CC BY
64
▲1
5щ
УДК: Б18.19-00Б.Б-0Б:ГБ12.017.1-0Б:Б1Б-00811-07("04Б)
СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА И ИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.Э. Федоров1, И.Н. Павлова2, М.Ю. Чебуркаева3,
1ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», 2НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Саратов II», 3МУЗ «Городская поликлиника № 3», г. Саратов
Федоров Владимир Эдуардович - e-mail: [email protected]
В данной работе исследована взаимосвязь состояния иммунной системы с характером течения рака молочной железы (РМЖ). На уровне системного функционирования выявлены различия в состоянии иммунной системы у больных со II B (с отсутствием метастазов) и III А (появление метастазов) стадиями РМЖ. Различия отмечены при постановке диагноза, до и после оперативного лечения. Оценка состояния иммунной системы до и после проведенного лечения может быть использована в качестве дополнительного критерия прогноза РМЖ.
Ключевые слова: рак молочной железы, иммунная система, метастазирование.
We have studied the relationship of the immune system with the character of the flow of breast cancer (breast cancer). At the level of functioning of the system revealed differences in the immune system in patients with II B and III A stages of breast cancer. Differences observed at all time points: at diagnosis, before and after surgery. Evaluation of the immune system before and after treatment can be used as an additional criterion prognosis of breast cancer.
Key words: breast cancer, immune system, metastasis.
Большинство авторов считают, что неопластические клетки всегда оказывают угнетающее действие на иммунную систему больных, обуславливая ее прогрессирующую депрессию [1-9].
По мнению ряда авторов [10-13] развитие злокачественного новообразования приводит к нарушению функций лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов. При этом количество лимфоцитов в крови коррелирует с уровнем имму-нодепрессии, которая, в свою очередь, соответствует степени распространенности злокачественного процесса.
В литературе имеются многочисленные работы [14-19], посвященные изучению иммунологического статуса рака молочной железы (РМЖ). Н. Glinska et а1. [20] еще в 1985 году сообщали, что уровень лимфоцитов в крови влияет на его прогнозирование больше, чем возраст и состояние менструальной функции больных. По мнению этих исследователей, появление лимфопении после мастэктомии ниже 1,5Ч09 г/л является одним из самых важных признаков раннего рецидива.
Для клиницистов оценка уровня иммунодепрессии особенно важна не только поэтому, но и для прогнозирования послеоперационных осложнений, выработки эффективных способов их профилактики и лечения.
Следует отметить, что категория женщин, страдающих данными новообразованиями, изначально имеет скудную, стертую клиническую картину и создается впечатление, что состояние гемограммы, биохимических тестов и иммунный статус начинают явно изменяться только в самых запущенных случаях. Так ли это?
Когда и в какой период болезни начинаются подобные изменения - этот вопрос остается наиболее интересным и наименее изученным.
В связи с этим в клинике факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета решено разобраться в данном вопросе, определить начало иммунодепрессии у женщин, страдающих РМЖ. Поэтому целью исследования стало изучение иммунных реакций при различных стадиях данных нео-плазий.
Цель исследования:
1. Изучение гемограмм, биохимических тестов и показателей клеточного иммунитета при РМЖ в динамике.
2. Анализ иммунограмм при различных стадиях РМЖ.
3. Сравнительная характеристика полученных данных с показателями группы сравнения.
Материал и методы
В клинику факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета, находящуюся на базе онкологического отделения Дорожной клинической больницы г. Саратова, в 2013 году поступили 264 пациентки с диагнозом РМЖ.
Помимо физикального осмотра, при поступлении у данных больных применяли разнообразные методы диагностики: выполняли маммографию, ультразвуковое исследование молочных желез, тонкоигольную аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктатов из опухоли и увеличенных лимфатических узлов.
Для уточнения степени тяжести больных, стадии заболевания, для оценки его запущенности использовали также рентгенографию легких, ультразвуковое исследование печени и зон возможного регионарного распространения процесса, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс, сцинтиграфию скелета, ЭКГ. Однако главным и, в большинстве, единственным
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
клиническим симптомом являлось наличие опухолевидного образования в молочной железе.
По классификации TNM РМЖ без метастазов наблюдается у женщин до IIB стадии (n=68), а начиная с IIIA стадии (n=44) уже предполагается метастазирование. Биохимические и гематологические показатели крови в данной ситуации позволяют сразу же определить сопоставимость сравниваемых групп: сходства и различия, а также выявить даже слабо выраженные, клинически негативные нарушения обмена веществ в группах.
Общий анализ крови (n=264) является обязательным при госпитализации. В клинике его определяли на автоматическом анализаторе Mindray BC-3200 у 112 (42,4%) пациенток, поскольку именно эти женщины составляли обследуемые группы РМЖ IIB и IIIA стадий.
Аналогично у 112 (42,4%) женщин проанализированы результаты биохимических исследований. Для этого использовался многоканальный фотометр Clima-15. Особое внимание уделяли следующим тестам: уровню в крови протеинов (биуретовый метод, норма 65-85 г/л), общему билирубину (метод Ендрассика-Грофа, норма 8,5-20,5 мкмоль/л), АлАТ, АсАТ (УФ-кинетический метод, норма 40 Е/л), креатинину, мочевине (фотометрический метод, норма 2,5-8,3 ммоль/л и 44-97 мкмоль/л соответственно), глюкозе (глюкозоокси-дазный метод, норма 3,5-5,5 ммоль/л), общему холестерину (ферментативно-колориметрический метод -CHOD-PAP, норма <5,0 ммоль/л), потому что именно они наилучшим способом характеризовали общий статус больных, тяжесть их состояния, а также степень анестезиологического риска.
У этих же 112 женщин перед операцией исследованы показатели клеточного и гуморального иммунитета. Поскольку у 68 лиц была IIB стадия заболевания, а у 44 женщин - ША, образовались две сравнительные группы: до и после начала метастазирования.
Общая характеристика этих групп была схожей. У 99 (88,4%) женщин был репродуктивный возраст до 45 лет. У 13 (11,6%) - менопаузальный и постменопаузаль-ный (возраст - старше 55 лет).
Третью группу сравнения составили 40 больных с доброкачественными опухолями молочных желез: фиброзно-кистозной мастопатией (ФКМ) и фиброаденомами (ФА). По возрасту, который в среднем составил 56±1,2 года, она была сопоставима с основными.
Сопутствующая патология во всех трех группах была представлена чаще всего гинекологическими заболеваниями у женщин репродуктивного периода как в основных, так и в группе сравнения. У остальных больных чаще всего встречались гипертоническая болезнь, ИБС. Другие заболевания встречались редко, менее чем у 2%. Данные показатели в сравниваемых группах были сопоставимы.
Все больные прооперированы, послеоперационный период протекал без осложнений.
Иммунологическое обследование как в основной, так и в группе сравнения производилось до химиолучевой терапии и хирургического вмешательства. Оно включало в себя: а) определение субпопуляционного состава лимфоцитов (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD20+-клетки) периферической крови методом прямой иммунофлюоресцен-
ции с помощью моноклональных антител на проточном цитофлюориметре (единицы измерения - %); б) определение Ig А, G, М с помощью набора реагентов «Иммуноскрин - G, M, A - ИФА-БЕСТ» методом ИФА (единицы измерения - мг/л); в) ИРИ рассчитывался как отношение CD4+- к CD8+-клеткам.
Результаты исследования
При сравнении обследуемых групп при РМЖ отмечалось незначительное снижение уровня в крови лейкоцитов до 5,6±0,4 и лимфоцитов до 1,32±0,1 у больных с метастатической стадией по сравнению с контрольной (таблица 1).
Уровень эритроцитов в крови также имел тенденцию к снижению до 3,85±0,48 (в группе сравнения -4,25±0,24), а уровень гемоглобина был снижен приблизительно одинаково в обеих онкологических группах -118,5±1,2 г/л и 118,8±3 г/л (группа сравнения -4,25±0,24 г/л и 128±9 г/л соответственно).
Уровень в крови тромбоцитов составил 212,8±14,4 и 206±12>109/л соответственно, что ниже, чем в группе сравнения (246±12>109/л).
То, что подавляющее большинство полученных данных гемограммы находились в пределах нормального референтного интервала и были статистически недостоверны, говорит о не очень существенных различиях в трех сравниваемых группах.
Получается, что только один критерий - уровень тромбоцитов - можно использовать для прогноза течения неопластического процесса, потому что при IIIA стадии РМЖ данный показатель получился статистически достоверным. Он же может свидетельствовать о расстройствах еще и в свертывающей системе. Это делает его особенно важным для прогнозирования как общих, так и местных послеоперационных осложнений.
В таблице 2 представлены результаты биохимических исследований у больных обеих сравниваемых групп.
Как следует из таблицы 2, уровень общего белка снижался с 77±5,2 г/л в группе сравнения до 57±2,5 г/л при IIB стадии РМЖ и до 62±5,9 при ША стадии РМЖ.
Уровень билирубина повышался с 16±5,3 мкмоль/л в группе сравнения до 24,5±2,5 мкмоль/л при IIB и до 35,6±2,3 мкмоль/л приШ A РМЖ.
Креатинин в крови увеличивался: у женщин с доброкачественными опухолями он составлял 56±12 мкмоль/л, при стадии IIB - 75±20 мкмоль/л, а при стадии ША РМЖ -83±16 мкмоль/л.
С увеличением стадии заболевания активность транс-аминаз также увеличивалась: АлАТ - с 51±12 до 65±15 ед/л, АсАТ - с 52±10 до 68±14 ед/л по сравнению с их уровнем при доброкачественных процессах в молочной железе: АлАТ - 24±6 ед/л и АсАТ - 28±4 ед/л соответственно.
Уровень глюкозы, хотя и колебался в пределах нормы, увеличивался: у женщин с доброкачественными опухолями он составил 3,6±0,5 ммоль/л, при стадии IIB -4,1±0,7 ммоль/л, а при стадии ША - 4,9±0,4 ммоль/л.
Холестерин в крови повышался с 3,1±0,1 ммоль/л в группе сравнения до 3,9±0,2 ммоль/л при IIB и ША стадиях РМЖ, хотя данные показатели также, как и глюкоза, укладываются в нормальные пределы.
▲1
5щ
ТАБЛИЦА 1.
Гематологические показатели в сравниваемых группах (M±m)
Показатели (уровень в крови*) Группа сравнения, п=40 Основная группа (стадии РМЖ)
11В, п=68 ШД, п=44
Лейкоциты 6,64±0,9 5,8±0,9 5,6±0,4
Лимфоциты 2,05±0,5 1,39±0,4 1,32±0,1
Тромбоциты 246±12,3 212,8±14,3 206±12,1**
Эритроциты 4,25±0,24 3,14±0,24 3,85±0,48
Гемоглобин 128±9 118,5±1,2 118,8±3
Примечание: * - единицы измерения общепринятые. ** - статистически достоверные отличия от больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы (р<0,05).
ТАБЛИЦА 2.
Биохимические показатели в сравниваемых группах (M±m)
Примечание: * - статистически достоверные отличия от больных доброкачественными заболеваниями молочной железы (р<0,05).
ТАБЛИЦА 4.
Показатели гуморального иммунитета (M±m)
Показатели (Уровень в крови) Обследуемые группы
сравнения основная
ФКМ И ФА, п=40 РМЖ РМЖ
11В стадия, п=68 ШД стадия, п= 44
Общий белок (г/л) 77±5,2 57±2,5* 62±5,9*
Билирубин(мкмоль/л) 16±5,3 24,5±2,5* 35,6±2,3*
Креатинин(мкмоль/л) 56±12 75±20 83±16
АлАТ (ед/л) 24±6 51±12* 65±15*
АсАТ(ед/л) 28±4 52±10* 68±14*
Глюкоза (ммоль/л) 3,6±0,5 4,1±0,7 4,9±0,4
Холестерин (ммоль/л) 3,1±0,1 3,9±0,2 3,9±0,4
Примечание: * - статистически достоверные отличия от больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы (р<0,05). ТАБЛИЦА 3. Показатели клеточного иммунитета (M±m)
Показатели (единицы измерения, %) Группа сравнения ФКМ И ФА, п=40 Основная группа
РМЖ РМЖ
11В стадия, п=68 ША стадия, п=44
СD3+-клетки 72±2,1 65±1 52±2,01*
СD4+-клетки 38±2,2 32±4,6 24,4±1,6*
СD8+-клетки 22±1,9 24±1,2 28±2,02
ИРИ ^4+^8+) 1,72±0,1 1,33±0,1 0,87±0,07*
СD25+-клетки 3,45±0,4 5,0±0,3* 5,5±0,8*
Показатели (единицы измерения, мг/л) Обследуемые группы
сравнения основная
ФКМ И ФА, п=40 РМЖ 11В, п=68 РМЖ ШД, п=44
СD20+-клетки 19,1±0,1 17±0,1 16±0,1*
Ig A 3,4±2,01 3,0±1,6 2,7±1,3
Ig G 14,8±5,1 14,3±4,3 13,2±4,1
^ M 1,1±0,1 1,1±0,3 1±0,1
Примечание: * - статистически достоверные отличия от больных с доброкачественными заболеваниями молочной железы (р<0,05).
Практически все показатели, полученные при обследовании больных 11В и 111А стадий, статистически достоверны, поэтому полученные результаты вполне могут быть использованы для дальнейших обоснований и выводов. Это позволяет обратить на них внимание при прогнозировании не только течения онкологического процесса, но также общих послеоперационных осложнений и при оценке степени риска самой операции.
В иммунограммах пациенток исследуемых групп (таблица 3) исходные показатели всех звеньев иммунитета были изменены по сравнению с таковыми у женщин с доброкачественными заболеваниями молочной железы: уровень СD3+-клеток, СD4+-клеток был достоверно снижен при 111А стадии РМЖ, а уровень в крови СD8+-клеток и СD25+-клеток, наоборот, повышался с 24±1,2 до 28±2,02 и с 5,0±0,3 до 5,5±0,8. Показатель ИРИ у больных метастатической стадией снижался в 2 раза - до 0,87±0,07, тогда, как в группе сравнения составлял 1,72±0,1, а у больных 11В стадией - 1,33±0,1. Все это указывает не только антиопухолевую депрессию, но и на снижение противомикробной защиты, что также следует учитывать в послеоперационном периоде при оценке процесса заживления ран.
Со стороны гуморального иммунитета у пациенток данных группы также отмечаются изменения (таблица 4): снижение СD20+-клеток до 16±0,1 и иммуноглобулинов А до 2,7±1,3, С - до 13,2±4,1, М - до 1±0,1 по сравнению с контролем.
В результате обобщения всех полученных данных установлено, что у больных РМЖ со 11В и ША стадиями достоверное снижение числа тромбоцитов в периферической крови при повышении уровня билирубина и трансаминаз в крови может быть использовано как в оценке степени тяжести онкологического процесса, так и в прогнозировании послеоперационных осложнений после мастэктомии.
Особенности иммунных реакций при РМЖ состоят в том, что у женщин при данных стадиях снижен уровень СD3+- и СD4+-, СD20+-клеток, повышен уровень СD25+-клеток, а также понижен индекс ИРИ (иммуноре-активный индекс). Уровень в крови иммуноглобулинов и СD20+-клеток также постепенно снижается по сравнению с доброкачественными заболеваниями. Это опять же можно использовать при оценке тяжести неопластического процесса и в диагностике послеоперационных осложнений в организме женщины, поскольку отклонения данных показателей от нормы наиболее выражены у больных с метастатической третьей стадией заболевания.
Выводы
1. Колебания внутренней среды и иммунные реакции при РМЖ имеют сложный, но последовательный характер, а проявляются как снижением, так и увеличением показателей гомеостаза и иммунитета.
2. На ранних стадиях РМЖ при локальном онкологическом процессе изменения гемограммы, биохимического статуса, а также иммунологическая депрессия носят скрытый характер, не имеющий клинических эквивалентов.
3. Клинические проявления метастазирования сопровождаются более выраженной прогрессирующей гомео-статической реакцией, что соответствует началу иммуно-депрессии при РМЖ.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Алимфходжаева Л.Т., Зикиряходжаев А.Д. Особенности клеточных, гуморальных и активационных маркеров иммунной системы, а также биофизических параметров поверхностных мембран лимфоцитов периферической крови у больных раком молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. № 1. С. 17-23.
Alimfkhodzhaeva L.T., Zikiryakhodzhaev A.D. Osobennosti kletochnykh, gumoral'nykh i aktivacionnykh markerov immunnoy sistemy, a takzhe biofizicheskikh parametrov poverkhnostnykh membran limfocitov perifericheskoy krovi u bol'nykh rakom molochnoy zhelezy. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy. 2010. № 1. S. 17-23.
2. Бережная Н.М., Чехун В.Ф. Иммунология злокачественного роста: монография. Киев: Наукова думка, 2005. С. 15-25.
Berezhnaya N.M., Chekhun V.F. Immunologiya zlokachestvennogo rosta: monografiya. Kiev: Naukova dumka, 2005. S. 15-25.
3. Земсков А.М., Земсков В.М., Ворновский В.А. Типовые реакции иммунной системы при патологических процессах. Физиология человека. 2001. Т. 27. № 1. С. 113-121.
Zemskov A.M., Zemskov V.M., Vornovskiy V.A. Tipovye reakcii immunnoy sistemy pri patologicheskikh processakh. Fiziologiya cheloveka. 2001. T. 27. № 1. S. 113-121.
4. Златник Е.Ю., Закора Г.А., Капуза Е.А. и др. Применение реаферона в комплексном лечении больных генерализованным раком молочной железы. Паллиативная медицина и реабилитация. 2002. № 2. С. 83.
Zlatnik E.Yu., Zakora G.A., Kapuza E.A. i dr. Primenenie reaferona v kompleksnom lechenii bol'nykh generalizovannym rakom molochnoy zhelezy. Palliativnaya medicina i reabilitaciya. 2002. № 2. S. 83.
5. Севастьянова Н.В., Исаева Т.М., Уразова Л.Н. Особенности иммунологических и вирусологических показателей у онкологических больных. Вопросы онкологии. 2001. Т. 47. № 4. С. 446-448.
Sevast'yanova N.V., Isaeva T.M., Urazova L.N. Osobennosti immunologicheskikh i virusologicheskikh pokazateley u onkologicheskikh bol'nykh. Voprosy onkologii. 2001. T. 47. № 4. S. 446-448.
6. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Принципы применения иммуномодуляторов при заболеваниях, связанных с нарушением иммунной системы. Успехи клинической иммунологии и аллергологии. М. 2000. Т. 1. С. 22-37.
Khaitov P.M., Pinegin B.V. Principy primeneniya immunomodulyatorov pri zabolevaniyakh, svyazannykh s narusheniem immunnoy sistemy. Uspekhi klinicheskoy immunologii i allergologii. M. 2000. T. 1. S. 22-37.
7. Masood S. Prognostic factors in breast cancer: Use of cytologic preparation. Diagn. Cytopathol. 1995. Vol. 5. P. 388-395.
8. Pierga J. Y. Clinical significance of immunocytochemical detection of tumour cells using digital microscopy in peripheral blood and bone marrow of breast cancer patients. Clin.Cancer Res. 2004. Vol. 10. P. 1392-1400.
9. Zenone T., Souillet G. Cancer and primary humoral immunodeficiency. Bull. Cancer. 1997. Vol. 84. P. 813-821.
10. Гадецкая Н.А., Гривцова Л.Ю., Кадагидзе З.Г. Субпопуляции В-лимфоцитов у больных раком молочной железы: Lec-специфические В-клетки. Маммология. 2006. № 2. С. 63-67.
Gadeckaya N.A., Grivcova L.Yu., KadagidzeZ.G. Subpopulyacii V-limfocitov u bol'nykh rakom molochnoy zhelezy: Lec-specificheskie V-kletki. Mammologiya. 2006. № 2. S. 63-67.
11. Кадагидзе З.Г., Заботина Т.Н., Короткова О.В. Особенности иммунологического статуса у онкологических больных. Медицинская иммунология. 2002. Т. 4. № 2. С. 296.
Kadagidze Z.G., Zabotina T.N., Korotkova O.V. Osobennosti immunologicheskogo statusa u onkologicheskikh bol'nykh. Medicinskaya immunologiya. 2002. T. 4. № 2. S. 296.
12. Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Козлов И.Г. CD-маркеры в практике клинико-диагностических лабораторий. Клиническая лабораторная диагностика.
1999. № 6. С. 25-31.
Cheredeev A.N., Gorlina N.K., Kozlov I.G. CD-markery v praktike kliniko-diagnosticheskikh laboratoriy. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 1999. № 6. S. 25-31.
13. Чернецова А.Ф., Зотов П.Б., Наумов М.М. Показатели иммунной системы больных распространенным раком молочной железы // Мат-лы VIII Росс. онкол. конгр. Москва, 2004. С. 204.
Chernecova A.F., Zotov P.B., Naumov M.M. Pokazateli immunnoy sistemy bol'nykh rasprostranennym rakom molochnoy zhelezy//Mat-ly VIII Ross. onkol. kongr. Moskva, 2004. S. 204.
14. Кухарев Я.В., Стахеева М.Н., Кологривова Е.Н. Особенности иммунного статуса больных раком молочной железы с клиническими проявлениями иммунной недостаточности. Российский аллергологический журнал. 2008. Прил. № 1. С. 149-150.
KukharevYa.V., Stakheeva M.N., Kologrivova E.N. Osobennostiimmunnogo statusa bol'nykh rakom molochnoy zhelezy s klinicheskimi proyavleniyami immunnoy nedostatochnosti. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal. 2008. Pril. № 1. S.149-150.
15. Мотавкин Н.С. Иммунодиагностика и иммунотерапия рака молочной железы. Владивосток. 2001.
Motavkin N.S. Immunodiagnostika i immunoterapiya raka molochnoy zhelezy. Vladivostok. 2001. S. 127.
16. Селихова Ю.Б. Характеристика иммунной и кроветворной системы у больных раком молочной железы на различных этапах противоопухолевой терапии: автореф. дис.... канд. мед. наук. 14.00.14. - Новосибирск. 2008. 114 с.
Selikhova Yu.B. Kharakteristika immunnoy i krovetvornoy sistemy u bol'nykh rakom molochnoy zhelezy na razlichnykh etapakh protivoopukholevoy terapii: avtoref. dis.... kand. med. nauk 14.00.14. - Novosibirsk. 2008. 114 s.
17. Чернецова Л.Ф. Сравнительный анализ структуры и динамики иммунологических синдромов у онкологических больных. Тюменский медицинский журнал. 2000. № 2. С. 22-23.
Chernecova L.F. Sravnitel'niy analizstruktury i dinamikiimmunologicheskikh sindromov u onkologicheskikh bol'nykh. Tyumenskiy medicinskij zhurnal.
2000. № 2. S. 22-23.
18. Уткин О.В., Бабаев А.А., Алясова А.В. и др. Экспрессия альтернативных форм мРНК CD95 антигена при раке молочной железы. Иммунология. 2000. № 5. С. 8-9.
Utkin O.V., Babaev A.A., Alyasova A.V. i dr. Ekspressiya al'ternativnykh form mRNK CD95 antigena pri rake molochnoy zhelezy. Immunologiya. 2000. № 5. S. 8-9.
19. Slonimskaya E. Immune parameters in patients with proliferative diseases and breast cancer: a comparative study. Archive of oncology. 1999. Vol. 7 (2). Р. 59-62.
20. Glinska H., Radziszewiska J., Trabka E. 5-lethnie pezycia chorych na raka a ogolna liczba lumfocytow kiwi obwodo wej. Pol. Pzz. chir. 1985. Vol. 58. № 6. Р. 449-456. |ГЧ
