детской клиники МОНИКИ; разработка подпрограммы «Сахарный диабет у детей» как составляющей части Московской областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в 2003-2006 гг.».
Материалы настоящей публикации доложены и обсуждены в декабре 2001 г. на Коллегии Министерства здравоохранения при Правительстве Московской области «О мерах по совершенствованию медицинской помощи больным сахарным диабетом».
АДВАНТАН В ЛЕЧЕНИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И ПСОРИАЗА
О.Н. Тарасова, Т.В. Гогозина, Л.А. Лапина
МОНИКИ, МОДОХБ
Атопический дерматит у детей в настоящее время занимает одно из первых мест в группе аллергических и неинфекционных заболеваний и составляет 5,2-19,5% [1, 6]. Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний кожи, частота его среди населения - 1,4-2,8% [7]. Об актуальности вопроса говорит и тот факт, что термин «аллергия» был введен австрийским педиатром С. Пирке для определения изменений реагирования организма ребенка, и лишь позднее стал применяться для других возрастных групп [5].
Выбор современных топических кортикостероидных препаратов очень широк, поэтому важно принять во внимание особенности детской кожи, постараться исключить местные и системные побочные эффекты, помочь ребенку быстро и надолго избавиться от симптомов аллергического воспаления.
Рациональная наружная терапия атопического дерматита должна назначаться с учетом морфофункциональных особенностей кожи у детей:
- быстрая смена слоев эпидермиса и интенсивный митоз клеток базального, шиповидного и зернистого слоев;
-обильная васкуляризация;
- несовершенная механическая и иммунологическая защита;
- наличие в дерме большого количества тучных клеток;
- повышенная чувствительность к внешним воздействиям.
Патогенез атопии сложен. Он объясняется генетической предрасположенностью к выработке большого количества 1дЕ при контакте с аллергеном и развитием, на фоне снижения клеточного иммунитета, 1дЕ-опосредованных иммунных реакций, которые играют ключевую роль в формировании атопического дерматита [1, 3, 6]. Поэтому при обследовании пациентов часто выявляются атопические заболевания у близких родственников, положительные кожные пробы с различными аллергенами, высокий уровень сывороточного 1дЕ, изменение показателей клеточного иммунитета, фагоцитоза и содержания ЦИК.
Эти данные подтверждают диагноз атопического дерматита, который ставится на основании клинических проявлений: зуда и полиморфных кожных высыпаний типичной локализации.
На развитие заболевания как у ребенка, так и у взрослого человека оказывает влияние ряд факторов:
