CC BY
41
Эффективность лечения тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от сроков поступления больных в стационар
Я.О. Федченко1, А.В. Протопопов, Т.А. Кочкина, Д.П. Столяров, Е.П. Константинов, П.Г. Гавриков
Краевая клиническая больница, Красноярск, Россия
Эффективность лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) исследована в сравнительном аспекте у 138 больных в зависимости от выраженности эмболического поражения легочного русла, наличия факторов риска и сроков проведения тромболитической терапии. При анализе данных выявлено, что максимальные значения давления в стволе легочной артерии наблюдались у пациентов с более поздними сроками госпитализации и проведения тромболитической терапии (ТЛТ). В такой же зависимости находилась и регрессия клинических проявлений ТЭЛА. У пациентов, обратившихся в течение месяца, давление в малом круге кровообращения (МКК) снижалось до нормальных величин (25-29 мм рт. ст.), тогда как у больных с поздними сроками госпитализации в стационар и проведения ТЛТ (от месяца до года), давление оставалось на высоком уровне, без регрессии оставались основные клинические проявления тромбоэмболии.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) -одна из важнейших проблем клинической медицины. Она является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных.
Практическое значение проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется, во-первых, явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях, и, во-вторых, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте, после инфаркта миокарда и инсульта, причиной смерти в высокоразвитых странах, которая без оказания своевременной медицинской помощи превышает 30% (4, 9).
Клиническая актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. По данным многочисленных патологоанатомических исследований, в 50-80%
1Адрес для переписки: Федченко Ярослав Олегович 660022, г.Красноярск, ул.Партизана Железняка 3А, Краевая клиническая больница,
Отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения
тел. 3912 20-15-77, факс. 3912 22-25-56
сот. 89029409102
E-mail: malika_k_@mail.ru
Статья получена 29 марта 2010 г
Принята для публикации 14 апреля 2010 г
случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз (1, 2, 5).
В настоящее время при оценке эффективности лечения массивной ТЭЛА пользуются критерием выживаемости. По данным S.Rich (11,12), тромбоэмболия не вызывает каких-либо серьезных последствий, а хроническая легочная гипер-тензия развивается не более чем в 1% случаев. Однако, по данным Савельева В.С. с соавт (7), несмотря на своевременно проведенное консервативное лечение, в 70% случаев возникает хроническая окклюзия (стеноз) легочного ствола или его главных ветвей с развитием тяжелой гипертензии малого круга кровообращения. Многоцентровое исследование ICOPER (10) продемонстрировало, что вероятность неблагоприятного исхода высока и в отдаленном периоде после эпизода острой ТЭЛА. Через три месяца после проведения лечения смертность составила 7,9%. Основной причиной смертности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА явилась сердечная недостаточность по правожелудочковому типу, вследствие развития хронической постэмболической легочной гипертензии и формирования хронического легочного сердца. Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда, либо под влиянием антикоагулянтной и тромболитической терапии, либо даже спонтанно, происходит восстановление проходимости артериального русла малого круга кровообращения, что приводит к нормализации гемодинамики (7, 9, 13). По мнению некоторых исследователей (6, 8), пусковым моментом в развитии хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) является попадание в сосуды МКК крупного тромбоэмбола с явлениями организации. Благодаря морфологическим особенностям он не подвергается фрагментации в правом желудочке и целиком попадает в легочный ствол, где фиксируется в ветвях легочных артерий, как правило, на бифуркациях, приводя к резкому сужению просвета сосуда или его полной окклюзии. Со временем тромбоэмбол плотно срастается со стенкой сосуда и покрывается слоем неоинтимы. Его структурная перестройка продолжается в течение многих месяцев, ведет к формированию соединительнотканных тяжей, бляшек и перегородок в легочных сосудах, которые в различной степени препятствуют кровотоку.
К предикторам развития ХПЭЛГ относят следующие клинико-анамнестические показатели: рецидивирующий характер течения тромбоэмболии легочной артерии, давность венозной патологии (тромбофлебита или флеботромбоза), тяжесть острой ТЭЛА, избыточную массу тела, у женщин - прием пероральных контрацептивов и клинические проявления тромбоэмболии в ранний послеродовый период (3).
Анализ клинических исходов у больных, перенесших ТЭЛА, имеет большое практическое значение для здравоохранения при определении оптимальной тактики лечения и профилактики ТЭЛА.
Целью предпринятого исследования явилась сравнительная оценка частоты развития постэмболической легочной гипертензии в зависимости от выраженности эмболического поражения легочного русла, факторов риска и сроков начала проведения тромболитической терапии, а также выраженности регрессии клинической симптоматики у пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы
В период с 1992 года по 2009 год в Краевой клинической больнице города Красноярска пролечено 535 пациентов с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии, подтвержденным на ангио-пульмонографии (АПГ). Для детального анализа эффективности лечения, методом слепой выборки, были отобраны 138 пациентов (76 женщин и 62 мужчины). Возраст больных составлял от 19 до 77 лет (в среднем 48 19 лет).
Всем пациентам проведено сопоставление сроков поступления в стационар и времени от начала клинических проявлений тромбоэмболии легочной артерии до момента проведения тром-болитической терапии, степени выраженности гипертензии в малом круге кровообращения от длительности этого периода, сопутствующих факторов риска, изучено изменение клинической картины на фоне лечения.
В первую группу наблюдения были включены 102 пациента, госпитализированные в стационар в ранние сроки заболевания (<1 месяца от начала развития симптоматики), что составило 74% от общего числа включенных в исследование. Больше половины больных, 71 (69,6%) из 102 пациентов, были госпитализированы в первую неделю от момента появления клинической симптоматики. В течение месяца от начала развития симптоматики был госпитализирован 31 пациент (30,4 %) из других клиник города и края.
Во вторую группу вошли 36 пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки, от 3-х месяцев и до года.
В ходе сбора анамнеза в обеих группах выявлены следующие факторы риска (таб. № 1).
Всем пациентам в неотложном порядке проводилась ангиопульмонография с одномоментным инвазивным измерением давления. Учитывая, что чаще всего эмбологенный тромб находится в
Таблица 1. Факторы риска пациентов с ТЭЛА.
Факторы риска I группа, п=102 II группа, п=36
абс. % абс. %
Флеботромбоз 87 85,3 32 88,8
ХСН 21 20,6 21 58,3
ХОБЛ 30 29,6 23 63,8
Ожирение 15 14,7 8 22,2
Опухоли 3 2,9 1 2,7
Травмы 2 1,9 6 16,6
Оперативные вмешательства 4 3,9 2 5,5
Прием ор.контрацептивов 6 5,8 - -
Рецидив ТЭЛА 4 3,9 28 77,8
Таблица 2. Изменение гемодинамических показателей в малом круге кровообращения при ТЛТ.
Сроки госпитализации Значение СДЛА до ТЛТ, мм.рт.ст. Значение СДЛА после ТЛ, мм.рт.ст.
макс. сист. мин. сист. среднее макс. сист. мин. сист. среднее
1-е сутки 98 25 56±22,1 35 22 27±4,8
3-й день 95 21 51±18,8 38 22 29±5,5
7-й день 105 25 57±19,9 45 24 30±6,2
14 дней 87 52 69±19,1 58 22 38±14,7
1 мес. 90 32 55±18,7 60 21 36±12,9
3 мес. 93 24 65±22,9 58 25 44±11,7
6 мес. 109 75 83±11,9 82 39 50±21,1
1 год 111 95 103±11,3 97 76 86±14,8
При поступлении Рис. 1.
Таблица 3. Изменение гемодинамических показателей в малом круге кровообращения при ТЛТ
Факторы риска I группа, п-102 II группа, п-36
1-я неделя 2-я неделя месяц 3-и месяца 6-ь месяцев год
Флеботромбоз <3-х мес. 57 (55,9%) 6 (5,8%) 5 (4,9%) - - -
Флеботромбоз >3-х мес. 3 (2,9%) 5 (4,9%) 11 (10,7%) 29 (80,5%) 6 (16,6%) 1 (2,7%)
ХСН 5 (4,9%) 4 (3,9%) 12 (11,7%) 13 (36,1%) 11 (30,5%) 1 (2,7%)
ХОБЛ 4 (3,9%) 3 (2,9%) 23 (22,5%) 19 (52,7%) 15 (41,6%) -
Ожирение 3 (2,9%) 5 (4,9%) 7 (6,8%) 7 (19,4%) 1 (2,7%) -
Опухоли - 1 (0,9%) 3 (2,9%) - 1 (2,7%) -
Травмы 2 (1,9%) - - 6 (16,6%) - -
Операции 3 (2,9%) - 1 (0,9%) 2 (5,5%) - -
Прием ор. контрацептивов 4 (3,9%) 2 (1,9%) - - - -
Рецидив ТЭЛА - 1 (0,9%) 2 (1,9%) 20 (55,5%) 7 (19,4%) 1 (2,7%)
илиокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей, проводилась имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену в инфраренальную позицию для профилактики рецидивов тромбоэмболий. При АПГ у пациентов выявлялась массивная одно - или двусторонняя ТЭЛА с различной степенью гипертензии в малом круге кровообращения (рис № 1). Больные, с установленным в стволе легочной артерии катетером, переводились в кардиореанимацию для проведения селективного тромболизиса в дозе 3000000 ЕД. (при отсутствии противопоказаний), с последующим контролем инвазивного давления в стволе легочной артерии (таб. № 2).
Для выявления факторов, влияющих на эффективность проведения тромболитической терапии, мы сопоставили сроки госпитализации и факторы риска, выявленные у пациентов (таб. № 3).
результаты и обсуждение
Проанализировав клиническую картину, факторы риска (флеботромбоз, травма, оперативные вмешательства, злокачественные образования, хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ и рецидив ТЭЛА), сроки госпитализации, и сопоставив их с показателями гемодинамики в малом круге кровообращения при поступлении, а также в динамике после проведенной терапии, мы выявили, что максимальные значения давления в стволе легочной артерии наблюдались у пациентов с более поздними сроками госпитализации и проведения тромболитической терапии. На динамику снижения давления в малом круге кровообращения после проведения ТЛТ также влияли, в первую очередь, давность флеботром-боза в анамнезе, что влияло на морфологические особенности тромбоэмбола, хронические бронхолегочные и сердечные заболевания (изначально давление в МКК у данных пациентов было выше) и рецидив тромбоэмболии (наслоение свежих эмболов). Особенно это было заметно у пациентов первой группы: у больных с ранними сроками госпитализации - в течение недели давление в МКК снижалось до 25 - 29 мм рт.ст. после проведенного тромболизиса. Это связано с морфологическими особенностями тромбоэмболов - они менее организованы и лучше подвергаются воздействию тромболитических препаратов. У больных с несколькими факторами риска, такими как флеботромбоз, давность более 3-х месяцев, ХСН, ХОБЛ, рецидивирующая ТЭЛА, давление снижалось до уровня 36-38 мм.рт.ст. (таб. № 3).
У пациентов второй группы с установленным диагнозом ТЭЛА через 12 месяцев после первого эпизода показатели гемодинамики в МКК находились в линейной зависимости от сроков поступления и достигали в среднем 84-86 мм рт.ст. у больных, в среднем давление снижалось до 45-50 мм.рт.ст.. В данной группе ведущим прогностическим фактором являлась рецидивирующая ТЭЛА и хронический тромбофлебит (таб. № 3).
При анализе клинической картины заболевания у пациентов первой группы выяснилось, что основные жалобы, отмечаемые при поступлении, регрессировали и оставались у 38 (37,2%) человек, в основном в виде кашля и незначительно выраженной одышки при физических нагрузках.
Во второй группе отмечался значительный регресс таких проявлений, как кровохарканье у 5 больных (13,9%). Боль и цианоз сохранялись у 13 (36,1%) и 11 (30,5%) человек, соответственно, тахикардия у 9 пациентов (25%),. Одышка и кашель практически не регрессировали и оставались у 34 (94,4%) и 26 (72,2%) пациентов.
выводы
Диагностика клинических проявлений, лечение и прогнозирование исходов ТЭЛА до сих пор остается трудной задачей. Мы проследили результаты лечения в различные сроки от момента манифестации клинических проявлений ТЭЛА до начала проведения ТЛТ
Получены убедительные данные о влиянии сроков развития ТЭЛА, наличия факторов риска, таких как флеботромбоз, рецидивирующая тромбоэмболия, ХСН и ХОБЛ, на степень повышения давления в малом круге кровообращения и регрессию клинических проявления тромбоэмболии легочной артерии. У пациентов с большой длительностью заболевания до начала лечения (> 1мес.) отмечается выраженный подъем систолического давления в стволе легочной артерии и правых отделах сердца ( 65 мм.рт.ст.). Снижение систолического давления в стволе легочной артерии после проведения ТЛТ у этой группы пациентов менее выражено и остается на уровне 44-50 мм рт.ст, а у пациентов с давностью заболевания 12 месяцев практически не меняется. Сохраняются одышка, кашель, тахикардия и снижение толерантности к физической нагрузке.
У больных, госпитализированных в течение первой недели, систолическое давление в МКК после проведения ТЛТ возвращается к нормальным величинам (25-29 мм рт.ст.), клинические проявления ТЭЛА так же полностью регрессируют. У пациентов, имеющих такие факторы риска в анамнезе, как флеботромбоз давностью больше 3-х месяцев, рецидивирующая ТЭЛА, давление остается повышенным (36-38 мм рт.ст.), сохраняются кашель и одышка при физической нагрузке.
Список литературы.
1. Василец В.А.,Суханов С.Г., Лихачев В.В. Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Тез.док.1-й Северно-Западной конференции по проблемам внезапной смерти. С-Петербург, 1996, 139-140.
2. Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной артерии. М., Медицина, 1978.
3. Крахмалова Е.О. Предикторы развития хронической постэмболической легочной гипертензии у больных с ТЭЛА. Укр.терапевт.журн., 2002, 4, 4, 48-52.
4. Мазаев П.Н., Куницин Д.В. Рентгенологическая картина легких у лиц, перенесших тромбоэмболию легочной артерии. Сов. мед., 1977, 4, 37-41.
5. Некласов Ю.Ф. Антонов С.Л. Тромбоэмболия легочной артерии. Вестник рентгенологии и радиологии, 1996, 5, 5-9.
6. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Хирургическое лечение хронической постэмболической легочной гипертензии. Грудная хирургия, 1980, 6, 5-13.
7. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочной артерии. М, Медицина, 1990.
8. Флебология. Под ред. В.С.Савельева. М., Медицина, 2001, 660 с.
9. Яблоков Е.Г. Прокубовский В.И., Кириенко А.И. и др. Легочная гипертензия эмболического генеза. Легочная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких. Л., ВНИИ пульмонологии МЗ СССР, 1988, 59-66.
10. Goldhaber S.Z, Vizani L., De Rossa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Lancet, 1999, 353, 1386-1389.
11. Rich. S. ТЭЛА в.кн. кардиология в таблицах и схемах под ред. М.Фрида и С.Грайне. (пер. с англ.). М., Практика, 1996, 538-548.
12. Rich S. The medical treatment of primary pulmonary hypertension. Proven and promising strategies. Chest, 1994, 105. (suppl), 17-20.
13. Rubin L.J. Pulmonary thromboembolic disease -diagnosis,
management and prevention. Amer. J.Med.Sci., 1985, 290, 167-177.
