CC BY
13
2006 гг. и пути по ее снижению / Е. В. Ощепкова // Кардиология. - 2009. - № 2. - С. 67-73.
6. Панин, Л. Е. Тревожность, адаптация и донозологи-ческая диспансеризация / Л. Е. Панин, Г. А. Усенко. -Новосибирск: СО РАМН, 2004. - 316 с.
7. Приказ № 254 Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией».
8. Профилактика, диагностика и лечение АГ: рекомендации ВНОК (второй пересмотр) // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2004. - Прил. 1. - С. 19.
9. Столяренко, Л. Д. Опросник Айзенка по определению темперамента. Основы психологии / Л. Д. Столяренко. - Ростов н/Д: Феникс, 1997. - 736 с.
10. Ткаченко, В. И. Нормальная физиология человека / В. И. Ткаченко. - М.: Медицина, 2005. - 928 с.
11. Усенко, А. Г. Зависимость времени свертывания крови от содержания кортизола и альдостерона у больных гипертонической болезнью, подверженных воздействию токсических факторов / А. Г. Усенко [и др.] // Бюллетень Волгоград. Науч. центра РАМН. - 2011. - № 3 (31). - С. 29-34.
12. Ханин, Ю. Л. Исследование тревоги в спорте / Ю. Л. Ха-нин // Вопросы психологии. - 1978. - № 6. - С. 94-106.
РЕЗЮМЕ
Г. А. Усенко, А. Г. Усенко, Д. В. Васендин, Н. П. Величко, О. В. Нищета, С. В. Машков, Т. Ю. Козырева, Г. С. Шустер
Особенности утилизации кислорода организмом больных артериальной гипертензией в дни магнитных бурь в зависимости от психосоматического статуса и лечения
В период МБ отмечено повышение у -фона среды и снижением КУКТ, но повышение числа приступов стенокардии за сутки (только у Х), в дни МБ у С, на 3 — 4 — у Ф, и 4 — 5 сутки — и у М-лиц, особенно в группах ВТ/Ф и М. Последние — группа риска тяжелого течения ИБС. АГТ + БлОПСС существенно снизила число приступов и приблизила КИО2 и КУКТ во все дни к таковым у здоровых лиц соответствующей тревожности и темперамента.
Ключевые слова: ГБ, магнитные бури, гамма-фон, тревожность, темперамент, утилизация кислорода.
SUMMARY
G. A. Usenko, A. G. Usenko, D. V. Vasendin, N. P. Velichko, O. V. Nischeta, S. V. Mashkou, T. Yu. Kosyreva, G. S. Schuster
Peculiarity of oxygen utilization in arterial hypertension patients on magnetic storm days stipulated by their psychosomatic status and treatment
Magnetic storm days are characterized by marked elevation of the environment r-phone, by lowered coefficient of O2 consumption by the tissues and by increased number of stenocardia attacks within 24 hours before the MS day (in cholerics only), on the days of MS — in sanguinics4 on the 3d — 4th day after MS days — in phlegmatics and in melancholics and on the 4th — 5th day after beginning of MS, especially in HA-men. HA/Ph and M are groups of high risk HD. AHT, directed on correction peculiarity of PSS essential neared TOUL and KUO2 to such significations in healthy men equal temperament and anxiety. Number of St and heartache were lower.
Key words: HD, magnetic storms, у -phone, anxiety, temperament, oxygen's utilization.
© Коллектив авторов, 2012 г.
УДК 616.131-005.7 + 616.12-005.4]:612.13
И. В. Багрова, Г. А. Кухарчик, В. И. Серебрякова, Е. Б. Брюнелли, И. С. Кленина
СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕ-СКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург; Городская больница № 23, Санкт-Петербург
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ише-мическая болезнь сердца (ИБС) на протяжении многих лет занимают первые места в структуре заболеваемости и смертности. Их сочетание ведет к взаимному отягощению и в значительной степени ухудшает прогноз для пациента. В настоящее время активно исследуются предикторы неблаго-
приятного исхода при ИБС и при ТЭЛА, в том числе показатели гемодинамики.
Цель исследования: выявить характерные изменения параметров гемодинамики при ТЭЛА у больных ИБС и определить прогностически наиболее неблагоприятные.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
49 пациентов с ИБС, перенесших ТЭЛА, находились под наблюдением в течение одного года. Диагноз ТЭЛА был установлен при комплексном обследовании, включавшем оценку жалоб, анамнеза заболевания, данных общего осмотра, результаты электрокардиографии, эхокардиографии (ЭхоКГ), лабораторных и лучевых методов исследования. Кроме того, больным выполняли ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) вен нижних конечностей. Больные после выписки из стационара получали стандартную терапию: непрямые антикоагулянты, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента, антагонисты кальция, статины, Р-адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний), нитраты и симптоматическую терапию.
Повторно ЭхоКГ в группе выживших больных выполнили через 12 месяцев после ТЭЛА у 25 боль-
ных. ЭхоКГ сердца выполнялась по стандартной методике с использованием аппарата Siemens Y 601 tY60St (Германия). Оценивались следующие параметры: диаметр аорты, диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), конечный систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ЗС ЛЖ), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), наличие зон гипо- и акинезии, парадоксальное движение МЖП, парастернальный размер правого желудочка (ПЖ), толщина передней стенки правого желудочка (ПСПЖ), диаметр легочной артерии (ЛА), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы «STATISTICA — 8.0». Значимость различий количественных показателей проверяли с помощью t-критерия Стьюден-та. Для проверки гипотезы о равенстве дисперсий выборок пользовались критерием Фишера. Для оценки различий качественных признаков использовали методы непараметрической статистики — критерий х2, точный метод Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Под наблюдением находились 49 больных с ТЭЛА, из них 21 мужчина (42,9 %), 28 женщин (57,1 %), средний возраст составил 65,1±10,8 года. С целью выявления прогностически неблагоприятных параметров гемодинамики больные ретроспективно были разделены на 2 группы в зависимости от исхода: в 1 группу были включены умершие в течение года наблюдения — 23 пациента (46,9 %);
Таблица
Сравнительная характеристика выживших и умерших пациентов с ТЭЛА
в сочетании с ИБС при поступлении в стациона р
Показатель 1 группа (n = 23) 2 группа (n = 26)
Средний возраст, M±SD, лет 68,4±8,7 62,1±12,4
Мужчины, п (%) 9 (39,1) 12 (46,1)
Женщины, п (%) 14 (60,9) 14 (53,8)
Стенокардия напряжения ¡-III функциональ- 11 (47,8) 16 (61,5)
ного класса (Ф ), п ( %)
Постинфарктный кардиосклероз, п (%) 9 (39,1) 8 (30,8)
Постинфарктный кардиосклероз в сочетании 3 (13,1) 2 (7,7)
со стенокардией напряжения ¡-III Ф , п (%)
ХСН II ФК, п (%) 3 (13,1) 8 (30,8)
ХСН III ФК, п (%) 18 (78,3) 18 (69,2)
ХСН IV ФК, п (%) 2 (8,7) -
Гипертоническая болезнь 22 (95,7) 23 (88,5)
Хроническая обструктивная болезнь легких 6 (26,1) 2 (7,7)
Нарушение мозгового кровообращения в ана- 4 (17,4) 3 (11,5)
мнезе и его последствия
Сахарный диабет II типа 4 (17,4) 2 (7,7)
Новообразования 3 (13,1) -
Травмы опорно-двигательного аппарата - 1 (3,8)
во 2 группу вошли выжившие в течение года наблюдения — 26 пациентов (53,1 %). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА (2008), была проведена стратификация риска смерти за 30-дневный период у всех пациентов при поступлении в стационар. Высокий риск выявлен у 8 (16,3 %), промежуточный — у 39 (79,6 %), низкий — у 2 (4,1 %) пациентов. В течение одного года летальный исход развился у 7 больных (87,5 %) с высоким риском, у 16 больных (41,2 %) с промежуточным риском. Таким образом, у пациентов с высоким риском действительно отмечалось большое количество летальных исходов, что необходимо учитывать при определении тактики ведения на начальных этапах и дальнейшей профилактике. В то же время промежуточный риск летального исхода был определен у 88,5 % больных с благоприятным исходом. Пациенты были отнесены в группу промежуточного риска на основании выявленных при ЭхоКГ-признаков дисфункции правого желудочка. Это позволяет предположить, что параметры гемодинамики при ТЭЛА у больных ИБС имеют свои особенности.
Основными клиническими проявлениями ТЭЛА у пациентов обеих групп были тахикардия — у 93,9 %, тахипноэ — у 91,1 %, боли в грудной клетке — у 67,3 %. Артериальная гипотензия чаще встречалась у пациентов с летальным исходом: у 7 (30,4 %) 1 группы; у 2 (7,7 %) 2 группы (р<0,05). Фибрилляция предсердий (ФП) зарегистрирована у 12 больных (52,2 %) 1 группы и у 7 больных (26,9 %) 2 группы. При этом постоянная форма ФП присутствовала у 9 больных (39,1 %) 1 группы и у 4 больных (15,4 %) 2 группы; пароксизм ФП в период ТЭЛА отмечен у 3 больных (13,0 %) 1 группы и у 3 больных (11,5 %) 2 группы. Инфаркт-пневмония развилась у 4 больных (17,4 %) 1 группы и у 5 больных (19,2 %) 2 группы.
При оценке параметров гемодинамики выявлено, что у пациентов с летальным исходом ФВ ЛЖ была в среднем на 7 % ниже, чем у пациентов с благоприятным исходом, и составила 47,4±11,1 и 54,2±7,0 % соответственно (р<0,05). В обеих группах наблюдалась тенденция к расширению левого предсердия, утолщению миокарда ЛЖ (табл. 2).
У пациентов обеих групп отмечалось значительное увеличение СДЛА, дилатация ПЖ и легочной артерии. СДЛА было в среднем на 16 мм рт. ст. больше у пациентов с летальным исходом и составило
р <0,05.
у больных 1 группы 64,3±15,9 мм рт. ст., а у больных 2 группы — 48,1±14,1 мм рт. ст. (р<0,05). Расширение ЛА более значимо было также у пациентов 1 группы (диаметр ЛА составил 26,4±2,6 мм), чем у пациентов 2 группы (24,7 ±1,7 мм; р<0,05). У 8,2 % всех обследованных пациентов были выявлены тромбы в правых камерах сердца (рисунок). Признаки дисфункции правого желудочка были выявлены у всех больных 1 группы и у 92,3 % больных 2 группы. Дилатация правого желудочка более 30 мм — у 22 больных 1 группы (95,7 %) и у 20 больных 2 группы (76,9 %); парадоксальное движение МЖП — у 7 больных (30,4 %) 1 группы и у 7 (26,9 %) 2 группы. Легочная гипертензия с повышением СДЛА более 30 мм рт. ст. — у 23 исследуемых 1 группы (100,0 %) и у 24 (92,3 %) 2 группы.
Так как у пациентов с летальным исходом замечена тенденция к снижению ФВ ЛЖ, а признаки дисфункции ПЖ определялись у абсолютного большинства пациентов независимо от исхода, для уточнения значения прогностически неблагоприятных параметров наиболее информативные показатели были проанализированы с использованием таблиц сопряженности. При анализе показателей гемодинамики большого круга кровообращения выявлено, что прогностически неблагоприятно снижение ФВ ЛЖ до 45 % и ниже. ФВ ЛЖ <45 % отмечена в 6 наблюдениях (26,1 %) в группе с неблагоприятным исходом и в 1 случае (3,8 %) в группе с благоприятным исходом (р<0,05). Из параметров гемодинамики малого круга кровообращения — это повышение СДЛА до 50 мм рт. ст. и выше и расширение диаметра ЛА до 28 мм и больше. СДЛА выше 50 мм рт. ст. зарегистрировано у 18 больных (78,3 %)
1 группы и у 11 больных (42,3 %) 2 группы (р<0,05). Увеличение диаметра ЛА более 28 мм отмечалось у 8 больных (34,8 %) 1 группы и у 2 больных (7,7 %)
2 группы (р<0,05). Прогностически неблагоприятным являлось сочетание снижения ФВ ЛЖ менее 45 % и повышения СДЛА более 50 мм рт. ст., что выявлено у 6 больных с неблагоприятным исходом (р<0,05).
При УЗДГ вен нижних конечностей выявляли клапанную недостаточность вен у 84 % пациентов 1 группы и 81 % пациентов 2 группы, наличие несжимаемости вены датчиком — у 37 и 43 % и наличие тромбов в глубоких венах у 6—14 % пациентов соответственно. Частота выявления венозных тромбозов по данным УЗДГ вен нижних конечностей не различалась у пациентов разных групп.
Таблица 2
Сравнительная характеристика выживших и умерших пациентов с ТЭЛА в сочетании с ИБС по показателям Эхо^ при поступлении в стационар
Показатель
Диаметр аорты, мм, M±SD
Размер ЛП, мм, M±SD
КДР ЛЖ, мм, M±SD
КСР ЛЖ, мм, M±SD
Толщина МЖП, мм, M±SD
Толщина ЗС ЛЖ, мм, M±SD
ФВ ЛЖ, % , M±SD
ФВ ЛЖ < 45 %, п (%)
Зоны гипокинезии, п (%)
Парастернальный размер ПЖ, мм, M±SD
Толщина стенки ПЖ, мм, M±SD
Парадоксальное движение МЖП, п (%)
Диаметр легочной артерии, мм, M±SD
Диаметр легочной артерии >28 мм, п (%)
СДЛА в ЛА, мм рт. ст., M±SD
СДЛА > 50 мм рт. ст., п (%)
Тромб в правых камерах сердца, п (%)
1 группа (п = 23) 2 группа (п = 26)
34,1±3,2 34,2±3,7
45,6±6,5 45,2±5,9
54,7±9,6 51,3±6,3
40,5±7,5 34,5±8,3
12,4±2,2 12,7±1,6
11,8±1,6 11,5±1,3
47,4±11,1 54,2±7,0
6 (26,1) 1 (3,8)
10 (43,5) 10 (38,5)
35,1±4,0 32,8±3,9
3,4±0,5 3,3±0,8
7 (30,4) 7 (26,9)
26,1±2,6 24,7±1,7
8 (34,8) * 2 (7,7)
64,3±15,9* 48,1 ±14,1
18 (78,3) * 11 (42,3)
2 (8,7) 2 (7,7)
Причинами летального исхода были прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — у 10 больных, рецидив ТЭЛА — у 9, новообразования — у 3 и острый инфаркт миокарда — у 1. Показатели гемодинамики у умерших от разных причин не различались.
При оценке показателей ЭхоКГ в динамике через 12 месяцев у выживших пациентов выявлено уменьшение СДЛА и диаметра ЛА, остальные показатели гемодинамики существенно не изменились (табл. 3). Несмотря на общую тенденцию к нормали-
%
ЭхоКГ пациентки С., 81 г., госпитализированной с ТЭЛА (верхушечная 4-хкамерная позиция). В полости правого предсердия у устья нижней полой вены лоцируется эхо-позитивное образование 1,8х 1,5 см — тромб
Таблица
Изменение параметров гемодинамики по показателям Эхо^ у пациентов с благоприятным исходом при ТЭЛА в сочетании с ИБС
Показатель
Диаметр аорты, мм, M±SD
Размер ЛП, мм, M±SD
КДР ЛЖ, мм, M±SD
КСР ЛЖ, мм, M±SD
Толщина МЖП, мм, M±SD
Толщина ЗС ЛЖ, мм, M±SD
ФВ ЛЖ, %, M±SD
Зоны гипокинезии, п ( %)
Парастернальный размер ПЖ, мм, M±SD
Толщина стенки ПЖ, мм, M±SD
Парадоксальное движение МЖП, п ( %)
Диаметр легочной артерии, мм, M±SD
СДЛА, мм рт. ст., M±SD
Тромб в правых камерах сердца, п (%)
При поступлении (n = 26) Через 12 месяцев (n = 25)
34,2±3,7 34,3±3,4
45,2±5,9 45,3±5,9
51,3±6,3 53,6±6,7
34,5±8,3 37,6±7,7
12,7±1,6 12,4±1,5
11,5±1,3 11,4±1,2
54,2±7,0 55,1±7,5
10 (38,5) 8 (30,8)
32,8±3,9 32,5±3,8
3,3±0,8 3,4±1,0
7 (26,9) 3 (11,5)
24,7±1,7 23,8±2,2
48,1±14,1 35,2±12,1*
2 (7,7) 2 (8,5)
* - р <0,05.
зации СДЛА, направленность изменений СДЛА у пациентов была различной. В целом отмечено значимое уменьшение СДЛА с 48,1 ±14,1 до 36,5± ±17,7 мм рт. ст., в среднем на 12 мм рт. ст. (р<0,05). При этом у 18 пациентов (72,0 %) СДЛА снизилось до 30 мм рт. ст. и ниже, а у 5 (20,0 %) оставалось высоким. У 2 больных (8,0 %) отмечено прогрессирующее увеличение СДЛА в течение года, достигая 50 — 80 мм рт. ст. к концу года наблюдения.
Таким образом, наличие сниженной ФВ ЛЖ и высокого СДЛА у больных ИБС сопровождалось прогрессированием клинических проявлений ХСН в течение года; кроме того, у части пациентов 2 группы выявлено нарастание СДЛА в течение 1 года.
В настоящем исследовании у больных с ТЭЛА в сочетании с ИБС прогностически неблагоприятным параметром гемодинамики оказалась фракция выброса ЛЖ менее 45 %, что подтверждается в ряде других исследований [2, 5]. Нарушение сократительной функции ЛЖ у наблюдаемых пациентов чаще было связано с перенесенным ранее инфарктом миокарда и развитием ХСН. Тенденцию к ди-латации ЛП у обследованных пациентов можно объяснить длительно существующей артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка.
Наличие дисфункции ПЖ, по данным А. ШЬено е! а1. (1999), в 6 раз увеличивает риск летального исхода на госпитальном этапе и в 2,4 раза через 1 год после острого эпизода ТЭЛА [7]. В данном исследовании выявлена высокая частота дисфункции ПЖ у пациентов с ТЭЛА на фоне ИБС (100,0 % в 1 группе и 92,3 % во 2 группе). Эти результаты выше показателей частоты дисфункции ПЖ у больных ТЭЛА, полученных S. СгИош е! а1. (2006) - 48,5 %; N. КиеЬег е! а1.(2005) - 39 % [3, 4]. Прогностически неблагоприятными было повышение СДЛА более 50 мм рт. ст. (у 78,3 % больных с летальным исходом и у 42,3 % больных с благоприятным исходом) и уве-
3 личение диаметра ЛА более 28 мм (у 34,8 % 1 группы и у 7,7 % 2 группы). Известно, что высокий уровень давления в легочной артерии связан с риском развития хронической легочной гипертензии [1, 7]. Имеющиеся в литературе данные о частоте развития постэмболической легочной гипертензии противоречивы. Так, по данным V. Pengo et al. (2004), клинически выраженная постэмболическая легочная гипертензия выявлялась через 6 месяцев у 1,0 % перенесших ТЭЛА, через один год — у 3,1 %, через 2 года — у 3,8 % больных [6]. S. Grifoni et al.(2006) показали, что дисфункция ПЖ сохраняется до момента выписки из стационара у 20 % больных, перенесших эпизод легочной эмболии [3]. По результатам проведенного исследования, постэмболическая легочная гипертензия при ТЭЛА у больных ИБС развивалась в 28,0 % случаев. Высокая частота выявления вторичной легочной гипертензии, вероятно, связана с развитием ТЭЛА уже на фоне ХСН у больных ИБС.
ВЫВОДЫ
Выявлены следующие прогностически неблагоприятные параметры гемодинамики при ТЭЛА у больных ИБС: низкая ФВ ЛЖ (45 % и меньше), повышение СДЛА 50 мм рт. ст. и выше и их сочетание. У больных ИБС, перенесших ТЭЛА, определялась высокая частота постэмболической легочной гипертензии (28,0 %).
ЛИТЕРАТУРА
1. Крахмалова, Е. О. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия: терапевтические аспекты / Е. О. Крахмалова // Серцева Недостаттсть. — 2010. — № 1. — С. 45 — 61.
2. Bhatia, R. S. Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in a Population-Based Study / R. S. Bhatia [et al] // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 260-269.
3. Grifoni, S. Association of Persistent Right Ventricular Dysfunction at Hospital Discharge After Acute Pulmonary Embolism With Recurrent Thromboembolic Events / S. Grifoni [et al] // Arch. Intern. Med. - 2006. - № 166. - Р. 2151-2156.
4. Kucher, N. Prognostic Role of Echocardiography Among Patients With Acute Pulmonary Embolism and a Systolic Arterial Pressure of 90 mm Hg or Higher / N. Kucher // Arch. Intern. Med. - 2005. - № 165. - Р. 1777-1781.
5. Owan, T. E. Trends in Prevalence and Outcome of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction / T. E. Owan // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 251-259.
6. Pengo, V. Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after Pulmonary Embolism / V. Pengo [et al] // N. Eng. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 2257-2264.
7. Ribeiro, A. Pulmonary embolism. One-year follow-up with echocardiography Doppler and five-year survival analysis / A. Ribeiro [et al] // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 1325-1330.
РЕЗЮМЕ
И. В. Багрова, Г. А. Кухарчик, В. И. Серебрякова, Е. Б. Брюнелли, И. С. Кленина
Состояние гемодинамики у больных тромбоэмболией легочной артерии в сочетании с ишемической болезнью сердца
В исследование были включены 49 больных тромбоэмболией легочной артерии в сочетании с ишемической болезнью сердца. Всем пациентам проводилось стандартное обследование и лечение. При динамическом наблюдении пациентов в течение одного года были выявлены наиболее важные прогностически неблагоприятные параметры гемодинамики при тромбоэмболии легочной артерии у больных ишемической болезнью сердца: снижение фракции выброса левого желудочка менее 45 %, повышение систолического давления в легочной артерии выше 50 мм рт. ст. и их сочетание. Частота постэмболической легочной гипертензии составила 28,0 %.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, ишемическая болезнь сердца, гемодинамика.
SUMMARY
I. V. Bagrova, G. A. Kukharchik, V. I. Serebryakova, E. B. Brunelli, I. S. Klenina
Parameters of haemodynamics in the patients with pulmonary embolism associated with ischemic heart disease
49 patients with pulmonary embolism associated with ischemic heart disease were included in this study. Standard investigation and treatment were provided for all patients. A year round dynamic medical supervision over the patients revealed the most significant, prognostically unfavourable parameters of haemodynamics in case of pulmonary artery thromboembolism in the ischemic patients: lowered ejection fraction (<45%) in the left ventricle, increased systolic pressure (>50 mm Hg) in the left artery and their combination. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension was 28.0 %.
Key words: pulmonary embolism, ischemic heart disease, haemodynamics.
© Коллектив авторов, 2012 г. УДК 616.831-005.1-005.4-089
С. В. Можаев, В. Н. Очколяс, Л. В. Рошковская, Г. В. Катаева
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИМИ ОПЕРАЦИЯМИ
Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Морфологические изменения экстра- и интра-краниальных сосудов представляют основную группу патогенетически значимых факторов, лежащих в основе ишемической болезни головного мозга [1].
Критическое снижение мозгового кровотока при острой церебральной ишемии вследствие стеноза или окклюзии брахиоцефальных артерий при отсутствии структурных и функциональных механизмов компенсации мозгового кровотока приводит к функциональной и аноксической деполяризации нейронов в пораженном сосудистом бассейне. Именно этот феномен лежит в основе концепции ишемической полутени [3].
Основным патогенетическим механизмом формирования ишемического очага при критическом снижении мозгового кровотока является феномен эксайтотоксичности [8]. Данный патогенетический
механизм реализуется через глутамат-кальциевый каскад: избыточное высвобождение аминоацидер-гических нейротрансмиттеров глутамата и аспар-тата из окончаний ишемизированных нейронов в межклеточное пространство и синаптическую щель приводит к активации и последующей альтерации ЫМЭА- и АМРА-рецепторов глютамата. Результатом активации данных рецепторов является повышенный вход кальция в клетку с последующей стимуляцией протеаз и запуск механизмов некроза и апаптоза нейрона [4, 5].
В зоне пенумбры не отмечается длительного и выраженного увеличения концентрации глута-мата. Повышенное количество глутамата может поступать в зону пенумбры из ядерной области ишемии, повреждать близлежащие нейроны, индуцируя дальнейший выброс нейротрансмиттера. Механизм глутаматной эксайтотоксичности в зоне пенумбры заключается в самораспространении процесса метаболических нарушений от нейрона к нейрону, от центра к периферии ишемизирован-ной зоны («принцип домино») [9, 11].
Составляющий зону ишемической полутени клеточный пул, утративший электрогенные свойства, но обладающий достаточным энергетическим запасом для предотвращения аноксической деполяризации, является структурно-функциональной базой и мишенью, способной адекватно воспринять потенциальное восстановление мозгового кровотока. Однако состояние нейронов в зоне пенумбры определяется не только выраженностью ишемиза-ции, но и ее длительностью [12]. Поэтому с точки зрения лечебных задач, имеющих своей целью восстановление мозгового кровотока, имеет значение продолжительность «временного окна», в течение
