CC BY
18
Степанов Руслан Алексеевич
Stepanov Ruslan A. rusl-stepanov@yandex.ru
Котельникова Людмила Павловна — д. м. н., Профессор, заведующая кафедрой хирургии факультета дополнительного профессионального образования
Степанов Руслан Алексеевич — к. м. н., ассистент кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования
Фрейнд Генриетта Герхардовна — д. м. н., Профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии с секционным курсом
Kotelnikova Ludmila Pavlovna — Professor., D. M., Head of the department of surgical postgraduate education Stepanov Ruslan Alexeevich — Cand Sc., assistant lecturer of the department of surgical postgraduate education Friend G. G. — Professor., D. M., Head of the department of pathological anatomy
Цель: изучить изменения липидного спектра крови, тяжесть поражения печени у больных с индексом массы тела (ИМТ) более 40.
Материал и методы. Изучены изменения липидного спектра крови, тяжесть поражения печени у 58 больных с ИМТ более 40 до оперативного лечения. У30 из них диагностировано морбидное ожирение, ИМТ — 40-49 (1 группа), у 28 — суперожирение, ИМТ 50-69 (2 группа). Состояние печени оценивали по ультразвуковым критериям и по результатам морфологического исследования интраоперационных биоптатов печени.
Результаты. Обнаружено значимое различие между уровнем общего холестерина, ТГ, ЛПОНП, ЛПВП и степенью ожирения (р = 0,000 АШУА). Чем больше ИМТ, тем ниже показатель общего холестерина, ЛПВП, хотя содержание ЛПВП укладывалось в референтное значение, и выше концентрация ТГ и ЛПОНП. Отмечено достоверное увеличение уровня ЛПНП в обеих группа, несколько меньшее во 2 группе, однако различия статистически не значимы. Установлена зависимость ультразвуковых параметров, тяжести стеатоза и активности стеатогепатита по результатам морфологического исследования отстепени ожирения. Чем выше ИМТ, тем выше степень стеатоза и активнее НАСГ. Мы обнаружили положительные корреляции между ультразвуковой видимостью стенки желчного пузыря, внутрипеченочных портальных вен, желчных протоков, капсулы печени, диафрагмы и морфологически определенной тяжестью стеатоза и стетогепатита
Заключение. Уровень триглицеридов илипопротеидов очень низкой плотности, тяжесть стеатоза и стеатогепатита поУЗИ до оперативного лечения, а также при морфологическом исследовании биоптатов печени прямо пропорциональны ИМТ. Содержание общего холестерина не отражает изменений липидного спектра при крайних степенях ожирения.
Ключевые слова: морбидное ожирение, липидный спектр, стеатоз печени, неалкогольный стеатигепатит, ультразвуковое и морфологическое исследование
Objectives. The aim of our study was to investigate associations between the lipid profile, liver condition and the level of BMI.
Methods. Our sample consisted of 58 patients: 30 — with morbid obesity and BMI — 40-49 (1 group), 28 — with superobesity, BMI — 50-69 (2 group). Lipids and hepatic functional tests were measured just prior to surgery. Ultrasound examination was used to estimate liver condition. Liver biopsy specimens were obtained at the time of surgery, classified according to the nonalcoholic fatty liver disease and steatohepatitis activity score.
Results. Lower level of cholesterol has been found in the first group with morbid obesity. Higher level of triglycerides and very low-density lipoprotein has been found in the second group with superobesity (p=0,000 ANOVA). High-density lipoprotein was normal but significantly associated with BMI. The level of low-density lipoprotein was higher in the second group, but the difference between ptoups was not significant. BMI was associated with higher scores of ultrasonographic parameters and severity of steatosis, the increased prevalence of steatohepatitis and it activity. We also realized the positive correlation between ultrasonographic parameters and histological features.
Резюме:
Summary:
нарушения липидного обмена и морфологические изменения печени.
| lipid profile and liver diseases among patients.
Conclusion. BMI has significantly positive correlations with the level of triglycerides and very low-density lipoprotein, ultrasonographic parameters, histological features of steatosis and steatohepatitis. The level of total cholesterol did not reflect all changes of lipid profile.
Key words: morbid obesity, lipid profile, steatosis, nonalcoholic steatohepatitis, ultrasound, histology
Работа выполнена на кафедрах хирургии факультета дополнительного профессионального образования и патологической анатомии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е. А. Вагнера» Минздрава России
The essay was done in the departments of surgical postgraduate education and pathological anatomy of «Perm State Medical University named after Academician E. A. Vagner»
Введение
Абдоминальное ожирение часто сочетается с ди-слипидемией, нарушением углеводного обмена и артериальной гипертензией, формируя метаболический синдром. Известны и другие заболевания, этиологически связанные с наличием избыточной массы тела. К ним относят сонное апное, варикозную болезнь нижних конечностей, артрозо-артрит, желчнокаменную болезнь, стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [1, 2, 3, 4]. У больных с индексом массы тела более 40 при морфологическом исследовании ткани печени всегда находят жировую дистрофию гепатоцитов (стеатоз печени)
различной степени выраженности, а в ряде случаев диагностируют НАСГ [5, 6, 7]. Обычно это пациенты средних лет с бессимптомной гепато-мегалией, страдающие сахарным диабетом и/или гиперлипидемией, не употребляющие алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени. Изучению взаимосвязи дислипидемии, патологии печени и избытка массы тела уделено недостаточно внимания.
Цель: изучить изменения липидного спектра крови, тяжесть поражения печени у больных с ИМТ более 40.
Материал и методы
На диспансерном наблюдении в Пермской краевой клинической больнице после проведения бариатрических операций находятся 58 больных с крайними степенями ожирения в возрасте от 19 до 63 лет. Средний возраст — 43,05 ± 9,65 лет. Женщин — 47, мужчин — 11, их соотношение составляет 4: 1. При их обследовании до оперативного лечения средняя масса тела составляла 141,25 ± 26,81 кг, рост — 166,52 ± 9,83 см, индекс масса тела (ИМТ) — 50,99 ± 8,44, а избыточная масса тела — 78,37 ± 24,84 кг. У 30 пациентов диагностировано морбидное ожирение (МО), ИМТ — 40-49 (1 группа), у 18 — суперожирение (СО), ИМТ 50-59 и у 10 — суперсуперожирение (ССО), ИМТ — 60-69 (2 группа).
До и после операции оценивали тяжесть метаболического синдрома по 6 критериям, предложенным Всероссийским научным обществом кардиологов. Состояние печени определяли по активности транс-аминаз, уровню общего билирубина, с помощью УЗИ, а также по результатам морфологического исследования интраоперационных биоптатов печени. Для постановки диагноза стеатоза печени и оценки его тяжести использовали ультразвуковые критерии, предложенные R — J. Liang и соавторами в 2007 году — эхогенность паренхимы печени,
УЗ — видимость стенки желчного пузыря, средних и крупных внутрипеченочных протоков, внутрипе-ченочных портальных вен, диафрагмы и капсулы печени, которые оценивали по трех балльной шкале: 1 балл — хорошая видимость, 2 балла — видимость затруднена и 3 балла — структуры не видны [8]. При морфологическом исследовании ткани печени степень стеатоза и выраженность фиброза оценивали по классификации E. Brunt (2000), активность стеа-тогепатита — по Knodell (1981) с подсчетом индекса гистологической активности (ИГА). Результаты исследования липидного спектра, ультразвуковые и морфологические изменения печени изучали в зависимости от степени ожирения.
Накопление, обработку и анализ материала производили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ Excel 2003, Statistica for Windows 6.0. Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М±а, где М — среднее арифметическое значение, а — стандартное отклонение. Для определения значимых различий средних величин в рассматриваемых группах использовали стандартный метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), который считали значимым при величине ошибки р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Все пациенты с ИМТ более 40 до оперативного лечения имели от двух до семи сопутствующих заболеваний, связанных с избыточной массой тела.
Чаще всего диагностировали дислипидемию (58), гипертоническую болезнь (49), хронический гастрит, (35), нарушение толерантности к глюкозе
или сахарный диабет 2 типа (28), грыжи передней брюшной стенки (26), варикозную болезнь нижних конечностей (25), желчнокаменную болезнь (24). Чем выше был ИМТ, тем чаще встречались артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, грыжи передней брюшной стенки, желчнокаменная болезнь и деформирующий остеоартроз.
Метаболический синдром диагностирован у 69% пациентов первой группы и у 78% второй. При СО и ССО чаще находили большее количество его компонентов.
У всех больных до операции диагностирована дислипидемия, которая характеризовалась повышением содержания ТГ, ЛПНП и ЛПОНП при нормальном уровне общего холестерина. При статистической обработке материала обнаружено значимое различие между уровнем холестерина, ТГ, ЛПОНП, ЛПВП и степенью ожирения (р=0,000 ANOVA). Чем выше была степень ожирения, тем ниже показатель общего холестерина в плазме, но выше концентрация ТГ и ЛПОНП. Отмечено достоверное увеличение уровня ЛПНП в обеих группа, несколько меньшее во 2 группе, хотя различия были статистически не значимы. Содержание ЛПВП укладывалось в референтное значение в обеих группах, но у пациентов с МО было достоверно выше, чем у больных СО и ССО. От пола концентрация липидов крови не зависела в обеих группах.
При ультразвуковом исследовании до операции у 24 (41,37%) пациентов в полости желчного пузыря выявлены от одного до нескольких конкрементов. Холедох и внутрипеченочные протоки были не расширены. Поджелудочная железа имела обычные размеры и форму. Эхогенность ее была умеренно или значительно повышена. У всех обследованных обнаружен стеатоз печени и поджелудочной железы различной степени выраженности. По результатам УЗ — исследования в 1 группе в 60% диагностирована 1 степень стеатоза печени, в 33,33% — 2 степень и в 6,67% — 3 степень. Во 2 группе 1 степень стеатоза печени обнаружена в 15,78%, 2 и 3 степени — в 42,10%, соответственно. Установлена зависимость массы тела и данных УЗИ. Чем выше масса тела, ИМТ, тем выше степень стеатоза по результатам УЗИ (р=0,028).
Наличие, тяжесть стеатоза печени и стеатогепатита подтверждали морфологическим исследованием интраоперационного биоптата печени. У большинства пациентов (88%) 1 группы с МО ожирением дольковая структура печени сохранена. Наиболее часто наблюдали очаговую белковую и жировую дистрофию гепатоцитов с преимущественным поражением II и III зон печеночного
ацинуса по Раппопорт с преобладанием мелко — и среднекапельной жировой дистрофии гепатоцитов. У трех диагностировано сочетание средне — и крупнокапельной и у одного — сочетание мелко -, средне — и крупнокапельной жировой дистрофии, причем у двух из них на этом фоне крупнокапельная жировая дистрофия привела к формированию жировых кист. ИГА в 1 группе в среднем составил — 5,33 ± 2,17 балла, при этом наличие перипортальных и мостовидных некрозов было оценено в 1,44 ± 0,88 балла, воспаление в портальных трактах — также 1,44 ± 0,88, лобулярные некрозы и фиброз портальных трактов — по 1,22 ± 0,44 балла.
У пациентов 2 группы с СО и ССО выявлены более тяжелые проявления стеатоза и НАСГ, а также фиброза портальных трактов. Во всех биоптатах обнаружена жировая дистрофия гепатоцитов, причем с преобладанием крупнокапельной. ИГА во 2 группе в среднем составила 10,66 ± 4,0 балла, при этом наличие перипортальных и мостовидных некрозов было оценено в 4,55 ± 2,96 балла, воспаление в портальных трактах — 2,55 ± 1,32, лобулярные некрозы — 2,11 ± 0,60, а фиброз портальных трактов — 1,44± 0,88.
При сравнении степени стеатоза и ИГА в 1 и 2 группах оказалось, что тяжесть жировой дистрофии и активность гепатита были выше у больных суперожирением и суперсуперожирением. При сопоставлении количества портальных и лобулярных некрозов гепатоцитов, плотности инфильтрата портальных трактов обнаружили, что эти параметры гистологической активности выше во второй группе, однако, разница была статистически недостоверна. Степень фиброза портальных трактов в обеих группах была практически одинаковой.
При статистической обработке полученных результатов нами обнаружена зависимость тяжести стеатоза и активности НАСГ от степени ожирения при ИМТ более 40. Чем выше ИМТ и вес больного, тем тяжелее степень жировой дистрофии (г=0,473; р=0,022 и г=0,514; р=0,012) и активнее НАСГ (г=0,588; р=0,003 и г=0,596; р=0,002). Кроме того, установлена сильная положительная корреляция между тяжестью стеатоза и активностью НАСГ. Чем выше степень стеатоза, тем выше ИГА (г=0,59; р=0,009). Мы также обнаружили положительные корреляции между ультразвуковой видимостью стенки желчного пузыря, стенок внутрипеченочных портальных вен, внутрипеченочных желчных протоков, капсулы печени, диафрагмы и степенью стеатоза по данным УЗИ и морфологически определенной степенью стеатоза, тяжестью НАСГ и индексом гистологической активности (г=0,498-0,752, р=0,035-0,000).
Обсуждение
По результатам нашей работы метаболический синдром чаще встречался у больных с СО и ССО, что совпадает с данными литературы [3, 4, 9], в то же время его тяжесть не имела прямой корреляции с избытком массы тела [10]. По нашим данным, содержание общего холестерина не отражает изменений липидного спектра при крайних степенях ожирения. Средний уровень холестерина и ЛПНП до операции был выше у больных МО по сравнению
с СО и ССО. По-видимому, здесь имеет значение не только величина массы тела, но и длительность анамнеза ожирения. Кривцова Е. В. и соавторы (2009 г.) также отмечают, что больные с предожи-рением и 1 степенью ожирения имеют более выраженные метаболические изменения, чем пациенты со2 и3 степенью ожирения [11].
От 40-100% пациентов с НАСГ, по совокупным данным нескольких исследований, имеют ожирение.
нарушения липидного обмена и морфологические изменения печени.
| lipid profile and liver diseases among patients,
По данным аутопсии у пациентов, страдавших ожирением, в 75% случаев обнаружен стеатоз, в 20%-сте-атогепатит и в 2%-цирроз печени [3,7]. В течении 10-15 лет у 20% пациентов со стеатозом печени развивается НАСГ, а у 10% с НАСГ заболевание прогрессирует до цирроза печени [12, 13]. Чем выше степень стеатоза, тем выше ИГА (г=0,59; р=0,009), что также отмечено в некоторых работах [14]. Мы также подтвердили прямопропорциональную зависимость тяжести стеатоза печени, стеатогепатита, частоты его встречаемости и ИМТ.
«Золотым» стандартом оценки состояния печени остается чрезкожная и интраоперационная биопсия с последующим морфологическим исследованием. Делаются попытки определить ценность других неин-вазивных методов обследования для достоверной диагностики патологии печени. Так СЬопд-СЫ СЫи и соавторы нашли сильную положительную корреляцию между макроскопическими изменениями печени, определенными при лапароскопии (пятна стеатоза, закругленность края и увеличение размеров печени)
и тяжестью стеатоза по данным морфологического исследования [15]. По данным R — J. Liang и соавторов, повышение эхогенности, а также видимость диафрагмы и капсулы печени при УЗИ коррелируют с тяжестью стеатоза, определяемого при гистологическом исследовании [8]. Наличие изменений всех УЗ — критериев (эхогенность паренхимы печени, УЗ — видимость внутрипеченочных портальных вен, внутрипеченочных желчных протоков, стенки желчного пузыря, диафрагмы и капсулы печени) соответствуют стеатогепатиту. Мы также обнаружили положительные корреляции между ультразвуковой видимостью стенки желчного пузыря, стенок внутрипеченочных портальных вен, внутрипеченочных желчных протоков, капсулы печени, диафрагмы и степенью стеатоза по данным УЗИ и морфологически определенной степенью стеатоза, тяжестью НАСГ и индексом гистологической активности (r=0,498-0,752, р=0,035-0,000). Результаты нашей работы также подтверждают возможность использования УЗИ в до-операционной диагностике стеатоза и НАСГ.
Заключение
Количество сопутствующих заболеваний и компонентов метаболического синдрома, уровень тригли-церидов и липопротеидов очень низкой плотности, тяжесть стеатоза и НАСГ по УЗИ до оперативного лечения, а также при морфологическом исследовании биоптатов печени прямопропорционально ИМТ. Содержание общего холестерина не отражает изменений липидного спектра при крайних степенях ожирения. У больных крайними степенями
Список литературы:
1. Алексеева О. П. Метаболический синдром: современное понятие, факторы риска и некоторые ассоциированные заболевания/ О. П. Алексеева [и др.]. — Н. Новгород: изд-во НижГМА, 2009.-112 с.
2. Gut DP, Zhang W., Bansback N. et al. The incidence of comorbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009; 9.
3. Дедов И. И. Ожирение/ И. И. Дедов [и др.]. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 449 с.
4. Мамедов М. Н. Метаболический синдром в реальных клинико-амбулаторных условиях: принципы диагностики и лечения/ М. Н. Мамедов, Р. Г. Оганов// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2005. — N 6. — С. 41-45.
5. Буеверов А. О. Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит/ А. О. Буеверов// Врач. — 2006. — № 7. — С. 33-37.
6. Вовк Е. И. Жировая болезнь печени в практике терапевта/ Е. И. Вовк// Рус. мед. жур. — 2009. — Т. 11, № 2. — С. 33-47.
7. Егорова Е. Г. Печень и метаболический синдром/ Е. Г. Егорова, Л. Ю. Ильченко// Гепатология. — 2005. — № 4. — С. 28-35.
8. Ren-Jow Liang. Diagnostic Value of Ultrasonographic Examination for Nonalcoholic Steatohepatitis in Morbidly Obese Patients Undergoing Laparoscopic Bariatric Surgery/ Ren-Jow Liang, Hsih-Hsi Wang et al. // Obesity Surgery. — 2007. — Vol. 17, № 1. — P. 45-56.
9. Ройтберг Г. Е. Роль метаболического синдрома и его компонентов в патогенезе и прогрессировании
ожирения при нормальном уровне общего холестерина в сыворотке крови достоверно повышены ТГ и ЛПНП, ЛПОНП. Содержание ЛПВП укладывалось в референтное значение в обеих группах, но у пациентов с МО было значимо выше, чем у больных СО и ССО. Дооперационное ультразвуковое исследование позволяет достоверно диагностировать стеатоз и неалкогольный стеатогепатит у пациентов с ИМТ более 40.
неалкогольного стеатогепатита/ Г. Е. Ройтерберг [и др.]// Гепатология. — 2005. — № 5. — С. 30-36.
10. Седлецкий И. Ю. Хирургическое лечение ожирения и дислипидемий. / И. Ю. Седлецкий, Л. В. Лебедев, К. К. Мирчук. — С-П.: Гиппократ, 2005. — 248 с.
11. Кривцова Е. В. Метаболический статус и эндокри-нопатии у бариатрических больных с различной степенью ожирения/ Е. В. Кривцова [и др.]// Анналы хирургии. Приложение. Материалы Пятого Российского симпозиума с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». — Самара, 2009. — С. 69-71.
12. Хазанов А. И. Возможности прогрессирования алкогольного и неалкогольного стеатогепатита в цирроз печени/ А. И. Хазанов// Рос. журн. гастро-энтерол. гепатол. колопроктол. — 2005. — Т. 15, № 2. — С. 26-32.
13. Lebovics E., Rubin J. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): why you should care, when you should worry, what you should do. Diabetes Metab Res Rev. 2011; 27: 419-424.
14. Praveenraj P., Gomes R. M., Kumar S. et al. Prevalence and predictors of non-alcoholic fatty liver disease in morbidly obese south Indians patients undergoing bariatric surgery. Obesity Surgery. 2015, v. 25, N11, P. 2078-2092.
15. Chong-Chi Chiu. Correlations of Laparoscopy with Histology and Laboratory Studies on Liver Diseases in Bariatric Patients/ Chong-Chi Chiu, Wei-Jei Lee, Weu Wang, Yi-Chih Lee// Obesity Surgery. — 2008. — Vol. 18, № 2. — P. 204-211.
