CC BY
35
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ,, том IX, № 4, 2013
Владимирова С. Г.1, Тарасова Л. Н.1, Черепанова В. В.2, Докшина И. А.1
1 ФГБУН Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России, г. Киров;
2 ГБУЗНО «Городская больница № 33», г. Нижний Новгород
СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ЛИМФОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ПРИ МАНИФЕСТАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Цель работы — исследовать состояние эндотелия у взрослых больных острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в дебюте заболевания и оценить взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с интенсивностью лейкозного процесса и инфекционными осложнениями. Под наблюдением находились 29 больных ОЛЛ (м/ж 15/14; возраст 16-70 лет, медиана — 42). У 1 больного
(3,4 %) был диагностирован тромбоз. Геморрагический синдром (ГС) разной степени тяжести был у 14 человек (48,3 %). Вместе с тем, количество тромбоцитов соответствовало норме лишь у 7 (24,1 %) пациентов. Коэффициент корреляции Спирмена (гк) между тяжестью ГС и числом тромбоцитов был — 0,830. Инфекционные осложнения отмечены у 16 больных.
Показатели функции эндотелия и гемостаза у больных ОЛЛ в дебюте заболевания
Показатели группа 1 (без инфекции) (п = 13) группа 2 (с инфекцией) (п = 16) Показатели здоровых лиц (п = 30)
Тромбомодулин (ТМ), нг/мл 1,44 * (0.25-3.99) 5,16 * (0.46-13.5) 0,55 1,12-1,98
Антиген фактора Виллебранда (ФВ:Д§), % 144 * (94-221) 150 * (69-298) 82 46-146
Эндотелин-1 (ЭТ-1), фмоль/мл 0,48 (0,21-3,84) 0,47 (0,16-6,28) 0,38 0-2,19
Протромбиновый индекс (ПТИ), % 89 * (72-98) 88 * (68-98) 100 85-114
Индекс АПТВ 0,99 (0,82-1,30) 0,97 (0,71-1,43) 1,01 0,82-1,24
Фибриноген, г/л 2.7 (1.4-7.2) 3.8 * (2.0-6.4) 2,8 1,9-3,6
Антитромбин III (АТ III), % 92 (70-163) 115 (74-137) 105 84-149
Протеин С (ПрС), % 89 (49-138) 82 (41-154) 87 64-129
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) в ортофенантролиновом тесте, мкг/мл 70 * (30-280) 123 * (30-280) 35 30-55
ХИа-зависимый эуглобулиновый лизис (ХПа-ЗЭЛ), мин 11.3 * (5-65) 28.9 * (7.8-65) 7,0 5,0-12,5
Плазминоген, % 73 * (48-124) 89 (71-109) 96 72-139
Э-димеры, баллы 2* (1-5) 5_* (2-7) 1 (<500)
Примечание: данные представлены в виде медианы и размаха; * — p<0,05 относительно здоровых; подчеркивание — p<0,05 при сопоставлении 1 и 2 групп; D-димеры определяли методом латекс-агглютинации с набором «D-dimer Test» («Diagnostica Stago, Roche») в нашей модификации — результаты теста получали в следующих интервалах: <500 нг/мл (1 балл), 500-1000 нг/мл (2 балла), 1001-1500 нг/мл (3 балла), 1501-2000 нг/мл (4 балла), 2001-2500 нг/мл (5 баллов), 2501-3000 нг/мл (6 баллов), >3000 нг/мл (7 баллов).
«ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА - ОБЩЕКЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА» НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ___________________
Исследовали показатели состояния эндотелия, прокоагулянтного потенциала, физиологических антикоагулянтов, системы фибрино-лиза и маркеры тромбинемии (табл.). Больные были разделены на 2 группы: 1 — без инфекции (п = 13) и 2 — с инфекционными осложнениями (п = 1б).
В остром периоде ОЛЛ установлено достоверное повышение маркеров эндотелиального повреждения — ФВ:Ag и ТМ относительно нормы. Значения ЭТ-1 от нормы статистически не отличались. Данные молекулы задействованы в разных механизмах, обеспечивающих выполнение эндотелием своих функций: ТМ — поддержание тромборезистентно сти сосудистой стенки, ФВ — протромботической функции (участие в сосудисто-тромбоцитарном и плазменном гемостазе), ЭТ-1 — вазомоторной (участие в регуляции сосудистого тонуса). Очевидно, по этой причине исследуемые маркеры состояния эндотелия не коррелировали между собой; их уровни изменялись независимо друг от друга. Положительная корреляция ФВ:Ag и ТМ с числом лейкоцитов (г8 = 0,445 и 0,637), а также ТМ — лейкемических бластных клеток (г, = 0,644) свидетельствует о том, что эндотелиальная выстилка сосудов при развитии ОЛЛ претерпевает протромботические изменения, выраженность которых зависит от интенсивности лейкозного процесса. В результате повреждения эндотелиоцитов запускаются процессы внутри-сосудистого тромбообразования, маркерами ко-
торого являются РФМК и D-димеры. Уровни этих показателей у исследуемых больных были выше нормы, а концентрация D-димеров достоверно коррелировала с уровнями ФВ:Ag и ТМ (г = 0,476 и 0,678).
При сопоставлении 1 и 2 групп достоверные различия были выявлены между уровнями ТМ и D-димеров. Это доказывает, что при развитии воспалительного ответа протромбогенные изменения эндотелия нарастают и, в конечном счете, приводят к усилению внутрисо суд истого тромбообразования. Клинически это проявлялось тем, что в 1 группе больных ГС был у 3 человек (23 %), а во 2 — у 11 (69 %). То есть, количество и тяжесть геморрагических осложнений у больных с инфекцией были достоверно выше (р < 0,05), чем у пациентов без инфекции.
Таким образом, хотя тромбоцитопения при манифестации ОЛЛ является преобладающей причиной развития геморрагических осложнений, следует учитывать, что и сам лейкозный процесс (пролиферация и выход в периферическую кровь лейкемических бластных клеток) влияет на активацию внутрисо судистого тромбообразования, вызывая протромботические изменения в эндотелиальной выстилке сосудов. Помимо этого, инфекции, развивающиеся уже в дебюте ОЛЛ, усиливают дисфункцию эндотелия, последующие прокоагулянтные изменения в плазме крови и, в итоге, количество и тяжесть тромбогеморрагических осложнений.
