CC BY
17
Для корреспонденции
Штина Ирина Евгеньевна - кандидат медицинских наук,
заведующий лабораторией комплексных проблем здоровья
детей с клинической группой медико-профилактических
технологий управления рисками здоровью населения
ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий
управления рисками здоровью населения»
Адрес: 614045, Российская Федерация, г. Пермь,
ул. Монастырская, д. 82
Телефон: (342) 237-25-34
E-mail: shtina_irina@fcrisk.ru
http://orcid.org/0000-0002-5017-8232
Штина И.Е., Ивашова Ю.А., Мамыкина Н.И., Устинова О.Ю.
Состояние гепатобилиарной системы по данным ультразвукового исследования у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением
Федеральное бюджетное учреждение науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 614045, г. Пермь, Российская Федерация
Federal Scientific Center for Médical and Preventive Technologies for Managing Public Health Risks, Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Wellbeing, 614045, Perm, Russian Federation
В настоящее время отмечается увеличение количества детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением, что, в свою очередь, приводит к росту коморбидных с ними состояний. Актуальность исследования обусловлена вовлечением гепатобилиарной системы в процесс развития метаболической дисфункции и, как следствие, формирования неалкогольной жировой болезни печени.
Цель работы - изучить влияние избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков на состояние гепатобилиарной системы по данным ультразвукового исследования.
Материал и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное сравнительное исследование. Группу наблюдения составили 112 детей и подростков с Z-score индекса массы тела (ИМТ) выше +1SD, группу сравнения - 264
State of the hepatobiliary system on the data of ultrasonic examination in children and adolescents with overweight and obesity
Shtina I.E., Ivashova Yu.A., Mamykina N.I., Ustinova O.Yu.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала - Штина И.Е., Мамыкина Н И.; статистическая обработка - Ивашова Ю.А., Штина И.Е., написание текста - Штина И.Е., Ивашова Ю.А., Мамыкина Н.И.; редактирование текста - Устинова О.Ю., Ивашова Ю.А.; утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи - все авторы. Для цитирования: Штина И.Е., Ивашова Ю.А., Мамыкина НИ., Устинова О.Ю. Состояние гепатобилиарной системы по данным ультразвукового исследования у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением // Вопросы питания. 2023. Т. 92, № 2. С. 60-70. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2023-92-2-60-70
Статья поступила в редакцию 21.11.2022. Принята в печать 01.03.2023.
Contribution. Research concept and design, data collection and processing - Shtina I.E., Mamykina N.I.; statistical processing - Ivashova Yu.A.,
Shtina I.E., text writing - Shtina I.E., Ivashova Yu.A., Mamykina N.I.; editing of text - Ustinova O.Yu., Ivashova Yu.A.; the approval of the final version
of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article - all authors.
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Shtina I.E., Ivashova Yu.A., Mamykina N.I., Ustinova O.Yu. State of the hepatobiliary system on the data of ultrasonic examination in children and adolescents with overweight and obesity. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2023; 92 (2): 60-70. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2023-92-2-60-70 (in Russian) Received 21.11.2022. Accepted 01.03.2023.
человека с Z-score ИМТ от -2 до +1SD) в возрасте 5-17 лет. Проведен анализ результатов антропометрического, включая оценку ИМТ, ультразвукового и биохимического исследований.
Результаты и обсуждение. Значения Z-score ИМТ, соответствующие избыточной массе тела, установлены у 54 (13,8%) обследованных, ожирению - у 58 (14,8%) человек. У детей группы наблюдения в 3,6 раза чаще регистрировали увеличение размеров печени, в 32,4 раза - диффузные изменения печени, в 2,1 раза -увеличение объема желчного пузыря, в 3,3 раза - признаки избыточной аэро-колии (р<0,001). У детей с избыточной массой тела и ожирением статистически значимо была выше концентрация триглицеридов (р=0,003), холестерина липопротеинов низкой плотности (р=0,035), глюкозы (р=0,012), С-реактивного белка (р=0,011) и малонового диальдегида (р = 0,012), активность аланин-аминотрансферазы (р<0,001) и щелочной фосфатазы (р=0,001) при значимо более низком уровне холестерина липопротеинов высокой плотности (р<0,001). Получены статистически значимые логистические модели вероятности увеличения линейных размеров печени, диффузных изменений, увеличения объема желчного пузыря, наличия признаков избыточной аэроколии от значения Z-score ИМТ; коэффициент детерминации Найджелкерка составил соответственно 0,34, 0,17, 0,11 и 0,10 у.е.
Заключение. Вклад избыточной массы тела и ожирения в увеличение линейных размеров печени и объема желчного пузыря, формирование диффузных изменений и избыточной аэроколии по данным ультразвукового исследования составил 10-34%.
Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, дети и подростки, гепа-тобилиарная система, ультразвуковое исследование
Currently, a stable increase in the incidence of overweight and obesity is noted, this fact leads to an elevation in comorbidity with them. The relevance of the study is due to the involvement of the hepatobiliary system in the development of metabolic dysfunction and the formation of non-alcoholic fatty liver disease in the future.
The aim of the research was to study the effect of overweight and obesity in children and adolescents on the state of the hepatobiliary system on the basis of ultrasound examination.
Material and methods. A single-center retrospective comparative study was conducted. The main group consisted of 112 children and adolescents with Z-score body mass index (BMI) above + 1SD, the comparison group consisted of 264 persons with a BMI from -2 to +1SD aged 5-17 years. An analysis of the results of anthropometric, including the assessment of BMI, ultrasound and biochemical studies was carried out. Results. The Z-score of BMI corresponding to overweight was recorded in 54 (13.8%) examined persons, and obesity - in 58 (14.8%) patients. In children of the main group, an increase in the size of the liver was recorded 3.6 fold more often, diffuse changes in the liver were revealed 32.4 fold more often, an increase in the volume of the gallbladder -2.1 fold, signs of excessive aerocolia - 3.3 fold more often (p<0.001). In children with overweight and obesity, the level of triglycerides (p=0.003), low-density lipoprotein cholesterol (p=0.035), glucose (p=0.012), C-reactiveprotein (p=0.011), malon dyalldehyde (p=0.012), the activity of alaninaminotransferase (p<0.001) and alkaline phosphatase (p=0.001) were statistically significant, with a significantly lower level of high-density lipoprotein cholesterol (p<0.001). Statistically significant logistic models of the probability of an increase in the linear dimensions of the liver, diffuse changes, an increase in the volume of the gallbladder, the presence of excessive aerocolia signs from the Z-score BMI value were obtained. The Nigelkirk determination coefficient was 0.34, 0.17, 0.11 and 0.10 c.u. respectively.
Conclusion. The contribution of overweight and obesity to the increase in the linear dimensions of the liver and the volume of the gallbladder, the formation of diffuse changes and excessive aerocolia according to the ultrasound examination was 10-34%. Keywords: overweight; obesity; children and adolescents; hepatobiliary system; ultrasound examination
Избыточная масса тела и ожирение - распространенная патология, выявляемая в настоящее время у 25-30% детей школьного возраста [1-3]. В Российской Федерации за 2010-2019 гг. установлен прирост впервые выявленного ожирения у детей в возрасте 0-14 лет
на 35,4% (с 319,2 до 432,1 на 100 тыс. детского населения) и подростков на 92,2% (с 463,8 до 891,5 на 100 тыс. населения в возрасте 15-17 лет) [1, 2, 4]. Избыточная масса тела и ожирение у детей и взрослых во всем мире, достигшие масштаба пандемии, - факторы риска
многих хронических неинфекционных заболеваний, к которым относятся сахарный диабет 2 типа, кардио-метаболические заболевания, патология опорно-двигательного аппарата, желчнокаменная болезнь, синдром обструктивного апноэ сна, нарушение репродуктивной функции, новообразования [5-7]. В патогенезе метаболических нарушений ключевую роль играют органы желудочно-кишечного тракта, в том числе гепатобили-арная система, при этом они сами становятся органами-мишенями в результате сформировавшихся инсули-норезистентности и дислипидемии на фоне ожирения, при котором происходит патологическое накопление капель жира (в том числе триглицеридов) в гепатоцитах, не связанное с употреблением алкоголя, и формирование неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) [5, 8-10]. По данным литературы, в Российской Федерации частота НАЖБП у детей и подростков варьирует от 3 до 10% в общей популяции и до 80% - при ожирении [11-13]. Жировая ткань обладает мультифункциональ-ной активностью, в том числе выполняет иммунную и эндокринную функцию в организме, а ее избыток способствует поддержанию хронического воспалительного состояния в результате переходной инфильтрации нейтрофилов и их связывания с адипоцитами абдоминального жира [14]. В большинстве случаев НАЖБП имеет благоприятное или полностью обратимое течение при условии ликвидации причин, оптимизации питания, физической нагрузки и назначении индивидуальной медикаментозной терапии [11, 15]. В ходе обследования детям с избыточной массой тела и ожирением проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое является достаточно информативным, широкодоступным, безопасным, неинвазивным методом для оценки состояния печени, органов желчевыводя-щей системы. Эхографическое исследование помогает своевременно распознать признаки формирования стеатоза печени, который на ранних этапах отличается малосимптомностью [10, 16-18]. Анализ релевантной отечественной и зарубежной литературы выявил, что имеется небольшое количество работ, отражающих изменения гепатобилиарной системы у детей с избыточной массой тела и ожирением, что подчеркивает актуальность исследования.
Цель - изучить влияние избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков на состояние гепатоби-лиарной системы по данным УЗИ.
Материал и методы
Проведено одноцентровое одномоментное двухвы-борочное сравнительное исследование. В исследовании применен произвольный способ формирования выборки. Предварительный расчет выборки не проводили.
В исследование включены дети и подростки обоих полов 5-17 лет. Всего обследован 391 человек. 15 детей (3,8%) с Z-score индекса массы тела (ИМТ) < -2SD были исключены из дальнейшего анализа в рамках данного исследования. Группу наблюдения составили 112 (29,8%) из 376 человек с Z-score ИМТ > +1SD, что соответствует избыточной массе тела и ожирению, группу сравнения составили 264 (70,2%) человека без признаков нарушения питания с ИМТ от -2 до +1SD1.
В исследование включены дети, посещающие образовательные организации, прошедшие углубленный медицинский осмотр сотрудниками ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» в рамках выполнения НИР по теме «Гигиеническая оценка факторов риска, причин и условий возникновения заболеваний, методов и способов минимизации риска для здоровья детей, подростков и молодежи в современных условиях». Время исследования: 01.04.2021-01.06.2021.
Критерии включения в группу наблюдения: дети и подростки в возрасте 5-17 лет мужского и женского пола с диагнозом избыточной массы тела и ожирения согласно критериям национального руководства и клинических рекомендаций [16, 19].
Критерии включения в группу сравнения: на момент обследования практически здоровые дети и подростки мужского и женского пола в возрасте 5-17 лет включительно.
Критерии исключения: острое инфекционное или обострение хронического заболевания, не ассоциированное с поражением печени; вторичное ожирение, наследственные болезни накопления, инфекционные и паразитарные болезни печени, признаки портальной гипертензии, психические расстройства и расстройства поведения на основании жалоб и данных медицинской документации (форма № 026/у-2000 и форма № 112/у), а также иная возрастная категория, отсутствие информированного согласия.
Всем детям, включенным в исследование, по стандартной методике определены рост (ростомер РП, погрешность измерения ±2 мм), масса тела (весы медицинские «ВЭМ-150 Масса-К», погрешность измерения ±50 г), ИМТ, рассчитанный как отношение массы тела ребенка в килограммах к росту в метрах, возведенному в квадрат.
Содержание в сыворотке крови холестерина общего, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой (ХС ЛПНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП), билирубина общего, глюкозы, С-реактивного белка (СРБ), активность аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) определяли унифицированными биохимическими (фотометрическими) методами с помощью коммерческих наборов и инструкций к ним (Human, Германия; «Вектор Бест», ДДС,
1 Письмо Минздрава России от 21.11.2017 № 15-2/10/2-8090 «О направлении методических рекомендаций "Оценка физического развития детей и подростков"».
«Витал», Россия) с использованием автоматического и полуавтоматического биохимических анализаторов Keylab (BPC Biosed, Италия) и Humalyzer 2000 (Human GmbH, Германия), спектрофотометра ПЭ-5300В («Эко-хим», Россия). Содержание малонового диальдегида (МДА) определяли колориметрическим методом с тио-барбитуровой кислотой на спектрофотометре ПЭ-5300В (ООО «Экросхим», Россия). Исследования выполнены в утренние часы натощак по утвержденной методике на базе аккредитованных лабораторий [20-22].
УЗИ органов брюшной полости проводили по стандартной методике на УЗ-сканерах Aplio XG SSA-790-A (Toshiba Médical Systems Corporation, Япония) и Vivid q (GE Medical Systems Israel Ltd., Израиль) с использованием конвексных датчиков с частотами 2-6 и 1,5-6 МГц соответственно. Оценены линейные размеры, структура и эхогенность печени, выраженность сосудистого рисунка, качество прохождения ультразвука в глубокие отделы печени, размеры и объем желчного пузыря, характер его содержимого. Форму, наличие деформаций и внутрипросветных перегородок в желчном пузыре в данном обследовании не анализировали. Размеры печени и желчного пузыря оценивали в соответствии с нормативами, предложенными И.В. Дворяковским и соавт. Диффузные изменения печени проявлялись при УЗИ изменением структуры паренхимы за счет мелкоочаговой неоднородности, диффузным повышением эхогенности, снижением проводимости ультразвука в глубоких отделах печени, обеднением сосудистого рисунка, нарушением визуализации контура диафрагмы в сочетании с нормальными или увеличенными размерами долей печени. УЗ-признаками стеатоза считали повышение эхогенности паренхимы печени, наличие мелкоочаговой неоднородности структуры, снижение проводимости ультразвука в глубокие отделы печени при сохранной или сниженной визуализации контура диафрагмы, обеднение сосудистого рисунка печени и увеличение ее линейных размеров [10, 23].
Медико-биологические исследования проведены с соблюдением требований Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964, 2008), в соответствии с ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика» (ICHE6 GCP) и одобрены этическим комитетом ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (выписка из протокола № 3 от 01.02.2021). Предварительно получено письменное добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство у законного представителя ребенка с соблюдением установленных требований.
Статистический и математический анализ, включая построение корреляционных связей и логистических регрессий, осуществляли с применением пакета функций статистического приложения Jamovi. Проверку параметров на нормальность распределения проводили на основе теста Шапиро-Уилка. Для сравнения качественных УЗ-признаков печени, желчного пузыря использован
%
80706050403020100
67,5%
3,8% _
13,8%
14,8%
■ _,
Недостаточность Нормальная Избыточная
питания масса тела масса тела
Malnutrition Normal body Overweight
(n=15) weight (n=54)
(n=264)
Ожирение Obesity (n=58)
Структура распределения детей и подростков в соответствии со значением Z-score индекса массы тела
The distribution of children and adolescents in accordance with the Z-score value of body mass index
метод x2 Пирсона для четырехпольных таблиц с анализом значения критерия V Крамера согласно рекомендациям Rea и Parker. Показатели биохимического анализа крови и антиоксидантного статуса представлены в виде значений медианы (Ме), 25-го, 75-го перцентилей. Для количественной оценки статистического изучения связи между показателями рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r), для оценки тесноты связи применяли шкалу Чеддока. Влияние ИМТ на вероятность увеличения линейных размеров печени, диффузных изменений, увеличения объема желчного пузыря, наличие признаков дисхолии и избыточной аэроколии установлено на основании анализа моделей однофак-торной логистической регрессии. Параметры модели для константы (Intercept), фактора-предиктора (ИМТ) представлены в таблице в виде значения коэффициента регрессии (Estimate), среднеквадратичной ошибки (SE), точки пересечения (Z), значимости (р). Рассчитан коэффициент детерминации (Я2), указывающий, какой процент вариабельности зависимой переменной объясняется вариабельностью независимых. Статистически значимыми считали корреляции, модели и межгрупповые различия при p<0,05.
Результаты
Результаты оценки состояния пищевого статуса детей (п=391) по значению Z-score ИМТ представлены на рисунке. ИМТ, соответствующий избыточной массе тела, регистрировали в частоте, сопоставимой с частотой ожирения (у 54 и 58 человек соответственно). Всего было выявлено 28,6% детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением. ИМТ соответствовал нормальному значению у 264 (67,5%), сниженному -у 15 (3,8%) обследованных детей.
Таблица 1. Характеристика групп исследования Table 1. Profiles of the main and reference groups
Показатель Indicator Группа наблюдения / Main group (n=112) Группа сравнения / Reference group (n=264) P
Возрастные и антропометрические данные (Ме [Q25; Q75]) / Age and anthropometric data (Me [Q25; Q75])
Возраст, годы / Age, years 10 [9; 15] 11 [9; 15] 0,100
ИМТ, кг/м2 / BMI, kg/m2 22,6 [20,9; 25,1] 17,3 [15,8; 19,4] <0,001
Половая структура, n (%) / Gender structure, n (%)
Мальчики / Boys 73 (65,2) 115 (43,6) <0,001*
Девочки / Girls 39 (34,8) 149 (56,4) <0,001
П р и м е ч а н и е. * - коэффициент корреляции V Крамера - 0,198; р<0,001. Расшифровка аббревиатур дана в тексте. N o t e. * - correlation coefficient V Cramer = 0.198; p<0.001.
Характеристика групп исследования представлена в табл. 1. Медианы возраста групп наблюдения и сравнения не имели статистически значимых различий (р=0,100). В группе наблюдения доля мальчиков преобладала в 1,5 раза (р<0,001), сила связи по значению коэффициента V Крамера интерпретирована как слабая.
Данные УЗИ органов гепатобилиарной системы представлены в табл. 2.
У детей группы наблюдения увеличение размеров печени регистрировали в 3,6 раза чаще, диффузные изменения печени - в 32,4 раза, увеличение объема желчного пузыря - в 2,1 раза, признаки избыточной аэроколии -в 3,3 раза чаще (р<0,001). Следует отметить, что у всех детей с диффузными изменениями печени (n=29) в группе наблюдения регистрировали УЗ-признаки увеличения размеров печени. Анализ значений критерия V Крамера выявил наличие статистически значимой прямой связи относительно сильной силы повышенного ИМТ с увеличением линейных размеров печени и диффузными изменениями паренхимы, а также связь средней силы повышенного ИМТ с увеличением объема желчного пузыря и наличием признаков избыточной аэроколии (см. табл. 2).
Сравнительная оценка результатов биохимического исследования, представленных в табл. 3, показала, что
у детей группы наблюдения были статистически значимо выше концентрация триглицеридов (р=0,003), ХС ЛПНП (р=0,035), глюкозы (р=0,012), СРБ (р=0,011), МДА (р=0,012), активность АЛТ (р<0,001) и ЩФ (р=0,001) при значимо более низком уровне ХС ЛПВП (р<0,001).
В ходе корреляционного анализа, результаты которого представлены в табл. 4, установлены статистически значимые прямые связи слабой силы между концентрацией триглицеридов, общего холестерина, ХС ЛПНП, МДА, СРБ, активности АЛТ и увеличением линейных размеров печени, а также между концентрацией триглицеридов, СРБ, активностью АЛТ и наличием диффузных изменений печени, указывающие на взаимосвязь показателей обмена веществ и УЗ-параметров печени.
Выявлены статистически значимые прямые связи слабой силы между увеличением объема желчного пузыря и признаками избыточной аэроколии (г=0,12, р=0,025), а также наличием диффузных изменений печени (г=0,22; р<0,001), между увеличением линейных размеров печени и диффузными изменениями печени (г=0,25; р<0,001).
Получены статистически значимые корреляционные прямые связи слабой силы между ИМТ и концентрацией триглицеридов (г=0,17; р<0,001), МДА (г=0,14; р<0,001), СРБ (г=0,15; р=0,003) и активностью ЩФ (г=0,18; р<0,001),
Таблица 2. Сравнительный анализ данных ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы у обследованных детей Table 2. The results obtained by ultrasound examination of the hepatobiliary system in the examined children: comparative analysis
Данные ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы The results obtained by ultrasound examination of the hepatobiliary system Группа наблюдения Main group (n=112) Группа сравнения Reference group (n=264) X2 Критерий V Крамера Cramer's V p
n % n %
Увеличение линейных размеров печени An increase in the liver linear dimensions 97 86,6 63 23,9 126,6 0,58 <0,001
Диффузные изменения печени Diffuse changes in the liver 29 25,9 2 0,8 65,7 0,42 <0,001
Увеличение объема желчного пузыря An increase in the gallbladder volume 82 73,2 93 35,2 45,6 0,35 <0,001
Признаки дисхолии Dyscholia signs 33 29,5 94 35,6 1,3 0,06 0,25
Признаки избыточной аэроколии Excessive aerocoly signs 51 45,5 37 14,0 43,6 0,34 <0,001
Таблица 3. Сравнительный анализ средних значений биохимических показателей у обследованных детей (Ме [Q25; Q75]) Table 3. Comparative analysis of the average values of biochemical data in the examined children (Ме [Q25; Q75])
Показатель Indicator Референтные пределы Reference limits Группа наблюдения Main group (n=112) Группа сравнения Reference group (n=264) p
Холестерин общий, ммоль/л Total cholesterol, mmol/l 3,1-5,2 4,14 [3,7; 4,58] 3,96 [3,52; 4,46] 0,092
Триглицериды, ммоль/л Triglycerides, mmol/l 0,5-1,7 0,8 [0,6; 1,2] 0,7 [0,6; 0,9] 0,003
ХС ЛПНП, ммоль/л LDL cholesterol, mmol/l 2,1-3,5 2,12 [1,76; 2,55] 1,97 [1,59; 2,4] 0,035
ХС ЛПВП, ммоль/л HDL cholesterol, mmol/l 0,9-1,9 1,41 [1,23; 1,65] 1,61 [1,35; 1,81] <0,001
Билирубин общий, мкмоль/л Bilirubin total, ¡jmol/l <19 9,8 [7,8;12,9] 10,1 [8,6; 14,6] 0,153
АЛТ, Ед/л / ALAT, U/l 5-40 16 [13; 20] 13,00 [11; 16] <0,001
АСТ, Ед/л / ASAT, U/l 5-40 26 [22; 29] 25 [20; 29] 0,142
ЩФ, Ед/л / Alkaline phosphatase, U/l <480 397 [293; 523] 344 [204; 485] 0,001
Глюкоза, ммоль/л / Glucose, mmol/l 3,3-5,5 4,70 [4,4; 5,1] 4,60 [4,3; 4,9] 0,012
СРБ (количественный), мг/л C-reactive protein (quantitative), mg/l <3 0,13 [0,03; 0,4] 0,07 [0,01; 0,3] 0,011
МДА, мкмоль/см3 MDA, ymol/cm3 1,8-2,5 2,8 [2,3; 3,1] 2,5 [2; 3] 0,012
Здесь и в табл. 4, 5: расшифровка аббревиатур дана в тексте. Here and in tables 4, 5: abbreviations are given in the text.
обратная слабая связь между ИМТ и уровнем ХС ЛПВП (r=-0,20; р<0,001) и прямая умеренная связь между ИМТ и активностью АЛТ (r=0,31; р<0,001).
Влияние увеличения Z-score ИМТ на вероятность нарушений гепатобилиарной системы по данным УЗИ представлено в виде однофакторных моделей логистических регрессий в табл. 5. Полученные статистически значимые модели вероятности увеличения линейных размеров печени, диффузных изменений печени, увеличения объема желчного пузыря, наличия признаков избыточной аэроколии показали значение коэффициента детерминации Найджелкерка (R2) на уровне соответственно 0,34; 0,17; 0,11 и 0,10 при положительном коэффициенте регрессии.
Обсуждение
В результате настоящего исследования обследован 391 ребенок обоих полов от 5 до 17 лет. Доля детей с избыточной массой тела и ожирением составила 28,6%, среди них с ожирением - 14,8%. Полученные результаты согласуются с показателями о распространенности детского ожирения, по данным Всемирной организации здравоохранения и отечественных исследователей, на уровне 25-30% [1, 2, 24].
Избыточная масса тела и ожирение у детей значительно увеличивают риски развития заболеваний печени, желчного пузыря и других патологий. Статистически значимо более высокие значения медианы
Таблица 4. Коэффициенты корреляции между показателями биохимического и ультразвукового исследования у детей Table 4. Correlation between indicators of biochemical and ultrasound examination of children
Показатель Parameter Увеличение линейных размеров печени An increase in the liver linear dimensions Диффузные изменения печени Diffuse changes in the liver
r p r p
Триглицериды / Triglycerides 0,13 0,013 0,11 0,040
ХС ЛПНП / LDL cholesterol 0,16 0,003 0,10 0,081
ХС ЛПВП / HDL cholesterol -0,09 0,070 -0,27 <0,001
Холестерин общий / Total cholesterol 0,16 0,002 0,06 0,277
АЛТ/ALAT 0,23 <0 ,001 0,24 <0,001
АСТ/ASAT 0,08 0,120 -0,03 0,624
ЩФ / Alkaline phosphatase 0,09 0,084 -0,05 0,304
МДА / MDA 0,16 0,002 0,04 0,447
СРБ / C-reactive protein 0,17 0,001 0,11 0,043
Билирубин общий / Bilirubin total -0,14 0,550 0,01 0,926
Таблица 5. Параметры логистических регрессионных моделей «Фактор - вероятность ответа» Table 5. Parameters of the "Factor - probability of a response" logistic regression models
Фактор Factor Коэффициент регрессии Regression coefficient Среднеквадратичная ошибка Mean squared error Точка пересечения Intersection point p
Параметры логистической регрессионной модели вероятности увеличения линейных размеров печени в зависимости от Z-score ИМТ Parameters in the logistic regression model for a probability of an increase in the liver linear dimensions depending on BMI Z-score
Intercept 0,235 0,025 9,45 <0,001
ИМТ / BMI 0,624 0,045 13,73 <0,001
Параметры логистической регрессионной модели вероятности наличия диффузных изменений печени в зависимости от Z-score ИМТ Parameters in the logistic regression model for a probability of diffuse changes in the liver depending on BMI Z-score
Intercept 0,008 0,015 0,50 0,062
ИМТ / BMI 0,24 0,03 8,62 <0,001
Параметры логистической регрессионной модели вероятности увеличения объема желчного пузыря в зависимости от Z-score ИМТ Parameters in the logistic regression model for a probability of an increase in the gallbladder volume depending on BMI Z-score
Intercept 0,356 0,029 12,26 <0,001
ИМТ / BMI 0,361 0,053 6,8 <0,001
Параметры логистической регрессионной модели вероятности наличия признаков дисхолии в зависимости от Z-score ИМТ Parameters in the logistic regression model for a probability of dyscholia signs depending on BMI Z-score
Intercept 0,356 0,029 12,26 <0,001
ИМТ / BMI -0,064 0,053 -1,2 0,229
Параметры логистической регрессионной модели вероятности наличия признаков избыточной аэроколии в зависимости от Z-score ИМТ Parameters in the logistic regression model for a probability of excessive aerocoly signs depending on BMI Z-score
Intercept 0,144 0,025 5,83 <0,001
ИМТ / BMI 0,299 0,045 6,62 <0,001
содержания триглицеридов, общего холестерина, ХС ЛПНП при относительно низких значениях ХС ЛПВП у детей с избыточной массой тела и ожирением, а также полученные прямые связи между ИМТ и биохимическими показателями отражают общеизвестные факты о риске развития метаболического синдрома и формирования хронического системного воспаления у детей с ожирением [14, 25, 26]. Больший уровень МДА у детей с избыточной массой тела и ожирением, а также установленная прямая взаимосвязь «ИМТ-МДА» обусловлены, по данным литературы, повышенным образованием недоокисленных продуктов процесса пероксидации, которые оказывают токсическое действие на клеточные мембраны и способствуют нарушению процессов нормального метаболизма клетки, формированию возможных осложнений ожирения [27-29].
Ограничением при сопоставлении данных разных исследователей является факт субъективности в интерпретации эхокартины при УЗИ, а также невысокая чувствительность и специфичность метода при небольших степенях стеатоза печени, различный подход к оценке размеров органов при УЗИ [30, 31].
Увеличение размеров печени установлено у 86,6% детей с избыточной массой тела и ожирением. Г.М. Дво-ряковская и соавт. выявили увеличение линейных размеров печени у 38% детей в группе с ожирением [10]. В исследовании Е.Г. Фурмана и соавт., проведенном среди детей с ожирением, таковых было 40% и при отсутствии группы сравнения (здоровых детей) [13]. Следует отметить, что в данных статьях авторами не приведены нормативы, по которым оценивали размеры органов при УЗИ, и результаты были получены только
на группе детей с ожирением, без включения в исследование детей с избыточной массой тела. В то же время в настоящем исследовании в 100% случаев у детей группы наблюдения диффузные изменения сочетались с увеличением размеров печени, что полностью согласуется с данными исследований Г.М. Дворяковской и Е.Г Фурмана [10, 13]. Негативное влияние избыточной массы тела и ожирения на размеры печени подтверждено регрессионной моделью «вероятность увеличения линейных размеров печени при увеличении Z-score ИМТ», вклад которых достигал 34%.
Частота выявления диффузных изменений печени, которые, по данным литературы, могут быть проявлением НАЖБП, среди детей с избыточным питанием составила 25,9% и согласуется с частотой гистологически доказанной НАЖБП у детей США (от 9,6% у лиц с нормальной массой тела и до 38% с ожирением) [17, 32]. У 2 детей в группе сравнения паренхима печени была мелкооча-гово неоднородна без других признаков НАЖБП (повышение эхогенности паренхимы печени, снижение проводимости ультразвука в глубокие отделы при сохранной или сниженной визуализации контура диафрагмы, обеднение сосудистого рисунка и увеличение линейных размеров печени), что требует дообследования с целью установления причины данных изменений паренхимы печени.
Распространенность признаков стеатоза по данным УЗИ составила 7,7% (29 из 376 человек) среди обследуемого контингента, что не противоречит данным мета-анализа, проведенного E.L. Anderson и соавт., в котором распространенность НАЖБП среди детей 1-19 лет варьирует от 7,6 до 34,2% [33]. По данным исследования
А. й'НопС и соавт., в котором проводилась количественная оценка жира методом магнитно-резонансной томографии, НАЖБП установлена у 21% детей в возрасте 7-17 лет со средним ИМТ 22,25 кг/м2 (14,5-48,1 кг/м2) [34]. Дети с избыточной массой тела, имеющие увеличение размеров печени с отсутствием диффузных изменений паренхимы, требуют дальнейшего наблюдения, так как диагноз раннего этапа НАЖБП у них не может быть исключен только по данным УЗИ ввиду невысокой чувствительности при оценке стеатоза небольшой степени [17, 35].
Исследования, проведенные ранее у детей с ожирением и избыточной массой тела, показали более частое выявление билиарной дисфункции, признаков холестаза, увеличение объема желчного пузыря, что повышает риск формирования желчнокаменной болезни в будущем. Этот факт подтвердил проведенный анализ, показавший у превалирующего большинства детей с избыточной массой тела и ожирением увеличение объема желчного пузыря (73,2%) и статистически значимое преобладание в 2 раза доли таковых относительно детей с нормальной массой тела [36, 37].
Негативное влияние избыточной массы тела на органы гепатобилиарной системы по данным УЗИ иллюстрируется логистическими регрессионными моделями вероятности. Вклад увеличения Z-score ИМТ в вероятность формирования нарушений составил 10-34%. Установленные статистически значимые прямые корреляции между увеличением объема желчного пузыря и наличием диффузных изменений, увеличением линейных размеров печени и наличием диффузных изменений указывают на взаимосвязь данных изменений [32, 38].
В рамках настоящего исследования практически у каждого второго обследованного (45,5%) с избыточной массой тела и ожирением выявляли признаки повышенного газообразования в желудочно-кишечном тракте.
Полученные в результате математического анализа прямая связь «увеличение объема желчного пузыря - признаки избыточной аэроколии» и логистическая модель <^^соге ИМТ - вероятность наличия признаков избыточной аэроколии» косвенно подтверждают данные литературы о наличии нарушений кишечной микрофлоры при избыточной массе тела и ожирении [32, 38, 39]. Вклад увеличения ИМТ в данную вероятность установлен на уровне 10%.
Перспективы дальнейшей работы состоят в увеличении объема выборки с целью проведения сравнительного анализа состояния органов гепатобилиарной системы по данным УЗИ у детей с избыточной массой тела и разной степенью ожирения.
Заключение
У детей с избыточной массой тела и ожирением увеличение размеров печени регистрировали чаще в 3,6 раза, диффузные изменения печени - в 32,4 раза, увеличение объема желчного пузыря - в 2,1 раза, признаки избыточной аэроколии - в 3,3 раза (р<0,001). Вклад повышения ИМТ в увеличение линейных размеров печени и объема желчного пузыря, формирование диффузных изменений и избыточной аэроколии по данным УЗИ составил 10-34%. Учитывая высокую распространенность ожирения и избыточной массы тела среди детей и подростков, необходимо санитарное просвещение населения о негативном влиянии ожирения на здоровье. Медицинское сообщество должно быть информировано о поражении органов гепатобилиарной системы у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением с целью своевременной диагностики и коррекции коморбидной патологии, поскольку при условии нормализации массы тела у детей изменения со стороны гепатобилиарной системы являются обратимыми.
Сведения об авторах
ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (Пермь, Российская Федерация):
Штина Ирина Евгеньевна (Irina E. Shtina) - кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией комплексных проблем здоровья детей с клинической группой медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения E-mail: shtina_irina@fcrisk.ru http://orcid.org/0000-0002-5017-8232
Ивашова Юлия Анатольевна (Yulia A. Ivashova) - врач ультразвуковой диагностики отделения лучевой диагностики
E-mail: ivashova18@yandex.ru
http://orcid.org/0000-0002-5671-3953
Мамыкина Наталия Ивановна (Natalya I. Mamykina) - врач ультразвуковой диагностики отделения лучевой диагностики
E-mail: nataly_mamykina@mail.ru http://orcid.org/0000-0001-6578-318X
Устинова Ольга Юрьевна (Olga Yu. Ustinovа) - доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе
E-mail: ustinova@fcrisk.ru http://orcid.org/0000-0002-9916-5491
Литература
1. ВОЗ. Подростковое ожирение и связанное с ним поведение: тенденции и социальные неравенства в Европейском регионе ВОЗ,
2002—2014 годы. URL: https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_
file/0011/339626/WH05_obesity_Ebook.pdf
2. Статистические материалы. Заболеваемость детского населения России (0—14 лет) в 2019 году. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации иинформатизацииздравоохранения»МинздраваРоссии.Москва, 2020. Ч. V, VI.
3. Федотова Т.К., Горбачева А.К. Пищевой статус дошкольников московского мегаполиса начала XXI века (соматометриче-ские аспекты) // Вопросы питания. 2021. Т. 90, № 6. С. 67—76. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-6-67-76
4. Голубев Н.А., Огрызко Е.В., Шелепова Е.А., Залевская О.В. Заболеваемость детей болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ в рамках национального проекта «Здравоохранения» Российской Федерации // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2019. № 3. С. 376-389.
5. Weihrauch-Bluher S., Schwarz P., Klusmann J.H. Childhood obesity: Increased risk for cardiometabolic disease and cancer in adulthood // Metabolism. 2019. Vol. 92. Р. 147-152. DOI: https://doi.org/10.1016/j. metabol.2018.12.001
6. Шарафетдинов X.X., Плотникова О.А. Ожирение как глобальный вызов XXI века: лечебное питание, профилактика и терапия // Вопросы питания. 2020. Т. 89, № 4. С. 161-171. DOI: https://doi. org/10.24411/0042-8833-2020-10050
7. DeBoer M.D. Assessing and managing the metabolic syndrome in children and adolescents // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 8. Article ID 1788. DOI: https://doi.org/10.3390/nu11081788
8. Аметов А.С., Прудникова М.А. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с сахарным диабетом типа 2: современный взгляд на проблему // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. №3. С. 37-45.
9. Бокова Т.А. Неалкогольная жировая болезнь печени и основные компоненты метаболического синдрома у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020. № 1. С. 15-20. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-173-1-15-20
10. Дворяковская Г.М., Кутырева Е.Н., Дворяковский И.В., Строкова Т.В., Ивлева С.А., Каганов Б.С. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей по данным ультразвуковой диагностики // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2012. № 4. С. 53-61.
11. Павловская Е.В., Строкова Т.В., Тин И.Ф., Зубович А.И., Шавки-на М.И. Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении у детей: клиническая характеристика, терапевтические возможности // Медицинский оппонент. 2021. № 4 (16). С. 46-52.
12. Калашникова В.А., Новикова В.П., Смирнова Н.Н. Неинвазив-ная диагностика неалкогольной жировой болезни печени у детей с ожирением // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019. № 8. С. 90-94. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-168-8-90-94
13. Фурман Е.Г., Корюкина И.П., Зарницына Н.Ю., Пономарева М.С., Чистоусова Г.В., Ахмедова Р.М. Неалкогольная жировая болезнь печени при эндокринных заболеваниях у детей и подростков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018. № 8. С. 35-40. DOI: https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-156-8-35-40
14. Marginean C.O., Meli^ L.E., Ghiga D.V., Marginean M.O. Early inflammatory status related to pediatric obesity // Front. Pediatr. 2019. Vol. 7. Article ID 241. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2019.00241
15. Nobili V., Socha P. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: Current thinking // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2018. Vol. 66, N 2. Р. 188-192. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001823
16. Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Болотова Н.В., Богова Е.А., Васюкова О.В., Гирш Я.В. и др. Клинические рекомендации «Ожирение у детей» // Проблемы эндокринологии. 2021. Т. 67, № 5. С. 67-83. DOI: https://doi.org/10.14341/probl12802
17. Vajro P., Lenta S., Socha P., Dhawan A., McKiernan P., Baumann U. et al. Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: position paper of the ESPGHAN Hepatology Committee // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. Vol. 54, N 5. Р. 700-713. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e318252a13f
18. Shannon A., Alkhouri N., Carter-Kent C., Monti L., Devito R., Lopez R. et al. Ultrasonographic quantitative estimation of hepatic steatosis in children with NAFLD // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011. Vol. 53, N 2. P. 190-195. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e 31821b4b61
19. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И.И.Дедо-ва, Г.А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1112 с.
20. Клиническая лабораторная диагностика : национальное руководство : в 2 т. Т. I. / под ред. В.В. Долгова, В.В. Меньшикова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 928 с.
21. Клиническое руководство по лабораторным тестам / под ред. Н.У Тица ; пер. с англ. под ред. В.В. Меньшикова. Москва : ЮНИМЕД-пресс, 2003. 960 c.
22. Современные методы в биохимии / под ред. В.Н. Ореховича. Москва : Медицина; 1977. 392 c.
23. Ультразвуковая диагностика в неонатологии и педиатрии: дифференциально-диагностические критерии : практическое руководство / под ред. И.В. Дворяковского, Г.М. Дворяковской. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : Атмосфера, 2012. 172 с.
24. Мартинчик А.Н., Лайкам К.Э., Козырева Н.А., Михайлов Н.А., Кешабянц Э.Э., Батурин А.К. и др. Распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей // Вопросы питания. 2022. Т. 91, № 3. С. 64-72. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-3-64-72
25. Нетребенко О.К., Украинцев С.Е., Мельникова И.Ю. Ожирение у детей: новые концепции и направления профилактики. Обзор литературы // Вопросы современной педиатрии. 2017. Т. 16, № 5. С. 399-405. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v16i5.1804
26. de F Rocha A.R., de S Morais N., Priore S.E., do Franceschini S.C.C. Inflammatory biomarkers and components of metabolic syndrome in adolescents: A systematic review // Inflammation. 2021. Vol. 45, N 1. Р. 14-30. DOI: https://doi.org/10.1007/s10753-021-01549-1
27. Поварова О.В., Городецкая Е.А., Каленикова Е.И., Медведев О.С. Метаболические маркеры и окислительный стресс в патогенезе ожирения у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. Т. 65, № 1. С. 22-29. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2020-65-1-22-29
28. Поварова О.В., Городецкая Е.А., Куляк О.Ю., Демяненко А.Н., Алимова И.Л., Каленикова Е.И. и др. Обоснование подходов к коррекции нарушений липидного обмена и неалкогольной жировой болезни печени у детей с экзогенно-конституциональ-ным ожирением // Ожирение и метаболизм. 2022. Т. 19, № 1. C. 19-26. DOI: https://doi.org/10.14341/omet12802
29. Болотова Н.В., Аверьянов А.П., Захарова Н.Б., Зотова Ю.А., Никитина В.В., Степанова Т.В. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с ожирением // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2006. Т. 85, № 4. С. 11-14.
30. Маевская М.В., Котовская Ю.В., Ивашкин В.Т., Ткачева О.Н., Трошина Е.А. и др. Национальный Консенсус для врачей по ведению взрослых пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и ее основными коморбидными состояниями // Терапевтический архив. 2022. Т. 94, № 2. C. 216-253. DOI: https:// doi.org/10.26442/00403660.2022.02.201363
31. Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Туркина С.В., Райхельсон К.Л., Оковитый С.В. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых: клиника, диагностика, лечение. Рекомендации для терапевтов, третья версия // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021. № 1. С. 4-52. DOI: https://doi. org/10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52
32. Temple J.L., Cordero P., Li J., Nguyen V., Oben J.A. A guide to nonalcoholic fatty liver disease in childhood and adolescence // Int. J. Mol. Sci. 2016. Vol. 17, N 6. Article ID 947. DOI: https://doi.org/10.3390/ ijmsl7060947
33. Anderson E.L., Howe L.D., Jones H.E., Higgins J.P., Lawlor D.A., Fraser A. The prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 10. Article ID e0140908. DOI: https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0140908
34. D'Hondt A., Rubesova E., Xie H., Shamdasani V., Barth R.A. Liver fat quantification by ultrasound in children: A prospective study // AJR Am. J. Roentgenol. 2021. Vol. 217, N 4. Р. 996-1006. DOI: https://doi. org/10.2214/AJR.20.24874
35. Chiloiro M., Riezzo G., Chiarappa S., Correale M., Guerra V., Amati L. et al. Relationship among fatty liver, adipose tissue distribution and metabolic profile in moderately obese children: An ultrasonographic study // Curr. Pharm. Des. 2008. Vol. 14, N 26. Р. 2693-2698. DOI: https://doi.org/10.2174/138161208786264197
36. Алешина Е.И., Губонина И.В., Новикова В.П., Вигурская М.Ю. Билиарные дисфункции при ожирении у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. Т. 108, № 8. С. 11-15.
37. Новикова В. П., Калашникова В.А. Состояние желчевыводящих путей при ожирении у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2016. № 1. С. 79-86.
38. Clemente M.G., Mandato C., Poeta M., Vajro P. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: Recent solutions, unresolved issues, and future research directions // World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22, N 36. P. 8078-8093. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v22. i36.8078
39. Масленников Р.В., Евсютина Ю.В. Неалкогольная жировая болезнь печени, желчные кислоты и кишечная микробиота // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. 2018. Т. 28, № 4. С. 84-90. DOI: https://doi.org/10.22416/ 1382-4376-2018-28-4-84-90
References
1. WHO. Adolescent obesity and related behavior: Trends and inequali- 17.
ties in the WHO European Region, 2002-2014. URL: https://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/339626/WH05_obesity_ Ebook.pdf
2. Statistical materials. The incidence of the child population of Russia (0-14 years) in 2019. Ministry of Health of the Russian Fed- 18. eration Department of monitoring, analysis and strategic development
of health care of the Federal State Budgetary Institution «Central Research Institute for the Organization and Informatization of Health Care» of the Ministry of Health of Russia. Moscow, 2020: Pt V, VI. 19. (in Russian)
3. Fedotova T.K., Gorbacheva A.K.Nutritional status of preschool children of moscow megalopolis at the beginning of the 21st century 20. (somatometric aspects). Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2021;
90 (6): 67-76. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2021-90-6-67-76 (in Russian) 21.
4. Golubev N.A., Ogryzko E.V., Shelepova E.A., Zalevskaya O.V. Morbidity of children by diseases of the endocrine system, itania's diseases sub- 22. stance exchange within the national project of «Health» of the Russian Federation. Sovremennye problemy zdravookhraneniya i meditsinskoy 23. statistiki [Modern Problems of Healthcare and Medical Statistics]. 2019; (3): 376-89. (in Russian)
5. Weihrauch-Bluher S., Schwarz P., Klusmann J.H. Childhood obesity: Increased risk for cardiometabolic disease and cancer in adulthood. 24. Metabolism. 2019; 92: 147-52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.metab-ol.2018.12.001
6. Sharafetdinov Kh.Kh, Plotnikova O.A. Obesity as a global challenge of the 21st century: clinical medical nutrition, prevention and therapy. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2020; 89 (4): 161-71. DOI: 25. https://doi.org/10.24411/0042-8833-2020-10050 (in Russian)
7. DeBoer M.D. Assessing and managing the metabolic syndrome in children and adolescents. Nutrients. 2019; 11 (8): 1788. DOI: https://doi. org/10.3390/nu11081788
8. Ametov A.S., Prudnikova M.A. Nonalcoholic fatty liver disease 26. and type 2 diabetes: the modern aspects of diagnosis and treatment. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2016; (3): 37-45. (in Russian)
9. Bokova T.A. Non-alcoholic fatty liver disease in children: relation- 27. ship with the main components of metabolic syndrome in children. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenterologiya [Experimental
and Clinical Gastroenterology]. 2020; (1): 15-20. DOI: https://doi. org/10.31146/1682-8658-ecg-173-1-15-20 (in Russian)
10. Dvoryakovskaya G.M., Kutyreva E.N., Dvoryakovsky G.V., Stro- 28. kova I.V., Ivleva S.A., Kaganov B.S. Ultrasound diagnostics of nonalcoholic fatty liver disease in children. Ul'trazvukovaya i funktsional'naya diagnostika [Ultrasound and Functional Diagnostics]. 2012; (4): 53-61.
(in Russian)
11. Pavlovskaya E.V., Strokova T.V., Tin I.F., Zubovich A.I., Shavkina M.I. Nonalcoholic fatty liver disease in obese children: clinical characteris- 29. tics, therapeutic options. Meditsinskiy opponent [Medical Opponent]. 2021; 4 (16): 46-52. (in Russian)
12. Kalashnikova V.A., Novikova V.P., Smirnova N.N. Noninvasive diagnostic method of nonalcoholic fatty liver disease in obese children. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenterologiya [Experimental 30. and Clinical Gastroenterology]. 2019; (8): 90-4. DOI: https://doi. org/10.31146/1682-8658-ecg-168-8-90-94 (in Russian)
13. Furman E.G., Koryukina I.P., Zarnitsyna N.Yu., Ponomare-va M.S., Chistousova G.V., Akhmedov R.M. Non-alcoholic fatty liver disease with endocrine diseases in children and adolescents. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenterologiya [Experimental 31. and Clinical Gastroenterology]. 2018; (8): 35-40. DOI: https://doi. org/10.31146/1682-8658-ecg-156-8-35-40 (in Russian)
14. Marginean C.O., Meli^ L.E., Ghiga D.V., Marginean M.O. Early inflammatory status related to pediatric obesity. Front Pediatr. 2019; 7: 241. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2019.00241
15. Nobili V., Socha P. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease: Cur- 32. rent thinking. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018; 66 (2): 188-92. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000001823
16. Peterkova V.A., Bezlepkina O.B., Bolotova N.V., Bogova E.A., Vasyu- 33. kova O.V., Girsh Ya.V., et al. Clinical guidelines «Obesity in children». Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2021; 67 (5): 67-83. DOI: https://doi.org/10.14341/probl12802 (in Russian)
Vajro P., Lenta S., Socha P., Dhawan A., McKiernan P., Baumann U., et al. Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: position paper of the ESPGHAN Hepatology Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54 (5): 700-13. DOI: https://doi. org/10.1097/MPG.0b013e318252a13f
Shannon A., Alkhouri N., Carter-Kent C., Monti L., Devito R., Lopez R., et al. Ultrasonographic quantitative estimation of hepatic steatosis in children with NAFLD. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 53 (2): 190-5. DOI: https://doi.org/10.1097/MPG.0b013e31821b4b61 Dedov I.I., Mel'nichenko G.A. (eds). Endocrinology: National guidelines. 2nd ed., revised and additional. Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 1112 p. (in Russian)
Dolgov V.V., Men'shikov V.V. Clinical laboratory diagnostics: national guide: in 2 vols. Moscow: GEOTAR-Media, 2012: (1): 928 p. (in Russian)
Encyclopedia of clinical laboratory tests. Eds by N.W. Tits; transl. from Engl. Moscow: UNIMED-press, 2003: 960 p. (in Russian) Orekhovich V.N. (ed). Modern methods in biochemistry. Moscow: Meditsina, 1977: 392 p. (in Russian)
Dvoryakovsky I.V., Dvoryakovskaya G.M. (eds). Ultrasound diagnostics in neonatology and pediatrics: differential diagnostic criteria. Practical guide. 2nd ed., revised and additional. Moscow: Atmosfera, 2012: 172 p. (in Russian)
Martinchik A.N., Laykam K.E., Kozyreva N.A., Mikhaylov N.A., Keshabyants E.E., Baturin A.K., et al. Prevalence of overweight and obesity in children. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2022; 91 (3): 64-72. DOI: https://doi.org/10.33029/0042-8833-2022-91-3-64-72 (in Russian)
Netrebenko O.K., Ukraintsev S.E., Mel'nikova I.Yu. Obesity in children: new prevention concepts and approaches. Literature review. Voprosy sovremennoy pediatrii [Problems of Modern Pediatrics]. 2017; 16 (5): 399-405. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v16i5.1804 (in Russian)
de F Rocha A.R., de S Morais N., Priore S.E., do Franceschini S.C.C. Inflammatory biomarkers and components of metabolic syndrome in adolescents: A systematic review. Inflammation. 2021; 45 (1): 14-30. DOI: https://doi.org/10.1007/s10753-021-01549-1 Povarova O.V., Gorodetskaya E.A., Kalenikova E.I., Medvedev O.S. Metabolic markers and oxidative stress in children's obesity patho-genesis. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2020; 65 (1): 22-9. DOI: https://doi. org/10.21508/1027-4065-2020-65-1-22-29 (in Russian) Povarova O.V., Gorodetskaya E.A., Kulyak O.Yu., Demyanenko A.N., Alimova I.L., Kalenikova E.I., et al. Substantiation of approaches to the correction of lipid metabolism disorders and non-alcoholic fatty liver disease in children with exogenous obesity. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2022; 19 (1): 19-26. DOI: https://doi. org/10.14341/omet12802 (in Russian)
Bolotova N.V., Aver'yanov A.P., Zakharova N.B., Zotova Yu.A., Nikitina V.V., Stepanova T.V. The state of lipid peroxidation and antioxidant protection in obese children. Pediatriya. Zhurnal imeni G.N. Speran-skogo [Pediatrics Journal named after G.N. Speransky]. 2006; 85 (4): 11-4. (in Russian)
Maevskaya M.V., Kotovskaya Y.V., Ivashkin V.T., Tkacheva O.N., Tro-shina E.A., et al. The National Consensus statement on the management of adult patients with non-alcoholic fatty liver disease and main comorbidities. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archive]. 2022; 94 (2): 216-53. DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2022.02.201 363 (in Russian)
Lazebnik L.B., Golovanova E.V., Turkina S.V., Raykhel'son K.L., Okovity S.V., et al. Non-alcoholic fatty liver disease in adults: clinic, diagnostics, treatment. Guidelines for therapists, third version. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2021; (1): 4-52. DOI: https://doi. org/10.31146/1682-8658-ecg-185-1-4-52 (in Russian) Temple J.L., Cordero P., Li J., Nguyen V., Oben J.A. A guide to nonalcoholic fatty liver disease in childhood and adolescence. Int J Mol Sci. 2016; 17 (6): 947. DOI: https://doi.org/10.3390/yms17060947 Anderson E.L., Howe L.D., Jones H.E., Higgins J.P., Lawlor D.A., Fraser A. The prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10 (10): e0140908. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0140908
34. D'Hondt A., Rubesova E., Xie H., Shamdasani V., Barth R.A. Liver fat 37. quantification by ultrasound in children: A prospective study. AJR Am
J Roentgenol. 2021; 217 (4): 996-1006. DOI: https://doi.org/10.2214/ AJR.20.24874
35. Chiloiro M., Riezzo G., Chiarappa S., Correale M., Guerra V., Amati L., 38. et al. Relationship among fatty liver, adipose tissue distribution and metabolic profile in moderately obese children: An ultrasonographic study. Curr Pharm Des. 2008; 14 (26): 2693-8. DOI: https://doi. org/10.2174/138161208786264197 39.
36. Aleshina E.I., Gubonina I.V., Novikova V.P., Vigurskay M.Yu. Biliary dysfunction in obese children. Eksperimental'naya i klinicheskaya gas-toenterologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2014; 108 (8): 11-5. (in Russian)
Novikova V.P., Kalashnikova V.A. The condition of biliary tract in obesity in children. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastoenter-ologiya [Experimental and Clinical Gastroenterology]. 2016; (1): 79-86. (in Russian)
Clemente M.G., Mandato C., Poeta M., Vajro P. Pediatric non-alcoholic fatty liver disease: Recent solutions, unresolved issues, and future research directions. World J Gastroenterol. 2016; 22 (36): 8078-93. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v22.i36.8078
Maslennikov R.V., Evsyutina Yu.V. Non-alcoholic fatty liver disease, bile acids and intestinal microbiota. Rossiyskiy zhurnal gastroenterolo-gii, gepatologii, koloproktologii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology]. 2018; 28 (4): 84-90. DOI: https://doi. org/10.22416/1382-4376-2018-28-4-84-90 (in Russian)
