CC BY
412
медицинским совет 2015 | № 14
А.В. ВИТЕБСКАЯ, к.м.н.
Университетская детская клиническая больница Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ
РОЛЬ ПЕДИАТРА В ВЫЯВЛЕНИИ, ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
В статье приведены современные критерии диагностики сахарного диабета (СД), классификация, клинические симптомы гипергликемии, тактика врача-педиатра при выявлении гипергликемии и глюкозу-рии. Продемонстрированы клинические примеры выявления СД 1-го и 2-го типа у детей, объяснены типичные ошибки при использовании глюкометров.
Ключевые слова:
сахарный диабет
классификация
дети
диагностика самоконтроль гликемии
Сахарный диабет (СД) - это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хроническим повышением уровня глюкозы в крови в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением различных органов. Численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2014 г. достигла 387 млн. В Российской Федерации, согласно данным Государственного регистра на январь 2015 г., насчитывается около 4,1 млн больных СД. Считается, что истинная численность приблизительно в 3-4 раза больше и достигает 9-10 млн, что составляет около 7% населения [1].
В норме глюкоза плазмы натощак должна быть ниже 6,1 ммоль/л, а через 2 ч после стандартной нагрузки глюкозой - ниже 7,8 ммоль/л. При выявлении высоких значений гликемии речь может идти о преддиабете (нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе) или диабете (табл. 1) [1-6].
Диагноз СД не вызывает сомнений при гликемии выше 11,0 ммоль/л при любом случайном измерении сахара в крови. Однако при пограничных значениях бывает необходимо проведение перорального глюкозо-толерантного теста. Нагрузка глюкозой рассчитывается 1,75 г на 1 кг массы тела, но не более 75 г. Необходимо
подчеркнуть, что для установки диагноза СД нам необходимы только два исследования глюкозы в крови - натощак и через 2 ч после нагрузки, т. к. общепринятых нормативов для измерений в другие временные интервалы не существует [1-6].
По этим критериям мы можем установить, что уровень сахара в крови повышен. Но причины гипергликемии могут быть различны. В зависимости от этого выделяют четыре типа СД (табл. 2) [1-6].
СД 1-го типа (СД1), ранее называвшийся инсулиноза-висимым, развивается вследствие деструкции бета-клеток поджелудочной железы обычно в результате аутоиммунного процесса. Гибель р-клеток приводит к недостаточной выработке инсулина и, как следствие, повышению сахара в крови. Именно этот тип СД чаще всего развивается в детско-подростковом возрасте. И именно при нем необходимо назначение инсулинотерапии [1-6].
СД 2-го типа (СД2), ранее называвшийся неинсулино-зависимым, развивается вследствие нарушения чувствительности к инсулину - инсулинорезистентности. Этот тип СД типичен для пожилого возраста, однако в последние годы мы все чаще видим его у детей. В дебюте этого заболевания уровень инсулина будет значительно повышен, а по мере прогрессирования болезни секреция поджелудочной железы истощается, и может появляться потребность в инсулинотерапии [1-6].
В третью группу объединены редкие формы СД. Это СД, развивающийся вследствие врожденных генетических дефектов синтеза, секреции и действия инсулина; после оперативного удаления поджелудочной железы; при повышенной секреции контринсулярных гормонов; в рамках врожденных инфекционных, наследственных, синдромальных заболеваний и т. п. [1-6].
Таблица 1. Критерии диагностики нарушений углеводного обмена [1-6]
Норма Нарушение гликемии натощак Нарушение толерантности к глюкозе Сахарный диабет
Натощак <6,1 ммоль/л ? 6,1 ммоль/л и < 7,0 ммоль/л <7,0 ммоль/л ? 7,0 ммоль/л
Через 2 ч после нагрузки глюкозой <7,8 ммоль/л ? 7,8 ммоль/л <11,1 ммоль/л ? 11,1 ммоль/л
* Все значения приведены для плазмы венозной крови; для цельной капиллярной крови гликемия натощак в норме <5,6 ммоль/л.
медицинский ^^^ совет 2015 | № 14
Таблица 2. Классификация сахарного диабета [1-6]
1. Сахарный диабет 1-го типа
A. Аутоиммунный сахарный диабет
B. Идиопатический сахарный диабет
2. Сахарный диабет 2-го типа_
3. Другие специфические типы сахарного диабета
С Генетические дефекты функции бета-клеток
D. Генетические дефекты действия инсулина
E. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
F. Эндокринопатии
G. Диабет, индуцированный некоторыми лекарственными препаратами или другими химическими веществами
К Инфекции
I. Редкие формы сахарного диабета
J. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом
4. Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных)
Таблица 3. Основные клинические симптомы повышения уровня глюкозы в крови (гипергликемия)
Жажда Полиурия Липкая (сладкая) моча Вялость и слабость Снижение веса
К четвертой группе относят все случаи выявления нарушений углеводного обмена у женщин во время беременности - это т. н. гестационный диабет. В период беременности существуют особые критерии диагностики, а после завершения беременности требуются дополнительные исследования для уточнения диагноза [1-6].
В детско-подростковом возрасте мы чаще всего встречаемся с СД1. Согласно данным эпидемиологических исследований, в последние десятилетия отмечен выраженный рост заболеваемости и распространенности СД1 среди детей и подростков, которые в среднем по стране составляют 13,2 и 72,4 на 100 тыс. детей в возрасте от 0 до 15 лет соответственно [6, 7].
Для дебюта СД1 типично острое начало с выраженными клиническими симптомами. Инсулин играет роль «ключа», открывающего для глюкозы «дверь» из кровяного русла в клетку. Вследствие недостатка инсулина большая часть поступающей в организм глюкозы остается в кровяном русле. Это приводит к повышению уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Для разведения избыточной концентрации глюкозы требуется дополнительная жидкость, что провоцирует жажду (полидипсия). В дальнейшем, когда уровень гликемии достигает 10-12 ммоль/л, преодолевается «почечный порог», и глюкоза появляется в моче (глюкозурия). Моча становится липкой и сладкой, ее объем увеличивается (полиурия), нередки явления энуреза. Из-за недостаточного поступления глюкозы в клетки организм лишается основного источника энергии. Клинически это проявляется слабостью и вялостью. В качестве альтернативных источников энергии используются белки и жиры. Мобилизация запасов приводит к снижению массы тела. Так как жиры в процессе
метаболизма распадаются на воду и ацетон, одновременно с гипергликемией и глюкозурией развивается кетоне-мия и кетонурия (табл. 3) [3, 4, 6].
Клинический пример 1.
Девочка 7 лет (115 см, 20 кг) после перенесенной респираторной инфекции жаловалась на сохраняющуюся слабость, снижение веса. Педиатр назначил общеклинические анализы крови и мочи. Выявлена глюкозурия (+++). Срочно проведены повторный анализ мочи и исследование глюкозы крови натощак - гликемия 12,6 ммоль/л, глюкозурия (+++).
Учитывая уровень гликемии выше 11,0 ммоль/л, наличие СД не вызывало сомнений. Такие клинические проявления, как острое начало, слабость, снижение веса, глюкозу-рия и выраженная гипергликемия, позволяют с высокой вероятностью говорить о СД1. В спорных случаях для уточнения типа СД возможно исследование специфических антител.
Диагноз: Сахарный диабет 1-го типа, впервые выявленный.
По направлению педиатра девочка госпитализирована в детское эндокринологическое отделение, где была начата инсулинотерапия. Пациентка и ее мама прослушали занятия в «Школе для пациентов». Они были обучены измерению уровня глюкозы в домашних условиях с помощью глюкометра, технике введения инсулина, подсчету количества углеводов в продуктах питания и коррекции инсулинотерапии в зависимости от уровня гликемии, питания и физических нагрузок.
В этом клиническом примере необходимо подчеркнуть значение педиатра. Именно благодаря его правильным и своевременным действиям СД был выявлен до развития угрожающего жизни состояния. Во всем мире активно обсуждаются возможные меры по раннему выявлению СД1. Несомненно,основная роль в этом принадлежит педиатрам. Однако стоит обратить внимание и на информирование детей, родителей и учителей. Доказано, например, что активное распространение информации о симптомах СД может привести к снижению частоты выявления СД в состоянии кетоацидоза. Так, в одном из регионов Италии с помощью информационной кампании, сообщавшей школьникам и их родителям об основных симптомах СД, удалось добиться снижения этого показателя с 78% в 1987-1991 гг. до 12,5% в 1991-1997 гг. [7, 8].
В отличие от СД1 для СД2 характерно постепенное начало, значения гликемии долгое время остаются пограничными, и изменения в анализах выявляются, как правило, при профилактическом обследовании. Для таких детей типично ожирение. У родственников обычно также имеется СД2 [3, 4, 6].
Еще в конце 20-го века считалось, что в нашей стране СД2 почти не встречается в детском возрасте. Однако в последние десятилетия отмечен рост эпидемиологических показателей и этого типа СД. Объясняется такая динамика увеличением распространенности детского ожирения вследствие малоподвижного образа жизни и изменением питания за счет увеличения потребления легкоусвояемых углеводов и высококалорийных снеков [3, 6, 9, 10].
медицинский ^^^ совет 2015 | № 14
Клинический пример 2.
Пациентка 16 лет, с жалобами на лишний вес с 7 лет. Мать и обе бабушки пациентки больны СД2. При осмотре выявлено конституционально-экзогенное ожирение 2-й степени (рост 168 см, 88 кг), на коже шеи и в подмышечных впадинах выражен черный акантоз (acanthosis nigricans -темные следы, напоминающие пыльную, немытую кожу в области естественных складок тела). Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Кроме этого, пациентка предъявляла жалобы на нерегулярный менструальный цикл.
При биохимическом исследовании крови натощак глюкоза была в пределах нормы. Через 2 ч после нагрузки глюкозой - 11,7 ммоль/л, что подтвердило наличие СД. Учитывая наличие ожирения, клинических симптомов, патогномоничных для инсулинорезистентости (черный акантоз), отягощенность наследственного анамнеза, диагноз СД2 не вызывал сомнения.
При биохимическом исследовании крови также выявлена дислипидемия 2b - сочетание повышения холестерина липопротеидов низкой плотности (3,2 ммоль/л при норме до 3) и гипертриглицеридемии (2,46 ммоль/л при норме до 1,7). Кроме этого, выявлено повышение трансаминаз (АСТ 91 МЕ/л, АЛТ 116 МЕ/л при норме до 40), на основании чего при дальнейшем обследовании был установлен диагноз неалкогольной жировой болезни печени (стеатогепатит). По результатам гинекологического обследования выявлен синдром поликистозных яичников.
Основной диагноз: Конституционально-экзогенное ожирение 2-й степени.
Осложнения: Сахарный диабет 2-го типа. Дислипидемия 2b. Неалкогольная жировая болезнь печени (стеатогепатит). Синдром поликистозных яичников.
Рекомендовано: диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров; ежедневные дозированные физические нагрузки; таблетированные сахароснижающие препараты группы бигуанидов (метформин).
Таким образом, у пациентки выявлены все наиболее распространенные осложнения ожирения, одним из которых является СД2. Необходимо подчеркнуть, что, учитывая ассоциацию СД2 с ожирением, его профилактика хорошо разработана. Прежде всего, это меры, направленные на нормализацию веса. В 2008 г. был принят международный Консенсус по лечению детского ожирения, а в 2014 г. разработаны Российские клинические рекомендации. Основные силы должны быть направлены на поддержание правильной диеты (питание по расписанию, ограничение жиров и легкоусвояемых углеводов, достаточное количество свежих овощей и фруктов, ограничение пищи по объему и т. п.), ежедневные физические нагрузки (не менее часа в сутки), общественные программы по популяризации здорового образа жизни и т. п. В работе с подобными пациентами также очень важна роль педиатра. Необходимо раннее выявление пациентов с ожирением, неоднократные беседы с родителями, направление к эндокринологу и по возможности к врачу ЛФК и диетологу [6, 9, 10].
В последние десятилетия мы становимся свидетелями все большего вовлечения педиатров в процессы диагностики эндокринных заболеваний. Например, у многих врачей появились глюкометры, которые они, к сожалению, не всегда готовы правильно применять на практике. В связи с этим нередки ошибки диагностики.
Ежеквартально пациентам с СД рекомендуется проводить исследование гликированного гемоглобина, что позволяет оценить средний уровень гликемии за последние 3 мес., на основании чего при необходимости проводить коррекцию инсулинотерапии. Каждые полгода необходимо осматривать места введения инсулина и проверять технику выполнения инъекций
Клинический пример 3.
Мама привела на прием к педиатру мальчика 1,5 лет с жалобами на проявления атопического дерматита, чтобы попросить направление к аллергологу. Педиатр на приеме предложил провести измерение глюкозы в крови, обработал палец пациента спиртовой салфеткой и измерил уровень гликемии с помощью глюкометра. Был получен результат 7,0 ммоль/л, на основании чего был диагностирован СД. Ребенку стали несколько раз в сутки измерять гликемию, отмечая то «нормальные», то «повышенные» значения (все показатели до 7,0 ммоль/л). При измерении уровня глюкозы плазмы натощак в лабораторных условиях нарушений углеводного обмена выявлено не было. Со всеми результатами измерения гликемии родители пациента обратились к детскому эндокринологу.
Заключение: Эндокринной патологии не выявлено.
В описываемом клиническом случае было допущено сразу несколько ошибок. Во-первых, у пациента не было показаний для срочного измерения гликемии, т. к. атопи-ческий дерматит не является симптомом СД. Глюкометры предназначены для повседневного самостоятельного использования пациентами с СД с целью контроля гликемии на фоне проводимой терапии, а не для диагностики СД. Во-вторых, была нарушена методика измерения. В инструкциях ко всем глюкометрам указано, что перед прокалыванием пальца необходимо вымыть и просушить руки, а не использовать спиртосодержащие растворы для обработки, т. к. остатки спирта могут попадать в каплю крови и определяться как глюкоза, что значительно искажает результаты. И в-третьих, результаты исследования были неправильно интерпретированы. Можно с уверенностью утверждать, что мама привела на прием к врачу ребенка 1,5 лет не натощак. Следовательно, уровень гликемии 7,0 ммоль/л соответствует норме.
Приведенные клинические примеры демонстрируют сложность диагностики СД. Но что же делать педиатру? Всегда ли необходимо направлять ребенка для обследования к детскому эндокринологу или в стационар?
медицинский ^^^ совет 2015 | № 14
В каких ситуациях допустимо использование глюкометра для диагностических целей?
Роль педиатра заключается в выявлении детей с клиническими симптомами СД. Следует выделять жалобы на жажду, полиурию, появление энуреза, липкую мочу, особенно в сочетании со слабостью и снижением массы тела. Не меньшего внимания требуют пациенты с нарастающим дефицитом массы тела, случайно выявленной глюкозури-ей и/или гипергликемией. Таким пациентам необходимо срочное определение уровня глюкозы в крови. Конечно, лучше провести такое исследование в лабораторных условиях, но при невозможности срочного анализа для уточнения тяжести ситуации допустимо использование глюкометра. При получении высоких значений гликемии следует срочно отправить пациента в стационар, а при пограничных - может быть рекомендовано плановое амбулаторное обследование у детского эндокринолога.
При выявлении СД1 в стационаре ребенок и его родители проходят обучение в «Школе для пациентов». После выписки они должны продолжать придерживаться рекомендаций эндокринолога. Необходимо измерять уровень гликемии с помощью глюкометра не менее 4 раз в день (перед каждым приемом пищи и перед сном); в зависимости от уровня гликемии и количества потребляемых углеводов рассчитывать дозу инсулина; делать инъекции инсулина продленного действия 1-2 раза в сутки и инсулина ультракороткого действия перед каждым приемом пищи. У пациентов с СД2 на таблетированной сахаросни-жающей терапии гликемия должна измеряться несколько реже - не менее 1 раза в сутки в разное время и дополнительно 1 день в неделю не менее 4 измерений [1].
Ежеквартально пациентам с СД рекомендуется проводить исследование гликированного гемоглобина, что позволяет оценить средний уровень гликемии за последние 3 мес., на основании чего при необходимости проводить коррекцию инсулинотерапии. Каждые полгода необходимо осматривать места введения инсулина и проверять технику выполнения инъекций. Даже при отсутствии осложнений СД показано ежегодное диспансерное наблюдение, включающее осмотр ног и оценку чувствительности (консультация невролога при наличии показаний), консультация офтальмолога (офтальмоскопия с
широким зрачком), исследование микроальбуминурии (диагностика диабетической нефропатии на ранней стадии), общеклинические исследования крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и т. п. [1].
После выявления СД у ребенка роль педиатра заключается в поддержании у пациента и его родителей мотивации, направленной на хороший уровень компенсации СД. А в отсутствие детского эндокринолога перед педиатром ставятся дополнительные задачи. Это и выписка рецептов на инсулин, иглы и тест-полоски к глюкометру, и проведение ежегодной диспансеризации, и назначение терапии сопутствующих заболеваний. Все это требует от педиатров высокого уровня знаний по вопросам детской эндокринологии.
После выявления СД у ребенка роль педиатра заключается в поддержании у пациента и его родителей мотивации, направленной на хороший уровень компенсации СД. А в отсутствие детского эндокринолога перед педиатром ставятся дополнительные задачи
Согласно исследованию, проводившемуся в 2014 г. в 6 регионах России, педиатры в целом неплохо осведомлены о симптомах СД, но все признаки повышения сахара в крови смогли назвать лишь треть опрошенных. На вопросы о тактике врача в зависимости от уровня впервые выявленной гипергликемии правильно ответила половина педиатров. Почти у всех опрошенных участковых врачей есть один или несколько пациентов с СД на участке. Большинство врачей подтвердило обучение вопросам детской эндокринологии во время сертификационных циклов. Несмотря на это, менее половины педиатров оценивают свои знания по детской эндокринологии как достаточные, а большинство считает, что нуждается в дополнительном обучении [7].
Потребность педиатров в дополнительной информации по вопросам детской эндокринологии, в частности о СД, подчеркивает актуальность обсуждения тактики ведения подобных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом». 7-й выпуск. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. Сахарный диабет. 2015, 18(1): 1-112. DOI: 10.14341.
2. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and Its Complications: Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (WHO/NCD/NCS/99.2). Geneva: World Health Organization. 1999.
3. Руководство по детской эндокринологии. Под ред. Дедова И.И., Петерковой В.А. М.: Универсум Паблишинг, 2006, 600 с.
4. Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л. Российский консенсус по терапии сахарного
диабета у детей и подростков. Cахарный диабет, 2010, (5): 1-8. doi: 10.14341/2072-03516048.
5. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 Compendium. Pediatric Diabetes, 2014, 15(20): 1-290.
6. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Под ред. Дедова И.И., Петерковой В.А. М.: Практика, 2014, 442 с.
7. Петеркова В.А., Швабский О.Р., Карпушкина А.В., Витебская А.В. Отчет об основных результатах «Исследования потребностей пациентов с сахарным диабетом первого типа и системы здравоохранения для улучшения качества медико-социальной помощи детям с эндокринными заболеваниями». Благотворительная программа «Альфа-Эндо».
Фонд поддержки и развития филантропии «КАФ». М.: 2015. - 48 с. /http://alfa-endo.ru/ publications.
8. Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, Costi G, Giacalone T, Chiarelli F. Effectiveness of a prevention program for diabetic ketoacidosis in children. An 8-year study in schools and private practices. Diabetes Care, 1999, 22:7-9.
9. Prevention and Treatment of Pediatric Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Based on Expert Opinion. JCEM, 2008, 93(12): 4576-4599.
10. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество по профилактике неинфекционных заболеваний, Ассоциация детских кардиологов России. М.: Практика, 2015. 136 с.
